Données épidémiologiques québécoises, canadiennes et nord-américaines (mise à jour : 18 novembre 2025)

Le cancer du sein représente le cancer le plus fréquemment diagnostiqué et la seconde cause de décès par cancer au Canada chez la femme. La Société canadienne du cancer estime qu’en 2025, 31 600 nouveaux cas de cancer du sein seront diagnostiqués et que 5 400 décès auront été enregistrés au Canada [1]. Au Québec, le Registre québécois du cancer a rapporté 8 656 nouveaux cas de cancer du sein en 2023 et 1 399 décès attribuables à cette maladie en 2021 [2]. 

Les données canadienne estiment le taux de survie à cinq ans des personnes atteintes d’un cancer du sein, tous stades confondus, à 89 % [1]. En cas de maladie métastatique, les données du SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, États-Unis, 2017-2021) rapportent une survie à 5 ans de 31,9 % [3].

On prévoit qu’une femme sur 8 recevra un diagnostic de cancer du sein au cours de sa vie. Le cancer du sein peut aussi toucher les hommes, mais la prévalence est beaucoup plus faible (autour de 1 % de tous les cancers du sein) [1].

Description succincte de la maladie

Le cancer du sein est une maladie hétérogène caractérisée par le dysfonctionnement de cellules épithéliales tapissant généralement les canaux ou les lobules du sein, qui se multiplient de manière incontrôlée et peuvent, dans certains cas, envahir les tissus avoisinants (cancer infiltrant). Ce type de cancer peut se propager aux ganglions et s’étendre à différents organes [4, 5]. 

Le cancer du sein est subdivisé en sous-types selon l’expression ou non de biomarqueurs, soit les récepteurs hormonaux (RH+ [expression ≥ 1 %] ou RH-) et le HER2 (HER2+ ou HER2- [non exprimé ou faiblement exprimé]). Combinés à d’autres facteurs, ils renseignent sur l’évolution de la maladie, le pronostic et les traitements appropriés [4, 5]. Les cancers du sein RH+ HER2- représentent le sous-type de cancer le plus fréquent (environ 70 %). Au stade précoce, son pronostic est favorable et la majorité des patientes obtient la guérison grâce aux traitements. Le cancer triple négatif (RH- HER2-) et le cancer HER2+ représentent chacun 15 à 20 % des patientes atteintes d’un cancer du sein. Le cancer triple négatif est connu pour être le sous-type le plus agressif et bénéficie de peu d’options de traitements efficaces. Les cancers qui surexpriment le HER2 (HER2+) sont associés à une forme agressive de la maladie. Toutefois, ils sont caractérisés par une forte probabilité de répondre aux traitements systémiques disponibles [6]. 

Nouvelles listes des médicaments d’exception de la RAMQ (en date du 30 avril 2026)

Résumé des nouveautés (mise à jour: 27 mai 2026)

Légende:

Algorithmes de traitement de la maladie locorégionale: 

1.4 HER2+ (mise à jour: 16 octobre 2025)
1.5 RH- HER2- (mise à jour: 16 octobre 2025)

Algorithmes de traitement de la maladie métastatique:

1.8 Maladie métastatique RH+ HER2-   1.8.1 Patientes sensibles aux traitements hormonaux  (mise à jour: 29 mai 2026)
1.8.2 Patientes résistantes aux traitements hormonaux  (mise à jour: 15 février 2026)

À venir:

• Prise en charge de l'aisselle
• Pathologie: évaluation du HER2

Statut de remboursement provenant des listes des médicaments de la RAMQ en date du 27 mai 2026.

HER2 : Human epidermal growth factor receptor-2; IANS : inhibiteur de l’aromatase non stéroïdien; RH : récepteurs hormonaux.
1. Le HER2 est considéré faible si son niveau d’expression évalué par immunohistochimie (IHC) est de 1+ ou, s’il est de 2+ et sans expression détectée par hybridation in situ (HIS). Il est considéré ultra-faible si le score est de 0 à l’IHC avec coloration de la membrane.
2. Les choix de traitement sont le létrozole, l’anastraozole ou l’exémestane. L'administration doit se faire en concomitance avec un inhibiteur LHRH pour les femmes non ménopausées.
3. La valeur thérapeutique du fulvestrant a été reconnue par l’INESSS pour une administration en monothérapie en 2^e intention seulement. Toutefois, il n’est pas inscrit aux listes des médicaments pour cette indication.

Selon les listes des médicaments de la RAMQ en date du 27 mai 2026

BRCA: BReast CAncer genes (gènes du cancer du sein); CDK 4/6 : cyclin-dependent kinase 4 and 6; ECOG : Eastern Cooperative Oncology Group; HER2 : Human epidermal growth factor receptor-2; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche; IANS : inhibiteur de l’aromatase non stéroïdien; NTRK: neurotrophic tyrosine receptor kinase; TN: triple négatif; VT: valeur thérapeutique.

*En absence d’évaluation au Québec, l’indication de Santé Canada est rapportée.

Mise à jour: 27 juin 2023

Nouveau: 27 juin 2023

¹ Certaines femmes à risque plus élevé de cancer du sein peuvent se voir offrir une mammographie de dépistage annuellement (p. ex : antécédents familiaux, histoire personnelle d’atypie ou recommandation médicale, après discussion avec la femme).

² Des incidences complémentaires par mammographie, notamment la tomosynthèse ou des clichés agrandis, sont indiquées pour compléter l’investigation mammaire et préciser l’anomalie décelée à la mammographie chez les femmes rappelées à la suite d’une mammographie de dépistage anormale. Une tomosynthèse est l’option privilégiée pour la caractérisation des distorsions architecturales et des asymétries, alors que des clichés agrandis sont plutôt recommandés pour la caractérisation des microcalcifications. L'échographie de tout le sein, incluant l’examen physique, est indiquée pour l’investigation complémentaire de masse, asymétrie ou distorsion.

³ Dans certaines situations cliniques particulières, une biopsie pourrait être offerte en présence d’un BI-RADS-3, notamment en présence d’un foyer tumoral au sein controlatéral ou ipsilatéral nécessitant une évaluation immédiate, s’il y a désir de grossesse prochaine, des antécédents familiaux ou des difficultés de suivi (p. ex. patiente en région éloignée).

⁴ Le bilan de tout BI-RADS 4C/5 nécessite l’échographie de l’aisselle et du sein ipsilatérale (si non réalisée préalablement). De plus, pour les BI-RADS 4C/5, l’échographie du sein controlatéral est indiquée pour les patientes avec une densité mammaire de type C et D, préalablement à la référence en biopsie, à moins qu'un bilan par IRM soit prévu. L’échographie peut être parfois indiquée dans le bilan des microcalcifications indéterminées (4b), préalablement ou au moment de la biopsie.

* Selon les recommandations du radiologiste

¹ Une mammographie diagnostique, idéalement en 3 dimensions (tomosynthèse), est indiquée en présence de signes et de symptômes cliniques, nouveaux ou progressifs. Dans la grande majorité des situations, l'échographie est indiquée pour l’investigation d’une anomalie palpable ou d’un écoulement suspect.

² Dans certaines situations cliniques particulières, une biopsie pourrait être offerte pour un BI-RADS 3, notamment en présence d’un foyer tumoral au sein controlatéral ou ipsilatéral nécessitant une évaluation immédiate, s’il y a désir de grossesse prochaine, des antécédents familiaux ou des difficultés de suivi (p. ex. patiente en région éloignée).

³ Le bilan de tout BI-RADS 4C/5 nécessite l’échographie du sein et de l’aisselle ipsilatérale. De plus, pour les BI-RADS 4C/5, l’échographie du sein controlatéral est indiquée pour les seins de densité type C et D, préalablement à la référence en biopsie, à moins qu'un bilan par IRM soit prévu. L’échographie est parfois indiquée dans le bilan des microcalcifications indéterminées (4b), préalablement ou au moment de la biopsie.

¹ Toute discordance devrait faire l’objet d’une reprise de biopsie, idéalement par macrobiopsie par aspiration. La discussion avec le pathologiste est recommandée avant la reprise. Une IRM peut parfois s’avérer utile en présence d’une discordance, mais elle ne doit pas retarder l’investigation.

² Une exérèse chirurgicale demeure recommandée en présence d’une hyperplasie canalaire atypique. Un avis chirurgical déterminera la nécessité de réaliser ou non une biopsie chirurgicale en présence d’autres types d’anomalies (p. ex. une cicatrice radiaire, un papillome, une lésion à cellules cylindriques atypique [flat epithelial atypia], une néoplasie lobulaire).

³ Conformément aux lignes directrices canadiennes, l’INSPQ suggère (sauf exceptions) de ne pas réaliser l’examen de contrôle radiologique avant un délai de 12 mois à la suite d’une biopsie au trocart ou macrobiopsie par aspiration concordante (INSPQ 2023).

⁴ Une consultation chirurgicale est recommandée si une discordance persiste après 2 biopsies

¹ La recherche de métastases n’est généralement pas requise pour une maladie de stade I. En présence d’une suspicion de métastases (par ex. signes et symptômes cliniques) ou d’un cancer à haut risque de récidive, la recherche de métastases est indiquée. Une recherche de métastases est recommandée pour tous les stades III.

Mise à jour : 10 décembre 2025

*Selon la 8^e édition de la classification TNM 

HT : hormonothérapie (IA ou tamoxifène); IA : inhibiteur de l’aromatase (létrozole, anastrozole ou exémestane); RH : récepteurs hormonaux; RS : Recurrence Score selon Oncotype DX^MC (risque de récidive); LVI : lymphovascular invasion (envahissement lymphovasculaire).

¹ Une chimiothérapie néoadjuvante devrait être envisagée lorsque l’indication à la chimiothérapie est sans équivoque (N2-3 ou certains cas de N0-1 combiné à plusieurs facteurs défavorables) et que cette approche a le potentiel de réduire la dissection axillaire et (ou) de favoriser la chirurgie conservatrice du sein. La décision d’utiliser une telle approche doit être évaluée au cas par cas en comité de diagnostic et de traitement du cancer (CDTC). La chimiothérapie néoadjuvante est indiquée s’il y a possibilité de rendre une tumeur non opérable, opérable.
² Lorsqu’indiqué, le type de traitement de radiothérapie doit être évalué au cas par cas en tenant compte notamment de la chirurgie pratiquée (chirurgie conservatrice ou mastectomie), de l’étendue du cancer, du risque de récidive et des caractéristiques et préférences de la patiente. Voir section 2.6.2: Radiothérapie du sein
³ Pour le traitement des personnes avec une atteinte de 1 à 3 ganglions axillaires ipsilatéraux (N1) combinée à une maladie de grade 3 ou à une tumeur primaire ≥ 5 cm (T3); ou atteinte ≥ 4 ganglions axillaires ipsilatéraux (N2-3).
⁴ Pour le traitement des patientes dont le score CPS-EG est ≥ 3 à la suite de la chimiothérapie néoadjuvante.
⁵ L’hormonothérapie néoadjuvante est rarement employée, mais peut être une option de traitement en présence d’une tumeur RH+ HER2- à faible risque ou apparentée au sous-type luminal A (sans indication pour la chimiothérapie ou si la patiente présente une contre indication à la chimiothérapie). Voir section 2.4.3.2: Hormonothérapie néoadjuvante

Mise à jour : 10 décembre 2025

*Selon la 8^e édition de la classification TNM 

HT : hormonothérapie (IA ou tamoxifène); IA : inhibiteur de l’aromatase (létrozole, anastrozole ou exémestane); RH : récepteurs hormonaux; RS : Recurrence Score selon Oncotype DX^MC (risque de récidive); LVI : lymphovascular invasion (envahissement lymphovasculaire).

¹ Une chimiothérapie n’est généralement pas indiquée en présence d’une tumeur T1N0 de biologie favorable (par ex. grade 1, RH fortement exprimés, Ki-67 bas).
² Suivant l’évaluation clinico-pathologique de la personne, un test de signature génomique (Oncotype DX^MC ou Prosigna^MC) peut être prescrit à celles qui sont aptes à recevoir une chimiothérapie, s’il persiste une incertitude sur la pertinence d’administrer ou non une chimiothérapie adjuvante. Ces tests permettent de préciser le risque de récidive à distance de la patiente. Oncotype DX^MC est également appuyé par des essais cliniques randomisés (détails).
³ Lorsqu’indiqué, le type de traitement de radiothérapie doit être évalué au cas par cas en tenant compte notamment de la chirurgie pratiquée (chirurgie conservatrice ou mastectomie), de l’étendue du cancer, du risque de récidive et des caractéristiques et préférences de la patiente. Voir section 2.6.2: Radiothérapie du sein
⁴ La valeur thérapeutique du ribociclib n’a pas été reconnue par l’INESSS pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer du sein de stade II ou III qui ne présentent pas une atteinte de 4 ganglions ou plus ou une atteinte de 1 à 3 ganglions combinée à une maladie de grade 3 ou à une tumeur primitive d’au moins 5 cm.
⁵ Pour le traitement des personnes avec une atteinte de 1 à 3 ganglions axillaires ipsilatéraux (N1) combinée à une maladie de grade 3 ou à une tumeur primaire ≥ 5 cm (T3); ou atteinte ≥ 4 ganglions axillaires ipsilatéraux (N2-3).
⁶ Pour le traitement des personnes avec une atteinte pathologique de ≥ 4 ganglions avant l’amorce de la chimiothérapie adjuvante.

Mise à jour : 10 décembre 2025

*Selon la 8^e édition de la classification TNM 

HT : hormonothérapie (IA + agoniste LHRH ou tamoxifène +/- agoniste LHRH²); IA : inhibiteur de l’aromatase (létrozole, anastrozole ou exémestane); LHRH: luteinising hormone-releasing hormone (hormone de libération de la lutéinostimuline); LVI: lymphovascular invasion (envahissement lymphovasculaire); RH: récepteurs hormonaux.

¹ Une chimiothérapie néoadjuvante devrait être envisagée lorsque l’indication à la chimiothérapie est sans équivoque (N+ ou certains cas de N0 combiné à plusieurs facteurs défavorables) et que cette approche a le potentiel de réduire la dissection axillaire et (ou) de favoriser la chirurgie conservatrice du sein. La décision d’utiliser une telle approche doit être évaluée au cas par cas en comité de diagnostic et de traitement du cancer (CDTC). La chimiothérapie néoadjuvante est indiquée s’il y a possibilité de rendre une tumeur non opérable, opérable. 
² Chez les patientes non ménopausées, l’ajout d’une suppression de la fonction ovarienne au tamoxifène devrait être considéré, particulièrement chez les jeunes femmes (≤ 35-40 ans) ou en présence d’un cancer à risque élevé de récidive. La décision doit prendre en compte les bénéfices et les risques pour la patiente, notamment les effets indésirables liés à une ménopause prématurée.
³ Lorsqu’indiqué, le type de traitement de radiothérapie doit être évalué au cas par cas en tenant compte notamment de la chirurgie pratiquée (chirurgie conservatrice ou mastectomie), de l’étendue du cancer, du risque de récidive et des caractéristiques et préférences de la patiente. Voir section 2.6.2: Radiothérapie du sein
⁴ Pour le traitement des patientes avec une atteinte de 1 à 3 ganglions axillaires ipsilatéraux (N1) combinée à une maladie de grade 3 ou à une tumeur primaire ≥ 5 cm (T3); ou atteinte ≥ 4 ganglions axillaires ipsilatéraux (N2-3).
⁵ Pour le traitement des patientes dont le score CPS-EG est ≥ 3 à la suite de la chimiothérapie néoadjuvante

Mise à jour : 10 décembre 2025

*Selon la 8^e édition de la classification TNM 

HT : hormonothérapie (IA + agoniste LHRH ou tamoxifène +/- agoniste LHRH⁵); IA : inhibiteur de l’aromatase (létrozole, anastrozole ou exémestane); LHRH: luteinising hormone-releasing hormone (hormone de libération de la lutéinostimuline); LVI: lymphovascular invasion (envahissement lymphovasculaire); RH: récepteurs hormonaux.

¹ Une chimiothérapie n’est généralement pas indiquée en présence d’une tumeur T1N0 de biologie favorable (par ex. grade 1, RH fortement exprimés, Ki-67 bas).
² Suivant l’évaluation clinico-pathologique de la personne, un test de signature génomique (Oncotype DX^MC) peut être prescrit à celles qui sont aptes à recevoir une chimiothérapie, s’il persiste une incertitude sur la pertinence d’administrer ou non une chimiothérapie adjuvante. Ce test permet de préciser le risque de récidive à distance de la patiente. Il est également appuyé par des essais cliniques randomisés (détails). 
³ En présence d’un risque intermédiaire avec Oncotype DX^MC (RS = 16 à 25), des données limitées issues d’analyses de sous-groupes suggèrent que la chimiothérapie pourrait apporter un bénéfice clinique aux patientes non-ménopausées, particulièrement en présence d’un RS compris entre 20 et 25.
⁴ Lorsqu’indiqué, le type de traitement de radiothérapie doit être évalué au cas par cas en tenant compte notamment la chirurgie pratiquée (chirurgie conservatrice ou mastectomie), de l’étendue du cancer, du risque de récidive et des caractéristiques et préférences de la patiente. Voir section 2.6.2: Radiothérapie du sein.
⁵ La valeur thérapeutique du ribociclib n’a pas été reconnue par l’INESSS pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer du sein de stade II ou III qui ne présentent pas une atteinte de 4 ganglions ou plus ou une atteinte de 1 à 3 ganglions combinée à une maladie de grade 3 ou à une tumeur primitive d’au moins 5 cm.
⁶ Chez les patientes non ménopausées, l’ajout d’une suppression de la fonction ovarienne au tamoxifène devrait être considéré, particulièrement chez les jeunes femmes (≤ 35-40 ans) ou en présence d’un cancer à risque élevé de récidive. La décision doit prendre en compte les bénéfices et les risques pour la patiente, notamment les effets indésirables liés à une ménopause prématurée.
⁷ Pour le traitement des personnes avec une atteinte de 1 à 3 ganglions axillaires ipsilatéraux (N1) combinée à une maladie de grade 3 ou à une tumeur primaire ≥ 5 cm (T3); ou atteinte ≥ 4 ganglions axillaires ipsilatéraux (N2-3).

Mise à jour : 16 octobre 2025

*Selon la 8^e édition de la classification TNM 

HT : hormonothérapie (IA ou tamoxifène); IA : inhibiteur de l’aromatase (létrozole, anastrozole ou exémestane); LHRH: luteinising hormone-releasing hormone (hormone de libération de la lutéinostimuline); RH : récepteurs hormonaux; TH: taxane combiné au trastuzumab.

¹ Une chimiothérapie adjuvante moins intensive (TH) est une option de traitement pour les tumeurs pT1N0 et certaines patientes sélectionnées pT2N0. Par ailleurs, l’omission de la chimiothérapie/trastuzumab devrait être envisagée en présence d’une tumeur T1aN0 à faible risque de récidive (par exemple, RH+).
² Chez les patientes non ménopausées, les IA doivent être administrés en concomitance avec un agoniste LHRH. Un agoniste LHRH peut également être ajouté au tamoxifène, particulièrement chez les jeunes femmes (≤ 35-40 ans) ou en présence d’un cancer à risque élevé de récidive. La décision doit prendre en compte les bénéfices et les risques pour la patiente, notamment les effets indésirables liés à une ménopause prématurée.
³ Lorsqu’indiqué, le type de traitement de radiothérapie doit être évalué au cas par cas en tenant compte notamment de la chirurgie pratiquée (chirurgie conservatrice ou mastectomie), de l’étendue du cancer, du risque de récidive et des caractéristiques et préférences de la patiente. Voir section 2.6.2: Radiothérapie du sein.

Mise à jour : 16 octobre 2025

*Selon la 8^e édition de la classification TNM

¹ La chimiothérapie doit inclure une anthracycline, une taxane ainsi qu'un sel de platine.
² L’omission de la chimiothérapie est généralement recommandée en présence d’une tumeur T1aN0.
³ Lorsqu’indiqué, le type de traitement de radiothérapie doit être évalué au cas par cas en tenant compte notamment de la chirurgie pratiquée (chirurgie conservatrice ou mastectomie), de l’étendue du cancer, du risque de récidive et des caractéristiques et préférences de la patiente. Voir section 2.6.2: Radiothérapie du sein.
⁴ Le pembrolizumab adjuvant est disponible uniquement pour les patientes l’ayant reçu comme traitement néoadjuvant.

Mise à jour en cours

Mise à jour à venir

CTI : cellules tumorales isolées
gg : ganglion
ggM : ganglion marqué (p. ex. avec clip)
ggS : ganglion sentinelle
TSNA : traitement systémique néoadjuvant
1. ggS avant le TSNA est également acceptable, bien que cette approche soit rarement privilégiée; si ggS fait avant et qu’il est +, le curage axillaire doit être fait.
2. Évaluation avec le même type d’imagerie que celle qui a permis de détecter une atteinte avant le TSNA.

Mise à jour : 29 mai 2026

Mise à jour: 24 février 2026

HIS: hybridation in situ; IA: inhibiteur de l’aromatase (létrozole, anastrozole, exémestane); IHC: immunohistochimie

¹ Les cancers du sein HER2- incluent ceux dont l'expression du HER2 est nulle, ultra-faible ou faible.
² Selon les critères de la RAMQ, un inhibiteur de CDK4/6 n’est pas autorisé à la suite d’un échec à un inhibiteur de CDK4/6, si celui-ci a été administré pour le traitement du cancer du sein. L’échec se définie généralement comme une récidive ou une progression pendant le traitement ou dans les 6 mois suivant la fin de celui-ci (opinion d’experts). Toutefois, aucune donnée probante ne permet d’établir la longueur optimale de cet intervalle. Dans certaines situations, un délai de 12 mois entre la fin du traitement et la récidive pourrait être préféré.
³ Le ribociclib combiné à un IA a montré un avantage significatif de survie globale comparativement à un IA seul.
⁴ Cette combinaison est aussi disponible pour le traitement de la maladie métastatique de novo.
⁵ Indiqué si le cancer a progressé suivant l'administration d'un inhibiteur de CDK4/6 combiné à un IA.
⁶ Les options d’hormonothérapie sont le létrozole, l’anastrozole, l’exémestane ou le tamoxifène.
⁷ Les données des études pivots n’ont pas montré un avantage statistiquement significatif pour la survie globale.
⁸ Disponible dans cette intention pour les patientes ayant eu une récidive pendant un traitement adjuvant ou dans les 12 mois suivant la fin de celui-ci.
⁹ Non recommandé à la suite d’un échec à ce traitement.
¹⁰ L’utilisation d’une hormonothérapie en 1^re intention (IA ou tamoxifène) est une option si en présence d’une contre-indication aux inhibiteurs de CDK4/6.
¹¹ La chimiothérapie est plus rarement employée pour cette intention, mais pourrait être une option de traitement lorsqu’en présence d’une crise viscérale au départ et qu’une réponse rapide au traitement est désirée. Un traitement de première intention pourra être administré suivant la stabilisation de la crise viscérale.
¹² Les options d’inhibiteurs de CDK4/6 sont le palbociclib, le ribociclib (inscrits aux listes des médicaments au Québec) ou l’abémaciclib (valeur thérapeutique reconnue par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec).
¹³ Indiqué suivant l’administration d’une chimiothérapie antérieure (néo/adjuvante ou métastatique) et si la maladie a progressé après avoir suivi au moins une hormonothérapie.
¹⁴ Une monochimiothérapie est généralement recommandée. Toutefois, en présence d’une maladie rapidement évolutive, un doublet de chimiothérapies doit être envisagé.
¹⁵ Pour être admissibles au sacituzumab govitécan, les patientes doivent notamment avoir reçu au minimum deux chimiothérapies systémiques antérieures (incluant une taxane), dont au moins une dans un contexte de maladie localement avancée non résécable ou métastatique. L’efficacité du sacituzumab govitécan suivant l’administration du T-DXd (ou vice versa) est incertaine.
¹⁶  Si non administré antérieurement.
¹⁷ Les soins de soutien comprennent la radiothérapie palliative et le traitement des métastases osseuses.

Mise à jour: 19 décembre 2025

** Le trastuzumab deruxtécan (T-DXd) est le traitement privilégié dans cette intention. Toutefois, le trastuzumab emtansine demeure une option de 2^e intention pour les patientes non éligibles au T-DXd
¹ Un traitement systémique d’emblée (T-DXd ou tucatinib) devrait être considéré en présence de MC actives ne requérant pas une intervention locale immédiate ou si un traitement local n’est pas indiqué. La décision doit être évaluée au cas par cas en comité de diagnostic et de traitement du cancer (CDTC ). 
² Indiqué chez les personnes qui ont reçu un traitement anti-HER2 contre une maladie métastatique ou comme traitement néoadjuvant ou adjuvant et qui ont présenté une récidive de la maladie pendant ce traitement, ou dans les 6 mois suivants la fin de ce dernier.   
³ Indiqué chez les personnes qui ont déjà reçu un traitement avec le trastuzumab et une taxane; et qui ont reçu au moins un traitement antérieur pour un cancer du sein métastatique ou qui ont présenté une récidive durant le traitement adjuvant ou les 6 mois qui suivent l'arrêt de ce traitement.
⁴ Non autorisé à la suite d’un échec à ce traitement.
⁵ Le tucatinib est indiqué chez les personnes ayant reçu un traitement par le pertuzumab, le trastuzumab et le T-DM1. Le tucatinib/trastuzumab/capécitabine est aussi disponible en 2^e intention pour les patients qui ont reçu le T-DM1 en adjuvant et le trastuzumab/pertuzumab en 1^re intention.
⁶ Étant donné une efficacité inférieure au T-DM1 et un profil d’effets indésirables défavorable, la combinaison lapatinib/capécitabine est une option généralement utilisée en 3^e intention ou plus pour les patientes qui ont une contre-indication au trastuzumab ou si la maladie est en progression malgré un traitement par le trastuzumab. Toutefois, selon les critères de remboursement de la RAMQ, cette combinaison est aussi disponible en 2^e intention.
⁷ En présence de récepteurs hormonaux positifs, la combinaison lapatinib/IA est une option disponible dès la première intention en présence d’une contre-indication au trastuzumab.   
⁸ Les soins de soutien comprennent la radiothérapie palliative et le traitement des métastases osseuses.

Mise à jour: 21 juin 2024

SCP: score combiné positif (de l’anglais CPS, combined positive score). Le SCP pour le PD-L1 est le nombre de cellules marquées (cellules tumorales, lymphocytes, macrophages) sur le nombre total de cellules tumorales viables, multiplié par 100 (INESSS 2023).

¹ Le HER2- inclut le HER2 nul (score de 0 à l’IHC sans coloration membranaire), le HER2 ultra-faible (score de 0 à l’IHC avec une coloration membranaire) et le HER2 faible (score de 1+ à l’IHC ou de 2+ à l’IHC combiné à un résultat négatif à l’HIS).
² Une monochimiothérapie est généralement recommandée. Toutefois, en présence d’une maladie rapidement évolutive, un doublet de chimiothérapie doit être envisagée. Pour les patientes porteuses d’une mutation germinale d’un gène BRCA, une chimiothérapie à base d’un sel de platine devrait être envisagée si non administré antérieurement.
³ Pour être admissibles au sacituzumab govitécan, les patientes doivent avoir reçu au minimum deux traitements systémiques antérieurs, dont au moins un dans un contexte de maladie localement avancée non résécable ou métastatiquepour. Une chimiothérapie administrée en contexte néoadjuvant ou adjuvant est considérée comme une ligne de traitement si la récidive vers la maladie métastatique est survenue pendant le traitement ou au cours des 12 mois suivant la fin de celui-ci. De plus, le cancer doit avoir progressé pendant ou après l’administration d’une chimiothérapie à base de taxane.
⁴ Non autorisé à la suite d'un échec à ce traitement.
⁵Indiqué en présence d’une mutation germinale d'un gène BRCA suivant l’administration d’une chimiothérapie antérieure (néoadjuvante, adjuvante ou métastatique).
⁶ Les soins de soutien comprennent la radiothérapie palliative et le traitement des métastases osseuses.

2.1 Dépistage

2.2 Pathologie

2.3 Évaluation

2.4 Traitement systémique néoadjuvant

2.5 Chirurgie

2.6 Radiothérapie adjuvante

2.7 Traitement systémique adjuvant

2.8 Suivi

2.9 Traitement systémique de la maladie métastatique

Mise à jour: 10 mars 2024

Dans le but de réduire le nombre de décès attribuables au cancer du sein, le Programme québécois de dépistage du cancer du sein invite les Québécoises âgées de 50 à 74 ans à passer une mammographie de dépistage du cancer du sein tous les ans. L’information sur la population cible ainsi que sur les bénéfices et risques du dépistage par mammographie se retrouve ici : Programme québécois de dépistage du cancer du sein. 

Dépistage chez les femmes de 40 à 49 ans

Mise à jour: 29 octobre 2025

Afin de soutenir le MSSS dans sa volonté de faciliter l’accès au dépistage du cancer du sein aux femmes âgées entre 40 et 49 ans, l’INESSS a procédé à l’évaluation des enjeux et à la détermination des modalités de mise en œuvre à préconiser dans le cadre de cette démarche.

À la lumière de cette analyse, l’INESSS est d’avis que l’élargissement de l’accès au dépistage du cancer du sein aux femmes de la quarantaine présente certains enjeux organisationnels majeurs. Afin de minimiser les répercussions potentielles associées à l’élargissement de l’accès au dépistage et d’en maximiser les bénéfices, l’INESSS a notamment formulé les recommandations suivantes :

• L’INESSS recommande l’intégration graduelle des femmes de 45 à 49 ans au PQDCS consolidé pour un dépistage biennal avec invitation ciblée. Le rythme de l’élargissement devrait être modulé régionalement pour tenir compte des capacités locales.
• Pour les femmes de 40 à 49 ans qui souhaiteraient recevoir un dépistage avant leur entrée au PQDCS, l’INESSS recommande qu’elles puissent être orientées en dépistage à la suite d’une discussion sur les bénéfices et les préjudices du dépistage du cancer du sein, et ce, même si elles ne présentent aucun facteur de risque connu et qu’elles ne satisfont pas aux critères d’admissibilité actuels du PQDCS.

Pour connaitre l’ensemble des recommandations émises par l’INESSS pour encadrer et optimiser le déploiement du dépistage du cancer du sein pour ces femmes, veuillez consulter le document Enjeux, considérations et modalités de mise en œuvre entourant l’accès au dépistage du cancer du sein chez les femmes âgées entre 40 et 49 ans au Québec, INESSS 2025.

Mise à jour: 21 juin 2024 (détails)

• La mammographie (2D) demeure la norme pour le dépistage du cancer du sein dans le cadre du PQDCS. Bien que la tomosynthèse puisse être considérée comme une alternative à la mammographie de dépistage, il n'y a pas, à l'heure actuelle, suffisamment de preuves pour recommander une transition vers l'utilisation de la tomosynthèse à l'échelle de la province.

• Si la tomosynthèse est utilisée pour le dépistage, elle doit l'être en combinaison avec une projection 2D synthétique (3D + 2Ds) en raison de la plus faible dose de radiation comparativement à la tomosynthèse combinée à une mammographie (3D + 2D).

• Les centres de dépistage désignés qui souhaitent utiliser la tomosynthèse combinée à une projection 2D synthétique (3D + 2Ds) pour le dépistage du cancer du sein devraient le faire en tenant compte des considérations suivantes :
  • Les normes quant à l’utilisation de la tomosynthèse combinée à une projection 2D synthétique (3D + 2Ds) doivent demeurer les mêmes que pour l’utilisation de la mammographie (2D);
  • L’utilisation de la modalité de tomosynthèse devrait être obligatoirement mentionnée dans les rapports de dépistage et des données de performance locales devraient être colligées et analysées régulièrement.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Dépistage du cancer du sein par tomosynthèse mammaire, INESSS 2024

Septembre 2021

Densité mammographique et risque de cancer (détails)

• La densité mammographique est associée à un risque accru de cancer du sein;
• Le risque de cancer d’intervalle augmente avec la présence de tissu dense visible à la mammographie, en raison de l’effet masquant de la densité qui réduit la sensibilité de la mammographie;
• L’ampleur du risque varie, entre autres, selon l’ajustement pour les facteurs de confusion, la définition employée pour référer aux seins denses et la composition du groupe de référence dans les différentes études. Pour cette raison, l’ampleur du risque (celui de développer un cancer et celui qu’un cancer échappe au dépistage) est incertaine.

Fréquence de la mammographie de dépistage chez les femmes aux seins extrêmement denses (détails)

• Les données concernant la performance de divers intervalles de dépistage par mammographie numérique chez les femmes aux seins extrêmement denses sont insuffisantes;
• La sensibilité réduite de la mammographie dans cette population suggère que le recours à des examens complémentaires plus sensibles pourrait s’avérer plus efficace comme stratégie de dépistage que de modifier la fréquence de la mammographie.

Examens complémentaires à la suite d’un résultat négatif à la mammographie de dépistage chez les femmes aux seins extrêmement denses (détails)

• Aucune étude n’a examiné l’efficacité de l’échographie spécifiquement chez les femmes aux seins extrêmement denses et présentant un résultat négatif à la mammographie de dépistage. Par conséquent, l’efficacité de l’échographie mammaire dans la population ciblée n’est pas connue;
• Les données probantes disponibles concernant l’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) chez les femmes aux seins extrêmement denses qui présentent un résultat négatif à la mammographie de dépistage sont limitées;
• En comparaison avec la mammographie numérique, la tomosynthèse en mode combiné (3D + 2D) n’apporterait aucune amélioration du taux de détection des cancers et du taux de rappel chez les femmes aux seins extrêmement denses;
• Plusieurs études évaluant différentes approches de dépistage chez les femmes aux seins denses sont présentement en cours.

Mise en garde

Il est important de préciser que, malgré la sensibilité réduite de la mammographie chez les femmes aux seins extrêmement denses, cette méthode demeure la référence pour le dépistage du cancer du sein. Comme toutes les femmes, celles aux seins extrêmement denses devraient participer au programme de dépistage et rester attentives aux changements observés. Les femmes qui présentent des symptômes doivent consulter un médecin, même si le résultat de la dernière mammographie de dépistage était normal (Programme québécois de dépistage du cancer du sein).

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Densité mammaire et dépistage du cancer du sein, INESSS 2021.

2.2.1 Système de classification

2.2.2 Évaluation des récepteurs hormonaux

2.2.3 Évaluation du statut HER2

2.2.4 Évaluation de l’indice Ki67

2.2.5 Tumeur triple négative

Mise à jour: 5 septembre 2025

• La stadification doit être faite selon la classification TNM version 8.

• L’évaluation du statut des récepteurs hormonaux (RH) est recommandée pour tous les carcinomes infiltrants et les CCIS (détails : CCIS).
• La pièce biopsique est généralement utilisée pour l'analyse immunohistochimique initiale du statut des RH (détails).
• Les résultats d'immunohistochimie (IHC) pour les récepteurs œstrogéniques (RO) et progestatifs (RP) sont rapportés en termes de pourcentage de cellules tumorales marquées et d'intensité de la coloration. L'utilisation du H score, Allred score ou Quick score est facultative.
• L’interprétation des résultats d'IHC pour les RO et RP est faite selon les critères rapportés dans le tableau ci-dessous.

Interprétation des résultats d'IHC pour les récepteurs hormonaux (RO et RP)

ASCO : American Society of Clinical Oncology; CAP : College of American Pathologists; CTRL : contrôle; RO : récepteurs œstrogéniques; RP : récepteurs progestatifs; IHC : immunohistochimie.

1. Hammond ME et coll., American Society of Clinical Oncology/College Of American Pathologists guideline recommendations for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer. J Clin Oncol 2010;28(16):2784-2795.

• Mise à jour à venir

• Il n’est présentement pas justifié d’exiger l’inscription systématique de l’indice Ki67 dans les rapports des biopsies au trocart ou des spécimens chirurgicaux comme mesure indirecte de l’activité proliférative. La standardisation complète de ce test reste à venir (détails).

• Une tumeur triple négative ne possède pas forcément un profil basal-like (détails).
• Par définition, une tumeur faiblement RH+ (1-10 %) et HER2- ne doit pas être considérée comme triple négative (détails).
• L’option d’une hormonothérapie adjuvante et d’une consultation en génétique devrait être présentée à la patiente dont la tumeur est faiblement RH+ (1-10 %) et HER2- (détails : hormonothérapie; détails : consultation génétique).

2.3.1 Imagerie diagnostique et préopératoire

Évaluation mammaire
IRM préopératoire
Évaluation axillaire
Recherche de métastases à distance lors du bilan initial
Corrélation radio-pathologique

2.3.2 Évaluation génétique

Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines
Évaluation du risque génétique et familial

Évaluation mammaire

• La mammographie bilatérale est recommandée pour l’évaluation initiale du cancer du sein.
• En présence d’un cancer infiltrant, l’échographie mammaire complète du sein ipsilatéral devrait toujours être effectuée.
• L’échographie du sein controlatéral lors du bilan initial de la maladie n’est pas recommandée. Les cancers bilatéraux synchrones sont rares et l'avantage clinique d’en faire la recherche d’emblée par échographie n’est pas démontré (détails).

IRM préopératoire

• L’IRM mammaire est recommandée :
  • lorsque se présente une adénopathie axillaire d’origine mammaire présumée sans tumeur primitive repérable à l’examen clinique et à l’imagerie conventionnelle (mammographie plus échographie mammaire) (détails).
  • chez les femmes à haut risque de cancer du sein qui optent pour une mastectomie prophylactique (détails).

Toutefois, il n’est pas nécessaire de répéter une IRM réalisée dans les six mois précédant la mastectomie prophylactique lorsque celle-ci s’est révélée négative (BI-RADS 1 ou 2).

• L’IRM mammaire préopératoire peut être envisagée¹ :
  • dans les cas de maladie de Paget du mamelon pour lesquels une lésion tumorale associée n’a pu être repérée ni à l’examen clinique, ni à l’imagerie conventionnelle (mammographie plus échographie mammaire) lorsqu’une chirurgie conservatrice du sein est souhaitée (détails).
  • pour des patientes atteintes d’un cancer du sein chez qui il existe une discordance entre l’imagerie et l’examen clinique (détails).
  • pour préciser l’étendue d’un cancer du sein lorsque l’imagerie conventionnelle (mammographie plus échographie mammaire) détecte une atteinte multifocale et qu’une chirurgie conservatrice du sein est souhaitée (détails).
  • dans les cas de carcinome lobulaire infiltrant lorsqu’une chirurgie conservatrice du sein est considérée (détails).
  • lorsqu’un envahissement du muscle grand pectoral ou de la paroi thoracique est suspecté à l’imagerie ou à l’examen clinique (détails).
  • pour planifier le type de chirurgie chez les patientes qui ont obtenu des marges chirurgicales positives multifocales à la suite d’une tumorectomie (détails).
  • pour la sélection des patientes admissibles à une chirurgie conservatrice du sein après une chimiothérapie néoadjuvante – mais l’usage systématique n’est pas indiqué dans ces cas (détails).

1. Le besoin de réaliser une IRM devrait être discuté en comité du diagnostic et du traitement du cancer.

• Il n’y a pas de preuves scientifiques suffisantes ni de consensus permettant de recommander l’IRM mammaire préopératoire sur la seule base :
  • de la densité mammaire (détails);
  • de l’âge (détails);
  • d’un statut HER2 positif (détails);
  • d’un cancer triple négatif (détails).

Évaluation axillaire

• L’examen de l’aisselle par échographie est recommandé dans les situations suivantes (détails) :
  • lorsqu’un traitement systémique néoadjuvant est envisagé;
  • en présence d’une maladie de stade cT3-4;
  • en présence d’une atteinte axillaire suspecte palpable.
• Pour les patientes atteintes d’un cancer du sein infiltrant de stade clinique T1-2, l’évaluation de l’aisselle par échographie axillaire d’emblée n’est pas nécessaire, mais représente une option (détails). Les options de faire ou non une échographie axillaire d’emblée sont liées à des avantages et des désavantages, notamment ceux présentés dans le tableau suivant :

Remarques :
1. Chez les patientes présentant une lésion au sein de grade BI-RADS 5 ou un cancer du sein confirmé, si une lésion axillaire suspecte est observée à l’aisselle par échographie, une biopsie devrait être effectuée.
2. Certains chirurgiens considèrent que les patientes qui ont une atteinte axillaire détectée pas échographie et confirmée par biopsie, mais non palpable, ne sont plus admissibles à une prise en charge selon les études Z0011, IBCSG 23-01 ou AMAROS. D’autres pensent que pour être admissible à une prise en charge selon ces études, il faut s’en tenir strictement aux critères d’admissibilité, dont celui de n’avoir aucune atteinte axillaire palpable. L’étude de Morrow et coll. (2017) appuie cette dernière option. L’omission du curage axillaire pourrait aussi être considérée chez certaines patientes sélectionnées si le ganglion contenant des métastases est marqué avec un repère métallique (clip) et que les ganglions sentinelles et le ganglion marqué sont réséqués (confirmation radiographique; total des ganglions atteints ≤ 2). Toutefois, aucune donnée de survie ou de contrôle de la maladie n’est disponible à ce jour pour appuyer cette option. Une thérapie systémique néoadjuvante pourrait aussi être envisagée dans cette situation (détails).

Recherche de métastases à distance lors du bilan initial

Les recommandations suivantes concernent uniquement l’évaluation initiale des patientes atteintes d’un cancer du sein qui ne présentent aucun signe ni symptôme évoquant la présence de métastases à distance.

• Stade I :
  • La recherche de métastases à distance n’est pas recommandée (détails).
• Stade II :
  • La recherche de métastases à distance n’est généralement pas recommandée. Toutefois, elle peut être considérée, selon le jugement clinique, chez certains sous-groupes de patientes qui présentent un seul ou une combinaison de facteurs de mauvais pronostic (p. ex. stade clinique N+, grade élevé, histologie triple négative, âge < 40 ans; détails).
• Stade III :
  • La recherche de métastases à distance devrait être entreprise chez toutes les patientes atteintes d’une maladie de ce stade (détails).
• Méthodes de recherche de métastases à distance :
  • Les options recommandées pour la recherche de métastases à distance sont les suivantes (seulement l’une de ces options devrait être utilisée; détails) :
    • TDM thoraco-abdomino-pelvienne et scintigraphie osseuse;
    • radiographie thoracique, échographie abdomino-pelvienne et scintigraphie osseuse;
  • L’utilisation de la TEP-TDM pour la recherche de métastases n’est pas recommandée. La preuve suggérant son avantage diagnostique par rapport à la TDM seule repose actuellement sur un petit nombre de patientes et est donc incertaine. De plus, dans un contexte où l’accès à la TEP-TDM est limité, la démonstration de son avantage clinique par rapport aux tests d’imagerie conventionnels serait souhaitée avant de considérer cette méthode comme une option (détails).
• Les résultats de dosage des marqueurs tumoraux sériques CA 15-3 et CEA ne sont pas susceptibles de changer la conduite du clinicien en matière de traitement; leur utilisation n’est donc pas utile lors du bilan initial de la maladie (détails).

Corrélation radio-pathologique

• Le radiologiste devrait faire la corrélation radio-pathologique à la suite d’une biopsie percutanée en présence d’une anomalie observée à la mammographie et consigner son évaluation au dossier médical. En présence d’une discordance, un protocole uniformisé de prise en charge devrait être suivi afin de poursuivre l’investigation par des analyses et des tests supplémentaires.

Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines:

• Le 5-fluorouracile (5-FU) et son précurseur oral, la capécitabine, sont des fluoropyrimidines utilisées dans le traitement néoadjuvant, adjuvant et palliatif des plusieurs types de cancers. Chez certains patients, les fluoropyrimidines peuvent conduire au développement de toxicités sévères, parfois mortelles. La déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) est un important facteur étiologique de la toxicité sévère induite par le 5-FU. Dans le but d’améliorer la qualité des traitements, l’INESSS a publié un avis pour 1) identifier les variantes du DPYD qui ont été associés à un risque accru de toxicités sévères induites par les fluoropyrimidines, 2) déterminer la stratégie thérapeutique à privilégier dans le cas d’un résultat positif au génotypage d'un allèle DPYD et 3) déterminer le moment opportun pour offrir le test de génotypage DPYD. Pour plus de détails, veuillez consulter « Traitements à base de fluoropyrimidines : Meilleures stratégies pour réduire le risque de toxicités sévères causées par une déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase », INESSS 2019.

Évaluation du risque génétique et familial

Les recommandations en lien avec le risque du cancer du sein controlatéral et la présence de mutations rares (autres que celles localisées sur les gènes BRCA1/2) sont présentées à la section Mastectomie prophylactique chez les patientes avec un mutation génétique.

2.4.1 Considérations générales

Préservation de la fertilité
Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines
Prise en charge et traitement de l’extravasation des agents antinéoplasiques
Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

2.4.2 Indications d’une thérapie systémique néoadjuvante

2.4.3 Maladie locorégionale RH+ HER2-

2.4.3.1 Chimiothérapie néoadjuvante
2.4.3.2 Hormonothérapie néoadjuvante
2.4.3.3 Thérapie adjuvante selon la réponse au traitement néoadjuvant

2.4.4 Maladie locorégionale HER2+

2.4.4.1 Chimiothérapie néoadjuvante et thérapie ciblée anti-HER2
2.4.4.2 Thérapie adjuvante selon la réponse au traitement néoadjuvant

2.4.5 Maladie locorégionale RH- HER2- (TN)

2.4.5.1 Chimiothérapie néoadjuvante (+/- immunothérapie)
2.4.5.2 Thérapie adjuvante selon la réponse au traitement néoadjuvant

2.4.6 Réponse à la thérapie néoadjuvante

Préservation de la fertilité

• Une modalité de préservation de la fertilité peut être proposée aux femmes en âge de procréer qui doivent être traitées par chimiothérapie.

Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines

• Le 5-fluorouracile (5-FU) et son précurseur oral, la capécitabine, sont des fluoropyrimidines utilisées dans le traitement néoadjuvant, adjuvant et palliatif des plusieurs types de cancers. Chez certains patients, les fluoropyrimidines peuvent conduire au développement de toxicités sévères, parfois mortelles. La déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) est un important facteur étiologique de la toxicité sévère induite par le 5-FU. Dans le but d’améliorer la qualité des traitements, l’INESSS a publié un avis pour 1) identifier les variantes du DPYD qui ont été associés à un risque accru de toxicités sévères induites par les fluoropyrimidines, 2) déterminer la stratégie thérapeutique à privilégier dans le cas d’un résultat positif au génotypage d'un allèle DPYD et 3) déterminer le moment opportun pour offrir le test de génotypage DPYD. Pour plus de détails, veuillez consulter « Traitements à base de fluoropyrimidines : Meilleures stratégies pour réduire le risque de toxicités sévères causées par une déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase », INESSS 2019.

Prise en charge et traitement de l’extravasation des agents antinéoplasiques

• L'extravasation est une complication potentiellement grave pouvant survenir au cours de l'adminitration d'un agent antinéoplasique. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant les mesures contribuant 1) à prévenir et à minimiser les conséquences de l’extravasation, 2) à faciliter la détection de cette dernière par les patients et les professionnels de la santé et 3) à traiter efficacement ces effets de manière à en minimiser les conséquences. Pour plus de détails, veuillez consulter le « Guide de prise en charge de l'extravasation des agents antinéoplasiques: Mise à jour», INESSS 2019.

Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

• Les agents antinéoplasiques et la radiothérapie utilisés pour le traitement du cancer peuvent causer des nausées et des vomissements. Ces effets indésirables influent sur leur qualité de vie des patients et peuvent mener à la réduction ou même à l’arrêt des traitements. La maîtrise de ces effets indésirables représente une partie importante du succès des traitements dans la lutte contre le cancer. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant la prophylaxie antiémétique en fonction du potentiel émétisant de la chimiothérapie et de la radiothérapie. Pour plus de détails, veuillez consulter le « Guide pour la prévention et le traitement des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie chez l’adulte : Mise à jour», INESSS 2020.

Mise à jour : juillet 2020

• Les patientes atteintes d’un cancer du sein infiltrant de stade peu avancé opérable, et pour lesquelles une thérapie systémique est indiquée, peuvent être candidates à recevoir un traitement systémique néoadjuvant (chimiothérapie ou hormonothérapie) dans l’une des situations cliniques suivantes : 
  • Une tumeur dont la résécabilité est limite ou douteuse (détails); 
  • La possibilité de transformer une mastectomie en chirurgie conservatrice du sein (détails);
  • La possibilité de réduire ou d’éviter une dissection axillaire;
  • Un sous-type du cancer caractérisé par une prolifération rapide et associé à une plus forte probabilité de réponse à une thérapie systémique (p. ex. triple négatif ou HER2+). Dans ce cas, la chimiothérapie néoadjuvante est l’option à privilégier (détails). 
• Il n’est pas nécessaire qu'une anomalie décelée à l'examen clinique soit palpable pour envisager une thérapie systémique néoadjuvante. Toutefois, il faut être en mesure de suivre cliniquement ou radiologiquement cette anomalie afin d'évaluer la réponse au traitement (p. ex. si la tumeur progresse en cours de traitement) (détails).  
• Une sélection appropriée des patientes après concertation pluridisciplinaire est importante.

• La chirurgie est le traitement initial préconisé pour le traitement d’un cancer du sein infiltrant de stade peu avancé opérable de sous-type RH+/HER2- et de grade 1 ou 2 (apparenté au sous-type luminal A : récepteurs de l’œstrogne et de la progestérone fortement élevés, faible prolifération et statut HER2 négatif).

2.4.3.1 Chimiothérapie néoadjuvante

Indication d'une chimiothérapie néoadjuvante

Mise à jour: juillet 2020

• Une chimiothérapie néoadjuvante peut être envisagée pour le traitement d’un cancer du sein infiltrant de stade peu avancé opérable RH+/HER2- si une chimiothérapie est indiquée (généralement de sous-type luminal B, plus de 3 ganglions atteints) et dans l’une des situations cliniques suivantes : 
  • Une tumeur dont la résécabilité est limite ou douteuse (détails);
  • La possibilité de transformer une mastectomie en chirurgie conservatrice du sein (détails);
  • La possibilité de réduire ou d’éviter une dissection axillaire.

• Une chimiothérapie néoadjuvante n’est généralement pas indiquée pour le traitement d’un cancer du sein infiltrant de stade peu avancé opérable présentant l’un ou l’autre des critères individuels suivants : 
  • Une tumeur dont le statut est RH+/HER2- de grade 1 ou 2 (apparenté au sous-type luminal A : RO fortement élevés, faible prolifération et HER2-) (détails); 
  • Un carcinome lobulaire classique infiltrant (détails);
  • Un carcinome tubulaire ou mucineux (détails).

La chimiothérapie néoadjuvante n'est pas contre-indiquée, mais son emploi n'est pas justifié par ces seuls critères. Certains facteurs pronostiques additionnels (caractéristiques cliniques, étendue et biologie de la tumeur) pourraient tout de même favoriser une telle approche chez ces patientes. De plus, dans ces situations cliniques, certaines patientes pourraient être candidates à l'hormonothérapie néoadjuvante.

• Les caractéristiques cliniques, l’étendue et la biologie de la tumeur ont préséance sur l’âge pour déterminer si une patiente âgée de < 50 ans est candidate à une chimiothérapie néoadjuvante (détails).

Protocoles de chimiothérapie néoadjuvante

Mise à jour: octobre 2021

• Lorsqu’une chimiothérapie néoadjuvante est indiquée pour le traitement du cancer du sein infiltrant RH+ HER2-, un protocole à base d’anthracycline et de taxane administrées séquentiellement est recommandé pour la plupart des patientes ne présentant pas de contre-indication à un tel traitement (détails).
  • La chimiothérapie anthracycline-taxane dose-dense (AC q2s x 4 cycles – P q1s x 12 cycles) devrait être envisagée lorsqu’une chimiothérapie plus intensive est jugée pertinente (p. ex. pour une tumeur à haut risque de récidive) et que la patiente est apte à tolérer une intensification du traitement (âge, statut de performance, comorbidité ou autres antécédents médicaux). L’administration concurrente de G-CSF en prophylaxie primaire est requise pendant le schéma dose-dense AC pour pallier la toxicité hématologique associée à cette chimiothérapie (détails).
  • Pour les patientes qui ne sont pas candidates à une intensification du traitement, le protocole AC q3s x 4 cycles – P q1s x 12 cycles est généralement utilisé (détails).
  • En présence d’une tumeur RH+ HER2- à faible risque de récidive (apparentée au sous-type luminal A), l’hormonothérapie est une option disponible pour certaines patientes ménopausées sélectionnées (Indications d’une hormonothérapie néoadjuvante).

• En contexte néoadjuvant, les chimiothérapies moins intensives sans anthracycline (TC), sans taxane (AC), ou sans anthracycline ni taxane (CMF), rarement employées, demeurent des options pour les patientes présentant des contre-indications aux anthracyclines ou aux taxanes (âge, statut de performance, comorbidité ou autres antécédents médicaux) et pour lesquelles un traitement néoadjuvant est tout de même indiqué (détails).
• Il est recommandé d’administrer tous les cycles du traitement de chimiothérapie avant la chirurgie afin d’optimiser la probabilité d’atteindre une réponse pathologique complète.
• La décision quant au choix du protocole approprié doit faire l’objet d’une discussion entre le médecin et la patiente.

2.4.3.2 Hormonothérapie néoadjuvante

Indication à l'hormonothérapie néoadjuvante

Mise à jour: avril 2020

• Les patientes qui désirent une chirurgie conservatrice du sein alors qu’une mastectomie totale s’impose pourraient envisager l’hormonothérapie néoadjuvante plutôt que la chimiothérapie néoadjuvante si les conditions suivantes sont respectées (détails) :  
  • Le carcinome est à faible risque et résécable et;
  • La patiente est ménopausée et;
  • La chimiothérapie n’est pas indiquée après la chirurgie, ou la patiente présente une contre-indication à la chimiothérapie.
• Faute de données probantes, les femmes non ménopausées ne sont pas candidates à l’hormonothérapie néoadjuvante en dehors d’études cliniques. Par contre, chez certaines patientes soigneusement sélectionnées, l’hormonothérapie néoadjuvante administrée en concomitance avec la suppression de la fonction ovarienne (agoniste LHRH) peut être considérée (détails).

Voir aussi section 2.4.2 Indications d’une thérapie systémique néoadjuvante.

Hormonothérapie néoadjuvante

• Les inhibiteurs de l’aromatase¹ (létrozole, anastrozole ou exémestane) devraient être privilégiés par rapport au tamoxifène chez les femmes ménopausées comme traitement néoadjuvant (détails).
• L’efficacité des différents inhibiteurs de l’aromatase est similaire en termes de réponse clinique, radiologique et de chirurgie conservatrice du sein (détails).
• L’hormonothérapie néoadjuvante est généralement administrée pendant une période allant de 4 à 8 mois ou jusqu’à l’obtention d’une réponse optimale (détails).
• En l’absence d’une réponse au traitement ou en présence d’une progression de la maladie, le traitement néoadjuvant doit être interrompu ou modifié, et la chirurgie envisagée si la patiente y est candidate.
• Chez certaines patientes intolérantes aux inhibiteurs de l’aromatase ou en présence d’une contre-indication, l’administration du tamoxifène doit être considérée.

_________________

1. Les traitements et examens associés au maintien de l’intégrité osseuse devraient être considérés dès l’initiation de l’utilisation d’un inhibiteur de l’aromatase. (Voir Hormonothérapie adjuvante; Utilisation du bisphosphonate et du dénosumab chez les patientes qui reçoivent un inhibiteur de l'aromatase).

2.4.3.3 Thérapie adjuvante selon la réponse au traitement néoadjuvant

Mise à jour: 15 avril 2026

• Après une réponse pathologique complète à une chimiothérapie néoadjuvante:
  • Une hormonothérapie adjuvante est l’option généralement préconisée pour la poursuite du traitement.
  • L’abémaciclib en association avec une hormonothérapie adjuvante ou le ribociclib en association avec un inhibiteur de l'aromatase non stéroïdien (valeur thérapeutique reconnue par l’INESSS, surseoir à la décision du ministre, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec) est recommandé pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer du sein à haut risque de récidive (comme défini dans l’indication reconnue au Québec¹). L’ajout devrait être fait lorsque les traitements de radiothérapie sont terminés, si prescrits. L’abémaciclib et le ribociclib peuvent être administrés durant une période maximale de deux ou trois ans respectivement (détails).

• Dans le cas où une maladie résiduelle est décelée à la suite d’une chimiothérapie néoadjuvante:
  • L’ajout d’une chimiothérapie adjuvante ne semble pas procurer un avantage quant à la survie sans maladie et à la survie globale. Une hormonothérapie adjuvante est l’option généralement préconisée pour la poursuite du traitement
  • L’ajout de l’abémaciclib au traitement d’hormonothérapie adjuvant ou du ribociclib en association avec un inhibiteur de l'aromatase non stéroïdien (valeur thérapeutique reconnue par l’INESSS, surseoir à la décision du ministre, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec) est recommandé en présence d’une tumeur à haut risque de récidive (comme défini dans l’indication reconnue au Québec¹). L’ajout devrait être fait lorsque les traitements de radiothérapie sont terminés, si prescrits (détails).
  • L’ajout de l’olaparib au traitement d’hormonothérapie adjuvant est recommandé chez les patientes porteuses d’une mutation germinale d’un gène BRCA et dont le score CPS-EG (clinical and pathological stage, estrogen receptor status and tumor grade) est ≥ 3. L’ajout devrait être fait lorsque les traitements de radiothérapie sont terminés, si prescrits (détails).

_____________________

1. L’indication reconnue au Québec cible les patientes dont le cancer est à haut risque de récidive (atteinte de 1 à 3 ganglions axillaires ipsilatéraux combinée à une maladie de grade 3 ou à une tumeur primaire d’au moins 5 cm; ou atteinte de 4 ganglions axillaires ipsilatéraux ou plus).

Calcul du score CPS-EG (clinical and pathological stage, estrogen receptor status and tumor grade) (Mittendorf et coll. 2011)

1. Selon l’American Joint Committee on Cancer (https://cancerstaging.org/Pages/default.aspx).

2. Les récepteurs œstrogéniques (RO) sont considérés comme négatifs si la proportion de cellules tumorales marquées par immunohistochimie pour ce récepteur est < 1 %.

2.4.4.1 Chimiothérapie néoadjuvante et thérapie ciblée anti-HER2

Mise à jour : octobre 2021

• Une chimiothérapie néoadjuvante combinée à un anti-HER2 (trastuzumab +/- pertuzumab) doit être envisagée en présence d’une tumeur à risque élevé HER2+ (détails). Voir aussi section 2.4.2 Indications d’une thérapie systémique néoadjuvante.

• Lorsqu’une chimiothérapie néoadjuvante est indiquée pour le traitement d’un cancer du sein infiltrant HER2+, les principales options de traitement sont (détails) :
  • une chimiothérapie anthracycline-taxane administrée séquentiellement (AC q3s x 4 cycles – P q1s x 12 cycles) en combinaison avec le trastuzumab pour la portion taxane du protocole (détails);
  • l’administration concomitante du docétaxel, du carboplatine et du trastuzumab (TCarboH x 6 cycles) (détails).

• L’ajout du pertuzumab au trastuzumab et à la portion taxane du traitement est recommandé chez les patientes présentant une tumeur > 3 cm ou avec une atteinte ganglionnaire (valeur thérapeutique reconnue par l'INESSS, non inscrit aux listes des médicaments). Son administration est possible, mais rarement employée en présence d’une tumeur mesurant entre 2 et 3 cm sans atteinte ganglionnaire.
• L’administration concomitante du trastuzumab (± pertuzumab) et d’une anthracycline n’est pas recommandée (associée à un risque de cardiotoxicité significatif).
• Très peu d’études ont évalué l’efficacité d’un régime dose-dense (AC q2s x 4 cycles – P q1s x 12 cycles) en présence du trastuzumab. L’efficacité de cette combinaison comparativement à un régime administré de façon standard (AC q3s x 4 cycles – P q1s x 12 cycles) demeure empreinte d’incertitude. 
• En contexte néoadjuvant, les chimiothérapies moins intensives sans anthracycline (TC), sans taxane (AC), ou sans anthracycline ni taxane (CMF), rarement employées, demeurent des options pour les patientes présentant des contre-indications aux anthracyclines ou aux taxanes (âge, statut de performance, comorbidité ou autres antécédents médicaux) et pour lesquelles un traitement néoadjuvant est tout de même indiqué.
• Il est recommandé d’administrer tous les cycles du traitement de chimiothérapie avant la chirurgie afin d’optimiser la probabilité d’atteindre une réponse pathologique complète.
• La décision quant au choix du protocole approprié doit faire l’objet d’une discussion entre le médecin et la patiente.

2.4.4.2 Thérapie adjuvante selon la réponse au traitement néoadjuvant (détails)

Mise à jour: 31 janvier 2024

• Après une réponse pathologique complète à la suite d’un traitement néoadjuvant composé d’une chimiothérapie à base de taxane et de trastuzumab, il est recommandé de poursuivre l'administration du trastuzumab comme traitement adjuvant.
• Dans le cas où une maladie résiduelle est décelée à la suite du traitement néoadjuvant, il est recommandé de remplacer le trastuzumab par le trastuzumab emtansine (T-DM1) en monothérapie comme traitement adjuvant.

2.4.5.1 Chimiothérapie néoadjuvante (+/- immunothérapie)

Mise à jour : octobre 2021

• Lorsqu’une chimiothérapie néoadjuvante est indiquée pour le traitement du cancer du sein infiltrant, un protocole à base d’anthracycline et de taxane administrées séquentiellement est recommandé pour la plupart des patientes ne présentant pas de contre-indication à un tel traitement (détails).

  • Une chimiothérapie dose-dense (AC q2s x 4 cycles – P q1s x 12 cycles) doit être envisagée en présence d’un cancer du sein triple négatif à haut risque de récidive pour les patientes aptes à tolérer une telle intensification de traitement (âge, statut de performance, comorbidité ou autres antécédents médicaux). L’administration concurrente de G-CSF en prophylaxie primaire est requise pendant le schéma dose-dense pour pallier la toxicité hématologique associée à cette chimiothérapie (détails).

• Les données sont insuffisantes pour recommander l’addition d’un sel de platine à une chimiothérapie néoadjuvante usuelle, que ce soit chez l’ensemble des patientes atteintes d’un cancer triple négatif ou chez celles porteuses d’une mutation BRCA1/2, car l’efficacité de cette approche au regard du résultat clinique à long terme n’est pas établie (détails).

  • L’ajout d’un sel de platine à la chimiothérapie usuelle peut être considéré chez certaines patientes jugées aptes à tolérer la toxicité additionnelle du traitement, par exemple si celles-ci sont jeunes et que leur maladie TN est associée à d’autres caractéristiques clinicopathologiques qui augmentent le risque de récidive et de décès, ou dans le but de maximiser les chances de cytoréduction si une chirurgie mammaire conservatrice est souhaitée. Cette décision doit faire l’objet d’une discussion éclairée entre le médecin et la patiente, notamment en raison du risque accru d’ajustement ou d’interruption du traitement associé à la prise de carboplatine (détails : innocuité).

• En contexte néoadjuvant, les chimiothérapies moins intensives sans anthracycline (TC), sans taxane (AC), ou sans anthracycline ni taxane (CMF), rarement employées, demeurent des options pour les patientes présentant des contre-indications aux anthracyclines ou aux taxanes (âge, statut de performance, comorbidité ou autres antécédents médicaux) et pour lesquelles un traitement néoadjuvant est tout de même indiqué (détails).
• Il est recommandé d’administrer tous les cycles du traitement de chimiothérapie avant la chirurgie afin d’optimiser la probabilité d’atteindre une réponse pathologique complète.
• La décision quant au choix du protocole approprié doit faire l’objet d’une discussion entre le médecin et la patiente.

Mise à jour: décembre 2023

• L’ajout du pembrolizumab à la chimiothérapie néoadjuvante, composée d’une anthracycline, d’une taxane et d'un sel de platine, est recommandé pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer triple négatif de stade T1cN+ ou T2-4. Le pembrolizumab en monothérapie devrait être poursuivi comme traitement adjuvant (détails).

2.4.5.2 Thérapie adjuvante selon la réponse au traitement néoadjuvant (détails)

Mise à jour: 31 janvier 2024

• Après une réponse pathologique complète à une chimiothérapie néoadjuvante:
  • Il est recommandé de poursuivre l’administration du pembrolizumab en monothérapie comme traitement adjuvant aux patientes qui ont reçu la combinaison pembrolizumab – chimiothérapie comme traitement néoadjuvant (détails).

• Dans le cas où une maladie résiduelle est décelée à la suite d’une chimiothérapie néoadjuvante:
  • Il est recommandé de poursuivre l’administration du pembrolizumab en monothérapie comme traitement adjuvant aux patientes qui ont reçu la combinaison pembrolizumab – chimiothérapie comme traitement néoadjuvant (détails).
  • Un traitement adjuvant avec la capécitabine peut être considéré, particulièrement chez les patientes atteintes d’une maladie RH- HER2- (TN) (détails). Il est à noter que l’étude a été réalisée chez une population strictement asiatique; il existe une incertitude sur la transférabilité de ces résultats à la population non asiatique.
  • L’olaparib en monothérapie est recommandé comme traitement adjuvant pour les patientes porteuses d’une mutation germinale d'un gène BRCA (détails).

• Une réponse pathologique complète à la suite d’une thérapie systémique néoadjuvante est définie comme l’éradication du cancer infiltrant dans le sein et les ganglions, sans égard à la présence d’une maladie canalaire in situ résiduelle (ypT0/is ypN0).
  • L’obtention d’une réponse pathologique complète après la chimiothérapie néoadjuvante est un facteur pronostique du contrôle tumoral et de la survie globale (détails).
• Des repères métalliques (clips) radio-opaques doivent être installés avant de commencer la thérapie systémique néoadjuvante afin de retrouver le site initial de la tumeur primaire en cas de réponse pathologique complète. L’emploi d’un repère externe est également conseillé.
• L’utilisation d’un système de classification pour évaluer la réponse à un traitement néoadjuvant sur la pièce opératoire est facultative. Dans le cadre d’études cliniques, le BIG-NABCG et l’ESMO recommandent l’emploi du système RCB (residual cancer burden) (détails).

2.5.1 Repérage peropératoire

2.5.2 Chirurgie du primaire, révision chirurgicale et largeur des marges

2.5.3 Prise en charge de l’aisselle

Dans un contexte où la chirurgie est le premier traitement
Dans un contexte de traitement systémique néoadjuvant
Chez les cas de récidive locale (cN0) avec antécédent de stadification axillaire (ggS ou curage axillaire)
Considérations techniques générales liées à l’exérèse et à l’examen des ganglions sentinelles (tous contextes confondus)
Pertinence de l’examen peropératoire des ganglions sentinelles

2.5.4 Mastectomie prophylactique controlatérale

Mastectomie prophylactique chez les patientes âgées de moins de 35 ans
Mastectomie prophylactique chez les patientes avec une histoire familiale positive
Mastectomie prophylactique chez les patientes avec une mutation génétique
Mastectomie prophylactique et complexe aréolo-mamelonnaire

2.5.5 Reconstruction mammaire

Chirurgie de reconstruction contre chirurgie oncologique
Reconstruction en situation d’une radiothérapie/chimiothérapie en soins postopératoires
Temps optimal pour une reconstruction à la suite d’une radiothérapie
Tabagisme actif et reconstruction

2.5.6 Indications de chirurgie pour une histologie particulière

Utilisation de la bille radioactive pour la localisation préopératoire de tumeurs mammaires non palpables:

• La localisation à la bille radioactive est équivalente, sur le plan de l’efficacité, à la localisation au harpon (détails).
• L’implantation de cette technologie de localisation, de par sa nature radioactive, nécessite l’application de procédures réglementaires contrôlées impliquant la collaboration de plusieurs départements (chirurgie, radiologie, pathologie et médecine nucléaire) en vue de permettre son utilisation sécuritaire (détails). 

• La chirurgie conservatrice (tumorectomie, mastectomie partielle et segmentectomie) est l'approche usuelle favorisée, suivie d'une radiothérapie du sein.
• En présence d'un cancer multicentrique, la mastectomie totale est habituellement recommandée.
• En présence d'un cancer situé au centre près de l'aréole, une mastectomie centrale est habituellement effectuée.
• L’examen extemporané des marges n’est pas recommandé. 
• En présence d’un carcinome canalaire in situ (CCIS) :
  • la largeur optimale de la marge négative pour une chirurgie conservatrice du sein suivie d’une irradiation complète du sein est de 2 mm (détails);
  • la largeur optimale de la marge négative pour une chirurgie conservatrice du sein sans irradiation devrait être d’au moins 2 mm (détails);
  • une révision chirurgicale est nécessaire en présence d’un CCIS à la marge. Dans le cas d’une marge négative inférieure à 2 mm, la décision de procéder à une révision chirurgicale devrait se faire sur une base sélective en considérant le risque de récidive ipsilatérale, l’impact cosmétique d’une révision et l’espérance de vie globale de la patiente (détails).
• En présence d’un carcinome lobulaire in situ (CLIS) :
  • la largeur de la marge négative n’a pas d’importance;
  • une révision chirurgicale n’est pas nécessaire en présence d’un CLIS à la marge. 
• En présence d’un CLIS pléomorphique :
  • la largeur acceptable de la marge négative pour une chirurgie conservatrice du sein correspond à celle du CCIS, soit 2 mm (détails);
  • une révision chirurgicale pourrait être nécessaire en présence d’un CLIS pléomorphique à la marge (détails).
• En présence d’un carcinome (canalaire ou lobulaire) infiltrant :
  • la marge négative acceptable correspond à l’absence d’encre sur la tumeur;
  • une révision chirurgicale est nécessaire en présence d’un carcinome (canalaire ou lobulaire) infiltrant à la marge.
• Dans le cas où la marge postérieure est microscopiquement positive et que le fascia a été excisé, une révision chirurgicale ne serait pas nécessaire. Selon le panel d’experts de St-Paul-de-Vence, une marge postérieure ne devrait pas être considérée lorsque le fascia a été excisé.
• En général, il est acceptable de pratiquer deux révisions de marge avant de procéder à une mastectomie totale. Toutefois, il faut également tenir compte de la grosseur du sein, de la taille de la lésion et des préférences de la patiente.
•  Il importe de faire la différence entre une tumeur in situ seule et une composante in situ accompagnant une tumeur inviltrante. En présence d’une tumeur infiltrante accompagnée d’une composante in situ, la largeur des marges par rapport à ce composant doit être bien décrite.

Dans un contexte où la chirurgie est le premier traitement

Dans un contexte de traitement systémique néoadjuvant

Chez les cas de récidive locale (cN0) avec antécédent de stadification axillaire (ggS ou curage axillaire)

Considérations techniques générales liées à l’exérèse et à l’examen des ganglions sentinelles (tous contextes confondus)

Pertinence de l’examen peropératoire des ganglions sentinelles

Mise à jour à venir

Dans un contexte où la chirurgie est le premier traitement :

• L’exérèse du ganglion sentinelle est considérée comme l’approche chirurgicale axillaire standard pour les cas de cancer du sein de stades cliniques T1-3N0 (détails).
• En l’absence de métastases à l’examen du ganglion sentinelle, l’omission du curage axillaire est recommandée. (détails)
• En présence de métastases à l’examen du ganglion sentinelle, les critères et traitements postopératoires minimaux permettant l’omission du curage axillaire, basés sur un bon niveau de preuve, sont les suivants (détails) :
  • Critères
    • Cancer infiltrant unicentrique;
    • Stade cT1-2 (≤ 5 cm);
    • Stade cN0 (non palpable);
    • Métastases dans ≤ 2 ggS (métastases ≤ 2 mm considérées comme [+], sauf si identifiées uniquement par IHC);
    • Absence d’envahissement extracapsulaire macroscopique à la pathologie ou de ganglions fixés (matted nodes).

• Traitements postopératoires minimaux
  • Radiothérapie
    • Mastectomie totale : radiothérapie à la paroi thoracique et à l’aisselle (3 niveaux axillaires et partie médiane de la fosse supraclaviculaire);
    • Chirurgie conservatrice : radiothérapie au sein complet;
  • Traitement systémique adjuvant.

Remarque :

• L’omission du curage axillaire selon des critères élargis par rapport à ceux-ci n’est pas clairement appuyée par les données probantes actuelles ni par un consensus québécois. Puisqu’il s’agit d’omettre un standard de pratique, la prudence est de mise.

Indication de l’exérèse du ganglion sentinelle dans certaines situations particulières :

• L’exérèse du ganglion sentinelle ne devrait pas être réalisée dans les situations suivantes :
  • en présence d’un carcinome in situ traité par mastectomie partielle;
  • en présence d’un carcinome lobulaire in situ (aussi nommé néoplasie lobulaire);
  • en présence d’hyperplasie canalaire atypique traitée par mastectomie partielle;
  • dans les cas de mastectomie prophylactique.

• En présence d’un carcinome canalaire in situ extensif qui requiert une mastectomie totale, l’exérèse du ganglion sentinelle devrait être réalisée en raison de la fréquence des cas présentant une composante infiltrante à la chirurgie (30 %).
• Un antécédent de réduction mammaire ou d’addition mammaire n’est pas une contre-indication à l’exérèse du ganglion sentinelle.
• Dans le cas d’une chirurgie récente au sein pour laquelle le rapport de pathologie final montre une histologie infiltrante, il serait approprié de faire une exérèse du ganglion sentinelle.

Mise à jour à venir

Dans un contexte de traitement systémique néoadjuvant:

• Dans un contexte de traitement systémique néoadjuvant (TSNA), il n’est pas démontré que la prise en charge de l’aisselle en fonction du statut du ganglion sentinelle (ggS) est équivalente ou non inférieure au curage axillaire d’emblée en ce qui a trait à la survie ou à l’absence de récidive axillaire. Le taux de repérage du ggS et les taux de faux négatifs (TFN) sont les deux principaux critères selon lesquels l’approche du ggS est jugée adéquate ou non.
• Dans un contexte de TSNA, le curage axillaire doit toujours être effectué en présence d’un ggS positif ou d’un ganglion marqué (p. ex. avec clip) positif (détails).
• En l’absence d’une atteinte axillaire à l’évaluation clinique initiale (cN0) (détails) :
  • L’exérèse du ggS réalisée après le TSNA est l’option privilégiée.
    • Remarques :
      • Le ggS est négatif chez environ 50 % à 60 % des patientes avant le TSNA, et environ 75 % des patientes n’ont pas de maladie résiduelle axillaire après le TSNA (déterminé par curage axillaire).
      • Le taux de repérage du ggS étant élevé (90 % à 95 %) et le taux de faux négatifs (TFN) étant relativement faible (6 % à 10 %), cette option est jugée adéquate et permet aux patientes qui avaient une atteinte axillaire cliniquement et radiologiquement occulte de tirer avantage de la possibilité d’obtenir une réponse axillaire complète au TSNA, et ainsi d’éviter le curage axillaire.
  • L’exérèse du ggS réalisée avant le TSNA est une option acceptable, mais rarement privilégiée.
  • Si l’exérèse du ggS est réalisée avant le TSNA et qu’il est positif, une seconde exérèse du ggS après le TSNA est à proscrire; le curage axillaire est indiqué lors de la chirurgie de la tumeur primaire.
    • Remarques :
      • Le taux de repérage du ggS lors de la deuxième intervention est très faible (60 % à 70 %) et le TFN très élevé (25 % à 50 %).
      • À ce jour, aucune donnée ne justifie l’omission du curage axillaire lorsqu’une atteinte axillaire est détectée avant le TSNA et ce, même lorsque les patientes auraient été admissibles à l’étude ACOSOG Z0011.
• En présence d’une atteinte axillaire à l’évaluation clinique initiale (cN+), le curage axillaire est l’approche standard. L’omission du curage axillaire après le TSNA peut être considérée seulement lorsque les méthodes adoptées et les circonstances observées permettent d’estimer comme très faible la probabilité d’un résultat faussement négatif (détails).
  • Considérations générales :
    • Deux traceurs devraient toujours être utilisés pour le repérage du ggS.
    • Il est recommandé de faire une coloration par immunohistochimie (IHC; cytokératines) lorsque les ggS sont négatifs à la coloration à l’hématoxyline et à l’éosine (H&E), et de considérer comme atteinte positive (N+) les métastases de toutes tailles, y compris les cellules tumorales isolées (CTI).
    • Si seulement 1 ou 2 ggS ont été réséqués, le curage axillaire doit être effectué, à moins qu’une stratégie de marquage pré-TSNA du ganglion atteint ait été employée. Dans ce cas, l’omission du curage axillaire peut être envisagée si le ganglion marqué et le ggS ont été réséqués (un ganglion peut à la fois être marqué et sentinelle) et si les ganglions réséqués sont négatifs.
    • Le curage axillaire doit être effectué en présence d’un ganglion cliniquement positif à l’évaluation post-TSNA.
  • L’omission du curage axillaire peut être considérée lorsque l’une ou l’autre condition suivante est remplie :
    • si ≥ 3 ggS ont été réséqués et qu’ils sont négatifs;
    • si une stratégie de marquage pré-TSNA du ganglion atteint a été employée, que le ganglion marqué est récupéré et qu’il est négatif. Le ggS doit aussi être négatif.
      • Remarques :
        • Puisque certaines patientes à qui un TSNA est administré présentent une maladie très agressive, la décision d’omettre le curage axillaire doit être prise avec prudence.
        • Il est recommandé, pour la prise de décision, de procéder à une révision rigoureuse des résultats des évaluations clinique et radiologique de la patiente en comité de diagnostic et de thérapie du cancer.

Chez les cas de récidive locale (cN0) avec antécédent de stadification axillaire (ggS ou curage axillaire)

• Pour les cas de récidive locale chez qui une exérèse du ggS a été réalisée lors de la première chirurgie, la plupart des cliniciens consultés sont d’avis que l’approche du ggS est acceptable (détails).

Remarque :

• Bien que l’exérèse du ggS soit techniquement faisable, peu de données sont disponibles en ce qui a trait au pronostic à long terme avec cette approche, et aucune donnée issue d’études randomisées n’offre l’assurance que l’exérèse du ggS est une approche équivalente au curage ganglionnaire. À ce stade de la maladie, les options curatives subséquentes sont limitées et la prudence est de mise.

Considérations techniques générales liées à l’exérèse et à l’examen des ganglions sentinelles (tous contextes confondus)

Méthode de repérage du ganglion sentinelle (ggS) (détails):

• L’utilisation de deux traceurs est recommandée (isotope radioactif + coloration bleue).
• L’isotope radioactif doit toujours être utilisé.
• L’utilisation de la coloration bleue seule n’est pas recommandée.
• Si aucun ggS n’est repéré, le curage axillaire doit être effectué.

Nombre de ggS réséqués (détails):

• Dans un contexte où la chirurgie est le premier traitement, le nombre de ggS réséqués n’est pas un facteur à prendre en considération dans la mesure où la technique est effectuée de façon optimale et si la prise en charge est en accord avec les devis et résultats des études à l’appui (voir section Prise en charge de l’aisselle).
• Pour les cas de stade cN0 à l’évaluation initiale qui reçoivent un traitement systémique néoadjuvant (TSNA), le nombre de ggS réséqués n’est pas considéré comme un facteur décisionnel.
• Pour les cas de stade cN+ à l’évaluation initiale qui reçoivent un TSNA, en adéquation avec les probabilités d’un résultat faussement négatif :
  • le curage axillaire est indiqué si seulement 1 ou 2 ggS ont été réséqués, à moins qu’une stratégie de marquage pré-TSNA du ganglion atteint ait été employée. Dans ce cas, l’omission du curage axillaire peut être envisagée si le ganglion marqué et le ggS ont été réséqués (un ganglion peut à la fois être marqué et sentinelle) et si les ganglions réséqués sont négatifs;
  • l’omission du curage axillaire peut être considérée si ≥ 3 ggS ont été réséqués et qu’ils sont négatifs.

Stratégies pour réduire le taux de faux négatifs des ggS à un minimum (détails):

• Pour les cas de stade cN+ à l’évaluation initiale qui reçoivent un TSNA, lorsque l’omission du curage axillaire est envisagée, les stratégies suivantes devraient être considérées car elles permettent de réduire la probabilité d’un résultat faussement négatif :
  • colorer des coupes par IHC lorsque les ggS sont négatifs à la coloration H&E et considérer les métastases de toutes tailles, y compris les cellules tumorales isolées, comme une atteinte positive (N+);
  • avant le TSNA, marquer le ganglion atteint (p. ex. avec clip). Avant la chirurgie, si un clip a été utilisé, il est lui-même marqué avec un harpon ou une bille d’I-125, sous guidage échographique, afin de faciliter son repérage lors de l’opération. Au moment de la chirurgie, le ganglion marqué est excisé et une radiographie du spécimen est pratiquée afin de confirmer l’excision.
    • Remarque :
      • le clip utilisé pour le marquage pré-TSNA du ganglion atteint doit contenir une quantité de gel suffisante pour permettre son repérage sous échographie après le TSNA. L’hémoclip n’est pas adéquat dans ce contexte.

Pertinence de l’examen peropératoire des ganglions sentinelles

• L’examen peropératoire des ganglions sentinelles (ggS) n’est pas nécessaire, mais il est pertinent lorsque le résultat pourrait permettre à la patiente d’éviter une deuxième intervention chirurgicale (détails).
  • Dans un contexte où la chirurgie est le premier traitement et que la patiente est admissible à l’omission du curage axillaire si ≤ 2 ggS sont positifs, l’examen peropératoire des ggS n’est pas pertinent.
  • Dans toutes les autres situations, l’examen peropératoire n’est pas nécessaire, mais il est pertinent.

Mastectomie prophylactique chez les patientes âgées de moins de 35 ans
Mastectomie prophylactique chez les patientes avec une histoire familiale positive
Mastectomie prophylactique chez les patientes avec une mutation génétique
Mastectomie prophylactique et complexe aréolo-mamelonnaire

Mastectomie prophylactique chez les patientes âgées de moins de 35 ans

• Une mastectomie prophylactique controlatérale ne devrait pas être offerte de façon systématique à toutes les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral, indépendamment de l’âge (détails).
• Une mastectomie prophylactique controlatérale est recommandée pour les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral porteuses de mutations BRCA1/2 qui auront une mastectomie thérapeutique (détails).
• Une mastectomie prophylactique controlatérale est recommandée pour les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral qui auront une mastectomie thérapeutique et qui ont eu un traitement de radiothérapie supradiaphragmatique (Mantle field radiation) pour un lymphome de Hodgkin avant l’âge de 30 ans.
• Une mastectomie prophylactique controlatérale n’est pas une stratégie reconnue pour améliorer le pronostic des femmes atteintes de cancer du sein unilatéral qui ont un risque modéré de récidive locale.
• Les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral qui n’ont pas une mutation génétique avérée mais qui ont des antécédents familiaux de cancer du sein devraient être informées qu’il n’y a pas de données supportant le fait qu’une mastectomie prophylactique controlatérale diminuera la mortalité reliée au cancer du sein (détails).
• La pertinence clinique d’une mastectomie prophylactique controlatérale doit toujours être pesée contre le pronostic du cancer du sein primaire et la probabilité d’évolution de celui-ci 3 à 5 ans suivant l’intervention.
• La réalisation d’une mastectomie prophylactique controlatérale ne doit jamais avoir de caractère d’urgence dans le cadre du traitement initial du cancer du sein.
• Les femmes qui opteront pour une mastectomie prophylactique controlatérale devraient être informées des impacts potentiels de ce type d’intervention sur leur image corporelle et leur sexualité (détails).
• Une discussion sur les taux de récidive de cancer du sein controlatéral peut faire partie de la discussion initiale avec la patiente. Des stratégies supplémentaires telles qu’un traitement d’hormonothérapie, une consultation psychologique, l’adoption d’un mode de vie sain ainsi que la participation à des essais cliniques pour expérimenter de nouvelles stratégies de réduction du risque de cancer du sein peut être envisagées de façon individuelle à la suite d’une évaluation et de conseils appropriés d’une équipe multidisciplinaire.

Mastectomie prophylactique chez les patientes avec une histoire familiale positive

• Une mastectomie prophylactique controlatérale simultanée à une mastectomie totale ipsilatérale ne devrait pas être offerte d’emblée à une patiente sans mutation génétique qui présente des antécédents familiaux de cancer du sein.

Mastectomie prophylactique chez les patientes avec une mutation génétique

• Une mastectomie prophylactique controlatérale n’est pas recommandée chez les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral et porteuses de mutations rares (gènes ATM, CDH1, CHEK2, NBN, NF1, PALB2, PTEN, STK1 et TP53) autres que celles localisées sur les gènes BRCA1/2 (détails).
• Le pronostic du cancer du sein primaire peut influencer la décision d’avoir recours à une mastectomie prophylactique controlatérale chez les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral et porteuses de mutations rares.
• Toutefois, une mastectomie prophylactique controlatérale peut être discutée et considérée de façon individuelle chez les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral et porteuses de ces mutations selon les antécédents familiaux de cancer du sein.
   

Mastectomie prophylactique et complexe aréolo-mamelonnaire

• Il est sécuritaire de conserver le complexe aréolo-mamelonnaire lors d’une mastectomie prophylactique controlatérale chez une femme porteuse d’une mutation, si l’anatomie de la patiente le permet.

Chirurgie de reconstruction contre chirurgie oncologique
Reconstruction en situation d’une radiothérapie/chimiothérapie en soins postopératoires
Temps optimal pour une reconstruction à la suite d’une radiothérapie
Tabagisme actif et reconstruction

Chirurgie de reconstruction contre chirurgie oncologique

• Une chirurgie de reconstruction peut être réalisée en même temps qu’une chirurgie oncologique. Si une reconstruction simultanée à une mastectomie a été jugée possible, cette procédure n’aura pas d’effet négatif sur le devenir de la patiente.

Reconstruction en situation d’une radiothérapie/chimiothérapie en soins postopératoires

• Les femmes qui auront une mastectomie devraient avoir accès à une consultation multidisciplinaire pour élaborer la planification d’une reconstruction mammaire et avoir les informations relatives aux options chirurgicales adaptées à leur situation médicale personnelle, et notamment être avisées des risques, des complications chirurgicales de même que des résultats esthétiques attendus.
• Une reconstruction mammaire ne devrait pas influencer la gestion thérapeutique du cancer du sein en termes de délais et de types de chirurgies utilisés.
• Peu de preuve supporte une généralisation des recommandations quant au type de reconstruction mammaire à privilégier et au temps optimal pour effectuer une reconstruction lorsqu’une radiothérapie est prévue en soins postopératoires. Un manque d’unanimité au sein des experts persiste en raison de données probantes contradictoires quant aux résultats esthétiques obtenus (détails).
• La décision finale d’une reconstruction devrait revenir au chirurgien oncologue/plasticien et à la préférence de la patiente en tenant compte des avantages et des inconvénients de chaque procédure ainsi que de certaines morbidités telles que l’obésité, le diabète et le tabagisme et de l’indication de radiothérapie en soins postopératoires.
• Chez les patientes qui ont eu précédemment une radiothérapie, une reconstruction par lambeaux serait la méthode à privilégier. Toutefois, des données probantes scientifiques de meilleure qualité sont nécessaires afin d’éclaircir ce point (détails).
• L’ajout d’une radiothérapie après une reconstruction, quel que soit le type de reconstruction, aura un impact majeur en termes de complications plus fréquentes, plus d’échecs de reconstruction et plus de réopérations comparativement à celles qui n’auront pas de radiothérapie après une reconstruction. Ce taux de complications, plus élevé en situation de radiothérapie nécessaire à la suite d’une reconstruction, est constant dans les études et devrait être discuté avec la patiente avant de choisir cette option de chirurgie simultanée dans une telle situation (détails).
• En raison d’un manque de données probantes sur les complications chirurgicales d’une chimiothérapie adjuvante administrée à la suite d’une reconstruction mammaire, aucune recommandation ne peut être formulée à ce propos (détails).
   

Temps optimal pour une reconstruction à la suite d’une radiothérapie

• Une reconstruction mammaire peut être offerte aux femmes qui ont reçu une radiothérapie.
• Les femmes qui envisagent une reconstruction à la suite d’une radiothérapie devraient être informées des risques, des complications postopératoires et des résultats esthétiques attendus reliés aux effets radiques qui pourraient survenir après une reconstruction (détails).
• Actuellement, le délai d’une reconstruction différée à la suite d’une radiothérapie est principalement laissé à la discrétion et au jugement du chirurgien selon la situation clinique ainsi qu’à la préférence de la patiente. Un intervalle de temps d’environ de 6 à 12 mois est généralement observé afin de réduire les effets délétères tissulaires associés à la radiation. De plus, moins de complications postopératoires sont observées lorsque le délai est supérieur à douze mois.
• Le délai optimal pour pratiquer une reconstruction mammaire différée chez les femmes qui ont reçu précédemment une radiothérapie n’est pas déterminé.
   

Tabagisme actif et reconstruction

• Le tabagisme actif est un facteur prépondérant dans le choix de faire ou non une reconstruction simultanée ou tardive à une mastectomie.

• Si la biopsie percutanée d’un résultat anormal observé à la mammographie montre de l’atypie, une chirurgie pourrait être envisagée en raison du risque de découvrir une histologie sous-jacente plus agressive.

2.6.1 Considérations générales

Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

2.6.2 Radiothérapie du sein

Omission de la radiotérapie du sein
Radiothérapie hypofractionnée du sein
Radiothérapie ultra-hypofractionnée du sein (5 fractions)
Radiothérapie partielle du sein

2.6.3 Radiothérapie de la paroi thoracique

En présence d'un carcinome canalaire in situ avec marges positives
En présence d'un cancer du sein de stade T1-2N1 (avec curage axillaire)

2.6.4 Surimpression du lit tumoral

2.6.5 Radiothérapie des aires ganglionnaires

Selon l'atteinte ganglionnaire
Radiothérapie hypofractionnée des aires ganglionnaires

2.6.6 Radiothérapie concomitante à un traitement systémique

2.6.7 Repères métalliques

Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

• Les agents antinéoplasiques et la radiothérapie utilisés pour le traitement du cancer peuvent causer des nausées et des vomissements. Ces effets indésirables influent sur leur qualité de vie des patients et peuvent mener à la réduction ou même à l’arrêt des traitements. La maîtrise de ces effets indésirables représente une partie importante du succès des traitements dans la lutte contre le cancer. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant la prophylaxie antiémétique en fonction du potentiel émétisant de la chimiothérapie et de la radiothérapie. Pour plus de détails, veuillez consulter le « Guide pour la prévention et le traitement des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie chez l’adulte : Mise à jour», INESSS 2020.

• Une addition mammaire antérieure n’est pas une contre-indication à la radiothérapie à la suite d’une chirurgie conservatrice.
• La radiothérapie n’est pas indiquée à la suite d’un traitement chirurgical en présence d’un carcinome lobulaire in situ (aussi nommé néoplasie lobulaire).

Omission de la radiothérapie du sein

• Bien que la radiothérapie du sein complet soit généralement la norme à la suite du traitement chirurgical (chirurgie conservatrice) d’un carcinome canalaire in situ (CCIS), il peut être raisonnable de l'omettre chez certaines patientes atteintes d’une tumeur de petite taille et de bas grade réséquée avec des marges saines d’au moins 2 mm, avec une espérance de vie limitée ou qui présentent des comorbidités importantes. Dans ces cas, les risques de récidive doivent être discutés avec la patiente (détails).
• L’omission de la radiothérapie peut être envisagée chez les patientes âgées de 65 ans et plus atteintes d’un cancer infiltrant de stade peu avancé à faible risque de récidive répondant à tous les critères suivants : stade T1N0M0, grade 1 ou 2, récepteurs œstrogéniques positifs (RO+), marges chirurgicales négatives et disposées à suivre une hormonothérapie pendant au moins 5 ans (détails).
• Les femmes devraient être informées que la radiothérapie réduit davantage le risque de récidive mammaire, mais qu’elle ne procure pas d’avantage de survie à long terme (détails).
• Il peut être préjudiciable d'éviter à la fois la radiothérapie et l’hormonothérapie. Ainsi, l'observance de la thérapie hormonale doit être fortement encouragée en cas d’omission de la radiothérapie du sein complet suivant une chirurgie conservatrice du sein.

Radiothérapie hypofractionnée du sein

• À la suite d’une chirurgie conservatrice du sein, l’irradiation complète du sein par hypofractionnement (40 Gy/15 fractions ou 42,5 Gy/16 fractions, par exemple) est recommandée pour traiter un cancer du sein infiltrant (détails).
• L’hypofractionnement est privilégié par rapport à un fractionnement conventionnel (50 Gy/25 fractions) pour l’irradiation complète du sein chez les patientes atteintes d’un carcinome canalaire in situ (détails).

Radiothérapie ultra-hypofractionnée du sein (5 fractions)

(Mai 2022)

L’irradiation complète du sein administrée selon un schéma ultrahypofractionné (26 Gy en 5 fractions sur 5 jours consécutifs [étude FAST-Forward]) serait tout aussi efficace et présenterait un profil de toxicité qui semble similaire (pour un suivi de 5 ans) à un schéma hypofractionné conventionnel (40 Gy en 15 fractions). Les experts consultés sont d’avis que les données de toxicité cutanée à 5 ans devraient être représentatives de la toxicité à plus long terme. L’utilisation de l’ultra-hypofractionnement comporterait aussi plusieurs avantages pour le système de santé (par ex. réduction des listes d’attente, diminution de l’utilisation des ressources humaines et matérielles par patiente, réduction des coûts par mise en traitement) et pour les patientes (par ex. réduction des coûts liés aux déplacements, facilité d’accès dû à un traitement plus court, réduction de l’absentéisme au travail).

Les indications et modalités de traitement suivantes sont recommandées (détails):

• Suivant une chirurgie conservatrice du sein, l’irradiation du sein complet selon un protocole d’ultra-hypofractionnement (26 Gy en 5 jours consécutifs [étude FASTForward]) doit être envisagée pour le traitement des patientes atteintes d’un carcinome canalaire in situ (CCIS, avis d’experts) ou d’un cancer du sein de stade précoce (T1-3N1-M0) pour lesquelles une irradiation ganglionnaire n’est pas prescrite.
• Un protocole d’irradiation de 28,5 Gy en 5 fractions administré hebdomadairement est une alternative au protocole de 26 Gy administré sur 5 jours consécutifs. Ce protocole peut notamment être considéré pour les patientes qui ne sont pas disposées, pour des raisons de santé ou des raisons pratiques, à recevoir un traitement quotidien (par ex. patientes âgées, perte d’autonomie).
• L’utilisation de l’ultra-hypofractionnement chez les patientes atteintes d’un cancer T3, avec une atteinte ganglionnaire (N1 sans irradiation des ganglions) ou âgées de moins de 50 ans devrait se faire avec prudence considérant qu’elles étaient peu représentées dans l’étude FAST-Forward.
• La décision d’administrer un protocole d’irradiation ultra-hypofractionnée doit se prendre en concertation avec la patiente en tenant compte des avantages (par ex. réduction des déplacements et de la durée du traitement, diminution probable de la toxicité aigüe, etc,) ainsi que des désavantages potentiels (ex. incertitude face à la toxicité cutanée, pulmonaire et cardiaque au dela de 5 ans).
• Le plan de traitement des patientes doit répondre aux contraintes dosimétriques d’irradiation pulmonaire et cardiaque ainsi qu’aux critères d’homogénéité du plan comme indiqué dans les études cliniques. En absence de données à plus long terme, ces précautions sont prescrites en considérant la toxicité cutanée présente aux doses de 27 Gy (étude FAST-Forward) et de 30 Gy (étude FAST).
• Les données disponibles ne permettent pas de recommander l’irradiation par ultra-hypofractionnement pour le traitement des patientes qui ont subi ou qui désirent une reconstruction mammaire (incertitude face à la qualité de la reconstruction et du résultat cosmétique) ou celles devant recevoir une irradiation ganglionnaire, sauf dans le cadre d’études cliniques.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Radiothérapie adjuvante pour le traitement du cancer du sein de stade précoce : efficacité et innocuité d’une irradiation complète du sein en 5 fractions (ultrahypofractionnement), INESSS 2022.

Radiothérapie partielle du sein

(Nouveau: juillet 2023)

Suivant une chirurgie conservatrice du sein, une irradiation partielle (IP) du sein par radiothérapie externe ou par curiethérapie devrait être envisagée pour le traitement des patientes à faible risque de récidive répondant aux critères d’admissibilité (tableau ci-dessous). Considérant l’absence d’étude comparant les différentes modalités d’IP, le protocole optimal n’est pas établi.

• Radiothérapie externe (détails) :
  • La radiothérapie externe accélérée administrant une dose totale de 30 Gy en 5 fractions (6 Gy tous les deux jours, étude Florence) est le protocole généralement utilisé lorsqu’une IP est l’option choisie. L’administration d’une dose totale de 26 Gy en 5 fractions sur 5 jours est aussi une option disponible, recommandée par certains guides de pratique. Toutefois, ce protocole est basé sur une extrapolation de l’étude FAST-Forward réalisée en irradiation complète du sein.
  • Basé sur l’étude IMPORT-LOW, le protocole de 40 Gy en 15 fractions administré sur 3 semaines peut aussi être utilisé.
  • Un protocole de 38,5 Gy administré en 10 fractions (deux fois par jour) n’est pas recommandé puisqu’il semble lié à une toxicité accrue en comparaison avec une IC du sein (études RAPID et IRMA).

• Curiethérapie (détails) :
  • La curiethérapie est une alternative pouvant être utilisée chez certaines patientes. Les protocoles suivants sont généralement utilisés :
    • Curiethérapie interstitielle multicathéters à haute dose : 32,5 Gy en 8 fractions ou 30,3 Gy en 7 fractions (deux fois par jour) (étude GEC-ESTRO).
    • Curiethérapie interstitielle multicathéters à dose pulsée : 50 Gy de 0,6-0,8 Gy/heure (1x par heure, 24 heures/jour, sur 2,5 à 3,5 jours) (étude GEC-ESTRO).
    • Curiethérapie interstitielle par ballonnet ou multicathéters : 34 Gy en 10 fractions (deux fois par jour) (étude NSABP-39).

• Radiothérapie peropératoire (détails) :
  • La radiothérapie peropératoire ne devrait pas devenir une pratique courante dans les conditions actuelles, car elle nécessite un encadrement rigoureux dans le contexte de protocoles institutionnels couplés à des registres de suivi bien structurés (INESSS, 2015).

Les critères suivants devraient être pris en compte dans la sélection des patientes admissibles à une irradiation partielle du sein (détails) :

ASTRO : American Society for Radiology Oncology; CCI : carcinome canalaire infiltrant; CCIS : carcinome canalaire in situ; pN0 : sans atteinte ganglionnaire selon l’analyse pathologique; RH : récepteurs hormonaux.

1. Adapté de Correa et coll., 2017.

En présence d'un carcinome canalaire in situ avec marges positives:

• Une irradiation postmastectomie totale de la paroi thoracique peut être envisagée chez les patientes atteintes d’un CCIS qui présentent des marges chirurgicales positives, en fonction de l’âge au diagnostic, du grade tumoral, de l’étendue de la maladie, de la quantité de tissu mammaire résiduel et de l’histologie. La décision doit être individualisée. L’avantage de la radiothérapie postmastectomie totale n’a toutefois pas été établi clairement (détails).
• Compte tenu du faible avantage démontré de l’irradiation de la paroi thoracique postmastectomie totale dans le cas d’un CCIS, le clinicien doit aussi tenir compte de l’impact du traitement pour une reconstruction éventuelle et en discuter avec la patiente.
• Une surimpression de la paroi thoracique est considérée comme appropriée si la décision de traiter est prise et si le site de la marge peut être reconnu de façon objective.

En présence d'un cancer du sein de stade T1-2N1 (avec curage axillaire):

• La décision de recommander ou non une radiothérapie aux patientes de stade T1-2N1 après une mastectomie totale (avec curage axillaire) doit être individualisée selon les facteurs de risque de récidive. Les patientes à haut risque de récidive pourraient tirer un avantage considérable de la radiothérapie alors que, chez les patientes à faible risque de récidive, la toxicité potentielle de la radiothérapie pourrait l’emporter sur les avantages. Cette décision doit être prise de façon interdisciplinaire et elle doit tenir compte des valeurs de la patiente (détails).

• Une surimpression du lit tumoral est recommandée pour les femmes atteintes d’un cancer du sein infiltrant âgées de 70 ans et moins traitées par une chirurgie conservatrice du sein et un traitement conventionnel de radiothérapie complète du sein (détails). Toutefois, l’ampleur d’une surimpression du lit tumoral pourrait être davantage observée chez les patientes à risque plus élevé.
• Une surimpression du lit tumoral peut être envisagée pour celles âgées plus de 70 ans en présence de facteurs de risque (maladie de grade élevé, envahissement lymphovasculaire ou marges chirurgicales positives).

Selon l'atteinte ganglionnaire:

• Aucune preuve de haut niveau ne permet de préciser les volumes cibles de radiothérapie pour traiter une patiente atteinte d’un cancer du sein T1-T2N1 présentant 1 à 3 ganglions positifs à la suite d’une chirurgie conservatrice du sein et d’une procédure du ganglion sentinelle sans curage axillaire.
• Pour les patientes qui présentent de 1 à 3 ganglions positifs ou des caractéristiques défavorables (≤ 40 ans, absence ou faible expression du récepteur de l’estrogène, grade 3, envahissement lymphovasculaire étendu, tumeur centrale/médiale), l’irradiation du sein, des ganglions sus-claviculaires, des niveaux supérieurs axillaires et de la chaine mammaire interne pourrait être considérée à la suite d’une chirurgie conservatrice du sein et d’un curage axillaire (détails). En l’absence de caractéristiques défavorables, la décision d’irradier les aires ganglionnaires régionales devrait être évaluée sur une base individuelle.
• Aux patientes présentant ≥ 4 ganglions positifs, une radiothérapie locorégionale incluant les aires ganglionnaires devrait être proposée.

Radiothérapie hypofractionnée des aires ganglionnaires:

• Un fractionnement conventionnel (50 Gy/25 fractions) est privilégié par rapport à un hypofractionnement (40 Gy/15 fractions ou 42,5 Gy/16 fractions, par exemple) pour traiter les aires ganglionnaires régionales chez les femmes atteintes d’un cancer du sein (détails).

• D’un point de vue médical, il n’y a pas de contre-indication à commencer une hormonothérapie en même temps que la radiothérapie.

• Positionner des repères (clips) métalliques lors de la chirurgie permet de mieux délimiter le lit tumoral et de réaliser une radiothérapie mieux ciblée et, conséquemment, moins toxique. En cas de surimpression du lit tumoral, le champ irradié sera plus grand pour un sein sans repère métallique et le résultat cosmétique pourrait être moins satisfaisant.

2.7.1 Considérations générales

Préservation de la fertilité
Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines
Prise en charge et traitement de l’extravasation des agents antinéoplasiques
Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

2.7.2 Maladie locorégionale RH+ HER2-

2.7.2.1 Hormonothérapie adjuvante
2.7.2.2 Chimiothérapie adjuvante
2.7.2.3 Thérapie adjuvante ciblée
2.7.2.4 Thérapie adjuvante selon la réponse au traitement néoadjuvant

2.7.3 Maladie locorégionale HER2+

2.7.3.1 Chimiothérapie adjuvante
2.7.3.2 Thérapie ciblé anti-HER2
2.7.3.3 Thérapie adjuvante selon la réponse au traitement néoadjuvant

2.7.4 Maladie locorégionale RH- HER2- (TN)

2.7.4.1 Chimiothérapie adjuvante
2.7.4.2 Patientes BRCA mutées
2.7.4.3 Thérapie adjuvante selon la réponse au traitement néoadjuvant

Préservation de la fertilité

• Une modalité de préservation de la fertilité peut être proposée aux femmes en âge de procréer qui doivent être traitées par chimiothérapie.

Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines

• Le 5-fluorouracile (5-FU) et son précurseur oral, la capécitabine, sont des fluoropyrimidines utilisées dans le traitement néoadjuvant, adjuvant et palliatif des plusieurs types de cancers. Chez certains patients, les fluoropyrimidines peuvent conduire au développement de toxicités sévères, parfois mortelles. La déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) est un important facteur étiologique de la toxicité sévère induite par le 5-FU. Dans le but d’améliorer la qualité des traitements, l’INESSS a publié un avis pour 1) identifier les variantes du DPYD qui ont été associés à un risque accru de toxicités sévères induites par les fluoropyrimidines, 2) déterminer la stratégie thérapeutique à privilégier dans le cas d’un résultat positif au génotypage d'un allèle DPYD et 3) déterminer le moment opportun pour offrir le test de génotypage DPYD. Pour plus de détails, veuillez consulter « Traitements à base de fluoropyrimidines : Meilleures stratégies pour réduire le risque de toxicités sévères causées par une déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase », INESSS 2019.

Prise en charge et traitement de l’extravasation des agents antinéoplasiques

• L'extravasation est une complication potentiellement grave pouvant survenir au cours de l'adminitration d'un agent antinéoplasique. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant les mesures contribuant 1) à prévenir et à minimiser les conséquences de l’extravasation, 2) à faciliter la détection de cette dernière par les patients et les professionnels de la santé et 3) à traiter efficacement ces effets de manière à en minimiser les conséquences. Pour plus de détails, veuillez consulter le « Guide de prise en charge de l'extravasation des agents antinéoplasiques: Mise à jour», INESSS 2019.

Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

• Les agents antinéoplasiques et la radiothérapie utilisés pour le traitement du cancer peuvent causer des nausées et des vomissements. Ces effets indésirables influent sur leur qualité de vie des patients et peuvent mener à la réduction ou même à l’arrêt des traitements. La maîtrise de ces effets indésirables représente une partie importante du succès des traitements dans la lutte contre le cancer. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant la prophylaxie antiémétique en fonction du potentiel émétisant de la chimiothérapie et de la radiothérapie. Pour plus de détails, veuillez consulter le « Guide pour la prévention et le traitement des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie chez l’adulte : Mise à jour», INESSS 2020.

2.7.2.1 Hormonothérapie adjuvante
2.7.2.2 Chimiothérapie adjuvante
2.7.2.3 Thérapie adjuvante ciblée
2.7.2.4 Thérapie adjuvante selon la réponse au traitement néoadjuvant

2.7.2.1 Hormonothérapie adjuvante

Hormonothérapie et seuil de positivité de RO ou RP
Carcinome canalaire in situ
Hormonothérapie adjuvante chez l'homme
Patiente non ménopausée : suppression de la fonction ovarienne (SFO)
Patiente ménopausée: utilisation d'un inhibiteur de l'aromatase (IA) dès le début
Patiente ménopausée: utilisation d'un inhibiteur de l'aromatase (IA) en séquence
Utilisation du bisphosphonate et du dénosumab chez les patientes qui reçoivent un inhibiteur de l'aromatase (IA)
Durée de l'hormonothérapie adjuvante

Hormonothérapie et seuil de positivité de RO ou RP

• En accord avec les recommandations de l’ASCO/CAP, une hormonothérapie peut être offerte aux patientes atteintes d'un cancer du sein qui exprime des RO ou des RP dans ≥ 1 % des cellules tumorales.

Carcinome canalaire in situ

• Chez les patientes atteintes d’un carcinome canalaire in situ hormonodépendant, non ménopausées, et qui ont eu une chirurgie mammaire conservatrice, le tamoxifène peut être offert en traitement adjuvant de 5 ans (détails).
• Chez les patientes atteintes d’un carcinome canalaire in situ hormonodépendant, ménopausées et âgées de moins de 60 ans, qui ont eu une chirurgie mammaire conservatrice, l’anastrozole peut être offert en traitement adjuvant de 5 ans (détails).
• Chez les patientes atteintes d’un carcinome canalaire in situ hormonodépendant, ménopausées et âgées de plus de 60 ans, qui ont eu une chirurgie mammaire conservatrice, le tamoxifène ou l’anastrozole peuvent être offerts en traitement adjuvant de 5 ans (détails).

Hormonothérapie adjuvante chez l’homme

• Le tamoxifène peut être offert comme traitement adjuvant aux hommes atteints d’un cancer du sein hormonodépendant non métastatique. Aucune étude n’a démontré l’efficacité d’un inhibiteur de l’aromatase chez ces patients (détails).

Patiente non ménopausée : suppression de la fonction ovarienne (SFO)

• Chez les patientes non ménopausées atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant, l’ajout d’une SFO à l’hormonothérapie adjuvante peut être considéré, particulièrement chez les femmes toujours non ménopausées après une chimiothérapie. Selon les experts du Québec et des analyses de sous-groupes de l’étude SOFT, chez les patientes âgées de < 35 ans ou qui présentent un cancer avec l’atteinte de ≥ 4 ganglions, l’ajout d’une SFO doit être considéré (détails).

Patiente ménopausée : utilisation d'un inhibiteur de l'aromatase (IA) dès le début

• Chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant, un inhibiteur de l'aromatase est généralement considéré comme premier choix. Chez les femmes qui ont une contre-indication ou qui refusent un inhibiteur de l'aromatase, le tamoxifène est une option valable (détails) .

Patiente ménopausée : utilisation d'un inhibiteur de l'aromatase (IA) en séquence

• Chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant, un inhibiteur de l'aromatase administré en début de traitement peut être changé pour le tamoxifène après 2 ans, sans risque accru pour la patiente (détails).
• Chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant qui ont reçu 2-3 ans de tamoxifène, une complétion de l’hormonothérapie de 5 ans avec un inhibiteur de l'aromatase est recommandée. Cependant, un changement d’hormonothérapie a été associé à une diminution de l’observance du traitement (détails).
• Chez les patientes devenues ménopausées durant un traitement avec le tamoxifène, le statut de ménopause devrait être vérifié avant de proposer un inhibiteur de l'aromatase. Après l’exclusion d’une grossesse, les niveaux d’estradiol (E2), de FSH et de LH devraient être vérifiés après l’arrêt du tamoxifène.

 Utilisation du bisphosphonate et du dénosumab chez les patientes qui reçoivent un inhibiteur de l'aromatase (IA)

• Les patientes qui reçoivent un inhibiteur de l'aromatase devraient aussi recevoir des suppléments de vitamine D et de calcium, et la densité minérale osseuse ainsi que le risque de fracture devraient être surveillés périodiquement. Un traitement avec un bisphosphonate oral peut être considéré. Un traitement avec le dénosumab peut être considéré selon le risque de fracture. La densité minérale osseuse des patientes qui reçoivent un bisphosphonate ou le dénosumab devrait être surveillée afin de s’assurer de l’efficacité du traitement (détails).

Durée de l’hormonothérapie adjuvante

• Chez les femmes atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant et qui ont reçu une hormonothérapie adjuvante pendant 5 ans avec le tamoxifène, une hormonothérapie additionnelle de 5 ans devrait être considérée (détails).
  • Chez les patientes ménopausées, une hormonothérapie additionnelle de 5 ans avec un IA ou le tamoxifène est recommandée.
  • Chez les patientes non ménopausées, une hormonothérapie additionnelle de 5 ans avec le tamoxifène est recommandée.
• Chez les femmes atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant et qui ont reçu une hormonothérapie adjuvante pendant 5 ans avec un IA, l'avantage associé à l’ajout d’une hormonothérapie additionnelle avec un IA est incertain. Les experts du Québec considèrent qu’une hormonothérapie additionnelle devrait être offerte aux femmes qui présentent un cancer à risque élevé de récidive, alors qu’elle ne devrait pas être proposée aux femmes dont le cancer est à faible risque de récidive (détails).

2.7.2.2 Chimiothérapie adjuvante

Indications d'une chimiothérapie adjuvante (Mise à jour: 10 octobre 2025)

Protocoles de chimiothérapie adjuvante

Indication d'une chimiothérapie adjuvante (détails)

Mise à jour: 10 octobre 2025

• La décision d’ajouter une chimiothérapie au traitement adjuvant doit prendre en considération le risque de récidive ou de décès de la patiente, le bénéfice attendu du traitement et les effets indésirables potentiels associés à la chimiothérapie. Les éléments suivants sont à considérer :
  • les caractéristiques (âge, statut ménopausique, ECOG, comorbidités) et préférences de la patiente;
  • la présence d’une atteinte ganglionnaire;
  • la taille de la tumeur;
  • le grade;
  • les niveaux d’expression des récepteurs hormonaux (RH);
  • la présence ou non d’une invasion lymphovasculaire;
  • le niveau d’expression du Ki-67, si disponible;
  • au besoin, le résultat d’un test de signature génomique.

• L’omission de la chimiothérapie doit être envisagée en présence d’une tumeur pT1abN0 à faible risque de récidive apparentée au sous-type luminal-A (grade 1, RH fortement exprimés, Ki-67 faible).

• La chimiothérapie est indiquée en présence de caractéristiques associées à un risque accru de récidive ou de décès, notamment chez les patientes suivantes:
  • non ménopausées avec une atteinte ganglionnaire (≥ N1);
  • avec une atteinte ganglionnaire ≥ 4 ganglions.

Chez ces patientes, une approche néoadjuvante devrait être envisagée afin de réduire l’étendue de la chirurgie (voir section 2.4.3.1 Indication d’une chimiothérapie néoadjuvante).

• Suivant l’évaluation clinico-pathologique de la patiente et en présence d’une incertitude quant au bénéfice de l’ajout de la chimiothérapie au traitement adjuvant, un test de signature génomique peut être réalisé chez les patientes aptes à recevoir une chimiothérapie. Les critères d’admissibilité aux tests Oncotype DX^MC et Prosigna^MC sont présentés dans le tableau ci-dessous.

Critères d’admissibilité à un test de signature génomique au Québec (√ : admissibles; X : non admissibles)

RH : récepteurs hormonaux; RO : récepteurs des œstrogènes; RP : récepteurs de la progestérone.
1. Sont exclus: les patientes > 80 ans, les carcinomes lobulaires sans facteurs défavorables, les carcinomes tubulaires ou adénoïdes kystiques et les patientes qui ne recevront pas d’hormonothérapie.
2. D’après les guides de pratique et les experts consultés, l’approche adoptée pour une tumeur N1mi est variable selon si elle est considérée comme une N0 ou N1. Il est à noter que les tumeurs N1mi étaient incluses dans l’étude RxPONDER (avec les N1).
3. À l’origine, les patientes T3N0 n’étaient pas admissibles au test Oncotype DX^MC (INESSS, 2016). Considérant que le test est désormais remboursé pour les patientes ménopausées T3N1 — conformément aux critères d’inclusion de l’étude RxPONDER — le remboursement du test Oncotype DX^MC au Québec est également accepté pour les patientes T3N0 ménopausées.

CT: chimiothérapie; ROR : Risk of recurrence; RS: Recurrence score; SSMI: survie sans maladie invasive.
1. Selon le test Oncotype DX^MC, le risque de récidive à distance est considéré faible pour les RS < 18, intermédiaire pour les RS de 18 à 30 et élevé pour les RS > 30.
2. Les analyses de sous-groupe suggèrent qu’une chimiothérapie pourrait bénéficier aux patientes non ménopausées N0 dont le RS est de 21 à 25, ainsi que pour celles dont le RS est de 16 à 20 particulièrement en présence d’un risque clinique élevé (détails).
* Cette population n’a pas fait l’objet d’une randomisation visant à comparer l’efficacité de l’hormonothérapie seule à celle de la combinaison chimiothérapie-hormonothérapie. Le choix du traitement repose sur le niveau de risque de récidive de la patiente.

Protocoles de chimiothérapie adjuvante

• Lorsqu’une chimiothérapie adjuvante est indiquée pour le traitement du cancer du sein infiltrant de stade peu avancé, un protocole à base d’anthracycline et de taxane (paclitaxel ou docétaxel) administrés séquentiellement est recommandé chez la plupart des patientes ne présentant pas de contre-indication à un tel traitement (détails).
• Les données d’efficacité disponibles sont insuffisantes pour affirmer qu’un protocole en particulier se démarque nettement des autres parmi les options de chimiothérapie anthracycline - taxane usuelles. La décision quant au choix du protocole approprié doit faire l’objet d’une discussion entre l’oncologue et la patiente, en tenant compte des comorbidités de la patiente. Afin de faire un choix éclairé, la patiente doit avoir reçu l’information nécessaire concernant l’efficacité attendue, le profil d’effets indésirables et la durée de la chimiothérapie, ainsi que les traitements systémiques complémentaires envisagés lorsque ceux-ci sont indiqués.
  • L’équilibre entre l’efficacité attendue et le profil d’effets indésirables semble favoriser l’AC q3s x 4 – P q1s x 12 (opinion d’experts).
  • Bien que rarement utilisé, le FEC q3s x 3 – D q3s x 3 est une option pouvant être envisagée surtout chez les patientes jeunes ou en très bon état de santé général et qui désirent un traitement de plus courte durée. L’administration concurrente de G-CSF en prophylaxie primaire est recommandée pour pallier la toxicité hématologique associée à cette chimiothérapie (opinion d’experts).
  • Les chimiothérapies anthracycline-taxane dose-dense (AC q2s x 4 – P q2s x 4 ou AC q2s x 4 – P q1s x 12, EC q2s x 4-P q2s x 4 ou FEC q2s x 4-P q2s x 4) sont des options envisagées lorsqu’une chimiothérapie plus intensive est jugée pertinente ou lorsqu’une durée plus courte de traitement est souhaitée. Les patientes doivent être aptes à tolérer une telle intensification de traitement (âge, statut de performance, comorbidité ou autres antécédents médicaux). L’administration concurrente de G-CSF en prophylaxie primaire est requise pendant les schémas dose-dense (q2s) pour pallier la toxicité hématologique associée à cette chimiothérapie. Il est à noter qu’aucune étude n’a évalué l’efficacité de telles chimiothérapies spécifiquement pour une maladie à risque défavorable.
• En contexte adjuvant, des options de chimiothérapie sans anthracycline (TC), sans taxane (AC), ou sans anthracycline ni taxane (CMF) peuvent être employées :
  • lorsqu’une chimiothérapie est indiquée chez les patientes présentant un risque de récidive faible à modéré et qu’une option de traitement moins intensive est jugée adéquate; ou
  • chez les patientes présentant des contre-indications aux anthracyclines ou aux taxanes (âge, statut de performance, comorbidité ou autres antécédents médicaux).
• La décision d’offrir une chimiothérapie moins intensive doit faire l’objet d’une discussion entre l’oncologue et la patiente. Afin de faire un choix éclairé, la patiente doit avoir reçu l’information nécessaire concernant l’efficacité attendue et le profil d’effets indésirables de la chimiothérapie ainsi que les traitements systémiques complémentaires envisagés lorsque ceux-ci sont indiqués.
• Les données sont insuffisantes pour recommander l’addition d’un sel de platine à une chimiothérapie adjuvante chez les patientes porteuses d’une mutation BRCA1/2.
• Si elle est indiquée, une hormonothérapie adjuvante (+/- thérapie ciblée) est offerte après la chimiothérapie (cf. Recommandations relatives à l’Hormonothérapie adjuvante et Thérapie ciblée).

2.7.2.3 Thérapie adjuvante ciblée

Mise à jour: 15 avril 2026

Les recommandations suivantes s’appliquent aux patientes qui ont reçu une chirurgie comme premier traitement (approche adjuvante). Pour les patientes qui ont reçu une chimiothérapie néoadjuvante, se référer à la section Thérapie adjuvante selon la réponse au traitement néoadjuvant.

• L’abémaciclib en association avec une hormonothérapie adjuvante ou le ribociclib en association avec un inhibiteur de l'aromatase non stéroïdien (valeur thérapeutique reconnue par l’INESSS, surseoir à la décision du ministre, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec) est recommandé pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer du sein à haut risque de récidive (comme défini dans l’indication reconnue au Québec¹) à la suite des traitements de chimiothérapie et (ou) de radiothérapie, si prescrits. L’abémaciclib et le ribociclib peuvent être administrés durant une période maximale de deux ou trois ans respectivement (détails).

• Chez les patientes porteuses d’une mutation germinale d’un gène BRCA et atteintes d’un cancer du sein à haut risque de récidive (comme défini dans l’indication reconnue au Québec²), il est recommandé d’administrer l’olaparib en association avec l’hormonothérapie.  Les patientes doivent avoir reçu au moins 6 cycles de chimiothérapie ainsi que les traitements de radiothérapie, si prescrits (détails).

_______________________

1. L’indication reconnue au Québec cible les patientes dont le cancer est à haut risque de récidive (atteinte de 1 à 3 ganglions axillaires ipsilatéraux combinée à une maladie de grade 3 ou à une tumeur primaire d’au moins 5 cm; ou atteinte de 4 ganglions axillaires ipsilatéraux ou plus).

2. L’indication reconnue au Québec cible les patientes dont le cancer est à haut risque de récidive, défini en contexte adjuvant d’une maladie RH+HER2- par l’atteinte pathologique de ≥ 4 ganglions avant le début d'une chimiothérapie adjuvante.

2.7.2.4 Thérapie adjuvante selon la réponse au traitement néoadjuvant

Mise à jour: 15 avril 2026

• Après une réponse pathologique complète à une chimiothérapie néoadjuvante:
  • Une hormonothérapie adjuvante est l’option généralement préconisée pour la poursuite du traitement.
  • L’abémaciclib en association avec une hormonothérapie adjuvante ou le ribociclib en association avec un inhibiteur de l'aromatase non stéroïdien (valeur thérapeutique reconnue par l’INESSS, surseoir à la décision du ministre, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec) est recommandé pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer du sein à haut risque de récidive (comme défini dans l’indication reconnue au Québec¹). L’ajout devrait être fait lorsque les traitements de radiothérapie sont terminés, si prescrits. L’abémaciclib et le ribociclib peuvent être administrés durant une période maximale de deux ou trois ans respectivement (détails).

• Dans le cas où une maladie résiduelle est décelée à la suite d’une chimiothérapie néoadjuvante:
  • L’ajout d’une chimiothérapie adjuvante ne semble pas procurer un avantage quant à la survie sans maladie et à la survie globale. Une hormonothérapie adjuvante est l’option généralement préconisée pour la poursuite du traitement
  • L’ajout de l’abémaciclib au traitement d’hormonothérapie adjuvant ou du ribociclib en association avec un inhibiteur de l'aromatase non stéroïdien (valeur thérapeutique reconnue par l’INESSS, surseoir à la décision du ministre, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec) est recommandé en présence d’une tumeur à haut risque de récidive (comme défini dans l’indication reconnue au Québec¹). L’ajout devrait être fait lorsque les traitements de radiothérapie sont terminés, si prescrits (détails).
  • L’ajout de l’olaparib au traitement d’hormonothérapie adjuvant est recommandé chez les patientes porteuses d’une mutation germinale d’un gène BRCA et dont le score CPS-EG (clinical and pathological stage, estrogen receptor status and tumor grade) est ≥ 3. L’ajout devrait être fait lorsque les traitements de radiothérapie sont terminés, si prescrits (détails).

_____________________

1. L’indication reconnue au Québec cible les patientes dont le cancer est à haut risque de récidive (atteinte de 1 à 3 ganglions axillaires ipsilatéraux combinée à une maladie de grade 3 ou à une tumeur primaire d’au moins 5 cm; ou atteinte de 4 ganglions axillaires ipsilatéraux ou plus).

Calcul du score CPS-EG (clinical and pathological stage, estrogen receptor status and tumor grade) (Mittendorf et coll. 2011)

1. Selon l’American Joint Committee on Cancer (https://cancerstaging.org/Pages/default.aspx).

2. Les récepteurs œstrogéniques (RO) sont considérés comme négatifs si la proportion de cellules tumorales marquées par immunohistochimie pour ce récepteur est < 1 %.

2.7.3.1 Chimiothérapie adjuvante

• Lorsqu’une chimiothérapie adjuvante est indiquée pour le traitement du cancer du sein infiltrant de stade peu avancé, un protocole à base d’anthracycline et de taxane administrés séquentiellement est recommandé chez la plupart des patientes ne présentant pas de contre-indication à un tel traitement (détails).
• Les données d’efficacité disponibles sont insuffisantes pour affirmer qu’un protocole en particulier se démarque nettement des autres parmi les options de chimiothérapie anthracycline - taxane usuelles. La décision quant au choix du protocole approprié doit faire l’objet d’une discussion entre l’oncologue et la patiente, en tenant compte des comorbidités de la patiente. Afin de faire un choix éclairé, la patiente doit avoir reçu l’information nécessaire concernant l’efficacité attendue, le profil d’effets indésirables et la durée de la chimiothérapie, ainsi que les traitements systémiques complémentaires envisagés lorsque ceux-ci sont indiqués.
  • L’équilibre entre l’efficacité attendue et le profil d’effets indésirables semble favoriser l’AC q3s x 4 – P q1s x 12 (opinion d’experts).
• L’administration concomitante du trastuzumab et d’une anthracycline n’est pas recommandée puisqu’elle a été associée à un risque de cardiotoxicité significatif. Dans ce cas, le trastuzumab et l’anthracycline sont administrés de manière séquentielle.
• Lorsqu’un régime sans anthracycline est souhaité, le docétaxel, carboplatine, trastuzumab (TCarboH) peut être employé.
• Pour les cancers du sein HER2+ de stade T1N0, le paclitaxel q1sem (12 cycles) combiné au trastuzumab ou le docétaxel, cyclophosphamide combiné au trastuzumab (TCH) peuvent être considérés (niveau de preuve faible) (détails).
• En contexte adjuvant, des options de chimiothérapie sans anthracycline (TC), sans taxane (AC), ou sans anthracycline ni taxane (CMF) peuvent être employées (détails) :
  • lorsqu’une chimiothérapie est indiquée chez les patientes présentant un risque de récidive faible à modéré et qu’une option de traitement moins intensive est jugée adéquate; ou
  • chez les patientes présentant des contre-indications aux anthracyclines ou aux taxanes (âge, statut de performance, comorbidité ou autres antécédents médicaux).
  • La décision d’offrir une chimiothérapie moins intensive doit faire l’objet d’une discussion entre l’oncologue et la patiente. Afin de faire un choix éclairé, la patiente doit avoir reçu l’information nécessaire concernant l’efficacité attendue et le profil d’effets indésirables de la chimiothérapie ainsi que les traitements systémiques complémentaires envisagés lorsque ceux-ci sont indiqués.
• Si elle est indiquée, une hormonothérapie adjuvante est offerte après la chimiothérapie (cf. Recommandations relatives à l’Hormonothérapie adjuvante).

2.7.3.2 Thérapie ciblé anti-HER2

Mise à jour: 31 janvier 2024

• Le trastuzumab combiné à la chimiothérapie constitue le traitement standard des patientes atteintes d’un cancer HER2+ à risque élevé de récidive (N+ ou T1c [> 1 cm]) (détails). Une approche néoadjuvante devrait être envisagée pour ces patientes.
• Bien que la majorité des données disponibles suggèrent un avantage en faveur du trastuzumab dans tous les sous-groupes de patientes atteintes d'un cancer HER2+, des incertitudes subsistent concernant le bénéfice d’un tel régime sur la survie globale en présence d’une maladie de stade T1ab. Les décisions thérapeutiques concernant les patientes atteintes d’un cancer HER2+ de stade T1ab devraient être individualisées en fonction de la taille et de la biologie de la tumeur, du gain potentiel associé au traitement et de son profil de toxicité (détails).
• Selon la taille de la tumeur, le traitement adjuvant de la maladie RH+ HER2+ est composé d'hormonothérapie avec ou sans chimiothérapie associée au trastuzumab. Très peu de données sont disponibles pour appuyer l'administration d'une combinaison hormonothérapie/agent anti-HER2 sans chimiothérapie chez ce groupe de patientes (détails).

2.7.3.3 Thérapie adjuvante selon la réponse au traitement néoadjuvant (détails)

Mise à jour : 31 janvier 2024

• Après une réponse pathologique complète à la suite d’un traitement néoadjuvant composé d’une chimiothérapie à base de taxane et de trastuzumab, il est recommandé de poursuivre l'administration du trastuzumab comme traitement adjuvant.
• Dans le cas où une maladie résiduelle est décelée à la suite du traitement néoadjuvant, il est recommandé de remplacer le trastuzumab par le trastuzumab emtansine (T-DM1) en monothérapie comme traitement adjuvant.

• Une hormonothérapie adjuvante doit être offerte aux patientes RH+ (cf. Recommandations relatives à l’Hormonothérapie adjuvante).

2.7.4.1 Chimiothérapie adjuvante

• Lorsqu’une chimiothérapie est indiquée, les protocoles à base d’anthracycline et taxane seraient des choix appropriés compte tenu du risque habituellement élevé de récidive des cancers de type triple négatif, en présence ou non d’une atteinte ganglionnaire (détails).
• Les données d’efficacité disponibles sont insuffisantes pour affirmer qu’un protocole en particulier se démarque nettement des autres parmi les options de chimiothérapie anthracycline - taxane usuelles. La décision quant au choix du protocole approprié doit faire l’objet d’une discussion entre l’oncologue et la patiente, en tenant compte des comorbidités de la patiente. Afin de faire un choix éclairé, la patiente doit avoir reçu l’information nécessaire concernant l’efficacité attendue, le profil d’effets indésirables et la durée de la chimiothérapie, ainsi que les traitements systémiques complémentaires envisagés lorsque ceux-ci sont indiqués.
  • L’équilibre entre l’efficacité attendue et le profil d’effets indésirables semble favoriser l’AC q3s x 4 – P q1s x 12 (opinion d’experts).
  • Bien que rarement utilisé, le FEC q3s x 3 – D q3s x 3 est une option pouvant être envisagée surtout chez les patientes jeunes ou en très bon état de santé général et qui désirent un traitement de plus courte durée. L’administration concurrente de G-CSF en prophylaxie primaire est recommandée pour pallier la toxicité hématologique associée à cette chimiothérapie (opinion d’experts).
  • Les chimiothérapies anthracycline-taxane dose-dense (AC q2s x 4 – P q2s x 4 ou AC q2s x 4 – P q1s x 12, EC q2s x 4-P q2s x 4 ou FEC q2s x 4-P q2s x 4) sont des options envisagées lorsqu’une chimiothérapie plus intensive est jugée pertinente ou lorsqu’une durée plus courte de traitement est souhaitée. Les patientes doivent être aptes à tolérer une telle intensification de traitement (âge, statut de performance, comorbidité ou autres antécédents médicaux). L’administration concurrente de G-CSF en prophylaxie primaire est requise pendant les schémas dose-dense (q2s) pour pallier la toxicité hématologique associée à cette chimiothérapie. Il est à noter qu’aucune étude n’a évalué l’efficacité de telles chimiothérapies spécifiquement pour une maladie à risque défavorable.
• En contexte adjuvant, des options de chimiothérapie sans anthracycline (TC), sans taxane (AC), ou sans anthracycline ni taxane (CMF) peuvent être employées :
  • lorsqu’une chimiothérapie est indiquée chez les patientes présentant un risque de récidive faible à modéré et qu’une option de traitement moins intensive est jugée adéquate; ou
  • chez les patientes présentant des contre-indications aux anthracyclines ou aux taxanes (âge, statut de performance, comorbidité ou autres antécédents médicaux).
  • La décision d’offrir une chimiothérapie moins intensive doit faire l’objet d’une discussion entre l’oncologue et la patiente. Afin de faire un choix éclairé, la patiente doit avoir reçu l’information nécessaire concernant l’efficacité attendue et le profil d’effets indésirables de la chimiothérapie ainsi que les traitements systémiques complémentaires envisagés lorsque ceux-ci sont indiqués.

2.7.4.2 Patientes BRCA mutées

• Les données sont insuffisantes pour recommander l’addition d’un sel de platine à une chimiothérapie adjuvante usuelle, que ce soit chez l’ensemble des patientes atteintes d’un cancer triple négatif ou chez celles porteuses d’une mutation BRCA1/2 (détails).

Mise à jour : 31 janvier 2024

• Chez les patientes porteuses d’une mutation germinale d’un gène BRCA1/2 et atteintes d’un cancer du sein à haut risque de récidive (tel que défini dans l’indication reconnue au Québec¹), il est recommandé d’administrer l’olaparib en monothérapie. Les patientes doivent avoir reçu au moins six cycles de chimiothérapie ainsi que les traitements de radiothérapie, si prescrits (détails).

______________________________

1. L’indication reconnue au Québec cible les patientes dont le cancer est à haut risque de récidive, défini en contexte adjuvant d'une maladie RH- HER2- par un stade pathologique ≥ pN1 ou ≥ pT2 avant le début de la chimiothérapie adjuvante.

2.7.4.3 Thérapie adjuvante selon la réponse au traitement néoadjuvant

• Après une réponse pathologique complète à une chimiothérapie néoadjuvante:
  • Il est recommandé de poursuivre l’administration du pembrolizumab en monothérapie comme traitement adjuvant aux patientes qui ont reçu la combinaison pembrolizumab – chimiothérapie comme traitement néoadjuvant (détails).

• Dans le cas où une maladie résiduelle est décelée à la suite d’une chimiothérapie néoadjuvante:
  • Il est recommandé de poursuivre l’administration du pembrolizumab en monothérapie comme traitement adjuvant aux patientes qui ont reçu la combinaison pembrolizumab – chimiothérapie comme traitement néoadjuvant (détails).
  • Un traitement adjuvant avec la capécitabine peut être considéré, particulièrement chez les patientes atteintes d’une maladie RH- HER2- (TN) (détails). Il est à noter que l’étude a été réalisée chez une population strictement asiatique; il existe une incertitude sur la transférabilité de ces résultats à la population non asiatique.
  • L’olaparib en monothérapie est recommandé comme traitement adjuvant pour les patientes porteuses d’une mutation germinale d'un gène BRCA (détails).

• Les patientes devraient faire l’objet d’un suivi régulier comprenant un examen physique des seins et des aisselles.
• Seule une mammographie annuelle (deux vues standard) est recommandée, sauf en présence d’un syndrome génétique.
• En l’absence de signes ou de symptômes, aucune évaluation radiologique ne devrait être faite.
• Les patientes doivent être conscientisées par l’équipe traitante à la nécessité de signaler tout nouveau symptôme.

2.9.1 Considérations générales

Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines
Prise en charge et traitement de l’extravasation des agents antinéoplasiques
Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

2.9.2 Traitement de la maladie RH+ HER2-

2.9.2.1 Patientes sensibles aux traitements hormonaux 

Traitement de première intention (mise à jour: 29 mai 2026)
Traitement de deuxième intention (mise à jour: 25 septembre 2025)

2.9.2.2 Patientes résistantes aux traitements hormonaux (mise à jour: 26 février 2026)

2.9.3 Traitement de la maladie RH+/RH- HER2+ 

2.9.3.1 Traitements systémiques (métastases cérébrales absentes ou non connues)

Traitement de première intention
Traitement de deuxième intention (mise à jour: 19 décembre 2025)
Traitement de troisième intention et plus

2.9.3.2 Traitements systémiques des métastases cérébrales (nouveau: 19 décembre 2025)

2.9.4 Traitement de la maladie RH- HER2- (TN)

Traitement de première intention
Traitement de deuxième intention
Traitement de troisième intention et plus

Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines

• Le 5-fluorouracile (5-FU) et son précurseur oral, la capécitabine, sont des fluoropyrimidines utilisées dans le traitement néoadjuvant, adjuvant et palliatif des plusieurs types de cancers. Chez certains patients, les fluoropyrimidines peuvent conduire au développement de toxicités sévères, parfois mortelles. La déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) est un important facteur étiologique de la toxicité sévère induite par le 5-FU. Dans le but d’améliorer la qualité des traitements, l’INESSS a publié un avis pour 1) identifier les variantes du DPYD qui ont été associés à un risque accru de toxicités sévères induites par les fluoropyrimidines, 2) déterminer la stratégie thérapeutique à privilégier dans le cas d’un résultat positif au génotypage d'un allèle DPYD et 3) déterminer le moment opportun pour offrir le test de génotypage DPYD. Pour plus de détails, veuillez consulter « Traitements à base de fluoropyrimidines : Meilleures stratégies pour réduire le risque de toxicités sévères causées par une déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase », INESSS 2019.

Prise en charge et traitement de l’extravasation des agents antinéoplasiques

• L'extravasation est une complication potentiellement grave pouvant survenir au cours de l'adminitration d'un agent antinéoplasique. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant les mesures contribuant 1) à prévenir et à minimiser les conséquences de l’extravasation, 2) à faciliter la détection de cette dernière par les patients et les professionnels de la santé et 3) à traiter efficacement ces effets de manière à en minimiser les conséquences. Pour plus de détails, veuillez consulter le « Guide de prise en charge de l'extravasation des agents antinéoplasiques: Mise à jour», INESSS 2019.

Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

• Les agents antinéoplasiques et la radiothérapie utilisés pour le traitement du cancer peuvent causer des nausées et des vomissements. Ces effets indésirables influent sur leur qualité de vie des patients et peuvent mener à la réduction ou même à l’arrêt des traitements. La maîtrise de ces effets indésirables représente une partie importante du succès des traitements dans la lutte contre le cancer. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant la prophylaxie antiémétique en fonction du potentiel émétisant de la chimiothérapie et de la radiothérapie. Pour plus de détails, veuillez consulter le « Guide pour la prévention et le traitement des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie chez l’adulte : Mise à jour», INESSS 2020.

Les cancers du sein HER2- incluent ceux dont la surexpression du HER2 est nulle, ultra-faible et faible.

2.9.2.1 Patientes sensibles aux traitements hormonaux

Traitement de première intention (détails)

Mise à jour: 29 mai 2026

• Pour les patientes atteintes d’une maladie métastatique de novo ou dont la maladie récidive vers une maladie métastatique plus de 12 mois suivant la fin d’une hormonothérapie (détails) : 
  • L’administration du ribociclib, en association avec un inhibiteur de l’aromatase non stéroïdien (IANS, létrozole ou anastrozole), est recommandée. Ce traitement a montré un avantage statistiquement significatif en termes de survie globale comparativement à un IANS seul;
  • Le palbociclib - IANS et l’abémaciclib - IANS sont d’autres options de traitement disponibles qui permettent de prolonger la survie sans progression. Toutefois, le gain de survie globale n'a pas atteint la signification statistique pour ces combinaisons; 
  • Le ribociclib - fulvestrant et l'abémaciclib - fulvestrant sont également disponibles pour le traitement d’une maladie métastatique diagnostiquée de novo. Toutefois, la combinaison d'un inhibiteur de CDK4/6 et du fulvestrant est généralement préférée comme traitement de deuxième intention ou en présence d’une récidive adjuvante précoce (avis d’experts);
  • Ces traitements peuvent être envisagés aussi bien pour les patientes ménopausées que non ménopausées. Pour ces dernières, la suppression de la fonction ovarienne est nécessaire (agoniste LHRH ou oophorectomie).

• Pour les patientes dont la maladie récidive vers une maladie métastatique pendant l’administration d’un IANS ou au cours des 12 mois suivant la fin de celui-ci (détails) :
  • Il est recommandé d’administrer le ribociclib - fulvestrant ou l’abémaciclib - fulvestrant. Comparativement au fulvestrant seul, ces combinaisons ont montré un avantage statistiquement significatif en termes de survie globale; 
  • Le palbociclib - fulvestrant est une option supplémentaire disponible qui permet de prolonger la survie sans progression des patientes. Cette combinaison n’a toutefois pas permis de prolonger de manière statistiquement significative leur survie globale (Étude Paloma 3, détails); 
  • Pour les patientes porteuses d'une mutation activatrice dans le gène PIK3CA, la combinaison inavolosib – palbociclib – fulvestrant est une option supplémentaire (valeur thérapeutique reconnue par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec) (détails).
  • Pour les patientes porteuses d'une mutation activatrice dans le gène PIK3CA ou AKT1 ou d’une altération inhibitrice dans le gène PTEN, la combinaison du capivasertib et du fulvestrant peut également être considérée. Cependant, un inhibiteur de CDK4/6 associé au fulvestrant est le traitement à privilégier dans ce contexte (détails);
  • Ces traitements peuvent être envisagés aussi bien pour les patientes ménopausées que non ménopausées. Pour ces dernières, la suppression de la fonction ovarienne est nécessaire (agoniste LHRH ou oophorectomie).

• Suivant un échec d’un inhibiteur de CDK4/6 administré comme traitement adjuvant, un traitement de deuxième intention, autre qu’un inhibiteur CDK4/6, devrait être privilégié (détails). L’échec est généralement défini comme une récidive pendant le traitement ou au cours des 6 mois suivant la fin de celui-ci. Toutefois, aucune donnée probante ne permet d’établir la longueur optimale de cet intervalle. Dans certaines situations, un délai de 12 mois entre la fin du traitement et la récidive pourrait être préféré (opinion d’experts).
• La chimiothérapie, bien que moins employée en première intention de traitement, demeure une option, particulièrement en présence d’une crise viscérale nécessitant une réponse rapide au traitement.
• Les autres options de traitement disponibles sont une monothérapie avec un IA (anastrozole, létrozole ou exémestane; avec une suppression de la fonction ovarienne pour les femmes non ménopausées) ou le tamoxifène. Ces options pourraient être choisies pour les patientes non admissibles ou qui ne souhaitent pas recevoir un inhibiteur de CDK4/6 (détails).

Traitement de deuxième intention et plus

Mise à jour: 24 septembre 2025

• Suivant l’administration d’un inhibiteur de CDK4/6 combiné à un IANS, la séquence optimale de traitement suivant la progression n’a pas été évaluée dans des études cliniques randomisées et demeure empreinte d’incertitudes. Les options suivantes doivent être envisagées :
  • En présence d'une mutation dans le gène PIK3CA: la combinaison capivasertib - fulvestrant (inscrit aux listes des médicaments) ou la combinaison alpélisib - fulvestrant (valeur thérapeutique reconnue par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments) (détails);
  • En présence d'une mutation activatrice dans le gène AKT1 ou d’une altération inhibitrice dans le gène PTEN : la combinaison capivasertib – fulvestrant (inscrit aux listes des médicaments) (détails);
  • La combinaison évérolimus - l’exémestane (détails);
  • Une hormonothérapie (IA, tamoxifène ou fulvestrant). Cette option est considérée moins efficace que les combinaisons évérolimus - exémestane, alpélisib - fulvestrant ou capivasertib-fulvestrant, mais elle présente un profil de toxicité favorable (détails);
  • Ces traitements peuvent être envisagés aussi bien pour les patientes ménopausées que celles non ménopausées. Pour ces dernières, la suppression de la fonction ovarienne est nécessaire (agoniste LHRH ou oophorectomie).

À noter que les particularités propres à ces molécules (toxicité, profil pharmacologique) et les caractéristiques de la patiente (comorbidités, statut ménopausique, préférences) doivent être prises en considération dans la décision d’utiliser l’une ou l’autre de ces options.

• Pour les patientes qui n’ont jamais reçu un inhibiteur de CDK4/6, l’administration de ce dernier en concomitance avec le fulvestrant est recommandée (voir les recommandations ci-haut « Traitements de première intention :  pour les patientes dont la maladie récidive vers une maladie métastatique pendant l’administration d’un IANS ou au cours des 12 mois suivant la fin de celui-ci »).

• Une chimiothérapie est l’option recommandée en présence d’une maladie résistante aux traitements hormonaux ou rapidement évolutive lors de l’administration d’un inhibiteur de CDK4/6 combiné à une hormonothérapie (voir « patientes résistantes aux traitements hormonaux »).

2.9.2.2 Patientes résistantes aux traitements hormonaux (détails)

Mise à jour: 26 février 2026

HER2 nul 

Le HER2 nul est défini par un score de 0 à l’immunohistochimie (IHC) sans coloration membranaire.

• Une chimiothérapie est recommandée en présence d’une maladie résistante aux traitements hormonaux ou rapidement évolutive lors de l’administration d’un inhibiteur de CDK4/6 combiné à une hormonothérapie (détails). 
  • Le choix de l’agent chimiothérapeutique doit être fait en tenant compte de l’exposition antérieure de la patiente à une chimiothérapie, de l’agressivité de la maladie, du profil d’innocuité, des comorbidités de la patiente et de ses préférences. 
  • Une monochimiothérapie est généralement recommandée.
  • Un doublet de chimiothérapies peut être envisagé en présence d’une maladie agressive ou d’une crise viscérale qui nécessite une réponse rapide au traitement.

• Le sacituzumab govitécan est recommandé chez les patientes qui ont reçu au moins deux chimiothérapies, dont une pour une maladie métastatique. Si l’une de ces chimiothérapies a été administrée dans un contexte néoadjuvant ou adjuvant, la progression vers la maladie localement avancée non résécable ou métastatique devait survenir dans les 12 mois suivant la dernière dose de chimiothérapie. De plus, les patientes doivent avoir reçu une hormonothérapie, un inhibiteur de CDK4/6 et une taxane, à moins d’une contre-indication (détails).

HER2 ultra-faible ou faible

Le HER2 ultra-faible est défini par un score de 0 à l’IHC avec une coloration membranaire. Le HER2 faible est défini par un score de 1+ à l’IHC ou un score de 2+ à l’IHC avec un résultat négatif à l’hybridation in situ (ISH).

• Le trastuzumab déruxtécan est recommandé suivant une ligne de chimiothérapie pour les patientes dont la tumeur exprime faiblement le HER2 (détails).

• Pour les patientes dont la tumeur exprime très faiblement ou faiblement le HER2, le trastuzumab déruxtécan (T-DXd) est également recommandé avant l’administration d’une chimiothérapie (valeur thérapeutique reconnue par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments dans cette indication). Pour y être candidates, les patientes doivent avoir reçu au moins une hormonothérapie et ne plus être considérées comme admissibles à ce type de traitement (détails).

• Le sacituzumab govitécan est recommandé chez les patientes qui ont reçu au moins deux chimiothérapies, dont une pour une maladie métastatique. Si l’une de ces chimiothérapies a été administrée dans un contexte néoadjuvant ou adjuvant, la progression vers la maladie localement avancée non résécable ou métastatique devait survenir dans les 12 mois suivant la dernière dose de chimiothérapie. De plus, les patientes doivent avoir reçu une hormonothérapie, un inhibiteur de CDK4/6 et une taxane, à moins d’une contre-indication (détails).

• Pour les patientes qui ne sont pas admissibles au sacituzumab govitécan ou au T-DXd, la chimiothérapie est recommandée.

• Aucune étude randomisée n’a fait la comparaison directe de l’efficacité du T-DXd par rapport au sacituzumab govitécan (deux inhibiteurs de la topoisomérase 1) dans cette population ni sur l’efficacité d’une administration séquentielle de ceux-ci.​​​​​

2.9.3.1 Traitements systémiques (métastases cérébrales absentes ou non connues)

Traitement de première intention

Les traitements standards pour la maladie métastatique RH+ HER2+ sont les mêmes que pour la maladie RH- HER2+. Cependant, l’hormonothérapie combinée à un agent anti-HER2 demeure une option thérapeutique réservée à certaines patientes RH+ HER2+ sélectionnées surtout lorsque le traitement standard est contre-indiqué (détails).

Maladie métastatique de novo ou récidive ≥ 12 mois après l’arrêt du traitement adjuvant à base de trastuzumab :

• En première intention, l’option thérapeutique privilégiée est l’association du trastuzumab et du pertuzumab avec une taxane. Le traitement avec ces deux agents anti-HER2 devrait être maintenu jusqu'au moment de la progression ou de l’apparition de manifestations inacceptables de toxicité (détails).
• Pour le traitement de la maladie métastatique RH+ HER2+, l’hormonothérapie combinée à un agent anti-HER2 demeure une option thérapeutique réservée à certaines patientes sélectionnées (p. ex. atteinte osseuse uniquement), surtout lorsque le traitement standard est contre-indiqué (détails).

Récidive pendant ou < 12 mois après l’arrêt du traitement pour une maladie locorégionale à base de trastuzumab :

• Considérer un traitement de deuxième intention avec l’utilisation d’un autre agent anti-HER2 (détails).

Traitement de deuxième intention (détails)

Mise à jour: 19 décembre 2025

• Le trastuzumab déruxtécan (T-DXd) est l'option privilégiée pour le traitement de deuxième intention de la maladie métastatique HER2+ qui a progressé pendant ou suivant un traitement de première intention à base de trastuzumab et d’une taxane.
• Le trastuzumab emtansine (T-DM1) est une option disponible en deuxième intention pour les patientes non éligibles au T-DXd.
• Le tucatinib, administré en combinaison avec le trastuzumab et la capécitabine, est disponible en deuxième intention ou plus pour les patientes traitées antérieurement avec le trastuzumab, le pertuzumab et le T-DM1. Il est généralement administré en troisième intention ou plus.
• Les options suivantes sont aussi disponibles pour certaines patientes qui ont des contre-indications aux traitements privilégiés : trastuzumab - chimiothérapie (p. ex. capécitabine, vinorelbine), lapatinib - capécitabine, chimiothérapie seule.

Traitement de troisième intention (détails)

• Pour les patientes qui n’ont pas reçu le T-DXd antérieurement, ce dernier devrait être l’option privilégiée en troisième intention ou plus. L’efficacité du T-DXd a été supérieure à celle des combinaisons trastuzumab - capécitabine et lapatinib - capécitabine chez les patientes qui avaient reçu le T-DM1 antérieurement.
• Suivant l’administration du T-DXd, le tucatinib (administré en combinaison avec le trastuzumab et la capécitabine) ou le trastuzumab emtansine (T-DM1) sont des options de traitement de troisième intention de la maladie métastatique HER2+.
• Les options suivantes sont aussi disponibles pour certaines patientes qui ont des contre-indications aux traitements privilégiés : trastuzumab - chimiothérapie (p. ex. capécitabine, vinorelbine), lapatinib - capécitabine, chimiothérapie seule.

Traitement de quatrième intention et plus (détails)

La séquence de traitement de quatrième intention ou plus suivant l’administration du pertuzumab - trastuzumab - taxane, du T-DXd, du T-DM1 et du tucatinib est variable. Les particularités spécifiques à chacune des molécules (toxicité, profil pharmacologique) et les caractéristiques de la patiente (comorbidités, préférences, présence de métastases cérébrales) doivent être prises en compte dans la décision d’utiliser l’une ou l’autre de ces options. Les options suivantes sont disponibles : trastuzumab - chimiothérapie (p. ex. capécitabine, vinorelbine), lapatinib - capécitabine, chimiothérapie seule.

• La combinaison du trastuzumab et d’une chimiothérapie est une option possible. En présence d’une progression sous ce traitement, le trastuzumab peut être poursuivi seul ou en concomitance avec un nouvel agent chimiothérapeutique.
• La combinaison lapatinib - capécitabine, associé à un profil de toxicité défavorable, peut être envisagée dans certaines situations particulières (p. ex. présence de métastases cérébrales, toxicité cardiaque liée à l’utilisation du trastuzumab).

2.9.3.2 Traitements systémiques des métastases cérébrales

Mise à jour: 19 décembre 2025

Pour les patientes atteintes d’un cancer du sein métastatique HER2+ et qui présentent des métastases cérébrales, des options de traitements systémiques ayant une efficacité au système nerveux central sont disponibles.

• En présence de métastases cérébrales actives ne requérant pas une intervention locale immédiate ou si un traitement local n’est pas indiqué:
  • un traitement systémique d’emblée avec le trastuzumab déruxtécan (T-DXd, taux de réponse au système nerveux central de 60 %) ou le tucatinib – trastuzumab – capécitabine (taux de réponse au système nerveux central de 47 %) devrait être considéré. La décision doit être évaluée au cas par cas en comité de diagnostic et de traitement du cancer (CDTC).

• Des données limitées suggèrent une efficacité du T-DXd pour le traitement des métastases leptoméningées (taux de réponse au système nerveux central de 59,4 %).

• En présence de métastases cérébrales traitées/stables:
  •  le T-DXd (taux de réponse au système nerveux central de 72,7 %; survie sans progression médiane au système nerveux central de 12,3 à 15,6 mois, choix privilégié) ou la combinaison tucatinib – capécitabine – trastuzumab (survie sans progression médiane au système nerveux central de 13,9 mois) sont recommandés. Il est à noter que l’efficacité du T-DXd par rapport au tucatinib n’a pas été comparée dans des études cliniques randomisées.
  • Le T-DM1 présente une activité limitée au système nerveux central (taux de réponse au système nerveux central de 21 % à 34 %).

• Le lapatinib - capécitabine peut traverser la barrière hématoencéphalique. Toutefois, selon les études cliniques répertoriées, cette combinaison possède une activité au système nerveux central limitée (taux de réponse au système nerveux central < 40 %). La combinaison lapatinib - capécitabine est une option généralement administrée tardivement dans la séquence de traitement.

• Peu de données sont disponibles concernant l’utilisation des traitements systémiques en présence de métastases cérébrales symptomatiques non traitées. Ainsi, un traitement local initial des métastases cérébrales devrait être privilégié dans ce contexte, s’il n’est pas contre-indiqué, en particulier en présence d’oligométastases (résection neurochirurgicale, radiochirurgie).

Traitements systémiques exerçant une activité sur les métastases cérébrales (thérapies ciblées) (détails)

CT : chimiothérapie; MC : métastases cérébrales; SNC : système nerveux central; SSP : survie sans progression; T-DM1 : trastuzumab emtansine; T-DXd : trastuzumab déruxtécan; TRO : taux de réponse objective.
¹ L’efficacité au SNC est déterminée à partir des données du TRO ou de la SSP au SNC provenant d’études ayant évalué divers traitements systémiques pour le cancer du sein métastatique. Pour plus de détails sur les données cliniques.
² Les données de TRO et de SSP au SNC sont issues de plusieurs études indépendantes constituées de population hétérogènes et dont les traitements ont été administrés à différentes intentions dans la séquence de traitement.  
³ Selon les méta-analyses de Werter et coll. et de Petrelli et coll qui ont inclus des études constituées de patientes atteintes de MC actives ou stables, traitées ou non traitées.
⁴ TRO en présence de MC non traitées localement par radiothérapie. 78 % des patientes à l’étude avaient reçu le traitement en 1^re ou 2^e intention.
⁵ Selon la méta-analyse de Michelon et coll.
⁶ TRO en présence de MC antérieurement non traitées localement.

Légende :

2.9.3.3 Traitements locaux des métastases cérébrales

À venir

Les cancers du sein HER2- incluent ceux dont la surexpression du HER2 est nulle à faible.

Mise à jour : 14 juin 2024

Les traitements disponibles (pembrolizumab, sacituzumab govitécan et chimiothérapies) peuvent être administrés aux patientes dont le HER2 est négatif ou faiblement surexprimé. Le trastuzumab déruxtécan (T-DXd) est administré exclusivement aux patientes exprimant faiblement le HER2¹.

Traitement de première intention :

• Pour les patientes dont la tumeur exprime le PD-L1 (score combiné positif ²  ≥ 10):
  • La combinaison du pembrolizumab et d’une chimiothérapie est recommandée (détails). Si la patiente a préalablement été traitée avec un anticorps ciblant le PD-1 ou le PD-L1 en contexte néoadjuvant ou adjuvant et qu’une récidive est survenue pendant le traitement ou au cours des six mois suivant la fin de celui-ci, une chimiothérapie devrait plutôt être administrée.

• Pour les patientes non admissibles au pembrolizumab:
  • Une chimiothérapie est recommandée (détails). Le choix de l’agent chimiothérapeutique doit être fait en tenant compte de l’exposition antérieure de la patiente à une chimiothérapie, de l’agressivité de la maladie, du profil d’innocuité, des comorbidités de la patiente et de ses préférences.
  • Une monochimiothérapie est généralement recommandée en première intention.
  • Un doublet de chimiothérapies peut être envisagé en présence d’une maladie agressive ou d’une crise viscérale qui nécessite une réponse rapide au traitement.
  • Chez les patientes qui ont eu une exposition aux taxanes et aux anthracyclines au cours des 12 derniers mois, les chimiothérapies qui n'ont pas été administrées antérieurement sont préconisées.

• Pour les patientes porteuses d’une mutation germinale d’un gène BRCA1/2 :
  • En présence d’un score combiné positif ² pour le PD-L1 ≥ 10, la combinaison pembrolizumab-chimiothérapie est recommandée indépendamment du statut BRCA. Il est à noter que l’efficacité de cette combinaison n’a pas été évaluée spécifiquement chez les patientes porteuses d’une mutation BRCA (détails).
  • Pour les patientes non admissibles au pembrolizumab-chimiothérapie, l’administration d’un sel de platine (en monothérapie ou en combinaison avec une autre chimiothérapie) devrait être envisagée si non administré antérieurement (détails). 

Traitement de deuxième intention

• Le sacituzumab govitécan est recommandé pour le traitement des patientes qui ont reçu au moins deux traitements systémiques, dont un pour une maladie métastatique (détails).

• Pour les patientes dont la tumeur exprime faiblement le HER2¹, l’administration du trastuzumab déruxtécan (T-DXd) peut être considérée (détails).

• Aucune étude n’a fait la comparaison directe de l’efficacité de ces deux traitements dans cette population ni sur la séquence d’administration de ceux-ci. Si la patiente est admissible au sacituzumab govitécan et au T-DXd, le choix du traitement devrait dépendre du profil d’innocuité du traitement et des caractéristiques de la patiente. Il est à noter que l’efficacité du sacituzumab govitécan a été évaluée dans une étude de phase III qui a inclus exclusivement des patientes triples négatives (n = 468), alors que l’évaluation du T-DXd provient d’une analyse exploratoire réalisée sur la sous-population triple négative à l’étude (n = 58).

• Une chimiothérapie, autre que celle administrée précédemment, est une option disponible en deuxième intention ou plus, lorsque les thérapies ciblées ne peuvent être employées.

• Ces options de traitements sont disponibles indépendamment du statut BRCA de la patiente (voir aussi "Autre traitement" en première intention).

Traitement de troisième intention et plus

Le traitement privilégié en troisième intention et plus dépend des traitements reçus antérieurement, du profil d’innocuité du traitement, des caractéristiques de la patiente et de ses préférences. Les options suivantes sont disponibles :

• Le sacituzumab govitécan, si non administré antérieurement (détails).
• Le T-DXd, si non administré antérieurement (pour les patientes dont le HER2 est faiblement exprimé¹) (détails).
• Une chimiothérapie autre que celle administrée précédemment.

1. Un cancer du sein est considéré HER2 faible si le niveau d’expression de HER2 est de 1+ à l'immunohistochimie (IHC) ou de 2+ à l'IHC et sans expression détectée à l’hybridation in situ (HIS).

2. Le score combiné positif (SCP, de l’anglais CPS, combined positive score) est une méthode servant à exprimer les résultats en nombre de cellules marquées (cellules tumorales, lymphocytes, macrophages) sur le nombre total de cellules tumorales viables, multiplié par 100 (INESSS 2023).

3.1 Dépistage

3.2 Pathologie

3.3 Évaluation

3.4 Traitement systémique néoadjuvant

3.5 Chirurgie

3.6 Radiothérapie adjuvante

3.7 Traitement systémique adjuvant

3.8 Suivi

3.9 Traitement systémique de la maladie métastatique

3.1.1 Tomosynthèse mammaire et dépistage du cancer du sein

3.1.2 Dépistage en présence d’une densité mammographique élevée (BI-RADS D ou plus de 75 % parenchyme)

Mise à jour: 21 juin 2024

La détection précoce du cancer du sein constitue la seule prévention secondaire reconnue efficace pour réduire la mortalité par cancer du sein chez les femmes de plus de 50 ans. Le Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS) invite les Québécoises de 50 ans à 74 ans à passer une mammographie de dépistage bilatérale tous les deux ans. La tomosynthèse, une technique d’imagerie pouvant être combinée à la mammographie (3D + 2D) ou à une projection 2D synthétique (3D + 2Ds), permet la prise d’images consécutives du sein limitant le chevauchement des tissus mammaires sur les images.

En 2019, l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a publié un avis sur l’utilisation de la tomosynthèse (3D ± 2D ou 2Ds) pour le dépistage du cancer du sein au Québec [INESSS, 2019]. Ce rapport concluait que plusieurs incertitudes demeuraient quant à la valeur ajoutée associée à un remplacement de la mammographie par la tomosynthèse (3D ± 2D ou 2Ds) pour le dépistage du cancer du sein, aux effets indésirables possibles ainsi qu’à la transférabilité des résultats de performance des études retenues au contexte de dépistage québécois.

À la suite de l'analyse des données disponibles et des constats qui en découlent concernant les performances et l’innocuité de la tomosynthèse, les enjeux organisationnels de son utilisation, ainsi que l’efficience et l’impact budgétaire relevés dans la littérature, l’INESSS a émis certaines recommandations.

Constats

L’intégration des données scientifiques, contextuelles et expérientielles a permis de formuler les constats suivants:

Performance et innocuité

• La performance du dépistage du cancer du sein avec la tomosynthèse (3D ± 2D ou 2Ds) est améliorée comparativement à l’utilisation de la mammographie (2D) pour plusieurs paramètres :
  • la spécificité (1,0 %);
  • le taux de détection des cancers du sein (0,5 à 3,0 par 1 000 femmes);
  • le taux de détection des cancers infiltrants (0,7 à 2,5 par 1 000 femmes);
  • le taux de rappel (-3,7 à 0,5 %);
  • la valeur prédictive positive de rappel (VPP1) (1,77 à 9 %).
• Aucune différence statistiquement significative n’a été rapportée concernant les paramètres suivant :
  • le taux de détection des carcinomes canalaires in situ (CCIS);
  • la distribution des grades de cancer détectés;
  • la taille et le statut ganglionnaire des cancers infiltrants;
  • le taux de cancers d’intervalle (total, infiltrant et CCIS);
  • la VPP de biopsie;
  • le taux de faux positifs.
• Selon les cliniciens consultés, la différence de performance en faveur de la tomosynthèse (3D ± 2D ou 2Ds) rapportée dans la littérature scientifique est plutôt modeste.
• Étant donné les divergences de pratique clinique entre le Québec et les pays européens d’où proviennent les études considérées, les cliniciens consultés estiment que le gain de performance pourrait être plus marqué pour le dépistage du cancer du sein au Québec où le taux de rappel est très élevé. Cette hypothèse reste à être validée dans le contexte québécois.
• Les données probantes sur la mortalité et la morbidité, qui auraient permis d’évaluer l’impact de l’utilisation de la tomosynthèse sur la santé, sont absentes en raison du court temps de suivi des femmes dépistées dans les études.
• Bien que la tomosynthèse combinée à une projection 2D synthétique (3D + 2Ds) semble améliorer la performance de certains paramètres du dépistage du cancer du sein (le taux de rappel, la VPP de rappel et le taux de biopsie) comparativement à la tomosynthèse combinée à une mammographie (3D + 2D), la performance globale de ces deux modalités a été jugée équivalente.
• L’innocuité de la tomosynthèse (3D ± 2D ou 2Ds) est semblable à celle de la mammographie (2D), à l’exception de la dose de radiation, plus élevée avec l’utilisation de la tomosynthèse en combinaison avec la mammographie (3D + 2D).
• Les doses de radiation émises par la tomosynthèse (3D ± 2D ou 2Ds) et la mammographie (2D) respectent les normes canadiennes de radiation établies par la Commission canadienne de sûreté nucléaire. L’utilisation de la tomosynthèse combinée à une projection 2D synthétique (3D + 2Ds) permet d’éviter la double irradiation.
• La plupart des sociétés savantes recommandent que la mammographie (2D) reste le standard pour le dépistage du cancer du sein. Certaines mentionnent que l’absence de preuves et l’insuffisance de données probantes ne permettent pas d’émettre une forte recommandation en faveur de la tomosynthèse pour le dépistage du cancer du sein. Si elle est utilisée, sa combinaison avec une projection 2D synthétique (3D + 2Ds) est favorisée en raison de la plus faible dose de radiation comparativement à la tomosynthèse combinée à une mammographie (3D + 2D).

Appréciation du niveau de la preuve scientifique

• Quelques limites méthodologiques ont été rapportées parmi les études recensées (transférabilité des résultats incertaine, temps de suivi hétérogène, présence de facteurs confondants et puissance statistique insuffisante pour certains paramètres d’évaluation) et doivent être considérées dans l’interprétation des résultats.
• Le niveau de preuve associé à l’évaluation de la performance et de l’innocuité de la tomosynthèse (3D ± 2D ou 2Ds) en comparaison avec la mammographie (2D) a été jugé majoritairement modéré à élevé.
• Bien qu’une seule méta-analyse ait été répertoriée, le niveau de preuve associé à l’évaluation de la performance de la tomosynthèse combinée à une projection 2D synthétique (3D + 2Ds) en comparaison avec la tomosynthèse combinée à une mammographie (3D + 2D) a été jugé majoritairement modéré à élevé.

Enjeux organisationnels

• La norme du Programme d’accréditation en mammographie (PAM) de l’Association canadienne des radiologistes (CAR) permet l’accréditation des mammographies et des tomosynthèses (3D ± 2D ou 2Ds) comme l’exigent les programmes de dépistage.
• La tomosynthèse (3D ± 2D ou 2Ds) augmente le volume de données ainsi que le temps de lecture des radiologistes en raison de l’acquisition d’images multiples. Selon les cliniciens consultés, les bénéfices cliniques potentiels de la tomosynthèse sur le taux de rappel, le taux de biopsie et le niveau de stress induit chez les femmes pourraient permettre de surpasser l’augmentation de la charge de travail pour les radiologistes. Cependant, aucune donnée ne permet d’appuyer cette hypothèse.

Efficience et impact budgétaire

• L’analyse des évaluations économiques repérées dans la littérature montre que la tomosynthèse (3D + 2D ou 2Ds) pourrait être efficiente par rapport à la mammographie (2D). Les résultats d’efficience étaient toutefois sensibles aux variations des principaux intrants des modèles employés, notamment les coûts de l’intervention et son effet sur les taux de rappel.
• En l’absence de données concernant l’utilisation actuelle de la tomosynthèse et son coût total, il est difficile d’estimer l’impact budgétaire du déploiement de cette modalité diagnostique.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Dépistage du cancer du sein par tomosynthèse mammaire, INESSS 2024

La densité mammographique fait référence à la composante fibroglandulaire du sein qui prend une apparence radio-opaque à la mammographie. La présence de tissu dense n’est pas anormale en soi et elle peut varier dans le temps. Les approches employées pour mesurer et définir la densité sont nombreuses et varient selon le mode d’évaluation (visuel, semi-automatisé ou entièrement automatisé), le type de paramètre évalué (aire ou volume) et la nature de la méthode (qualitative ou quantitative) [1]. Dans la pratique clinique actuelle, la densité mammographique est rapportée selon les critères de la 5e édition du système de classification BI-RADS (A : seins presque entièrement adipeux; B : densité fibroglandulaire éparse; C : densité hétérogène; D : seins extrêmement denses) [2]. Cette édition remplace une version antérieure (4e édition, 2003) dont les catégories, alors numérotées de 1 à 4, comprenaient un aspect quantitatif du contenu fibroglandulaire (< 25 %, 25-50 %, 50-75 % et > 75 %). La plupart des autres méthodes recensées ont un usage limité au domaine de la recherche.

Il importe de préciser que les estimations subjectives, de même que les mesures planimétriques basées sur une représentation bidimensionnelle du sein, sont des indicateurs imprécis du volume de tissu dense [2]. De ce fait, une certaine variabilité intra et inter-observateurs a été rapportée quant à l’interprétation de la densité mammographique avec le système BI-RADS [3, 4].

La distribution de la densité mammographique dans la population soumise au dépistage suit généralement la tendance suivante : 10 % des femmes ont les seins presque entièrement adipeux; 40 % présentent une densité fibroglandulaire éparse; 40 % présentent une densité hétérogène; et 10 % ont les seins extrêmement denses [2, 5, 6]. Un déclin de la densité mammographique se produit habituellement avec l’avancement en âge et l’accroissement de l'indice de masse corporelle.

Plusieurs études ont suggéré que la densité mammographique augmenterait, d’une part, le risque de développer un cancer du sein et réduirait, d’autre part, la sensibilité de la mammographie. Dans le but de déterminer si la densité mammographique représente un facteur de risque significatif et afin d’établir si celui-ci devrait justifier un dépistage personnalisé chez les femmes aux seins extrêmement denses, le Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS) a sollicité l'Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) pour réaliser un état des connaissances à ce sujet.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Densité mammaire et dépistage du cancer du sein, INESSS 2021

3.2.1 Classification TNM (mise à jour: 5 septembre 2025)

3.2.2 Évaluation des récepteurs hormonaux

Évaluation des RH pour les CCIS

Reprise de l'analyse des RH sur le même spécimen ou sur la pièce chirurgicale

3.2.3 Évaluation du statut HER2

3.2.4 Évaluation de l’indice Ki67

3.2.5 Tumeur triple négative ou faiblement RH + (1-10%)

Phénotype triple négatif et profil basal-like

Hormonothérapie adjuvante chez les patientes RH+ (1-10 %) et HER2-

Test génétique BRCA1/2 chez les patientes RH+ (1-10 %) et HER2-

Mise à jour: 5 septembre 2025

Classification TNM (tumor, nodes and metastasis) de l’American Joint Committee on Cancer (8^e édition 2017)

Classification par stade [1, 2, 3]

mi, micrometastases; Tis, carcinome in situ; UICC, Union for International Cancer
1. T1 inclus T1mi
2. M0 inclus M0(i+).
3. La désignation du stade peut être modifiée si l'imagerie postopératoire révèle la présence de métastases à distance, à condition que l’imagerie soit réalisée dans les 4 mois suivant le diagnostic en l'absence de progression de la maladie, et à condition que le patient n'ait pas reçu de traitement néoadjuvant.
4. Les tumeurs T2, T3 et T4 avec micrométastases ganglionnaires (N1mi) sont stadifiées à l'aide de la catégorie N1.

Définitions des catégories TNM 

CTI : cellules tumorales isolées
1. Le carcinome lobulaire in situ est une entité bénigne et il est éliminé de la 8^e édition du TNM.
2. Le cN1mi est rarement utilisé, mais peut être approprié dans les cas où une biopsie du ganglion sentinelle est effectuée avant la résection de la tumeur, plus susceptible de se produire dans les cas traités par un traitement néoadjuvant.

Évaluation des RH pour les CCIS

Reprise de l'analyse des RH sur le même spécimen ou sur la pièce chirurgicale

Évaluation des RH pour les CCIS

En 2010, l'ASCO/CAP s'abstenait d'émettre une recommandation formelle concernant l'évaluation du statut des récepteurs hormonaux (RH) chez les patientes atteinte d'un carcinome canalaire in situ (CCIS) [1]. Néanmoins, les experts ont reconnu la valeur du statut du récepteur œstrogénique (RO) en se basant sur les résultats (rapportés sous la forme d'abrégé) d'une analyse rétrospective de l'étude clinique NSABP B-24 qui a évalué l’efficacité du tamoxifène après une chirurgie mammaire conservatrice suivie d’une radiothérapie [3]. Publiés en 2012, les résultats démontrent que l'effet bénéfique du tamoxifène est restreint aux patientes RO [4]. L'étude révèle aussi que l'évaluation combinée des RH (RO et RP) n'est pas plus prédictive que celle du statut des RO. Le NCCN recommande également l'évaluation du statut RO pour tous les cas de CCIS [41].

Bien qu’il soit approprié d’utiliser la pièce biopsique pour évaluer le statut des RH sur les carcinomes infiltrants, une étude rétrospective de tous les cas de CCIS diagnostiqués sur une période de 2 ans à l’hôpital Johns Hopkins suggère qu’il serait plus avantageux et mieux justifié d’utiliser la pièce chirurgicale pour l’analyse des RH sur les CCIS [6]. D’abord, il n’existe aucune circonstance selon laquelle une patiente avec un diagnostic de CCIS pourrait recevoir une hormonothérapie néoadjuvante; peu importe le résultat de la biopsie, la patiente est orientée directement vers une résection chirurgicale. De plus, 1) un résultat négatif pour les RH sur le spécimen biopsique ou 2) la présence d’une composante infiltrante sur la pièce chirurgicale vont inévitablement nécessiter la reprise du test sur la pièce chirurgicale [1].

Reprise de l’analyse des RH sur le même spécimen ou sur la pièce chirurgicale

Selon l’ASCO/CAP, il est préférable d’utiliser le spécimen biopsique pour l’analyse du statut des RH. Une reprise sur la pièce chirurgicale est toutefois nécessaire lorsque la biopsie n’est pas représentative (type histologique et grade) de la tumeur à la résection [1]. Une reprise peut également être envisagée sur le même spécimen ou sur la pièce chirurgicale :

1) en l'absence de marquage pour RO et RP, lorsque la tumeur est de type tubulaire, lobulaire, mucineux ou lorsque le score Nottingham est de 1;

2) en présence d’une tumeur RO- mais RP+ (pour écarter la possibilité d'un résultat faux négatif pour RO ou faux positif pour RP).

• Mise à jour à venir

En 2016, l’ASCO a publié ses lignes directrices concernant l’utilisation de biomarqueurs pour guider les décisions thérapeutiques dans le traitement du cancer du sein infiltrant [19]. Selon ces recommandations, l’indice de marquage Ki67 ne devrait pas être employé pour déterminer si une chimiothérapie (CT) adjuvante est indiquée ou non. La décision de l’ASCO est principalement basée sur le manque de données justifiant l’utilité clinique de Ki67 comme marqueur pronostique pour orienter la décision concernant l’administration d'une CT adjuvante. En effet, même si les résultats de plusieurs études appuient le rôle de Ki67 comme marqueur pronostique dans les cas de cancer du sein, l'utilité clinique est limitée par l’absence de preuve de la validité analytique du test immunohistochimique pour Ki67 [20]. Depuis sa formation en 2009, l'International Ki67 in Breast Cancer Working Group a publié plusieurs articles concernant la standardisation des différentes étapes de l’analyse de l’indice Ki67 [21, 22, 23]. Malgré certaines améliorations, les auteurs sont d’avis que l’indice Ki67 ne doit pas être utilisé pour la pratique clinique avant la standardisation complète du test [23]. Conformément à l’ASCO, le NCCN ne recommande pas l’évaluation de l’indice Ki67 [41].

Bien que l’estimation de la prolifération cellulaire par immunohistochimie pour Ki67 soit controversée, le comité d’experts de la conférence internationale de St-Gall suggère son utilisation pour faciliter la distinction entre les tumeurs de type luminal A et luminal B (HER2-) et ainsi orienter la décision thérapeutique [43]. Suivant cette recommandation, l’indice Ki67 (exprimé en pourcentage de cellules tumorales marquées) est interprété en fonction du seuil défini selon les valeurs locales du laboratoire. Les experts ont convenu qu’un seuil dans l’intervalle 20-29 % était jugé acceptable. Donc, si un laboratoire obtient une valeur médiane de l’indice Ki67 de 20 % chez les patientes RH+, toutes les valeurs ≤ 10 % seront jugées clairement faibles et celles ≥ 30 % clairement élevées. Ces valeurs sont en accord avec les résultats d’une méta-analyse qui a exploré la valeur pronostique de différents seuils pour l’indice Ki67 à partir de données extraites d’études publiées entre 1996 et 2015 et portant sur plus de 60 000 patientes [25]. Les auteurs révèlent qu’un seuil arbitraire d’au moins 25 % permet d'observer une différence statistiquement significative dans le pronostic des deux groupes séparés par ce seuil. La recommandation du comité d’experts de la conférence internationale de St-Gall a été retenue par l'ESMO [42].

Lorsqu’ils ont été interrogés, les experts du Québec ont répondu majoritairement que l’indice Ki67 ne faisait pas partie, de routine, du rapport de pathologie de leur établissement. Toutefois, près des deux tiers d’entre eux pensaient que l’indice Ki67 les aiderait à mieux distinguer les tumeurs luminal A et luminal B pour mieux déterminer la pertinence d’une CT adjuvante. Un rapport produit par l'INESSS révèle aussi que « Malgré une certaine variabilité inter-laboratoires, les milieux hospitaliers québécois qui offrent le test soutiennent qu'il est facile pour un anatomopathologiste de fournir un résultat approximatif (< 10 % = clairement faible; > 30 % = clairement élevé) qui soit utile au clinicien » [26]. Dans ce rapport portant sur le contexte d’utilisation du test Oncotype DX^MD (ODX) pour fins de décision thérapeutique, l’INESSS suggère la mise sur pied d’une évaluation prospective de la faisabilité d’utilisation d'un test immunohistochimique standardisé pour Ki67 dans le but de faciliter la sélection des patientes pour qui un test ODX est nécessaire. En complément avec les autres critères clinicopathologiques usuels, l’indice Ki67 (clairement faible/élevé contre intermédiaire) pourrait donc permettre de distinguer les patientes pour qui le résultat du test ODX est prévisible de celles pour qui ce test présente une valeur ajoutée.

Phénotype triple négatif et profil basal-like
Hormonothérapie adjuvante chez les patientes RH+ (1-10 %) et HER2-
Test génétique BRCA1/2 chez les patientes RH+ (1-10 %) et HER2-

Une tumeur HER2- possédant 1-10 % de cellules RH+ ne doit pas être considérée comme une tumeur triple négative (TN). Le pronostic global des patientes dont la tumeur est faiblement RH+ (1-10 %) et HER2- est similaire à celui des patientes atteintes d’un cancer TN. L’efficacité de l’hormonothérapie (HT) chez ce groupe de patientes est toutefois incertaine. La fréquence comparable des mutations BRCA1/2 chez les patientes faiblement RH+/HER2- versus RH-/HER2- justifie la pertinence d'orienter ces patientes vers une consultation en génétique.

Phénotype triple négatif et profil basal-like

Une tumeur TN est définie à la suite de la détermination du statut des récepteurs hormonaux (RO, récepteur œstrogénique; RP, récepteur progestatif) et du statut HER2 au moyen de tests de routine validés en laboratoire clinique (IHC, immunohistochimie; ISH, in situ hybridization) et selon des recommandations établies. Le concept de tumeur basal-like est issu de l’analyse du profil d’expression génique de la tumeur, qui est à l’origine de la classification des cancers du sein en sous-types moléculaires distincts [27, 28]. La plupart des tumeurs basal-like sont TN, mais elles expriment aussi plusieurs gènes et protéines caractéristiques des cellules basales/myoépithéliales du sein normal [29]. Bien que la majorité des tumeurs TN possèdent un profil moléculaire basal-like, le transcriptome des tumeurs TN est hétérogène et le phénotype TN ne devrait pas être utilisé comme marqueur indirect du sous-type basal-like [29]. À défaut de la caractérisation du profil d’expression génique, l’identification indirecte du sous-type basal-like pour une tumeur TN peut être faite par la détection immunohistochimique des cellules tumorales qui expriment aussi CK5/6 et/ou EGFR [30, 31]. Cependant, il n’existe présentement aucune recommandation internationale de nature à guider l’utilisation/interprétation de ces marqueurs dans les cas de cancer du sein.

Hormonothérapie adjuvante chez les patientes RH+ (1-10 %) et HER2-

Selon les recommandations publiées en 2010 par l'ASCO/CAP, le marquage par immunohistochimie des récepteurs hormonaux (RH) dans un minimum de 1 % des cellules tumorales doit être considéré comme positif [1]. Par conséquent, les patientes qui répondent à ce critère sont admissibles à un traitement hormonal. Toutefois, un doute persiste actuellement quant à l'efficacité de l'hormonothérapie adjuvante lorsque les niveaux d'expression des RH sont faibles (1-10 %). Les données publiées à ce jour concernant la valeur pronostique et prédictive de faibles niveaux d'expression (1-10 %) des RH par l'IHC, en l'absence d'amplification HER2, proviennent de l’analyse de sous-groupes d’études rétrospectives [32, 33]. Bien que leur effectif soit de petite taille, ces études ne montrent pas de différence significative quant à la survie globale, la survie sans récidive et la survie sans maladie entre les tumeurs faiblement positives (1-10 %) et les tumeurs négatives (< 1 %) pour l'expression des RH (voir tableau ci-dessous). D’autres études indiquent aussi que, sur la base de l’analyse du profil de l’expression génique, la majorité des tumeurs HER2- qui sont faiblement RH+ par IHC présentent un profil moléculaire qui s’apparente davantage au sous-type basal-like que luminal [34, 35]. Les données publiées par Raghav et coll. et Balduzzi et coll. indiquent que l'HT n'apporte aucun bénéfice de survie aux patientes dont la tumeur est faiblement RH+ en comparaison avec celles atteintes d’un cancer TN traitées de la même façon (voir tableau ci-dessous).

Des études prospectives randomisées comparant les données de survie de patientes 1-10 % RH+/HER2- avec et sans HT sont nécessaires afin de déterminer l’efficacité du traitement chez ce groupe de patientes. En attendant la publication de telles études, et puisqu’il est actuellement impossible d’exclure un avantage réel de l’HT chez ce groupe de patientes, les tumeurs contenant 1-10 % de cellules RH+ sont considérées comme positives [1]. Cependant, l’efficacité incertaine de l’HT en présence de valeurs RH jugées équivoques suggère la nécessité d’introduire également un traitement de chimiothérapie [43, 36]. L'ASCO/CAP recommande que la décision thérapeutique soit prise à la suite d'une discussion avec la patiente concernée afin que les risques et avantages de l'hormonothérapie soient pris en considération [1].

Données de survie chez les patientes faiblement RH+ (1-10%)/HER2- et RH-/HER2-