Algorithmes d’investigation, de traitement et de suivi du cancer du sein

Introduction

Données épidémiologiques canadiennes et québécoises

Il est estimé qu’au cours de l’année 2023, 239 100 Canadiens recevront un diagnostic de cancer et que 86 700 en mourront. Le cancer du poumon et des bronches, le cancer du sein, le cancer de la prostate et le cancer colorectal devraient représenter 46 % des nouveaux cas de cancer diagnostiqués. Le cancer du sein représente 25,6 % des nouveaux cas de cancers diagnostiqués chez la femme [1].

En 2023, la Société canadienne du cancer estimait que 7 065 nouveaux cas de cancer du sein seraient diagnostiqués au Québec (29 700 au Canada) et que 1 415 décès seraient enregistrés (5 500 au Canada). Le cancer du sein représente le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez la femme et la seconde cause de décès par cancer au Québec et au Canada. Les Canadiennes risquent davantage d’être atteintes d’un cancer du sein que de tout autre cancer : il est estimé qu’une femme sur 8 recevra ce diagnostic au cours de sa vie [1].

 

1. Comité consultatif des statistiques canadiennes sur le cancer, en collaboration avec la Société canadienne du cancer, Statistique Canada et l’Agence de la santé publique du Canada. Statistiques canadiennes sur le cancer 2023. Toronto (Ontario) : Société canadienne du cancer, 2023.

Algorithme de traitement

Les différents algorithmes proposés sont destinés à faciliter la prise de décisions concernant les soins en cancérologie, dispensés par les médecins, les infirmières et les pharmaciens, et à uniformiser la pratique entre les établissements du Québec. Ils sont présentés dans une forme Web qui favorise leur mise à jour et qui tient compte des récents développements pour la prise en charge du cancer. L'enrichissement des algorithmes est fait selon un processus continu fondé sur l'examen critique des meilleures données probantes disponibles, ce qui permet l'élaboration de recommandations avec la participation des experts du Québec dans le domaine du cancer.

Navigation

Le contenu de l’algorithme est divisé en trois niveaux d’information. Le premier niveau fournit un aperçu global du thème abordé dans lequel l’information est schématisée sous la forme d’arbres décisionnels répondant aux besoins de la pratique québécoise (Algorithmes). Le deuxième niveau correspond aux recommandations qui soutiennent la pratique clinique (Recommandations). Enfin, le troisième et dernier niveau d’information (Données probantes et discussion) comprend une synthèse des principales données probantes disponibles et des éléments de discussion qui appuient les algorithmes et les recommandations formulées. Cette section permettra au lecteur d’évaluer la qualité et l’impact clinique des données probantes qui soutiennent les recommandations.

Divers liens cliquables (caractères bleus) ont été intégrés dans la structure des algorithmes afin de guider le lecteur vers les énoncés de recommandations correspondants. Des liens cliquables ont aussi été associés aux recommandations avec la mention « détails »; ils permettent de faire le pont vers les données probantes et les discussions. L’absence de cette mention signifie qu’une synthèse des données appuyant la recommandation n’a pas été développée. Ainsi, à partir d’un thème dans un algorithme, il est possible de naviguer rapidement entre chacun des niveaux d’information. 

Les modifications apportées au contenu  lors des mises à jour seront identifiées par une étiquette visuelle « Mise à jour – date MM-AAAA » et seront regroupées à la section Mises à jour au début de l’algorithme afin de les repérer facilement.

Méthodologie

Un résumé des différentes étapes de réalisation de l’algorithme est présenté ici.

Mises à jour, nouveautés et sections en cours de développement

Nouvelles listes des médicaments d’exception de la RAMQ (en date du 23 mai 2024)

Résumé des nouveautés (mise à jour: 24 avril 2024)
Algorithme néo/adjuvant Médicament Type de modification (date de la modification)

RH+ HER2-

Abémaciclib

Valeur thérapeutique reconnue par l'INESSS, inscrit aux listes des médicaments au Québec (16 août 2023)

- Réévaluation de l'indication par l'INESSS en cours -

RH+ HER2-

RH- HER2- (TN)

Olaparib

Valeur thérapeutique reconnue par l'INESSS, inscrit aux listes des médicaments au Québec

(27 septembre 2023) 

Algorithme métastatique Médicament Type de modification (date de la modification)

RH+ HER2- 

Capivasertib

Indication reconnue par Santé Canada, en cours d'évaluation à l’INESSS

(24 avril 2024)

RH+ HER2- 

Sacituzumab govitécan

Valeur thérapeutique reconnue par l'INESSS, sursoir à la décision du ministre, non inscrit aux listes des médicaments au Québec dans cette indication

(8 avril 2024)

RH+/RH- HER2+

Trastuzumab déruxtécan

Valeur thérapeutique reconnue par l'INESSS, inscrit aux listes des médicaments au Québec

(6 juillet 2023)

RH+ HER2 faible expression 

RH- HER2 faible expression

Trastuzumab déruxtécan

Valeur thérapeutique reconnue par l'INESSS, inscrit aux listes des médicaments au Québec

(6 mars 2024)

RH- HER2- (TN)

Sacituzumab govitécan

Valeur thérapeutique reconnue par l'INESSS, inscrit aux listes des médicaments au Québec

(13 avril 2023)

RH- HER2- (TN)

Pembrolizumab

Valeur thérapeutique reconnue par l'INESSS, inscrit aux listes des médicaments au Québec

(6 juillet 2023)

       

 Inscrits aux listes des médicaments au Québec pour cette indication

       

 Valeur thérapeutique reconnue par l’INESSS, sursoir à la décision du ministre, non inscrit aux listes des médicaments au Québec

       

 En cours d'évaluation à l'INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec

       

 Indication reconnue par Santé Canada, non évalué par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec

 

Médicaments utilisés pour le traitement du cancer du sein

selon l'intention de traitement

(mise à jour: 24 avril 2024)

Liste des médicaments d'exception :

Indication, statut d'évaluation et remboursement au Québec
(mise à jour: 24 avril 2024)

Algorithmes

1.1 Algorithmes/trajectoires d’investigation, de traitement et de suivi

(mise à jour: 27 juin 2023)

1.2 Algorithme d'investigation

(nouveau: 27 juin 2023)

 

Algorithmes de traitement de la maladie locorégionale: 

1.3 RH+ HER2-

(mise à jour: 27 septembre 2023)

1.6 RH- HER2- 

(mise à jour: 27 septembre 2023)

Algorithmes de traitement de la maladie métastatique:

1.9 Maladie métastatique RH+ HER2-/faible

 

1.9.1 Patientes sensibles aux traitements hormonaux 

(mise à jour: 24 avril 2024)

 

1.9.2 Patientes résistantes aux traitements hormonaux 

(mise à jour: 21 juin 2024)

1.10 Maladie métastatique RH+/RH- HER2+

(mise à jour: 31 mai 2023)

1.11 Maladie métastatique RH- HER2-/faible

(mise à jour: 21 juin 2024)

Dépistage

Tomosynthèse mammaire et dépistage du cancer du sein

(mise à jour: 21 juin 2024)

Traitement systémique néoadjuvant

 Maladie RH- HER2- : Pembrolizumab - chimiothérapie

(mise à jour: 14 décembre 2023)

Radiothérapie adjuvante

Radiothérapie partielle du sein

(nouveau: 19 juillet 2023)

Traitement systémique adjuvant

Thérapie adjuvante ciblée

(mise à jour: 31 janvier 2024)

Thérapie adjuvante selon la réponse au traitement néoadjuvant

(mise à jour: 31 janvier 2024)

Traitement systémique de la maladie métastatique

Traitement de la maladie RH+ HER2- / HER2 faible

 

Patientes sensibles aux traitements hormonaux 

(mise à jour: 17 octobre 2023)

 

 

Patientes résistantes aux traitements hormonaux 

(mise à jour: 14 juin 2024)

 

 

Traitement de la maladie RH+/RH- HER2+

 

Deuxième intention et plus

(mise à jour: 1er juin 2023)

 

 

 

 

Traitement de la maladie RH- HER2- / HER2 faible

 

Immunothérapie et thérapie ciblée 

(nouveau: 11 mars 2024)

 

 

Traitement des patientes porteuses d'une mutation germinale BRCA1/2 

(mise à jour: 14 juin 2024)

1. Algorithmes
1.1 Algorithmes/trajectoires d’investigation, de traitement et de suivi

(mise à jour: 27 juin 2023)

1.2 Algorithme d'investigation

(Nouveau: 27 juin 2023)

1.2.1 Investigation d’une pathologie mammaire – Suivant une mammographie anormale (sans signes ou symptômes)

1 Certaines femmes à risque plus élevé de cancer du sein peuvent se voir offrir une mammographie de dépistage annuellement (p. ex : antécédents familiaux, histoire personnelle d’atypie ou recommandation médicale, après discussion avec la femme).

2 Des incidences complémentaires par mammographie, notamment la tomosynthèse ou des clichés agrandis, sont indiquées pour compléter l’investigation mammaire et préciser l’anomalie décelée à la mammographie chez les femmes rappelées à la suite d’une mammographie de dépistage anormale. Une tomosynthèse est l’option privilégiée pour la caractérisation des distorsions architecturales et des asymétries, alors que des clichés agrandis sont plutôt recommandés pour la caractérisation des microcalcifications. L'échographie de tout le sein, incluant l’examen physique, est indiquée pour l’investigation complémentaire de masse, asymétrie ou distorsion.

3 Dans certaines situations cliniques particulières, une biopsie pourrait être offerte en présence d’un BI-RADS-3, notamment en présence d’un foyer tumoral au sein controlatéral ou ipsilatéral nécessitant une évaluation immédiate, s’il y a désir de grossesse prochaine, des antécédents familiaux ou des difficultés de suivi (p. ex. patiente en région éloignée).

4 Le bilan de tout BI-RADS 4C/5 nécessite l’échographie de l’aisselle et du sein ipsilatérale (si non réalisée préalablement). De plus, pour les BI-RADS 4C/5, l’échographie du sein controlatéral est indiquée pour les patientes avec une densité mammaire de type C et D, préalablement à la référence en biopsie, à moins qu'un bilan par IRM soit prévu. L’échographie peut être parfois indiquée dans le bilan des microcalcifications indéterminées (4b), préalablement ou au moment de la biopsie.

* Selon les recommandations du radiologiste

1.2.2 Investigation d’une pathologie mammaire – En présence de signes ou symptômes

1 Une mammographie diagnostique, idéalement en 3 dimensions (tomosynthèse), est indiquée en présence de signes et de symptômes cliniques, nouveaux ou progressifs. Dans la grande majorité des situations, l'échographie est indiquée pour l’investigation d’une anomalie palpable ou d’un écoulement suspect.

2 Dans certaines situations cliniques particulières, une biopsie pourrait être offerte pour un BI-RADS 3, notamment en présence d’un foyer tumoral au sein controlatéral ou ipsilatéral nécessitant une évaluation immédiate, s’il y a désir de grossesse prochaine, des antécédents familiaux ou des difficultés de suivi (p. ex. patiente en région éloignée).

3 Le bilan de tout BI-RADS 4C/5 nécessite l’échographie du sein et de l’aisselle ipsilatérale. De plus, pour les BI-RADS 4C/5, l’échographie du sein controlatéral est indiquée pour les seins de densité type C et D, préalablement à la référence en biopsie, à moins qu'un bilan par IRM soit prévu. L’échographie est parfois indiquée dans le bilan des microcalcifications indéterminées (4b), préalablement ou au moment de la biopsie.

1.2.3 Investigation d’une pathologie mammaire – Investigation suivant la biopsie

1 Toute discordance devrait faire l’objet d’une reprise de biopsie, idéalement par macrobiopsie par aspiration. La discussion avec le pathologiste est recommandée avant la reprise. Une IRM peut parfois s’avérer utile en présence d’une discordance, mais elle ne doit pas retarder l’investigation.

2 Une exérèse chirurgicale demeure recommandée en présence d’une hyperplasie canalaire atypique. Un avis chirurgical déterminera la nécessité de réaliser ou non une biopsie chirurgicale en présence d’autres types d’anomalies (p. ex. une cicatrice radiaire, un papillome, une lésion à cellules cylindriques atypique [flat epithelial atypia], une néoplasie lobulaire).

3 Conformément aux lignes directrices canadiennes, l’INSPQ suggère (sauf exceptions) de ne pas réaliser l’examen de contrôle radiologique avant un délai de 12 mois à la suite d’une biopsie au trocart ou macrobiopsie par aspiration concordante (INSPQ 2023).

4 Une consultation chirurgicale est recommandée si une discordance persiste après 2 biopsies

1.2.4 Investigation pour un cancer du sein confirmé

1 La recherche de métastases n’est généralement pas requise pour une maladie de stade I. En présence d’une suspicion de métastases (par ex. signes et symptômes cliniques) ou d’un cancer à haut risque de récidive, la recherche de métastases est indiquée. Une recherche de métastases est recommandée pour tous les stades III.

1.3 Maladie locorégionale : RH+ HER2-
1.3.1 Approche adjuvante

Voir aussi algorithme Exérèse du ganglion sentinelle lorsque la chirurgie est le premier traitement

(mise à jour: 27 septembre 2023)

       

 Inscrits aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

 

1 La chimiothérapie pourrait être omise dans certaines situations où la tumeur est considérée à faible risque de récidive.
2 Les options d’inhibiteurs de l’aromatase sont le létrozole, l’anastrolzole ou l’exémestane. Ils doivent être administrés en concomitance avec un inhibiteur LHRH chez les patientes non ménopausées.

3 Pour le traitement des patientes atteintes d'un cancer à risque élevé de récidive et des niveaux d'expression du Ki-67 ≥ 20 %. Selon les critères de remboursement de la RAMQ, un risque élevé de récidive est présent s'il y a une atteinte de 1 à 3 ganglions axillaires ipsilatéraux combinée à une maladie de grade 3 et (ou) à une tumeur ≥ 5 cm; OU une atteinte de ≥ 4 ganglions axillaires ipsilatéraux.

4 Pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer à risque élevé de récidive (défini en contexte adjuvant par l’atteinte pathologique de ≥ 4 ganglions avant l'initiation d'une chimiothérapie adjuvante), porteuses d'une mutation germinale d'un gène BRCA et ayant reçu un traitement de chimiothérapie à base d'anthracycline ou d'une taxane (≥ 6 cycles).

Se référer au tableau suivant pour les détails sur les indications reconnues des médicaments d’exceptions.

1.3.2 Approche néoadjuvante (chimiothérapie)

Voir aussi algorithme Exérèse du ganglion sentinelle dans un contexte de traitement néoadjuvant

(mise à jour: 27 septembre 2023)

       

 Inscrits aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

 

1 Les options d’inhibiteurs de l’aromatase sont le létrozole, l’anastrolzole ou l’exémestane. Ils doivent être administrés en concomitance avec un inhibiteur LHRH chez les patientes non ménopausées.

2 Pour le traitement des patientes atteintes d'un cancer à risque élevé de récidive et des niveaux d'expression du Ki-67 ≥ 20 % (évalué sur un échantillon tumoral non traité). Selon les critères de remboursement de la RAMQ, un risque élevé de récidive est présent s'il y a une atteinte de 1 à 3 ganglions axillaires ipsilatéraux combinée à une maladie de grade 3 et (ou) à une tumeur ≥ 5 cm; OU une atteinte de ≥ 4 ganglions axillaires ipsilatéraux.

3 Pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer du sein de stade précoce à risque élevé de récidive (défini en contexte néoadjuvant par l'absence de réponse pathologique complète et un score CPS-EG ≥ 3 à la suite de la chimiothérapie néoadjuvante), porteuses d'une mutation germinale d'un gène BRCA et ayant reçu un traitement de chimiothérapie à base d’anthracycline ou de taxane (> 6 cycles).

Se référer au tableau suivant pour les détails sur les indications reconnues des médicaments d’exceptions.

1.3.3 Approche néoadjuvante (Hormonothérapie*)
       

 Inscrits aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

 

* L’hormonothérapie néoadjuvante est plus rarement employée, mais peut être une option de traitement en présence d’une tumeur RH+ HER2- à faible risque (sans indication pour la chimiothérapie ou si la patiente présente une contre indication à la chimiothérapie) et qu’une chirurgie conservatrice du sein est désirée alors qu’une mastectomie totale s’impose (voir section Hormonothérapie néoadjuvante).

1 Les options d’inhibiteurs de l’aromatase sont le létrozole, l’anastrolzole ou l’exémestane. Ils doivent être administrés en concomitance avec un inhibiteur LHRH chez les patientes non ménopausées.

Se référer au tableau suivant pour les détails sur les indications reconnues des médicaments d’exceptions.

1.4 Maladie locorégionale : RH+ HER2+
1.4.1 Approche adjuvante*
       

 Inscrits aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

 

* Une approche néoadjuvante doit être envisagée en présence d’une tumeur HER2+.

Les options d’inhibiteurs de l’aromatase sont le létrozole, l’anastrozole ou l’exémestane. Ils doivent être administrés en concomitance avec un inhibiteur LHRH chez les patientes non ménopausées.

Se référer au tableau suivant pour les détails sur les indications reconnues des médicaments d’exceptions.

1.4.2 Approche néo-adjuvante
       

 Inscrits aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

       

 Valeur thérapeutique reconnue par l'INESSS, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

 

1 Les options d’inhibiteurs de l’aromatase sont le létrozole, l’anastrozole ou l’exémestane. Ils doivent être administrés en concomitance avec un inhibiteur LHRH chez les patientes non ménopausées.

Se référer au tableau suivant pour les détails sur les indications reconnues des médicaments d’exceptions.

1.5 Maladie locorégionale : RH- HER2+
1.5.1 Approche adjuvante*
       

 Inscrits aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

 

* Une approche néoadjuvante doit être envisagée en présence d’une tumeur HER2+

Se référer au tableau suivant pour les détails sur les indications reconnues des médicaments d’exceptions.

1.5.2 Approche néo-adjuvante
       

 Inscrits aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

       

 Valeur thérapeutique reconnue par l'INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec

 

Se référer au tableau suivant pour les détails sur les indications reconnues des médicaments d’exceptions.

1.6 Maladie locorégionale : RH- HER2-
1.6.1 Approche adjuvante*

Voir aussi algorithme Exérèse du ganglion sentinelle lorsque la chirurgie est le premier traitement

(mise à jour: 27 septembre 2023)

       

 Inscrits aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

 

* Une approche néoadjuvante doit être envisagée en présence d’une tumeur triple négative.

1 Pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer du sein de stade précoce à risque élevé de récidive (défini en contexte adjuvant par un stade pathologique ≥ pN1 ou ≥ pT2 avant l'initiation de la chimiothérapie adjuvante), porteuses d'une mutation germinale BRCA et ayant reçu un traitement de chimiothérapie adjuvante à base d'anthracycline ou de taxane (≥ 6 cycles).

Se référer au tableau suivant pour les détails sur les indications reconnues des médicaments d’exceptions.

1.6.2 Approche néo-adjuvante

Voir aussi algorithme Exérèse du ganglion sentinelle dans un contexte de traitement néoadjuvant

(mise à jour: 27 septembre 2023)

       

 Inscrits aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

 

1 Pour le traitement néoadjuvant des patientes présentant une maladie de stade T1cN1-2 ou T2-4N0-2 selon les critères de l’Américan Joint Commitee on Cancer (sans égard au niveau de PD-L1). Poursuivre le pembrolizumab (en monothérapie) comme traitement adjuvant.

Pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer du sein de stade précoce à risque élevé de récidive (défini en contexte néoadjuvant par l’absence de réponse pathologique complète à la suite de la chimiothérapie néoadjuvante), porteuse d'une mutation germinale d'un gène BRCA et ayant reçu un traitement de chimiothérapie à base d'anthracycline ou d'une taxane (≥ 6 cycles).

Se référer au tableau suivant pour les détails sur les indications reconnues des médicaments d’exceptions.

1.7 Exérèse du ganglion sentinelle lorsque la chirurgie est le premier traitement

CTI : cellules tumorales isolées
Cx : chirurgie
gg : ganglion
ggS : ganglion sentinelle
* : interprétation non consensuelle; voir section 2.3.4 Évaluation axillaire

1.8 Exérèse du ganglion sentinelle dans un contexte de traitement néoadjuvant

CTI : cellules tumorales isolées
gg : ganglion
ggM : ganglion marqué (p. ex. avec clip)
ggS : ganglion sentinelle
TSNA : traitement systémique néoadjuvant
1. ggS avant le TSNA est également acceptable, bien que cette approche soit rarement privilégiée; si ggS fait avant et qu’il est +, le curage axillaire doit être fait.
2. Évaluation avec le même type d’imagerie que celle qui a permis de détecter une atteinte avant le TSNA.

1.9 Maladie métastatique : RH+ HER2- / HER2 faible (1)
1.9.1 Patientes sensibles aux traitements hormonaux

(Mise à jour: 24 avril 2024)

  

1.9.2 Patientes résistantes aux traitements hormonaux

(Mise à jour: 21 juin 2024)

  

       

 Inscrits aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

       

 Valeur thérapeutique reconnue par l’INESSS, sursoir à la décision du ministre, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

       

 En cours d'évaluation à l'INESSS, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

       

 Indication reconnue par Santé Canada, non évalué par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

 

1 Le HER2 est considéré faible si son niveau d’expression évalué par immunohistochimie (HIS) est de 1+ ou, s’il est de 2+ et sans expression détectée par hybridation in situ (HIS).
2 Le ribociclib, combiné à un IA, est à ce jour le seul inhibiteur CDK4/6 à avoir montré un avantage significatif de survie globale. Les options d’IA sont le létrozole ou l’anastrozole.
3 Selon les critères de la RAMQ, un inhibiteur CDK4/6 n’est pas autorisé à la suite d’un échec à un inhibiteur CDK4/6, si celui-ci a été administré pour le traitement du cancer du sein. L’échec se définie généralement comme une récidive ou une progression pendant le traitement ou dans les 6 mois suivant la fin de celui-ci (opinion d’experts). Toutefois, aucune donnée probante ne permet d’établir la longueur optimale de cet intervalle. Dans certaines situations, un délai de 12 mois entre la fin du traitement et la récidive pourrait être préféré.
4 Cette combinaison est aussi disponible pour le traitement de la maladie métastatique de novo.
5 Indiqué en présence d’une ou de plusieurs mutations activatrices d’un gène PIK3CA/AKT1 ou inhibitrices du gène PTEN.
6 Indiqué en présence d’une mutation PIK3CA et si le cancer a progressé suivant l'administration d'un inhibiteur CDK4/6 combiné à un IA.
7 Les options d’hormonothérapie sont le létrozole, l’anastrozole, l’exémestane ou le tamoxifène.
8 Non autorisé à la suite d’un échec à ce traitement.
9 Les données de l’étude Paloma-2 n’ont pas montré un avantage de survie globale pour le palbociclib/IA utilisé comme traitement de 1re intention.
10 L’utilisation d’une hormonothérapie en 1re intention (IA ou tamoxifène) est une option si en présence d’une contre-indication aux inhibiteurs CDK4/6.
11 La chimiothérapie est plus rarement employée pour cette intention, mais pourrait être une option de traitement lorsqu’en présence d’une crise viscérale au départ et qu’une réponse rapide au traitement est désirée. Un traitement de première intention pourra être administré suivant la stabilisation de la crise viscérale.
12 Indiqué en présence d’une mutation germinale d'un gène BRCA suivant l’administration d’une chimiothérapie antérieure (néo/adjuvante ou métastatique) et si la maladie a progressé après avoir suivi au moins une hormonothérapie.
13 Les options d’inhibiteurs CDK4/6 sont le palbociclib, le ribociclib (inscrits aux listes des médicaments au Québec) ou l’abémaciclib (valeur thérapeutique reconnue par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec).
14 Une monochimiothérapie est généralement recommandée. Toutefois, en présence d’uneladie rapidement évolutive, un doublet de chimiothérapie doit être envisagée.
15 L’efficacité du sacituzumab govitécan suivant l’administration du T-DXd (ou vice versa) est incertaine.
16 Les soins de soutien comprennent la radiothérapie palliative et le traitement des métastases osseuses.

1.10 Maladie métastatique : RH+/RH- HER2+

(Mise à jour: 31 mai 2023)

  

 

       

 Inscrits aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

       

 Valeur thérapeutique reconnue par l’INESSS, sursoir à la décision du ministre, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

       

 En cours d'évaluation à l'INESSS, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

       

 Indication reconnue par Santé Canada, non évalué par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

 

** Le trastuzumab deruxtécan (T-DXd) est le traitement privilégié dans cette intention. Toutefois, le trastuzumab emtansine demeure une option de 2e intention pour les patientes non éligibles au T-DXd
1 Indiqué chez les personnes qui ont reçu un traitement anti-HER2 contre une maladie métastatique ou comme traitement néoadjuvant ou adjuvant et qui ont présenté une récidive de la maladie pendant ce traitement, ou dans les 6 mois suivants la fin de ce dernier.   
Indiqué chez les personnes qui ont déjà reçu un traitement avec le trastuzumab et une taxane; et qui ont reçu au moins un traitement antérieur pour un cancer du sein métastatique ou qui ont présenté une récidive durant le traitement adjuvant ou les 6 mois qui suivent l'arrêt de ce traitement.
Non autorisé à la suite d’un échec à ce traitement.
4 À privilégier en présence de métastases cérébrales actives. Il est indiqué chez les personnes ayant reçu un traitement par le pertuzumab, le trastuzumab et le T-DM1. Le tucatinib/trastuzumab/capécitabine est aussi disponible en 2e intention pour les patients qui ont reçu le T-DM1 en adjuvant et le trastuzumab/pertuzumab en 1re intention.
5 Étant donné une efficacité inférieure au T-DM1 et un profil d’effets indésirables défavorable, la combinaison lapatinib/capécitabine est une option généralement utilisée en 3e intention ou plus pour les patientes qui ont une contre-indication au trastuzumab ou si la maladie est en progression malgré un traitement par le trastuzumab. Toutefois, selon les critères de remboursement de la RAMQ, cette combinaison est aussi disponible en 2e intention.
En présence de récepteurs hormonaux positifs, la combinaison lapatinib/IA est une option disponible dès la première intention en présence d’une contre-indication au trastuzumab.   
7 Les soins de soutien comprennent la radiothérapie palliative et le traitement des métastases osseuses.

1.11 Maladie métastatique : RH- HER2- / HER2 faible (1)

(Mise à jour: 21 juin 2024)

  

 

       

 Inscrits aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

       

 Valeur thérapeutique reconnue par l’INESSS, sursoir à la décision du ministre, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

       

 En cours d'évaluation à l'INESSS, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

       

 Indication reconnue par Santé Canada, non évalué par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

1 Le HER2 est considéré faible si son niveau d’expression évalué par immunohistochimie (HIS) est de 1+ ou, s’il est de 2+ et sans expression détectée par hybridation in situ (HIS).
2 Une monochimiothérapie est généralement recommandée. Toutefois, en présence d’une maladie rapidement évolutive, un doublet de chimiothérapie doit être envisagée. Pour les patientes porteuses d’une mutation germinale d’un gène BRCA, une chimiothérapie à base d’un sel de platine devrait être envisagée si non administré antérieurement.
3 Indiqué en présence d’une mutation germinale d'un gène BRCA suivant l’administration d’une chimiothérapie antérieure (néoadjuvante, adjuvante ou métastatique).
4 Non autorisé à la suite d'un échec à ce traitement.
5 Les meilleurs soins de soutien comprennent la radiothérapie palliative et le traitement des métastases osseuses.

Tableaux des médicaments
Médicaments utilisés pour le traitement du cancer du sein selon l’intention de traitement

Statuts de remboursement provenant des listes des médicaments d’exception de la RAMQ (en date du 23 mai 2024).

Intention

RH+

RH-

HER2- / HER2 faible1

HER2+

HER2- / HER2 faible1

HER2+

Néoadjuvant / Adjuvant

 

 Chimiothérapie

Trastuzumab / chimiothérapie

Pembrolizumab /  chimiothérapie (néo)

Trastuzumab / chimiothérapie

Inhibiteur de l’aromatase2

Chimiothérapie

Chimiothérapie

Chimiothérapie

Tamoxifène 

Inhibiteur de l’aromatase2

Capécitabine (adjuvant)

Trastuzumab emtansine (adjuvant)

Abémaciclib / hormonothérapie (adjuvant)

Tamoxifène 

Olaparib (adjuvant)

Pertuzumab / trastuzumab / chimiothérapie (néo)

Olaparib / hormonothérapie (adjuvant)

Trastuzumab emtansine (adjuvant)

 

Trastuzumab sous-cutané / chimiothérapie

 

Pertuzumab / trastuzumab / chimiothérapie (néo)

Pertuzumab / trastuzumab (adjuvant)

Trastuzumab sous-cutané / chimiothérapie

 

Nératinib (adjuvant)

Pertuzumab / trastuzumab (adjuvant)

Métastatique

1re

 

 

Ribociclib / IANS

Pertuzumab / trastuzumab / taxane

Pembrolizumab / chimiothérapie

Pertuzumab / trastuzumab / taxane

Palbociclib / IANS

Trastuzumab / chimiothérapie

Chimiothérapie

Trastuzumab / chimiothérapie

Ribociclib / fulvestrant

Trastuzumab / hormonothérapie

Olaparib

Trastuzumab sous cutané
/ chimiothérapie

Palbociclib / fulvestrant

Lapatinib / inhibiteur de l’aromatase

Talazoparib

 

Inhibiteur de l’aromatase2

Trastuzumab sous cutané / chimiothérapie

 

Tamoxifène   

Chimiothérapie

Abémaciclib / IANS

Abémaciclib / fulvestrant

Capivasertib / fulvestrant

Olaparib

Talazoparib

Fulvestrant (monothérapie)3

2e

Évérolimus / exémestane

Trastuzumab déruxtécan

Sacituzumab govitécan

Trastuzumab déruxtécan

Ribociclib / fulvestrant

Trastuzumab emtansine

Chimiothérapie

Trastuzumab emtansine 

Palbociclib / fulvestrant

Tucatinib / trastuzumab / capécitabine

Trastuzumab déruxtécan 

(HER2 faible)

Tucatinib / trastuzumab / capécitabine

Chimiothérapie

Trastuzumab / chimiothérapie

Olaparib

Trastuzumab / chimiothérapie

Inhibiteur de l’aromatase2 Lapatinib / capécitabine

Talazoparib

Lapatinib / capécitabine

Tamoxifène Trastuzumab / hormonothérapie

 

Trastuzumab sous-cutané / chimiothérapie

Abémaciclib / fulvestrant

Trastuzumab sous-cutané / chimiothérapie

 

Alpélisib / fulvestrant

 

Fulvestrant (monothérapie)3

Capivasertib / fulvestrant

Olaparib

Talazoparib

Abémaciclib

3e et plus

Évérolimus / exémestane

Trastuzumab déruxtécan

Sacituzumab govitécan

Trastuzumab déruxtécan

Ribociclib / fulvestrant

Trastuzumab emtansine

Trastuzumab déruxtécan 

(HER2 faible)

Trastuzumab emtansine

Palbociclib / fulvestrant

Tucatinib / trastuzumab / capécitabine

Chimiothérapie

Tucatinib / trastuzumab / capécitabine

Chimiothérapie

Trastuzumab / chimiothérapie

Olaparib

Trastuzumab / chimiothérapie 

Inhibiteur de l’aromatase2

Lapatinib / capécitabine

Talazoparib

Lapatinib / capécitabine

Tamoxifène

Chimiothérapie

 

Chimiothérapie

Trastuzumab déruxtécan 

(HER2 faible)

Trastuzumab / hormonothérapie

Trastuzumab sous-cutané / chimiothérapie

Abémaciclib / fulvestrant

Trastuzumab sous-cutané / chimiothérapie

 

Alpélisib / fulvestrant

 

Sacituzumab govitécan

 

Capivasertib / fulvestrant

Olaparib

Talazoparib

Abémaciclib

Fulvestrant (monothérapie)3

Ne intention (Inhibiteur NTRK)

Entrectinib

Larotrectinib

Évènements

osseux

Pamidronate

Acide zolédronique

Denosumab

HER2 : Human epidermal growth factor receptor-2; IANS : inhibiteur de l’aromatase non stéroïdien; RH : récepteurs hormonaux.

1. Le HER2 est considéré faible si son niveau d’expression évalué par immunohistochimie (HIS) est de 1+ ou, s’il est de 2+ et sans expression détectée par hybridation in situ (HIS).

2. Les choix de traitement sont le létrozole, l’anastraozole ou l’exémestane. L'administration doit se faire en concomitance avec un inhibiteur LHRH pour les femmes non ménopausées.
3. La valeur thérapeutique du fulvestrant a été reconnue par l’INESSS pour une administration en monothérapie en 2e intention seulement. Toutefois, il n’est pas inscrit aux listes des médicaments pour cette indication.

       

 Inscrits aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

       

 Valeur thérapeutique reconnue par l’INESSS, sursoir à la décision du ministre, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

       

 En cours d'évaluation à l'INESSS, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

       

 Indication reconnue par Santé Canada, non évalué par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

       

 Valeur thérapeutique évaluée et non reconnue par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

 

Liste des médicaments d’exception : indications, statut d’évaluation et remboursement au Québec

Selon les listes des médicaments d'exception de la RAMQ (en date du 23 mai 2024)

Médicaments

Extrait d’avis au ministre

Décision

Recommandation de l'INESSS

Statut de remboursement au Québec*

Chimiothérapie

Éribuline
(HALAVENMC)

Extrait d’avis
(5 juin 2019, modification de l’indication)
Extrait d’avis
(15 novembre 2012)

Ajout à la Liste établissements – Médicament d’exception

Inscrit aux listes des médicaments d’exception

3e intention et plus

En monothérapie, pour le traitement de 3e intention ou plus du cancer du sein métastatique chez les personnes :

  • ayant progressé malgré l’administration d’une anthracycline et d’une taxane administrées dans le contexte adjuvant ou métastatique, à moins d’une contre-indication à l’un de ces agents; et
  • dont le statut de performance selon l’ECOG de 0 à 2.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de la progression de la maladie.

Paclitaxel en nanoparticules
(ABRAXANEMC)

Extrait d’avis
(5 juin 2019, modification de l’indication)
Extrait d’avis
(1er juin 2009)

Ajout à la Liste établissements – Médicament d’exception

Inscrit aux listes des médicaments d’exception

 

 

Pour le traitement du cancer du sein métastatique chez les personnes présentant une intolérance sérieuse au docetaxel, au paclitaxel conventionnel ou encore aux médicaments utilisés comme prémédication pour ces traitements, et ce, au point de remettre en question l’initiation ou la poursuite du traitement.

Doxorubicine (chlorhydrate de) liposomes pégylés
(CAELYXMC)

Monographie du produit (Caelyx)

Non évalué par l’INESSS Indication reconnue par Santé Canada
 

 

Indication reconnue par Santé Canada: en monothérapie dans le traitement du cancer du sein métastatique, dans les cas où le risque cardiaque associé à la doxorubicine standard est élevé.

Hormonothérapie

Fulvestrant
(FASLODEXMC)

Extrait d’avis
(9 mai 2018)

Avis de refus – Valeur thérapeutique

Non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication

 

1re intention

 

Pour le traitement des femmes atteintes d’un cancer du sein à un stade localement avancé ou métastatique, qui n’ont jamais reçu de traitement endocrinien.

2e intention

Extrait d’avis
(1er octobre 2008) 

Avis de refus – Aspects économique et pharmacoéconomique

VT reconnue mais non inscrit aux listes des médicaments

 

Pour le traitement de deuxième intention des femmes atteintes d’un cancer du sein à un stade avancé ou métastatique.

 

Thérapies ciblées – Inhibiteurs CDK 4/6

Abémaciclib / Hormonothérapie
(VERZENIOMC)

Extrait d’avis
(3 mai 2023)

Monographie du produit

(màj au 1er décembre 2023)

Inscription - Avec conditions Inscrit aux listes des médicaments d’exception

Adjuvant

- Réévaluation de l'indication par l'INESSS en cours - 

En association avec une hormonothérapie, pour le traitement adjuvant du cancer du sein précoce, positif pour les récepteurs hormonaux et ne surexprimant pas le récepteur HER2, chez les personnes :

• dont le cancer a été complètement réséqué et qui ont terminé les traitements de radiothérapie et de chimiothérapie, si prescrits; et

• dont le pourcentage de cellules tumorales exprimant le Ki-67 est d’au moins 20 %; et

• qui satisfont aux critères suivants :

- atteinte de 1 à 3 ganglions axillaires ipsilatéraux combinée à une maladie de grade 3 ou à une tumeur primaire d’au moins 5 cm;

OU

- atteinte de 4 ganglions axillaires ipsilatéraux ou plus; et

• dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1.

L’abémaciclib doit être amorcé au cours des 16 mois suivant la chirurgie définitive et pas plus de 12 semaines après le début d’une hormonothérapie. La durée maximale de l’autorisation est de 24 mois.

Abémaciclib / IANS
(VERZENIOMC)

Extrait d’avis
(10 juillet 2019)

Inscription - Avec conditions

Surseoir à la décision
(15 août 2019)

1re intention

En association avec un inhibiteur de l’aromatase non stéroïdien, pour le traitement de première intention du cancer du sein au stade avancé non résécable ou métastatique, positif pour les récepteurs hormonaux et ne surexprimant pas le récepteur HER2 chez les femmes ménopausées dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie.

Il est à noter que l’abémaciclib n’est pas autorisé en cas de résistance à un inhibiteur de l’aromatase non stéroïdien administré dans le contexte néoadjuvant ou adjuvant du cancer du sein. La résistance est définie par une progression survenant pendant la prise ou au cours des 12 mois suivant la fin de la prise d’un inhibiteur de l’aromatase.

Abémaciclib / fulvestrant
(VERZENIOMC / FASLODEXMC)

Extrait d’avis
(10 juillet 2019)

Inscription - Avec conditions

Surseoir à la décision
(27 mai 2020)

1re et 2e intention

En association avec le fulvestrant, pour le traitement du cancer du sein avancé ou métastatique, positif pour les récepteurs hormonaux et ne surexprimant pas le récepteur HER2, chez les femmes :

  • dont la maladie a progressé :
    • durant un traitement endocrinien néo-adjuvant ou;
    • durant un traitement endocrinien adjuvant ou dans les 12 mois suivant son arrêt ou;
    • durant un traitement contre la maladie métastatique;
  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie.

Il est à noter que l’abémaciclib n’est pas autorisé à la suite de l’échec d’un inhibiteur CDK4/6, si celui-ci a été administré pour le traitement du cancer du sein.

Abémaciclib
(VERZENIOMC)

Motifs de décision

Non évalué par l’INESSS

Indication reconnue par Santé Canada

2e intention et +

Indication reconnue par Santé Canada: en monothérapie, pour le traitement du cancer du sein avancé ou métastatique, positif pour les récepteurs hormonaux et ne surexprimant pas le récepteur HER2 en cas d'évolution de la maladie après une endocrinothérapie et au moins deux chimiothérapies antérieures, dont au moins une à base de taxane. Par ailleurs, l'une de ces chimiothérapies doit avoir été administrée dans un contexte métastatique.

Palbociclib / IANS
(IBRANCEMC)

Extrait d’avis
(5 juin 2019, modification de l’indication)
Extrait d’avis
(15 mars 2017)

Avis de refus – Aspects économique et pharmacoéconomique

Inscrit aux listes des médicaments d’exception

1re intention

En association avec un inhibiteur de l’aromatase non stéroïdien, pour le traitement de première intention du cancer du sein au stade localement avancé non résécable ou métastatique, positif pour les récepteurs hormonaux et ne surexprimant pas le récepteur HER2 chez les femmes ménopausées dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 à 2.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie.

Il est à noter que la combinaison du palbociclib et d'un inhibiteur de l’aromatase non stéroïdien n’est pas autorisé en cas de résistance à un inhibiteur de l’aromatase non stéroïdien administré dans le contexte néoadjuvant ou adjuvant du cancer du sein. La résistance est définie par une progression survenant pendant la prise ou au cours des 12 mois suivant la fin de la prise d’un inhibiteur de l’aromatase.

Il est à également à noter que le palbociclib n’est pas autorisé à la suite de l’échec d’un inhibiteur CDK 4/6, si celui-ci a été administré pour le traitement du cancer du sein.

Palbociclib / fulvestrant
(IBRANCEMC / FASLODEXMC)

Extrait d’avis
(8 mai 2019)

Inscription - Avec conditions

Inscrit aux listes des médicaments d’exception

1re et 2e intention

En association avec le fulvestrant, pour le traitement du cancer du sein avancé ou métastatique, positif pour les récepteurs hormonaux et ne surexprimant pas le récepteur HER2 chez les femmes dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1 :

  • dont la maladie a progressé durant un traitement endocrinien adjuvant ou dans les 12 mois suivants son arrêt;ou
  • dont la maladie métastatique a progressé durant un traitement endocrinien.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie.

Il est à noter que le palbociclib n’est pas autorisé à la suite de l’échec d’un inhibiteur CDK4/6, si celui-ci a été administré pour le traitement du cancer du sein.

Ribociclib / IANS
(KISQALIMC)

Extrait d’avis
(14 mai 2020)
Extrait d’avis
(6 juin 2018)

Inscription - Avec conditions

Inscrit aux listes des médicaments d’exception

1re intention

En association avec un inhibiteur de l’aromatase non stéroïdien, comme thérapie endocrinienne initiale pour le cancer du sein au stade localement avancé non résécable ou métastatique, positif pour les récepteurs hormonaux et ne surexprimant pas le récepteur HER2 chez les femmes dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie confirmée par imagerie.

Les femmes en préménopause ou en périménopause doivent recevoir un agoniste de l’hormone de libération des gonadotrophines hypophysaires (LHRH).

Il est à noter que la combinaison du ribociclib et d'un inhibiteur de l’aromatase non stéroïdien n’est pas autorisé en cas de résistance à un inhibiteur de l’aromatase non stéroïdien administré dans le contexte néoadjuvant ou adjuvant du cancer du sein. La résistance est définie par une progression survenant pendant la prise ou au cours des 12 mois suivant la fin de la prise d’un inhibiteur de l’aromatase.

Il est à également à noter que le ribociclib n’est pas autorisé à la suite d’un de l’échec d’un inhibiteur CDK 4/6, si celui-ci a été administré pour le traitement du cancer du sein.

Ribociclib / fulvestrant
(KISQALIMC/ FASLODEXMC)

Extrait d’avis
(14 mai 2020)

Inscription - Avec conditions

Inscrit aux listes des médicaments d’exception

1re et 2e intention

En association avec le fulvestrant, pour le traitement du cancer du sein localement avancé non résécable ou métastatique, positif pour les récepteurs hormonaux et ne surexprimant pas le récepteur HER2, chez les femmes ménopausées présentant un statut de performance selon l’ECOG de 0 ou 1, et dont :

  • le cancer est nouvellement diagnostiqué; ou
  • le cancer a progressé durant un traitement endocrinien ou à la suite de celui-ci.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie.

Il est à noter que le ribociclib n’est pas autorisé à la suite de l’échec d’un inhibiteur des CDK4/6 si celui-ci a été administré pour le traitement du cancer du sein.

Thérapies ciblées – Inhibiteurs de la voie de signalisation PIK3/AKT/mTOR

Inhibiteur mTOR

Évérolimus
(AFINITORMC)

Extrait d’avis
(5 juin 2019, modification de l’indication)
Extrait d’avis
(3 février 2014)

Avis de refus – Aspects économique et pharmacoéconomique

Inscrit aux listes des médicaments d’exception

1re et 2e intention et plus

En association avec l’exémestane, pour le traitement du cancer du sein avancé ou métastatique, positif pour les récepteurs hormonaux et ne surexprimant pas le récepteur HER2 chez les femmes ménopausées :

  • dont le cancer a progressé malgré l’administration d’un inhibiteur de l’aromatase non stéroïdien (anastrozole ou létrozole) administré dans le contexte adjuvant ou métastatique; et
  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 à 2.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie.

Inhibiteur PIK3CA

Alpelisib
(PIQRAYMC)

 

2e intention et plus

 

 

Extrait d’avis
(4 février 2022)
Inscription - Avec conditions

Surseoir à la décision (2 mars 2022)

En association avec le fulvestrant, pour le traitement d’un cancer du sein localement avancé ou métastatique, porteur d’une mutation du gène PIK3CA, positif pour les récepteurs hormonaux et ne surexprimant pas le récepteur HER2, chez les personnes :

  • dont le cancer a progressé après l’administration d’un inhibiteur des kinases dépendantes des cyclines 4 et 6 en association avec un inhibiteur de l’aromatase; et
  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 à 2.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois.

Inhibiteur AKT

Capivasertib
(TRUQAPMC)

 

1re et 2e intention et plus

 

Avis de conformité émis le 26 janvier 2024

En cours d'évaluation à l’INESSS

À venir

Indication reconnue par Santé Canada: le capivasertib, en association avec le fulvestrant, est indiqué pour le traitement des femmes adultes atteintes d’un cancer du sein localement avancé ou métastatique RH+ HER2- qui présentent une ou plusieurs altérations d'un gène PIK3CA/AKT1/PTEN et dont le cancer a progressé après l’administration d’au moins une hormonothérapie en contexte métastatique ou d’une récidive pendant ou dans les 12 mois suivant la fin d’un traitement adjuvant.

Thérapies ciblées – Inhibiteur des tyrosines kinases associées au HER

Nératinib
(NERLYNXMC)

Extrait d’avis
(11 décembre 2019)

Avis de refus – Valeur thérapeutique

Non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication

Adjuvant

Indication demandée : Pour le traitement adjuvant prolongé des patients adultes atteints de cancer du sein de stade peu avancé, positif pour les récepteurs hormonaux et surexprimant le récepteur HER2, dans l’année suivant la fin d’un traitement adjuvant à base de trastuzumab.

Lapatinib
(TYKERBMC)

Extrait d’avis
(5 juin 2019, modification de l’indication)
Extrait d’avis
(1er février 2012)

Inscription - Avec conditions

Inscrit aux listes des médicaments d’exception

1re intention

En association avec un inhibiteur de l’aromatase pour le traitement de première intention des femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein métastatique positif pour les récepteurs hormonaux et surexprimant le récepteur HER2 :

  • qui ne peuvent recevoir le trastuzumab en raison d’une fraction d’éjection du ventricule gauche inférieure ou égale à 55 % ou d’une intolérance sérieuse; et
  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 à 2.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de la progression de la maladie.

2e intention

Extrait d’avis
(5 juin 2019, modification de l’indication)
Extrait d’avis
(1er juin 2012)

Inscription - Avec conditions

Inscrit aux listes des médicaments d’exception

Pour le traitement du cancer du sein métastatique dont la tumeur surexprime le récepteur HER2, en association avec la capécitabine, chez les personnes présentant un cancer du sein ayant progressé après l’administration d’une taxane et d’une anthracycline, à moins d’une contre-indication à l’un de ces agents. De plus, la maladie doit être en progression malgré un traitement par le trastuzumab administré au stade métastatique, à moins d’une contre-indication. Le statut de performance selon l’ECOG doit être de 0 ou 1.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de la progression de la maladie.

Toutefois, le lapatinib demeure couvert par le régime général d’assurance médicaments pour les personnes assurées ayant utilisé ce médicament au cours des 3 mois précédant le 3 juin 2013, en autant que le médecin fournisse la preuve d’un effet bénéfique par l’absence de la progression de la maladie.

Tucatinib
(TUKYSAMC)

Extrait d’avis
(8 octobre 2021)

Inscription - Avec conditions

Inscrit aux listes des médicaments d’exception

 

2e intention et plus

 

En association avec le trastuzumab et la capécitabine pour le traitement de deuxième intention ou plus des personnes atteintes d’un cancer du sein localement avancé non résécable ou métastatique, et surexprimant le récepteur HER2 ayant reçu un traitement par le trastuzumab, le pertuzumab et le trastuzumab emtansine, pris séparément ou en association; et dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 à 1.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie.

Thérapies ciblées − Anti-HER2

Anti-HER2 conjugé à un inhibiteur des microtubules

Trastuzumab emtansine
(KADCYLAMC)

Extrait d’avis
(5 février 2020)

Inscription - Avec conditions

Inscrit aux listes des médicaments d’exception

Adjuvant

En monothérapie, pour le traitement adjuvant du cancer du sein précoce surexprimant le récepteur HER2, chez les personnes qui présentent une maladie résiduelle invasive après un traitement néoadjuvant incluant une taxane et du trastuzumab dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1.

Le trastuzumab emtansine doit être amorcé au cours des 12 semaines suivant la chirurgie.

La durée maximale de l’autorisation est de 14 cycles de traitement.

2e intention et plus

Extrait d’avis
(5 juin 2019, modification de l’indication)
Extrait d’avis
(2 juin 2014)

 

Avis de refus – Aspects économique et pharmacoéconomique

Inscrit aux listes des médicaments d’exception

En monothérapie, pour le traitement du cancer du sein localement avancé inopérable ou métastatique surexprimant le récepteur HER2, chez les personnes :

  • qui ont déjà reçu un traitement avec le trastuzumab et une taxane, à moins d’une contre-indication ou d’une intolérance sérieuse; et
  • qui ont reçu au moins un traitement antérieur pour un cancer du sein métastatique ou qui ont présenté une récurrence durant le traitement adjuvant ou les 6 mois qui suivent l'arrêt de ce traitement; et
  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie.

Il est à noter que le trastuzumab emtansine n’est pas autorisé à la suite d’un échec à celui-ci s’il a été administré pour le traitement du cancer du sein.

Anti-HER2 conjugé à un inhibiteur de la topoisomérase 1

Trastuzumab déruxtécan (ENHERTUMC)

Extrait d’avis

(1 février 2023)

Inscription - Avec conditions Inscrit aux listes des médicaments d’exception
2e intention et plus

HER2+:

En monothérapie, pour le traitement du cancer du sein localement avancé non résécable ou métastatique surexprimant le récepteur HER2, chez les personnes dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1 et:

  • qui ont déjà reçu un traitement à base de trastuzumab et d’une taxane pour une maladie métastatique; ou 
  • qui ont reçu un traitement anti-HER2 comme traitement néoadjuvant ou adjuvant et qui ont présenté une récidive pendant le traitement ou dans les 6 mois suivant la fin de ce dernier. 

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie.

2e intention et plus

Extrait d’avis

(30 août 2023)

Inscription - Avec conditions Inscrit aux listes des médicaments d’exception

HER2 faible expression:

En monothérapie, pour le traitement du cancer du sein localement avancé non résécable ou métastatique surexprimant légèrement HER2, chez les personnes dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1 et :

  • qui ont déjà reçu au moins une chimiothérapie pour une maladie métastatique ou qui ont présenté une récidive pendant une chimiothérapie adjuvante ou dans les 6 mois suivant la fin de ce traitement; et
  • qui ont reçu au moins une hormonothérapie, si atteintes d’un cancer à récepteurs hormonaux positifs (RH+), et ne sont plus considérées comme admissibles à ce type de traitement.

L’absence de surexpression du récepteur HER2 est définie par un score de 0 à l’immunohistochimie (IHC) ou un résultat négatif à l'hybridation in situ (ISH). La légère surexpression du récepteur HER2 est définie par un score de 1+ à l’IHC ou un score de 2+ à l’IHC avec un résultat négatif à l’ISH.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois.

Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie.

Inhibiteur de HER2

Pertuzumab
(PERJETAMC)

Extrait d’avis

(28 décembre 2022)

Inscription - Avec conditions

Surseoir à la décision (2 février 2022)

 

Néoadjuvant

 

En association avec le trastuzumab et une taxane, pour le traitement néoadjuvant du cancer du sein précoce, localement avancé ou inflammatoire, surexprimant le HER2, chez les personnes dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1 et :

  • présentant une tumeur d’un diamètre de plus de 2 centimètres; ou
  • présentant une atteinte ganglionnaire.

L'autorisation est donnée pour un maximum de 6 cycles en contexte néoadjuvant.

Pertuzumab / trastuzumab
(PERJETAMC / HERCEPTINMC)

Extrait d’avis
(8 novembre 2018)

Avis de refus – Valeur thérapeutique

Non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication

 

Adjuvant

 

Indication évaluée : en association avec le trastuzumab et une chimiothérapie pour le traitement adjuvant des patients atteints d’un cancer du sein au stade précoce HER2+ avec atteinte des ganglions lymphatiques et (ou) à récepteurs hormonaux négatifs.

1re intention

Extrait d’avis
(5 juin 2019, modification de l’indication)
Extrait d’avis
(15 juillet 2015)

Inscription - Avec conditions

Inscrit aux listes des médicaments d’exception

En association avec une taxane, pour le traitement de première intention du cancer du sein métastatique surexprimant le récepteur HER2, chez les personnes dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois.

Lors des demandes pour la poursuite de traitements, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie.

Trastuzumab
(HERCEPTINMC / biosimilaires)

 

 

Adjuvant

 

 

Extrait d’avis
(5 juin 2019, modification de l’indication)
Extrait d’avis
(1er février 2006)

Inscription - Avec conditions

Inscrit aux listes des médicaments d’exception

Pour le traitement adjuvant du cancer du sein invasif complètement réséqué, HER2 positif, chez les personnes :

  • avec une atteinte ganglionnaire ou sans atteinte ganglionnaire, mais avec une tumeur d’au moins 1 cm (stade ≥ T1c); et
  • qui ont une fraction d’éjection du ventricule gauche normale (FEVG ≥ 55 %).

Le trastuzumab peut être administré en concomitance ou à la suite d’une chimiothérapie adjuvante reconnue. La durée maximale de traitement est de 52 semaines

Métastatique

Non disponible

 

Inscrit aux listes des médicaments d’exception

Pour le traitement du cancer du sein métastatique en présence d’un degré élevé de surexpression de la protéine HER2, en association à la chimiothérapie.

 

Trastuzumab sous-cutané
(HERCEPTIN SCMC)

Extrait d’avis

(13 février 2019)

Inscription - Avec conditions

Surseoir à la décision

(7 mars 2019)

Adjuvant

Pour le traitement adjuvant du cancer du sein invasif complètement réséqué, HER-2 positif, chez les personnes :

  • avec une atteinte ganglionnaire ou sans atteinte ganglionnaire, mais avec une tumeur d’au moins 1 cm (stade ≥ T1c);
    et
  • qui ont une fraction d’éjection du ventricule gauche normale (FEVG ≥ 55 %).

Le trastuzumab peut être administré en concomitance ou à la suite d’une chimiothérapie adjuvante reconnue.

La durée maximale de traitement est de 52 semaines

Métastatique

Extrait d’avis
(13 février 2019)

Avis de refus – Valeur thérapeutique

Non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication

Indication demandée : Traitement du cancer du sein métastatique HER-2 positif.

 

Thérapie ciblée – Inhibiteurs des PARP

Olaparib
(LYNPARZAMC)
Extrait d’avis
(30 août 2023)

Inscription - Avec conditions

Inscrit aux listes des médicaments d’exception

Adjuvant

Cancer RH+ HER2-:

En monothérapie ou en association avec une hormonothérapie, pour le traitement adjuvant du cancer du sein précoce, positif pour les récepteurs hormonaux et ne surexprimant pas ou ne surexprimant que légèrement le récepteur HER2, chez les personnes porteuses d’une mutation germinale d’un gène BRCA :

  • dont le cancer a été complètement réséqué et n’est pas considéré comme étant résistant aux inhibiteurs de la PARP; et
  • qui ont terminé les traitements de radiothérapie, si prescrits, et au moins 6 cycles de chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante à base d’anthracycline ou de taxane depuis au moins 3 semaines; et
  • dont le risque de récidive est élevé. Le risque élevé est défini par l’absence de réponse pathologique complète et un score CPS-EG ≥ 3 à la suite de la chimiothérapie néoadjuvante ou par l’atteinte pathologique de ≥ 4 ganglions avant l’amorce de la chimiothérapie adjuvante; et
  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1.

Cancer RH- HER2-:

En monothérapie, pour le traitement adjuvant du cancer du sein précoce, négatif pour les récepteurs hormonaux et ne surexprimant pas ou ne surexprimant que légèrement le récepteur HER2, chez les personnes porteuses d’une mutation germinale d’un gène BRCA :

  • dont le cancer a été complètement réséqué et n’est pas considéré comme étant résistant aux inhibiteurs de la PARP; et
  • qui ont terminé les traitements de radiothérapie, si prescrits, et au moins 6 cycles de chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante à base d’anthracycline ou de taxane depuis au moins 3 semaines; et
  • dont le risque de récidive est élevé. Le risque élevé est défini par l’absence de réponse pathologique complète à la suite de la chimiothérapie néoadjuvante ou par un stade pathologique ≥ pN1 ou ≥ pT2 avant l’amorce de la chimiothérapie adjuvante; et
  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1.

L’absence de surexpression du récepteur HER2 est définie par un score de 0 à l’immunohistochimie (IHC) ou un résultat négatif à l'hybridation in situ (ISH). La légère surexpression du récepteur HER2 est définie par un score de 1+ à l’IHC ou un score de 2+ à l’IHC avec un résultat négatif à l’ISH.

L’olaparib doit être amorcé au cours des 12 semaines suivant la fin du dernier traitement parmi la chirurgie, la radiothérapie ou la chimiothérapie. La durée maximale de l’autorisation est de 12 mois.

La durée maximale de l’autorisation est de 12 mois

 

 

Métastatique

 

 

Avis de conformité émis le

8 mai 2018

Non évalué par l’INESSS

Indication reconnue par Santé Canada

Indication reconnue par Santé Canada : en monothérapie pour le traitement des patientes adultes atteintes d’un cancer du sein métastatique négatif pour le récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain qui sont porteuses d’une mutation BRCA germinale délétère ou présumée délétère et qui ont déjà reçu une chimiothérapie comme traitement néoadjuvant ou adjuvant ou comme traitement de la maladie métastatique.

Les personnes atteintes d'une tumeur à récepteurs hormonaux positifs (RH+) ne peuvent recevoir ce traitement que si leur maladie a progressé après avoir suivi au moins un traitement endocrinien ou si le médecin traitant juge qu'un tel traitement est inapproprié pour leur maladie.

Talazoparib (TALZENNAMC)

Avis de conformité émis le

6 septembre 2019

Non évalué par l’INESSS

Indication reconnue par Santé Canada

 Métastatique

Indication reconnue par Santé Canada : en monothérapie pour le traitement des adultes atteints d'un cancer du sein localement avancé (cas ne se prêtant pas à la radiothérapie ni à la chirurgie curative) ou métastatique HER2- (absence de récepteurs 2 du facteur de croissance épidermique humain) avec mutation germinale délétère ou soupçonnée d'être délétère d'un gène de prédisposition au cancer du sein BRCA, qui ont déjà reçu une chimiothérapie néoadjuvante, adjuvante ou visant une atteinte métastatique, à moins d'avoir été jugés inadmissibles à de tels traitements.

Thérapie ciblée – anti-TROP2

Anti-TROP2 conjugé à un inhibiteur de la topoisomérase 1

Sacituzumab govitécan (TRODELVYMC)

Extrait d’avis
(4 mai 2022)

Inscription - Avec conditions Inscrit aux listes des médicaments d’exception

2e intention et plus

RH- HER2- (TN):

En monothérapie, pour le traitement du cancer du sein triple négatif localement avancé non résécable ou métastatique, chez les personnes:

  • qui ont déjà reçu 2 traitements systémiques ou plus, dont au moins 1 dans un contexte de maladie localement avancée non résécable ou métastatique; si l’un de ces traitements est une chimiothérapie administrée dans un contexte néoadjuvant ou adjuvant, la progression vers la maladie localement avancée non résécable ou métastatique devait survenir dans les 12 mois suivant la dernière dose de chimiothérapie; et

  • dont le cancer a progressé pendant ou après l’administration d’une chimiothérapie à base de taxane; et

  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois.

 

Extrait d’avis
(3 avril 2024)

Inscription - Avec conditions Surseoir à la décision
(11 avril 2024)

3e intention et plus

 

 RH+ HER2-:

En monothérapie, pour le traitement du cancer du sein localement avancé non résécable ou métastatique, à récepteurs hormonaux positifs et ne surexprimant pas ou ne surexprimant que légèrement le récepteur HER2, chez les personnes :

  • qui ont reçu au moins 2 chimiothérapies systémiques, dont au moins 1 dans le contexte d’une maladie localement avancée non résécable ou métastatique; si l’une de ces chimiothérapies a été administrée dans un contexte néoadjuvant ou adjuvant, la progression vers la maladie localement avancée non résécable ou métastatique devait survenir dans les 12 mois suivant la dernière dose de chimiothérapie; et

  • dont le cancer a progressé pendant ou après l’administration d’une taxane, d’une hormonothérapie et d’un inhibiteur du CDK4/6, à moins d’une contre-indication; et

  • dont les métastases cérébrales, si présentes, sont stables; et

  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1.

L’absence de surexpression du récepteur HER2 est définie par un score de 0 à l’immunohistochimie (IHC) ou un résultat négatif à l'hybridation in situ (ISH). La légère surexpression du récepteur HER2 est définie par un score de 1+ à l’IHC ou un score de 2+ à l’IHC avec un résultat négatif à l’ISH.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois.

Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie.

Immunothérapie

Pembrolizumab (KEYTRUDAMC)

Extrait d’avis
(28 décembre 2022)
Avis de refus Inscrit aux listes des médicaments d’exception

Néoadjuvant / adjuvant

En association avec une chimiothérapie pour le traitement néoadjuvant du cancer du sein triple négatif (CSTN), puis en monothérapie pour le traitement adjuvant après la chirurgie, chez les personnes:

  • présentant une maladie de stade T1c/N1-2 ou T2-4/N0-2 selon les critères de l'American Joint Committee on Cancer; ET
  • n'ayant jamais reçu de thérapie systémique pour le traitement du CSTN; ET
  • dont le statut de performance selon l'ECOG est de 0 ou 1.

La chimiothérapie néoadjuvante doit inclure une anthracycline, une taxane ainsi qu'un sel de platine.

La durée maximale de l'autorisation en contexte néoadjuvant et adjuvant est de 9 cycles de traitement de 42 jours ou 17 cycles de traitement de 21 jours.

1re intention

Extrait d’avis
(25 mai 2023)
Inscription - Avec conditions Inscrit aux listes des médicaments d’exception

En association avec la chimiothérapie, pour le traitement du cancer du sein triple négatif (CSTN) localement récidivant non résécable ou métastatique, chez les personnes :

  • n’ayant jamais reçu de chimiothérapie pour la maladie métastatique; ET
  • dont les tumeurs expriment le PD-L1 (score combiné positif ≥ 10); ET
  • dont le statut de performance selon l'ECOG est de 0 ou 1.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois.

Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie selon les critères iRECIST, confirmée par imagerie.

La durée maximale totale du traitement par le pembrolizumab est de 24 mois ou 35 cycles de traitement de 21 jours ou 18 cycles de traitement de 42 jours, selon l’éventualité la plus tardive, en l’absence de progression de la maladie.

Il est à noter que le pembrolizumab n’est pas autorisé à la suite de l’échec d’un anticorps ciblant le PD-1 ou le PD-L1, si celui-ci a été administré pour le traitement néoadjuvant ou adjuvant du CSTN. Dans le cas présent, l’échec est défini par la progression de la maladie au cours du traitement néoadjuvant ou adjuvant ou dans les 6 mois suivant son arrêt.

Thérapie ciblée - Inhibiteur des récepteurs NTRK

Entrectinib
(ROZLYTREKMC)

 

Extrait d’avis
(30 novembre 2022)
Avis de refus – Valeur thérapeutique Non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication

Traitement de patients adultes porteurs de tumeurs solides extracrâniennes localement avancées ou métastatiques non résécables, y compris les métastases cérébrales, qui présentent une fusion du gène NTRK (récepteur tyrosine kinase de la neurotropine) sans mutation de résistance acquise connue, et sans aucune option thérapeutique satisfaisante.

Larotrectinib
(VITRAKVIMC)

 

Extrait d’avis
(9 juin 2021)

Avis de refus – Valeur thérapeutique Non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication

Traitement des adultes porteurs de tumeurs solides qui présentent une fusion du gène NTRK (récepteur tyrosine-kinase de la neurotrophine) sans mutation de résistance acquise connue, qui sont métastatiques ou dont la résection chirurgicale serait susceptible d’entraîner une morbidité grave, et pour lesquels il n’y a pas d’autres options thérapeutiques satisfaisantes

Traitement des métastases osseuses – anticorps monoclonal (anti-RANKL)

Denosumab
(XGEVAMC)

 

Extrait d’avis
(8 août 2018)

Inscription - Avec conditions

Inscrit aux listes des médicaments d’exception

Prévention des événements osseux chez les personnes atteintes d’un cancer du sein et présentant au moins une métastase osseuse, en cas d’intolérance au pamidronate ou à l’acide zolédronique.

BRCA: BReast CAncer genes (gènes du cancer du sein); CDK 4/6 : cyclin-dependent kinase 4 and 6; ECOG : Eastern Cooperative Oncology Group; HER2 : Human epidermal growth factor receptor-2; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche; IANS : inhibiteur de l’aromatase non stéroïdien; NTRK: neurotrophic tyrosine receptor kinase; TN: triple négatif; VT: valeur thérapeutique.

*En absence d’évaluation au Québec, l’indication de Santé Canada est rapportée.

       

 Inscrits aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

       

 Valeur thérapeutique reconnue par l’INESSS, sursoir à la décision du ministre, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

       

 En cours d'évaluation à l'INESSS, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

       

 Indication reconnue par Santé Canada, non évalué par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

       

 Valeur thérapeutique évaluée et non reconnue par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec

2. Recommandations pour la pratique clinique
2.1 Dépistage

(mise à jour: 10 mars 2024)

Dans le but de réduire le nombre de décès attribuables au cancer du sein, le Programme québécois de dépistage du cancer du sein invite les Québécoises âgées de 50 à 74 ans à passer une mammographie de dépistage du cancer du sein tous les ans. L’information sur la population cible ainsi que sur les bénéfices et risques du dépistage par mammographie se retrouve ici : Programme québécois de dépistage du cancer du sein

2.1.1 Tomosynthèse mammaire et dépistage du cancer du sein

(Mise à jour: 21 juin 2024)

  • La mammographie (2D) demeure la norme pour le dépistage du cancer du sein dans le cadre du PQDCS. Bien que la tomosynthèse puisse être considérée comme une alternative à la mammographie de dépistage, il n'y a pas, à l'heure actuelle, suffisamment de preuves pour recommander une transition vers l'utilisation de la tomosynthèse à l'échelle de la province (détails).
  • Si la tomosynthèse est utilisée pour le dépistage, elle doit l'être en combinaison avec une projection 2D synthétique (3D + 2Ds) en raison de la plus faible dose de radiation comparativement à la tomosynthèse combinée à une mammographie (3D + 2D).
  • Les centres de dépistage désignés qui souhaitent utiliser la tomosynthèse combinée à une projection 2D synthétique (3D + 2Ds) pour le dépistage du cancer du sein devraient le faire en tenant compte des considérations suivantes :
    • Les normes quant à l’utilisation de la tomosynthèse combinée à une projection 2D synthétique (3D + 2Ds) doivent demeurer les mêmes que pour l’utilisation de la mammographie (2D);
    • L’utilisation de la modalité de tomosynthèse devrait être obligatoirement mentionnée dans les rapports de dépistage et des données de performance locales devraient être colligées et analysées régulièrement.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Dépistage du cancer du sein par tomosynthèse mammaire, INESSS 2024

2.1.2 Dépistage du cancer du sein en présence d'une densité mammographique élevée (BI-RADS D ou plus de 75 % parenchyme)

(Septembre 2021)

 

Densité mammographique et risque de cancer (détails)

  • La densité mammographique est associée à un risque accru de cancer du sein;
  • Le risque de cancer d’intervalle augmente avec la présence de tissu dense visible à la mammographie, en raison de l’effet masquant de la densité qui réduit la sensibilité de la mammographie;
  • L’ampleur du risque varie, entre autres, selon l’ajustement pour les facteurs de confusion, la définition employée pour référer aux seins denses et la composition du groupe de référence dans les différentes études. Pour cette raison, l’ampleur du risque (celui de développer un cancer et celui qu’un cancer échappe au dépistage) est incertaine.

Fréquence de la mammographie de dépistage chez les femmes aux seins extrêmement denses (détails)

  • Les données concernant la performance de divers intervalles de dépistage par mammographie numérique chez les femmes aux seins extrêmement denses sont insuffisantes;
  • La sensibilité réduite de la mammographie dans cette population suggère que le recours à des examens complémentaires plus sensibles pourrait s’avérer plus efficace comme stratégie de dépistage que de modifier la fréquence de la mammographie.

Examens complémentaires à la suite d’un résultat négatif à la mammographie de dépistage chez les femmes aux seins extrêmement denses (détails)

  • Aucune étude n’a examiné l’efficacité de l’échographie spécifiquement chez les femmes aux seins extrêmement denses et présentant un résultat négatif à la mammographie de dépistage. Par conséquent, l’efficacité de l’échographie mammaire dans la population ciblée n’est pas connue;
  • Les données probantes disponibles concernant l’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) chez les femmes aux seins extrêmement denses qui présentent un résultat négatif à la mammographie de dépistage sont limitées;
  • En comparaison avec la mammographie numérique, la tomosynthèse en mode combiné (3D + 2D) n’apporterait aucune amélioration du taux de détection des cancers et du taux de rappel chez les femmes aux seins extrêmement denses;
  • Plusieurs études évaluant différentes approches de dépistage chez les femmes aux seins denses sont présentement en cours.

Mise en garde

Il est important de préciser que, malgré la sensibilité réduite de la mammographie chez les femmes aux seins extrêmement denses, cette méthode demeure la référence pour le dépistage du cancer du sein. Comme toutes les femmes, celles aux seins extrêmement denses devraient participer au programme de dépistage et rester attentives aux changements observés. Les femmes qui présentent des symptômes doivent consulter un médecin, même si le résultat de la dernière mammographie de dépistage était normal (Programme québécois de dépistage du cancer du sein).

 

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Densité mammaire et dépistage du cancer du sein, INESSS 2021.

2.2 Pathologie
2.2.1 Évaluation des récepteurs hormonaux
  • L’évaluation du statut des récepteurs hormonaux (RH) est recommandée pour tous les carcinomes infiltrants et les CCIS (détails : CCIS).
  • La pièce biopsique est généralement utilisée pour l'analyse immunohistochimique initiale du statut des RH (détails).
  • Les résultats d'immunohistochimie (IHC) pour les récepteurs œstrogéniques (RO) et progestatifs (RP) sont rapportés en termes de pourcentage de cellules tumorales marquées et d'intensité de la coloration. L'utilisation du H score, Allred score ou Quick score est facultative.
  • L’interprétation des résultats d'IHC pour les RO et RP est faite selon les critères rapportés dans le tableau ci-dessous.
 
Interprétation des résultats d'IHC pour les récepteurs hormonaux (RO et RP)

Résultat IHC

Critères (ASCO / CAP, 2010  [1])

Notes

Positif

Marquage nucléaire (peu importe l'intensité) dans ≥ 1 % des cellules tumorales

En l'absence de marquage des cellules myoépithéliales et stromales (CTLR intrinsèque négatif)

Négatif

Aucun marquage ou marquage nucléaire (peu importe l'intensité) dans < 1 % des cellules tumorales

En présence de marquage nucléaire des cellules luminales normales (CTRL intrinsèque positif)

ASCO : American Society of Clinical Oncology; CAP : College of American Pathologists; CTRL : contrôle; RO : récepteurs œstrogéniques; RP : récepteurs progestatifs; IHC : immunohistochimie.

1. Hammond ME et coll., American Society of Clinical Oncology/College Of American Pathologists guideline recommendations for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer. J Clin Oncol 2010;28(16):2784-2795.

 

2.2.2 Évaluation du statut HER2
  • Section en développement

 

2.2.3 Évaluation de l’indice Ki67
  • Il n’est présentement pas justifié d’exiger l’inscription systématique de l’indice Ki67 dans les rapports des biopsies au trocart ou des spécimens chirurgicaux comme mesure indirecte de l’activité proliférative. La standardisation complète de ce test reste à venir (détails).

 

2.2.4 Tumeur triple négative
  • Une tumeur triple négative ne possède pas forcément un profil basal-like (détails).
  • Par définition, une tumeur faiblement RH+ (1-10 %) et HER2- ne doit pas être considérée comme triple négative (détails).
  • L’option d’une hormonothérapie adjuvante et d’une consultation en génétique devrait être présentée à la patiente dont la tumeur est faiblement RH+ (1-10 %) et HER2- (détails : hormonothérapie; détails : consultation génétique).
2.3 Évaluation

2.3.1 Imagerie diagnostique et préopératoire

Système de classification

Évaluation mammaire

IRM préopératoire

Évaluation axillaire

Recherche de métastases à distance lors du bilan initial

Corrélation radio-pathologique

 

2.3.2 Évaluation génétique

Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines

Évaluation du risque génétique et familial

 

2.3.1 Imagerie diagnostique et préopératoire

Système de classification

  • La stadification doit être faite selon la classification TNM version 8.

Évaluation mammaire

  • La mammographie bilatérale est recommandée pour l’évaluation initiale du cancer du sein.
  • En présence d’un cancer infiltrant, l’échographie mammaire complète du sein ipsilatéral devrait toujours être effectuée.
  • L’échographie du sein controlatéral lors du bilan initial de la maladie n’est pas recommandée. Les cancers bilatéraux synchrones sont rares et l'avantage clinique d’en faire la recherche d’emblée par échographie n’est pas démontré (détails).

IRM préopératoire

  • L’IRM mammaire est recommandée :
    • lorsque se présente une adénopathie axillaire d’origine mammaire présumée sans tumeur primitive repérable à l’examen clinique et à l’imagerie conventionnelle (mammographie plus échographie mammaire) (détails).
    • chez les femmes à haut risque de cancer du sein qui optent pour une mastectomie prophylactique (détails).

Toutefois, il n’est pas nécessaire de répéter une IRM réalisée dans les six mois précédant la mastectomie prophylactique lorsque celle-ci s’est révélée négative (BI-RADS 1 ou 2).

  • L’IRM mammaire préopératoire peut être envisagée1 :
    • dans les cas de maladie de Paget du mamelon pour lesquels une lésion tumorale associée n’a pu être repérée ni à l’examen clinique, ni à l’imagerie conventionnelle (mammographie plus échographie mammaire) lorsqu’une chirurgie conservatrice du sein est souhaitée (détails).
    • pour des patientes atteintes d’un cancer du sein chez qui il existe une discordance entre l’imagerie et l’examen clinique (détails).
    • pour préciser l’étendue d’un cancer du sein lorsque l’imagerie conventionnelle (mammographie plus échographie mammaire) détecte une atteinte multifocale et qu’une chirurgie conservatrice du sein est souhaitée (détails).
    • dans les cas de carcinome lobulaire infiltrant lorsqu’une chirurgie conservatrice du sein est considérée (détails).
    • lorsqu’un envahissement du muscle grand pectoral ou de la paroi thoracique est suspecté à l’imagerie ou à l’examen clinique (détails).
    • pour planifier le type de chirurgie chez les patientes qui ont obtenu des marges chirurgicales positives multifocales à la suite d’une tumorectomie (détails).
    • pour la sélection des patientes admissibles à une chirurgie conservatrice du sein après une chimiothérapie néoadjuvante – mais l’usage systématique n’est pas indiqué dans ces cas (détails).

1. Le besoin de réaliser une IRM devrait être discuté en comité du diagnostic et du traitement du cancer.

  • Il n’y a pas de preuves scientifiques suffisantes ni de consensus permettant de recommander l’IRM mammaire préopératoire sur la seule base :

Évaluation axillaire

  • L’examen de l’aisselle par échographie est recommandé dans les situations suivantes (détails) :
    • lorsqu’un traitement systémique néoadjuvant est envisagé;
    • en présence d’une maladie de stade cT3-4;
    • en présence d’une atteinte axillaire suspecte palpable.
  • Pour les patientes atteintes d’un cancer du sein infiltrant de stade clinique T1-2, l’évaluation de l’aisselle par échographie axillaire d’emblée n’est pas nécessaire, mais représente une option (détails). Les options de faire ou non une échographie axillaire d’emblée sont liées à des avantages et des désavantages, notamment ceux présentés dans le tableau suivant :

Option

Avantages

Désavantages

Pas d’échographie axillaire d’emblée

-Si la patiente ne présente pas d’atteinte axillaire palpable, elle demeure admissible, sans ambigüité, à l’omission du curage axillaire, dépendamment de la charge tumorale observée dans les ganglions sentinelles.

-Si le chirurgien considère que le statut axillaire par échographie +/- biopsie pourrait l’aider à prendre une décision concernant le plan de traitement (p. ex. concernant l’utilisation d’une thérapie néoadjuvante), des visites supplémentaires en radiologie et chez le chirurgien seront nécessaires. Le délai avant le traitement pourrait être augmenté.

Échographie axillaire d’emblée +/- biopsie (voir remarque 1 ci-dessous)

-Permet au chirurgien, dès la première visite, de pouvoir considérer le statut axillaire pour la prise de décision d’utiliser ou non une thérapie néoadjuvante.

-Si une atteinte axillaire est découverte par échographie et confirmée par biopsie, le chirurgien fait face au dilemme de prendre en charge la patiente selon les études Z0011, IBCSG 23-01 ou AMAROS ou de procéder directement au curage axillaire (voir remarque 2). La conduite à adopter ne fait pas consensus.

Remarques :
1. Chez les patientes présentant une lésion au sein de grade BI-RADS 5 ou un cancer du sein confirmé, si une lésion axillaire suspecte est observée à l’aisselle par échographie, une biopsie devrait être effectuée.
2. Certains chirurgiens considèrent que les patientes qui ont une atteinte axillaire détectée pas échographie et confirmée par biopsie, mais non palpable, ne sont plus admissibles à une prise en charge selon les études Z0011, IBCSG 23-01 ou AMAROS. D’autres pensent que pour être admissible à une prise en charge selon ces études, il faut s’en tenir strictement aux critères d’admissibilité, dont celui de n’avoir aucune atteinte axillaire palpable. L’étude de Morrow et coll. (2017) appuie cette dernière option. L’omission du curage axillaire pourrait aussi être considérée chez certaines patientes sélectionnées si le ganglion contenant des métastases est marqué avec un repère métallique (clip) et que les ganglions sentinelles et le ganglion marqué sont réséqués (confirmation radiographique; total des ganglions atteints ≤ 2). Toutefois, aucune donnée de survie ou de contrôle de la maladie n’est disponible à ce jour pour appuyer cette option. Une thérapie systémique néoadjuvante pourrait aussi être envisagée dans cette situation (détails).

 

Recherche de métastases à distance lors du bilan initial

Les recommandations suivantes concernent uniquement l’évaluation initiale des patientes atteintes d’un cancer du sein qui ne présentent aucun signe ni symptôme évoquant la présence de métastases à distance.

  • Stade I :
    • La recherche de métastases à distance n’est pas recommandée (détails).
  • Stade II :
    • La recherche de métastases à distance n’est généralement pas recommandée. Toutefois, elle peut être considérée, selon le jugement clinique, chez certains sous-groupes de patientes qui présentent un seul ou une combinaison de facteurs de mauvais pronostic (p. ex. stade clinique N+, grade élevé, histologie triple négative, âge < 40 ans; détails).
  • Stade III :
    • La recherche de métastases à distance devrait être entreprise chez toutes les patientes atteintes d’une maladie de ce stade (détails).
  • Méthodes de recherche de métastases à distance :
    • Les options recommandées pour la recherche de métastases à distance sont les suivantes (seulement l’une de ces options devrait être utilisée; détails) :
      • TDM thoraco-abdomino-pelvienne et scintigraphie osseuse;
      • radiographie thoracique, échographie abdomino-pelvienne et scintigraphie osseuse;
    • L’utilisation de la TEP-TDM pour la recherche de métastases n’est pas recommandée. La preuve suggérant son avantage diagnostique par rapport à la TDM seule repose actuellement sur un petit nombre de patientes et est donc incertaine. De plus, dans un contexte où l’accès à la TEP-TDM est limité, la démonstration de son avantage clinique par rapport aux tests d’imagerie conventionnels serait souhaitée avant de considérer cette méthode comme une option (détails).
  • Les résultats de dosage des marqueurs tumoraux sériques CA 15-3 et CEA ne sont pas susceptibles de changer la conduite du clinicien en matière de traitement; leur utilisation n’est donc pas utile lors du bilan initial de la maladie (détails).

Corrélation radio-pathologique

  • Le radiologiste devrait faire la corrélation radio-pathologique à la suite d’une biopsie percutanée en présence d’une anomalie observée à la mammographie et consigner son évaluation au dossier médical. En présence d’une discordance, un protocole uniformisé de prise en charge devrait être suivi afin de poursuivre l’investigation par des analyses et des tests supplémentaires.

 

2.3.2 Évaluation génétique

Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines:

  • Le clinicien doit informer le patient des risques associés à la déficience en DPD, des moyens actuels dont on dispose pour la déceler et des conséquences d’un résultat positif ou négatif au génotypage d’allèles DPYD.
  • Le génotypage prospectif des allèles DPYD sélectionnés devrait être intégré dans la planification des traitements à base de fluoropyrimidines.
  • La détection des variantes DPYD c.1679T>G, c.2846A>T et c.1129-5923C>G devrait être ajoutée au test de génotypage existant (c.1905+1G>A; DPYD*2A) (détails).
  • Selon le génotype DPYD identifié, les ajustements posologiques suivants sont suggérés (détails).

Précisions accompagnant les recommandations :

  • Un délai maximal de dix jours ouvrables pour l’accès aux résultats de l’analyse doit être respecté en lien avec la cible ministérielle, pour tous les établissements du Québec qui font la demande de ce test, afin de ne pas retarder le début des traitements.
  • Lors des cycles subséquents, la dose initiale recommandée doit être réajustée en fonction de la tolérance de chaque patient afin d’éviter que le traitement soit administré à une dose non optimale.
  • Un résultat négatif au génotypage d’allèles DPYD spécifiques (même combinés) ne peut garantir l’absence d’altération de l’activité DPD ou de toxicités sévères suivant un traitement à base de fluoropyrimidines. La vigilance doit être maintenue lors d’une première exposition aux fluoropyrimidines.
  • Étant donné que les variations génétiques ciblées par le présent test sont de nature germinale, il est inutile de répéter l’analyse pour un même patient lorsque le résultat est sans ambiguïté.
 

Évaluation du risque génétique et familial

Les recommandations en lien avec le risque du cancer du sein controlatéral et la présence de mutations rares (autres que celles localisées sur les gènes BRCA1/2) sont présentées à la section Mastectomie prophylactique chez les patientes avec un mutation génétique.

2.4 Traitement systémique néoadjuvant

2.4.1 Considérations générales

Prise en charge et traitement de l’extravasation des agents antinéoplasiques
Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

2.4.2 Indications d’une thérapie systémique néoadjuvante

2.4.3 Hormonothérapie néoadjuvante

Indications d’une hormonothérapie néoadjuvante
Traitements et durée de l’hormonothérapie néoadjuvante

2.4.4 Chimiothérapie néoadjuvante (+/- thérapie ciblée ou immunothérapie)

Indications d'une chimiothérapie néoadjuvante
Protocoles de chimiothérapie néoadjuvante

Traitements de la maladie RH+ HER2-
Traitements de la maladie RH+/RH- HER2+
Traitements de la maladie RH- HER2- (TN)

2.4.5 Réponse à la thérapie néoadjuvante

 

2.4.1 Considérations générales

Prise en charge et traitement de l’extravasation des agents antinéoplasiques

  • L'extravasation est une complication potentiellement grave pouvant survenir au cours de l'adminitration d'un agent antinéoplasique. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant les mesures contribuant 1) à prévenir et à minimiser les conséquences de l’extravasation, 2) à faciliter la détection de cette dernière par les patients et les professionnels de la santé et 3) à traiter efficacement ces effets de manière à en minimiser les conséquences (détails).

Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

  • Les agents antinéoplasiques et la radiothérapie utilisés pour le traitement du cancer peuvent causer des nausées et des vomissements. Ces effets indésirables influent sur leur qualité de vie des patients et peuvent mener à la réduction ou même à l’arrêt des traitements. La maîtrise de ces effets indésirables représente une partie importante du succès des traitements dans la lutte contre le cancer. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant la prophylaxie antiémétique en fonction du potentiel émétisant de la chimiothérapie et de la radiothérapie (détails).

 

2.4.2 Indications d'une thérapie systémique néoadjuvante

Indications d'une thérapie systémique néoadjuvante

  • Les patientes atteintes d’un cancer du sein infiltrant de stade peu avancé opérable, et pour lesquelles une thérapie systémique est indiquée, peuvent être candidates à recevoir un traitement systémique néoadjuvant (chimiothérapie ou hormonothérapie) dans l’une des situations cliniques suivantes : 
    • Une tumeur dont la résécabilité est limite ou douteuse (détails); 
    • La possibilité de transformer une mastectomie en chirurgie conservatrice du sein (détails);
    • La possibilité de réduire ou d’éviter une dissection axillaire;
    • Un sous-type du cancer caractérisé par une prolifération rapide et associé à une plus forte probabilité de réponse à une thérapie systémique (p. ex. triple négatif ou HER2+). Dans ce cas, la chimiothérapie néoadjuvante est l’option à privilégier (détails); 
    • Si le type de traitement systémique choisi (p. ex. le protocole de chimiothérapie) ne devait pas être modifié par l’information obtenue après une chirurgie primaire.   
  • Il n’est pas nécessaire qu'une anomalie décelée à l'examen clinique soit palpable pour envisager une thérapie systémique néoadjuvante. Toutefois, il faut être en mesure de suivre cliniquement ou radiologiquement cette anomalie afin d'évaluer la réponse au traitement (p. ex. si la tumeur progresse en cours de traitement) (détails).  
  • Une sélection appropriée des patientes après concertation pluridisciplinaire est importante.

 

2.4.3 Hormonothérapie néoadjuvante

(Avril 2020)

Indications d’une hormonothérapie néoadjuvante

  • La chirurgie est le traitement initial préconisé pour le traitement d’un cancer du sein infiltrant de stade peu avancé opérable de sous-type RH+/HER2- et de grade 1 ou 2 (apparenté au sous-type luminal A : récepteurs de l’œstrogne et de la progestérone fortement élevés, faible prolifération et statut HER2 négatif).
  • Les patientes qui désirent une chirurgie conservatrice du sein alors qu’une mastectomie totale s’impose pourraient envisager l’hormonothérapie néoadjuvante plutôt que la chimiothérapie néoadjuvante si les conditions suivantes sont respectées (détails) :  
    • Le carcinome est à faible risque et résécable et;
    • La patiente est ménopausée et;
    • La chimiothérapie n’est pas indiquée après la chirurgie, ou la patiente présente une contre-indication à la chimiothérapie.
  • Faute de données probantes, les femmes non ménopausées ne sont pas candidates à l’hormonothérapie néoadjuvante en dehors d’études cliniques. Par contre, chez certaines patientes soigneusement sélectionnées, l’hormonothérapie néoadjuvante administrée en concomitance avec la suppression de la fonction ovarienne (agoniste LHRH) peut être considérée (détails).

Traitements et durée de l’hormonothérapie néoadjuvante

  • Les inhibiteurs de l’aromatase1 (létrozole, anastrozole ou exémestane) devraient être privilégiés par rapport au tamoxifène chez les femmes ménopausées comme traitement néoadjuvant (détails).
  • L’efficacité des différents inhibiteurs de l’aromatase est similaire en termes de réponse clinique, radiologique et de chirurgie conservatrice du sein (détails).
  • L’hormonothérapie néoadjuvante est généralement administrée pendant une période allant de 4 à 8 mois ou jusqu’à l’obtention d’une réponse optimale (détails).
  • En l’absence d’une réponse au traitement ou en présence d’une progression de la maladie, le traitement néoadjuvant doit être interrompu ou modifié, et la chirurgie envisagée si la patiente y est candidate.
  • Chez certaines patientes intolérantes aux inhibiteurs de l’aromatase ou en présence d’une contre-indication, l’administration du tamoxifène doit être considérée.

1. Les traitements et examens associés au maintien de l’intégrité osseuse devraient être considérés dès l’initiation de l’utilisation d’un inhibiteur de l’aromatase. (Voir Hormonothérapie adjuvante; Utilisation du bisphosphonate et du dénosumab chez les patientes qui reçoivent un inhibiteur de l'aromatase).

 

2.4.4 Chimiothérapie néoadjuvante (+/- thérapie ciblée ou immunothérapie)

Indications d'une chimiothérapie néoadjuvante (détails)

(Juillet 2020)

  • Une chimiothérapie néoadjuvante (+/- thérapie ciblée ou immunothérapie) doit être envisagée en présence d’une tumeur à risque élevé comme :
    • Un cancer localement avancé résécable ou potentiellement résécable;
    • Une tumeur dont le statut est triple négatif (détails);
    • Une tumeur dont le statut est HER2+ (détails).
  • Une chimiothérapie néoadjuvante peut être envisagée pour le traitement d’un cancer du sein infiltrant de stade peu avancé opérable RH+/HER2- si une chimiothérapie est indiquée (généralement de sous-type luminal B) et dans l’une des situations cliniques suivantes : 
    • Une tumeur dont la résécabilité est limite ou douteuse (détails);
    • La possibilité de transformer une mastectomie en chirurgie conservatrice du sein (détails);
    • La possibilité de réduire ou d’éviter une dissection axillaire.
  • Une chimiothérapie néoadjuvante n’est généralement pas indiquée pour le traitement d’un cancer du sein infiltrant de stade peu avancé opérable présentant l’un ou l’autre des critères individuels suivants : 
    • Une tumeur dont le statut est RH+/HER2- de grade 1 ou 2 (apparenté au sous-type luminal A : RO fortement élevés, faible prolifération et HER2-) (détails); 
    • Un carcinome lobulaire classique infiltrant (détails);
    • Un carcinome tubulaire ou mucineux (détails).

La chimiothérapie néoadjuvante n'est pas contre-indiquée, mais son emploi n'est pas justifié par ces seuls critères. Certains facteurs pronostiques additionnels (caractéristiques cliniques, étendue et biologie de la tumeur) pourraient tout de même favoriser une telle approche chez ces patientes. De plus, dans ces situations cliniques, certaines patientes pourraient être candidates à l'hormonothérapie néoadjuvante.

  • Les caractéristiques cliniques, l’étendue et la biologie de la tumeur ont préséance sur l’âge pour déterminer si une patiente âgée de < 50 ans est candidate à une chimiothérapie néoadjuvante (détails).

 

Protocoles de chimiothérapie néoadjuvante (+/- thérapie ciblée ou immunothérapie)

(Octobre 2021)

  • Lorsqu’une chimiothérapie néoadjuvante est indiquée pour le traitement du cancer du sein infiltrant, un protocole à base d’anthracycline et de taxane administrées séquentiellement est recommandé pour la plupart des patientes ne présentant pas de contre-indication à un tel traitement (détails).
  • En contexte néoadjuvant, les chimiothérapies moins intensives sans anthracycline (TC), sans taxane (AC), ou sans anthracycline ni taxane (CMF), rarement employées, demeurent des options pour les patientes présentant des contre-indications aux anthracyclines ou aux taxanes (âge, statut de performance, comorbidité ou autres antécédents médicaux) et pour lesquelles un traitement néoadjuvant est tout de même indiqué (détails).
  • Il est recommandé d’administrer tous les cycles du traitement de chimiothérapie avant la chirurgie afin d’optimiser la probabilité d’atteindre une réponse pathologique complète.
  • La décision quant au choix du protocole approprié doit faire l’objet d’une discussion entre le médecin et la patiente.

 

Traitement de la maladie RH+ HER2-

  • La chimiothérapie anthracycline-taxane dose-dense (AC q2s x 4 cycles – P q1s x 12 cycles) devrait être envisagée lorsqu’une chimiothérapie plus intensive est jugée pertinente (p. ex. pour une tumeur à haut risque de récidive) et que la patiente est apte à tolérer une intensification du traitement (âge, statut de performance, comorbidité ou autres antécédents médicaux). L’administration concurrente de G-CSF en prophylaxie primaire est requise pendant le schéma dose-dense AC pour pallier la toxicité hématologique associée à cette chimiothérapie (détails).

  • Pour les patientes qui ne sont pas candidates à une intensification du traitement, le protocole AC q3s x 4 cycles – P q1s x 12 cycles est généralement utilisé (détails).

  • En présence d’une tumeur RH+ HER2- à faible risque de récidive (apparentée au sous-type luminal A), l’hormonothérapie est une option disponible pour certaines patientes ménopausées sélectionnées (Indications d’une hormonothérapie néoadjuvante).

Traitement de la maladie RH+/RH- HER2+ :

  • Les principales options de traitement sont (détails) :
    • une chimiothérapie anthracycline-taxane administrée séquentiellement (AC q3s x 4 cycles – P q1s x 12 cycles) en combinaison avec le trastuzumab pour la portion taxane du protocole (détails);
    • l’administration concomitante du docétaxel, du carboplatine et du trastuzumab (TCarboH x 6 cycles) (détails).
  • L’ajout du pertuzumab au trastuzumab et à la portion taxane du traitement est recommandé chez les patientes présentant une tumeur > 3 cm ou avec une atteinte ganglionnaire (valeur thérapeutique reconnue par l'INESSS, non inscrit aux listes des médicaments). Son administration est possible, mais rarement employée en présence d’une tumeur mesurant entre 2 et 3 cm sans atteinte ganglionnaire (détails).
  • L’administration concomitante du trastuzumab (+/- pertuzumab) et d’une anthracycline n’est pas recommandée (associée à un risque de cardiotoxicité significatif).
  • Très peu d’études ont évalué l’efficacité d’un régime dose-dense (AC q2s x 4 cycles – P q1s x 12 cycles) en présence du trastuzumab. L’efficacité de cette combinaison comparativement à un régime administré de façon standard (AC q3s x 4 cycles – P q1s x 12 cycles) demeure empreinte d’incertitude.

Traitement de la maladie RH- HER2- (TN):

  • Une chimiothérapie dose-dense (AC q2s x 4 cycles – P q1s x 12 cycles) doit être envisagée en présence d’un cancer du sein triple négatif à haut risque de récidive pour les patientes aptes à tolérer une telle intensification de traitement (âge, statut de performance, comorbidité ou autres antécédents médicaux). L’administration concurrente de G-CSF en prophylaxie primaire est requise pendant le schéma dose-dense pour pallier la toxicité hématologique associée à cette chimiothérapie (détails).

  • Les données sont insuffisantes pour recommander l’addition d’un sel de platine à une chimiothérapie néoadjuvante usuelle, que ce soit chez l’ensemble des patientes atteintes d’un cancer triple négatif ou chez celles porteuses d’une mutation BRCA1/2, car l’efficacité de cette approche au regard du résultat clinique à long terme n’est pas établie (détails).

    • L’ajout d’un sel de platine à la chimiothérapie usuelle peut être considéré chez certaines patientes jugées aptes à tolérer la toxicité additionnelle du traitement, par exemple si celles-ci sont jeunes et que leur maladie TN est associée à d’autres caractéristiques clinicopathologiques qui augmentent le risque de récidive et de décès, ou dans le but de maximiser les chances de cytoréduction si une chirurgie mammaire conservatrice est souhaitée. Cette décision doit faire l’objet d’une discussion éclairée entre le médecin et la patiente, notamment en raison du risque accru d’ajustement ou d’interruption du traitement associé à la prise de carboplatine (détails : innocuité).

(mise à jour: décembre 2023)

  • L’ajout du pembrolizumab à la chimiothérapie néoadjuvante, composée d’une anthracycline, d’une taxane et d'un sel de platine, est recommandé pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer triple négatif de stade T1cN+ ou T2-4. Le pembrolizumab en monothérapie devrait être poursuivi comme traitement adjuvant (détails).

2.4.5 Réponse à la thérapie néoadjuvante
  • Une réponse pathologique complète à la suite d’une thérapie systémique néoadjuvante est définie comme l’éradication du cancer infiltrant dans le sein et les ganglions, sans égard à la présence d’une maladie canalaire in situ résiduelle (ypT0/is ypN0).
    • L’obtention d’une réponse pathologique complète après la chimiothérapie néoadjuvante est un facteur pronostique du contrôle tumoral et de la survie globale (détails).
  • Des repères métalliques (clips) radio-opaques doivent être installés avant de commencer la thérapie systémique néoadjuvante afin de retrouver le site initial de la tumeur primaire en cas de réponse pathologique complète. L’emploi d’un repère externe est également conseillé.
  • L’utilisation d’un système de classification pour évaluer la réponse à un traitement néoadjuvant sur la pièce opératoire est facultative. Dans le cadre d’études cliniques, le BIG-NABCG et l’ESMO recommandent l’emploi du système RCB (residual cancer burden) (détails).
2.5 Chirurgie
2.5.1 Repérage peropératoire

Utilisation de la bille radioactive pour la localisation préopératoire de tumeurs mammaires non palpables:

  • La localisation à la bille radioactive est équivalente, sur le plan de l’efficacité, à la localisation au harpon (détails).
  • L’implantation de cette technologie de localisation, de par sa nature radioactive, nécessite l’application de procédures réglementaires contrôlées impliquant la collaboration de plusieurs départements (chirurgie, radiologie, pathologie et médecine nucléaire) en vue de permettre son utilisation sécuritaire (détails). 

 

2.5.2 Chirurgie du primaire, révision chirurgicale et largeur des marges
  • La chirurgie conservatrice (tumorectomie, mastectomie partielle et segmentectomie) est l'approche usuelle favorisée, suivie d'une radiothérapie du sein.
  • En présence d'un cancer multicentrique, la mastectomie totale est habituellement recommandée.
  • En présence d'un cancer situé au centre près de l'aréole, une mastectomie centrale est habituellement effectuée.
  • L’examen extemporané des marges n’est pas recommandé. 
  • En présence d’un carcinome canalaire in situ (CCIS) :
    • la largeur optimale de la marge négative pour une chirurgie conservatrice du sein suivie d’une irradiation complète du sein est de 2 mm (détails);
    • la largeur optimale de la marge négative pour une chirurgie conservatrice du sein sans irradiation devrait être d’au moins 2 mm (détails);
    • une révision chirurgicale est nécessaire en présence d’un CCIS à la marge. Dans le cas d’une marge négative inférieure à 2 mm, la décision de procéder à une révision chirurgicale devrait se faire sur une base sélective en considérant le risque de récidive ipsilatérale, l’impact cosmétique d’une révision et l’espérance de vie globale de la patiente (détails).
  • En présence d’un carcinome lobulaire in situ (CLIS) :
    • la largeur de la marge négative n’a pas d’importance;
    • une révision chirurgicale n’est pas nécessaire en présence d’un CLIS à la marge. 
  • En présence d’un CLIS pléomorphique :
    • la largeur acceptable de la marge négative pour une chirurgie conservatrice du sein correspond à celle du CCIS, soit 2 mm (détails);
    • une révision chirurgicale pourrait être nécessaire en présence d’un CLIS pléomorphique à la marge (détails).
  • En présence d’un carcinome (canalaire ou lobulaire) infiltrant :
    • la marge négative acceptable correspond à l’absence d’encre sur la tumeur;
    • une révision chirurgicale est nécessaire en présence d’un carcinome (canalaire ou lobulaire) infiltrant à la marge.
  • Dans le cas où la marge postérieure est microscopiquement positive et que le fascia a été excisé, une révision chirurgicale ne serait pas nécessaire. Selon le panel d’experts de St-Paul-de-Vence, une marge postérieure ne devrait pas être considérée lorsque le fascia a été excisé.
  • En général, il est acceptable de pratiquer deux révisions de marge avant de procéder à une mastectomie totale. Toutefois, il faut également tenir compte de la grosseur du sein, de la taille de la lésion et des préférences de la patiente.
  •  Il importe de faire la différence entre une tumeur in situ seule et une composante in situ accompagnant une tumeur inviltrante. En présence d’une tumeur infiltrante accompagnée d’une composante in situ, la largeur des marges par rapport à ce composant doit être bien décrite.

 

2.5.3 Prise en charge de l’aisselle

Dans un contexte où la chirurgie est le premier traitement :

  • L’exérèse du ganglion sentinelle est considérée comme l’approche chirurgicale axillaire standard pour les cas de cancer du sein de stades cliniques T1-3N0 (détails).
  • En l’absence de métastases à l’examen du ganglion sentinelle, l’omission du curage axillaire est recommandée. (détails)
  • En présence de métastases à l’examen du ganglion sentinelle, les critères et traitements postopératoires minimaux permettant l’omission du curage axillaire, basés sur un bon niveau de preuve, sont les suivants (détails) :
    • Critères
      • Cancer infiltrant unicentrique;
      • Stade cT1-2 (≤ 5 cm);
      • Stade cN0 (non palpable);
      • Métastases dans ≤ 2 ggS (métastases ≤ 2 mm considérées comme [+], sauf si identifiées uniquement par IHC);
      • Absence d’envahissement extracapsulaire macroscopique à la pathologie ou de ganglions fixés (matted nodes).
  • Traitements postopératoires minimaux
    • Radiothérapie
      • Mastectomie totale : radiothérapie à la paroi thoracique et à l’aisselle (3 niveaux axillaires et partie médiane de la fosse supraclaviculaire);
      • Chirurgie conservatrice : radiothérapie au sein complet;
    • Traitement systémique adjuvant.

Remarque :

  • L’omission du curage axillaire selon des critères élargis par rapport à ceux-ci n’est pas clairement appuyée par les données probantes actuelles ni par un consensus québécois. Puisqu’il s’agit d’omettre un standard de pratique, la prudence est de mise.


Indication de l’exérèse du ganglion sentinelle dans certaines situations particulières :

  • L’exérèse du ganglion sentinelle ne devrait pas être réalisée dans les situations suivantes :
    • en présence d’un carcinome in situ traité par mastectomie partielle;
    • en présence d’un carcinome lobulaire in situ (aussi nommé néoplasie lobulaire);
    • en présence d’hyperplasie canalaire atypique traitée par mastectomie partielle;
    • dans les cas de mastectomie prophylactique.
  • En présence d’un carcinome canalaire in situ extensif qui requiert une mastectomie totale, l’exérèse du ganglion sentinelle devrait être réalisée en raison de la fréquence des cas présentant une composante infiltrante à la chirurgie (30 %).
  • Un antécédent de réduction mammaire ou d’addition mammaire n’est pas une contre-indication à l’exérèse du ganglion sentinelle.
  • Dans le cas d’une chirurgie récente au sein pour laquelle le rapport de pathologie final montre une histologie infiltrante, il serait approprié de faire une exérèse du ganglion sentinelle.

Dans un contexte de traitement systémique néoadjuvant:

  • Dans un contexte de traitement systémique néoadjuvant (TSNA), il n’est pas démontré que la prise en charge de l’aisselle en fonction du statut du ganglion sentinelle (ggS) est équivalente ou non inférieure au curage axillaire d’emblée en ce qui a trait à la survie ou à l’absence de récidive axillaire. Le taux de repérage du ggS et les taux de faux négatifs (TFN) sont les deux principaux critères selon lesquels l’approche du ggS est jugée adéquate ou non.
  • Dans un contexte de TSNA, le curage axillaire doit toujours être effectué en présence d’un ggS positif ou d’un ganglion marqué (p. ex. avec clip) positif (détails).
  • En l’absence d’une atteinte axillaire à l’évaluation clinique initiale (cN0) (détails) :
    • L’exérèse du ggS réalisée après le TSNA est l’option privilégiée.
      • Remarques :
        • Le ggS est négatif chez environ 50 % à 60 % des patientes avant le TSNA, et environ 75 % des patientes n’ont pas de maladie résiduelle axillaire après le TSNA (déterminé par curage axillaire).
        • Le taux de repérage du ggS étant élevé (90 % à 95 %) et le taux de faux négatifs (TFN) étant relativement faible (6 % à 10 %), cette option est jugée adéquate et permet aux patientes qui avaient une atteinte axillaire cliniquement et radiologiquement occulte de tirer avantage de la possibilité d’obtenir une réponse axillaire complète au TSNA, et ainsi d’éviter le curage axillaire.
    • L’exérèse du ggS réalisée avant le TSNA est une option acceptable, mais rarement privilégiée.
    • Si l’exérèse du ggS est réalisée avant le TSNA et qu’il est positif, une seconde exérèse du ggS après le TSNA est à proscrire; le curage axillaire est indiqué lors de la chirurgie de la tumeur primaire.
      • Remarques :
        • Le taux de repérage du ggS lors de la deuxième intervention est très faible (60 % à 70 %) et le TFN très élevé (25 % à 50 %).
        • À ce jour, aucune donnée ne justifie l’omission du curage axillaire lorsqu’une atteinte axillaire est détectée avant le TSNA et ce, même lorsque les patientes auraient été admissibles à l’étude ACOSOG Z0011.
  • En présence d’une atteinte axillaire à l’évaluation clinique initiale (cN+), le curage axillaire est l’approche standard. L’omission du curage axillaire après le TSNA peut être considérée seulement lorsque les méthodes adoptées et les circonstances observées permettent d’estimer comme très faible la probabilité d’un résultat faussement négatif (détails).
    • Considérations générales :
      • Deux traceurs devraient toujours être utilisés pour le repérage du ggS.
      • Il est recommandé de faire une coloration par immunohistochimie (IHC; cytokératines) lorsque les ggS sont négatifs à la coloration à l’hématoxyline et à l’éosine (H&E), et de considérer comme atteinte positive (N+) les métastases de toutes tailles, y compris les cellules tumorales isolées (CTI).
      • Si seulement 1 ou 2 ggS ont été réséqués, le curage axillaire doit être effectué, à moins qu’une stratégie de marquage pré-TSNA du ganglion atteint ait été employée. Dans ce cas, l’omission du curage axillaire peut être envisagée si le ganglion marqué et le ggS ont été réséqués (un ganglion peut à la fois être marqué et sentinelle) et si les ganglions réséqués sont négatifs.
      • Le curage axillaire doit être effectué en présence d’un ganglion cliniquement positif à l’évaluation post-TSNA.
    • L’omission du curage axillaire peut être considérée lorsque l’une ou l’autre condition suivante est remplie :
      • si ≥ 3 ggS ont été réséqués et qu’ils sont négatifs;
      • si une stratégie de marquage pré-TSNA du ganglion atteint a été employée, que le ganglion marqué est récupéré et qu’il est négatif. Le ggS doit aussi être négatif.
        • Remarques :
          • Puisque certaines patientes à qui un TSNA est administré présentent une maladie très agressive, la décision d’omettre le curage axillaire doit être prise avec prudence.
          • Il est recommandé, pour la prise de décision, de procéder à une révision rigoureuse des résultats des évaluations clinique et radiologique de la patiente en comité de diagnostic et de thérapie du cancer.

Chez les cas de récidive locale (cN0) avec antécédent de stadification axillaire (ggS ou curage axillaire)

 

  • Pour les cas de récidive locale chez qui une exérèse du ggS a été réalisée lors de la première chirurgie, la plupart des cliniciens consultés sont d’avis que l’approche du ggS est acceptable (détails).

Remarque :

  • Bien que l’exérèse du ggS soit techniquement faisable, peu de données sont disponibles en ce qui a trait au pronostic à long terme avec cette approche, et aucune donnée issue d’études randomisées n’offre l’assurance que l’exérèse du ggS est une approche équivalente au curage ganglionnaire. À ce stade de la maladie, les options curatives subséquentes sont limitées et la prudence est de mise.

Considérations techniques générales liées à l’exérèse et à l’examen des ganglions sentinelles (tous contextes confondus)

 

Méthode de repérage du ganglion sentinelle (ggS) (détails):

  • L’utilisation de deux traceurs est recommandée (isotope radioactif + coloration bleue).
  • L’isotope radioactif doit toujours être utilisé.
  • L’utilisation de la coloration bleue seule n’est pas recommandée.
  • Si aucun ggS n’est repéré, le curage axillaire doit être effectué.

Nombre de ggS réséqués (détails):

  • Dans un contexte où la chirurgie est le premier traitement, le nombre de ggS réséqués n’est pas un facteur à prendre en considération dans la mesure où la technique est effectuée de façon optimale et si la prise en charge est en accord avec les devis et résultats des études à l’appui (voir section Prise en charge de l’aisselle).
  • Pour les cas de stade cN0 à l’évaluation initiale qui reçoivent un traitement systémique néoadjuvant (TSNA), le nombre de ggS réséqués n’est pas considéré comme un facteur décisionnel.
  • Pour les cas de stade cN+ à l’évaluation initiale qui reçoivent un TSNA, en adéquation avec les probabilités d’un résultat faussement négatif :
    • le curage axillaire est indiqué si seulement 1 ou 2 ggS ont été réséqués, à moins qu’une stratégie de marquage pré-TSNA du ganglion atteint ait été employée. Dans ce cas, l’omission du curage axillaire peut être envisagée si le ganglion marqué et le ggS ont été réséqués (un ganglion peut à la fois être marqué et sentinelle) et si les ganglions réséqués sont négatifs;
    • l’omission du curage axillaire peut être considérée si ≥ 3 ggS ont été réséqués et qu’ils sont négatifs.

Stratégies pour réduire le taux de faux négatifs des ggS à un minimum (détails):

  • Pour les cas de stade cN+ à l’évaluation initiale qui reçoivent un TSNA, lorsque l’omission du curage axillaire est envisagée, les stratégies suivantes devraient être considérées car elles permettent de réduire la probabilité d’un résultat faussement négatif :
    • colorer des coupes par IHC lorsque les ggS sont négatifs à la coloration H&E et considérer les métastases de toutes tailles, y compris les cellules tumorales isolées, comme une atteinte positive (N+);
    • avant le TSNA, marquer le ganglion atteint (p. ex. avec clip). Avant la chirurgie, si un clip a été utilisé, il est lui-même marqué avec un harpon ou une bille d’I-125, sous guidage échographique, afin de faciliter son repérage lors de l’opération. Au moment de la chirurgie, le ganglion marqué est excisé et une radiographie du spécimen est pratiquée afin de confirmer l’excision.
      • Remarque :
        • le clip utilisé pour le marquage pré-TSNA du ganglion atteint doit contenir une quantité de gel suffisante pour permettre son repérage sous échographie après le TSNA. L’hémoclip n’est pas adéquat dans ce contexte.

Pertinence de l’examen peropératoire des ganglions sentinelles

  • L’examen peropératoire des ganglions sentinelles (ggS) n’est pas nécessaire, mais il est pertinent lorsque le résultat pourrait permettre à la patiente d’éviter une deuxième intervention chirurgicale (détails).
    • Dans un contexte où la chirurgie est le premier traitement et que la patiente est admissible à l’omission du curage axillaire si ≤ 2 ggS sont positifs, l’examen peropératoire des ggS n’est pas pertinent.
    • Dans toutes les autres situations, l’examen peropératoire n’est pas nécessaire, mais il est pertinent.

 

2.5.4 Mastectomie prophylactique controlatérale

Mastectomie prophylactique chez les patientes âgées de moins de 35 ans

  • Une mastectomie prophylactique controlatérale ne devrait pas être offerte de façon systématique à toutes les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral, indépendamment de l’âge (détails).
  • Une mastectomie prophylactique controlatérale est recommandée pour les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral porteuses de mutations BRCA1/2 qui auront une mastectomie thérapeutique (détails).
  • Une mastectomie prophylactique controlatérale est recommandée pour les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral qui auront une mastectomie thérapeutique et qui ont eu un traitement de radiothérapie supradiaphragmatique (Mantle field radiation) pour un lymphome de Hodgkin avant l’âge de 30 ans.
  • Une mastectomie prophylactique controlatérale n’est pas une stratégie reconnue pour améliorer le pronostic des femmes atteintes de cancer du sein unilatéral qui ont un risque modéré de récidive locale.
  • Les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral qui n’ont pas une mutation génétique avérée mais qui ont des antécédents familiaux de cancer du sein devraient être informées qu’il n’y a pas de données supportant le fait qu’une mastectomie prophylactique controlatérale diminuera la mortalité reliée au cancer du sein (détails).
  • La pertinence clinique d’une mastectomie prophylactique controlatérale doit toujours être pesée contre le pronostic du cancer du sein primaire et la probabilité d’évolution de celui-ci 3 à 5 ans suivant l’intervention.
  • La réalisation d’une mastectomie prophylactique controlatérale ne doit jamais avoir de caractère d’urgence dans le cadre du traitement initial du cancer du sein.
  • Les femmes qui opteront pour une mastectomie prophylactique controlatérale devraient être informées des impacts potentiels de ce type d’intervention sur leur image corporelle et leur sexualité (détails).
  • Une discussion sur les taux de récidive de cancer du sein controlatéral peut faire partie de la discussion initiale avec la patiente. Des stratégies supplémentaires telles qu’un traitement d’hormonothérapie, une consultation psychologique, l’adoption d’un mode de vie sain ainsi que la participation à des essais cliniques pour expérimenter de nouvelles stratégies de réduction du risque de cancer du sein peut être envisagées de façon individuelle à la suite d’une évaluation et de conseils appropriés d’une équipe multidisciplinaire.

Mastectomie prophylactique chez les patientes avec une histoire familiale positive

  • Une mastectomie prophylactique controlatérale simultanée à une mastectomie totale ipsilatérale ne devrait pas être offerte d’emblée à une patiente sans mutation génétique qui présente des antécédents familiaux de cancer du sein.

Mastectomie prophylactique chez les patientes avec une mutation génétique

  • Une mastectomie prophylactique controlatérale n’est pas recommandée chez les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral et porteuses de mutations rares (gènes ATM, CDH1, CHEK2, NBN, NF1, PALB2, PTEN, STK1 et TP53) autres que celles localisées sur les gènes BRCA1/2 (détails).
  • Le pronostic du cancer du sein primaire peut influencer la décision d’avoir recours à une mastectomie prophylactique controlatérale chez les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral et porteuses de mutations rares.
  • Toutefois, une mastectomie prophylactique controlatérale peut être discutée et considérée de façon individuelle chez les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral et porteuses de ces mutations selon les antécédents familiaux de cancer du sein.
     

Mastectomie prophylactique et complexe aréolo-mamelonnaire

  • Il est sécuritaire de conserver le complexe aréolo-mamelonnaire lors d’une mastectomie prophylactique controlatérale chez une femme porteuse d’une mutation, si l’anatomie de la patiente le permet.

 

2.5.5 Reconstruction mammaire

Chirurgie de reconstruction contre chirurgie oncologique

  • Une chirurgie de reconstruction peut être réalisée en même temps qu’une chirurgie oncologique. Si une reconstruction simultanée à une mastectomie a été jugée possible, cette procédure n’aura pas d’effet négatif sur le devenir de la patiente.

Reconstruction en situation d’une radiothérapie/chimiothérapie en soins postopératoires

  • Les femmes qui auront une mastectomie devraient avoir accès à une consultation multidisciplinaire pour élaborer la planification d’une reconstruction mammaire et avoir les informations relatives aux options chirurgicales adaptées à leur situation médicale personnelle, et notamment être avisées des risques, des complications chirurgicales de même que des résultats esthétiques attendus.
  • Une reconstruction mammaire ne devrait pas influencer la gestion thérapeutique du cancer du sein en termes de délais et de types de chirurgies utilisés.
  • Peu de preuve supporte une généralisation des recommandations quant au type de reconstruction mammaire à privilégier et au temps optimal pour effectuer une reconstruction lorsqu’une radiothérapie est prévue en soins postopératoires. Un manque d’unanimité au sein des experts persiste en raison de données probantes contradictoires quant aux résultats esthétiques obtenus (détails).
  • La décision finale d’une reconstruction devrait revenir au chirurgien oncologue/plasticien et à la préférence de la patiente en tenant compte des avantages et des inconvénients de chaque procédure ainsi que de certaines morbidités telles que l’obésité, le diabète et le tabagisme et de l’indication de radiothérapie en soins postopératoires.
  • Chez les patientes qui ont eu précédemment une radiothérapie, une reconstruction par lambeaux serait la méthode à privilégier. Toutefois, des données probantes scientifiques de meilleure qualité sont nécessaires afin d’éclaircir ce point (détails).
  • L’ajout d’une radiothérapie après une reconstruction, quel que soit le type de reconstruction, aura un impact majeur en termes de complications plus fréquentes, plus d’échecs de reconstruction et plus de réopérations comparativement à celles qui n’auront pas de radiothérapie après une reconstruction. Ce taux de complications, plus élevé en situation de radiothérapie nécessaire à la suite d’une reconstruction, est constant dans les études et devrait être discuté avec la patiente avant de choisir cette option de chirurgie simultanée dans une telle situation (détails).
  • En raison d’un manque de données probantes sur les complications chirurgicales d’une chimiothérapie adjuvante administrée à la suite d’une reconstruction mammaire, aucune recommandation ne peut être formulée à ce propos (détails).
     

Temps optimal pour une reconstruction à la suite d’une radiothérapie

  • Une reconstruction mammaire peut être offerte aux femmes qui ont reçu une radiothérapie.
  • Les femmes qui envisagent une reconstruction à la suite d’une radiothérapie devraient être informées des risques, des complications postopératoires et des résultats esthétiques attendus reliés aux effets radiques qui pourraient survenir après une reconstruction (détails).
  • Actuellement, le délai d’une reconstruction différée à la suite d’une radiothérapie est principalement laissé à la discrétion et au jugement du chirurgien selon la situation clinique ainsi qu’à la préférence de la patiente. Un intervalle de temps d’environ de 6 à 12 mois est généralement observé afin de réduire les effets délétères tissulaires associés à la radiation. De plus, moins de complications postopératoires sont observées lorsque le délai est supérieur à douze mois.
  • Le délai optimal pour pratiquer une reconstruction mammaire différée chez les femmes qui ont reçu précédemment une radiothérapie n’est pas déterminé.
     

Tabagisme actif et reconstruction

  • Le tabagisme actif est un facteur prépondérant dans le choix de faire ou non une reconstruction simultanée ou tardive à une mastectomie.

 

2.5.6 Indications de chirurgie pour une histologie particulière
  • Si la biopsie percutanée d’un résultat anormal observé à la mammographie montre de l’atypie, une chirurgie pourrait être envisagée en raison du risque de découvrir une histologie sous-jacente plus agressive.
2.6 Radiothérapie adjuvante

2.6.1 Considérations générales

Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

2.6.2 Radiothérapie du sein

Omission de la radiotérapie du sein

Radiothérapie hypofractionnée du sein

Radiothérapie ultra-hypofractionnée du sein (5 fractions)

Radiothérapie partielle du sein

2.6.3 Radiothérapie de la paroi thoracique

En présence d'un carcinome canalaire in situ avec marges positives

En présence d'un cancer du sein de stade T1-2N1 (avec curage axillaire)

2.6.4 Surimpression du lit tumoral

2.6.5 Radiothérapie des aires ganglionnaires

Selon l'atteinte ganglionnaire

Radiothérapie hypofractionnée des aires ganglionnaires

2.6.6 Radiothérapie concomitante à un traitement systémique

2.6.7 Repères métalliques

 

2.6.1 Considérations générales

Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

  • Les agents antinéoplasiques et la radiothérapie utilisés pour le traitement du cancer peuvent causer des nausées et des vomissements. Ces effets indésirables influent sur leur qualité de vie des patients et peuvent mener à la réduction ou même à l’arrêt des traitements. La maîtrise de ces effets indésirables représente une partie importante du succès des traitements dans la lutte contre le cancer. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant la prophylaxie antiémétique en fonction du potentiel émétisant de la chimiothérapie et de la radiothérapie (détails). 

 

2.6.2 Radiothérapie du sein
  • Une addition mammaire antérieure n’est pas une contre-indication à la radiothérapie à la suite d’une chirurgie conservatrice.
  • La radiothérapie n’est pas indiquée à la suite d’un traitement chirurgical en présence d’un carcinome lobulaire in situ (aussi nommé néoplasie lobulaire).

 

Omission de la radiothérapie du sein

  • Bien que la radiothérapie du sein complet soit généralement la norme à la suite du traitement chirurgical (chirurgie conservatrice) d’un carcinome canalaire in situ (CCIS), il peut être raisonnable de l'omettre chez certaines patientes atteintes d’une tumeur de petite taille et de bas grade réséquée avec des marges saines d’au moins 2 mm, avec une espérance de vie limitée ou qui présentent des comorbidités importantes. Dans ces cas, les risques de récidive doivent être discutés avec la patiente (détails).
  • L’omission de la radiothérapie peut être envisagée chez les patientes âgées de 65 ans et plus atteintes d’un cancer infiltrant de stade peu avancé à faible risque de récidive répondant à tous les critères suivants : stade T1N0M0, grade 1 ou 2, récepteurs œstrogéniques positifs (RO+), marges chirurgicales négatives et disposées à suivre une hormonothérapie pendant au moins 5 ans (détails).
  • Les femmes devraient être informées que la radiothérapie réduit davantage le risque de récidive mammaire, mais qu’elle ne procure pas d’avantage de survie à long terme (détails).
  • Il peut être préjudiciable d'éviter à la fois la radiothérapie et l’hormonothérapie. Ainsi, l'observance de la thérapie hormonale doit être fortement encouragée en cas d’omission de la radiothérapie du sein complet suivant une chirurgie conservatrice du sein.

 

Radiothérapie hypofractionnée du sein

  • À la suite d’une chirurgie conservatrice du sein, l’irradiation complète du sein par hypofractionnement (40 Gy/15 fractions ou 42,5 Gy/16 fractions, par exemple) est recommandée pour traiter un cancer du sein infiltrant (détails).
  • L’hypofractionnement est privilégié par rapport à un fractionnement conventionnel (50 Gy/25 fractions) pour l’irradiation complète du sein chez les patientes atteintes d’un carcinome canalaire in situ (détails).

 

Radiothérapie ultra-hypofractionnée du sein (5 fractions)

(Mai 2022)

L’irradiation complète du sein administrée selon un schéma ultrahypofractionné (26 Gy en 5 fractions sur 5 jours consécutifs [étude FAST-Forward]) serait tout aussi efficace et présenterait un profil de toxicité qui semble similaire (pour un suivi de 5 ans) à un schéma hypofractionné conventionnel (40 Gy en 15 fractions). Les experts consultés sont d’avis que les données de toxicité cutanée à 5 ans devraient être représentatives de la toxicité à plus long terme. L’utilisation de l’ultra-hypofractionnement comporterait aussi plusieurs avantages pour le système de santé (par ex. réduction des listes d’attente, diminution de l’utilisation des ressources humaines et matérielles par patiente, réduction des coûts par mise en traitement) et pour les patientes (par ex. réduction des coûts liés aux déplacements, facilité d’accès dû à un traitement plus court, réduction de l’absentéisme au travail).

Les indications et modalités de traitement suivantes sont recommandées (détails):

  • Suivant une chirurgie conservatrice du sein, l’irradiation du sein complet selon un protocole d’ultra-hypofractionnement (26 Gy en 5 jours consécutifs [étude FASTForward]) doit être envisagée pour le traitement des patientes atteintes d’un carcinome canalaire in situ (CCIS, avis d’experts) ou d’un cancer du sein de stade précoce (T1-3N1-M0) pour lesquelles une irradiation ganglionnaire n’est pas prescrite.
  • Un protocole d’irradiation de 28,5 Gy en 5 fractions administré hebdomadairement est une alternative au protocole de 26 Gy administré sur 5 jours consécutifs. Ce protocole peut notamment être considéré pour les patientes qui ne sont pas disposées, pour des raisons de santé ou des raisons pratiques, à recevoir un traitement quotidien (par ex. patientes âgées, perte d’autonomie).
  • L’utilisation de l’ultra-hypofractionnement chez les patientes atteintes d’un cancer T3, avec une atteinte ganglionnaire (N1 sans irradiation des ganglions) ou âgées de moins de 50 ans devrait se faire avec prudence considérant qu’elles étaient peu représentées dans l’étude FAST-Forward.
  • La décision d’administrer un protocole d’irradiation ultra-hypofractionnée doit se prendre en concertation avec la patiente en tenant compte des avantages (par ex. réduction des déplacements et de la durée du traitement, diminution probable de la toxicité aigüe, etc,) ainsi que des désavantages potentiels (ex. incertitude face à la toxicité cutanée, pulmonaire et cardiaque au dela de 5 ans).
  • Le plan de traitement des patientes doit répondre aux contraintes dosimétriques d’irradiation pulmonaire et cardiaque ainsi qu’aux critères d’homogénéité du plan comme indiqué dans les études cliniques. En absence de données à plus long terme, ces précautions sont prescrites en considérant la toxicité cutanée présente aux doses de 27 Gy (étude FAST-Forward) et de 30 Gy (étude FAST).
  • Les données disponibles ne permettent pas de recommander l’irradiation par ultra-hypofractionnement pour le traitement des patientes qui ont subi ou qui désirent une reconstruction mammaire (incertitude face à la qualité de la reconstruction et du résultat cosmétique) ou celles devant recevoir une irradiation ganglionnaire, sauf dans le cadre d’études cliniques.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Radiothérapie adjuvante pour le traitement du cancer du sein de stade précoce : efficacité et innocuité d’une irradiation complète du sein en 5 fractions (ultrahypofractionnement), INESSS 2022.

 

Radiothérapie partielle du sein

(Nouveau: juillet 2023)

Suivant une chirurgie conservatrice du sein, une irradiation partielle (IP) du sein par radiothérapie externe ou par curiethérapie devrait être envisagée pour le traitement des patientes à faible risque de récidive répondant aux critères d’admissibilité (tableau ci-dessous). Considérant l’absence d’étude comparant les différentes modalités d’IP, le protocole optimal n’est pas établi.

  • Radiothérapie externe (détails) :
    • La radiothérapie externe accélérée administrant une dose totale de 30 Gy en 5 fractions (6 Gy tous les deux jours, étude Florence) est le protocole généralement utilisé lorsqu’une IP est l’option choisie. L’administration d’une dose totale de 26 Gy en 5 fractions sur 5 jours est aussi une option disponible, recommandée par certains guides de pratique. Toutefois, ce protocole est basé sur une extrapolation de l’étude FAST-Forward réalisée en irradiation complète du sein.
    • Basé sur l’étude IMPORT-LOW, le protocole de 40 Gy en 15 fractions administré sur 3 semaines peut aussi être utilisé.
    • Un protocole de 38,5 Gy administré en 10 fractions (deux fois par jour) n’est pas recommandé puisqu’il semble lié à une toxicité accrue en comparaison avec une IC du sein (études RAPID et IRMA).
  • Curiethérapie (détails) :
    • La curiethérapie est une alternative pouvant être utilisée chez certaines patientes. Les protocoles suivants sont généralement utilisés :
      • Curiethérapie interstitielle multicathéters à haute dose : 32,5 Gy en 8 fractions ou 30,3 Gy en 7 fractions (deux fois par jour) (étude GEC-ESTRO).
      • Curiethérapie interstitielle multicathéters à dose pulsée : 50 Gy de 0,6-0,8 Gy/heure (1x par heure, 24 heures/jour, sur 2,5 à 3,5 jours) (étude GEC-ESTRO).
      • Curiethérapie interstitielle par ballonnet ou multicathéters : 34 Gy en 10 fractions (deux fois par jour) (étude NSABP-39).
  • Radiothérapie peropératoire (détails) :
    • La radiothérapie peropératoire ne devrait pas devenir une pratique courante dans les conditions actuelles, car elle nécessite un encadrement rigoureux dans le contexte de protocoles institutionnels couplés à des registres de suivi bien structurés (INESSS, 2015).

Les critères suivants devraient être pris en compte dans la sélection des patientes admissibles à une irradiation partielle du sein (détails) :

Critères d’admissibilité à l’irradiation partielle selon l’ASTRO 20171

Caractéristique

Admissible

À considérer avec prudence

Non admissible

Âge

≥ 50 ans

40-49 ans avec tous les critères inclus dans la catégorie « admissible »;

ou 

≥ 50 ans et au moins un des facteurs ci-dessous :

< 40 ans;

ou 

40-49 ans et ne répondant pas aux autres critères inclus dans la catégorie « admissible »

Histologie

CCI ou CCIS

Carcinome lobulaire infiltrant 

--

Si CCIS

De bas grade ou intermédiaire, découvert à l’imagerie.

 ≤ 2,5 cm, marges de résection négative ≥ 3 mm

≤ 3,0 cm si la patiente ne répond pas à tous les critères dans la catégorie « admissible »

> 3,0 cm

Marges chirurgicales

≥ 2 mm

< 2 mm

Positives

Volume de la tumeur

Tis ou T1

T2 (2,0-3,0 cm)

T2 (> 3,0 cm), T3-4

Atteinte ganglionnaire

pN0

--

pN+

Statut RH

Positif

Négatif

--

Envahissement lymphovasculaire

Non

Limité/focal

Extensif

Composante extensive in situ

Non

≤ 3,0 cm

> 3,0 cm

Tumeur unicentrique / unifocale

Oui /oui

--

Multicentrique / multifocale > 3,0 cm

Mutation BRCA 1/2

Négatif

--

Positif

Thérapie néoadjuvante antérieure

Non

--

Oui

ASTRO : American Society for Radiology Oncology; CCI : carcinome canalaire infiltrant; CCIS : carcinome canalaire in situ; pN0 : sans atteinte ganglionnaire selon l’analyse pathologique; RH : récepteurs hormonaux.

1. Adapté de Correa et coll., 2017.

 

2.6.3 Radiothérapie de la paroi thoracique

En présence d'un carcinome canalaire in situ avec marges positives:

  • Une irradiation postmastectomie totale de la paroi thoracique peut être envisagée chez les patientes atteintes d’un CCIS qui présentent des marges chirurgicales positives, en fonction de l’âge au diagnostic, du grade tumoral, de l’étendue de la maladie, de la quantité de tissu mammaire résiduel et de l’histologie. La décision doit être individualisée. L’avantage de la radiothérapie postmastectomie totale n’a toutefois pas été établi clairement (détails).
  • Compte tenu du faible avantage démontré de l’irradiation de la paroi thoracique postmastectomie totale dans le cas d’un CCIS, le clinicien doit aussi tenir compte de l’impact du traitement pour une reconstruction éventuelle et en discuter avec la patiente.
  • Une surimpression de la paroi thoracique est considérée comme appropriée si la décision de traiter est prise et si le site de la marge peut être reconnu de façon objective.

En présence d'un cancer du sein de stade T1-2N1 (avec curage axillaire):

  • La décision de recommander ou non une radiothérapie aux patientes de stade T1-2N1 après une mastectomie totale (avec curage axillaire) doit être individualisée selon les facteurs de risque de récidive. Les patientes à haut risque de récidive pourraient tirer un avantage considérable de la radiothérapie alors que, chez les patientes à faible risque de récidive, la toxicité potentielle de la radiothérapie pourrait l’emporter sur les avantages. Cette décision doit être prise de façon interdisciplinaire et elle doit tenir compte des valeurs de la patiente (détails).

 

2.6.4 Surimpression du lit tumoral
  • Une surimpression du lit tumoral est recommandée pour les femmes atteintes d’un cancer du sein infiltrant âgées de 70 ans et moins traitées par une chirurgie conservatrice du sein et un traitement conventionnel de radiothérapie complète du sein (détails). Toutefois, l’ampleur d’une surimpression du lit tumoral pourrait être davantage observée chez les patientes à risque plus élevé.
  • Une surimpression du lit tumoral peut être envisagée pour celles âgées plus de 70 ans en présence de facteurs de risque (maladie de grade élevé, envahissement lymphovasculaire ou marges chirurgicales positives).

 

2.6.5 Radiothérapie des aires ganglionnaires

Selon l'atteinte ganglionnaire:

  • Aucune preuve de haut niveau ne permet de préciser les volumes cibles de radiothérapie pour traiter une patiente atteinte d’un cancer du sein T1-T2N1 présentant 1 à 3 ganglions positifs à la suite d’une chirurgie conservatrice du sein et d’une procédure du ganglion sentinelle sans curage axillaire.
  • Pour les patientes qui présentent de 1 à 3 ganglions positifs ou des caractéristiques défavorables (≤ 40 ans, absence ou faible expression du récepteur de l’estrogène, grade 3, envahissement lymphovasculaire étendu, tumeur centrale/médiale), l’irradiation du sein, des ganglions sus-claviculaires, des niveaux supérieurs axillaires et de la chaine mammaire interne pourrait être considérée à la suite d’une chirurgie conservatrice du sein et d’un curage axillaire (détails). En l’absence de caractéristiques défavorables, la décision d’irradier les aires ganglionnaires régionales devrait être évaluée sur une base individuelle.
  • Aux patientes présentant ≥ 4 ganglions positifs, une radiothérapie locorégionale incluant les aires ganglionnaires devrait être proposée.

Radiothérapie hypofractionnée des aires ganglionnaires:

  • Un fractionnement conventionnel (50 Gy/25 fractions) est privilégié par rapport à un hypofractionnement (40 Gy/15 fractions ou 42,5 Gy/16 fractions, par exemple) pour traiter les aires ganglionnaires régionales chez les femmes atteintes d’un cancer du sein (détails).

 

2.6.6 Radiothérapie concomitante à un traitement systémique
  • D’un point de vue médical, il n’y a pas de contre-indication à commencer une hormonothérapie en même temps que la radiothérapie.

 

2.6.7 Repères métalliques
  • Positionner des repères (clips) métalliques lors de la chirurgie permet de mieux délimiter le lit tumoral et de réaliser une radiothérapie mieux ciblée et, conséquemment, moins toxique. En cas de surimpression du lit tumoral, le champ irradié sera plus grand pour un sein sans repère métallique et le résultat cosmétique pourrait être moins satisfaisant.
2.7 Traitement systémique adjuvant

2.7.1 Considérations générales

Préservation de la fertilité
Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines
Prise en charge et traitement de l’extravasation des agents antinéoplasiques
Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

2.7.2 Hormonothérapie adjuvante

Hormonothérapie et seuil de positivité de RO ou RP
Carcinome canalaire in situ
Hormonothérapie adjuvante chez l'homme
Patiente non ménopausée : suppression de la fonction ovarienne (SFO)
Patiente ménopausée: utilisation d'un inhibiteur de l'aromatase (IA) dès le début
Patiente ménopausée: utilisation d'un inhibiteur de l'aromatase (IA) en séquence
Utilisation du bisphosphonate et du dénosumab chez les patientes qui reçoivent un inhibiteur de l'aromatase (IA)
Durée de l'hormonothérapie adjuvante

2.7.3 Chimiothérapie adjuvante

Évaluation du risque de récidive à distance
Protocoles de chimiothérapie adjuvante

2.7.4 Thérapie adjuvante ciblée 

Traitement de la maladie RH+ HER2-
Traitement de la maladie RH+/RH- HER2-
Traitement de la maladie RH+- HER2-

2.7.5 Thérapie adjuvante selon la réponse au traitement néoadjuvant

Traitement de la maladie RH+ HER2-
Traitement de la maladie RH+/RH- HER2-
Traitement de la maladie RH+- HER2-

2.7.1 Considérations générales

Préservation de la fertilité

  • Une modalité de préservation de la fertilité peut être proposée aux femmes en âge de procréer qui doivent être traitées par chimiothérapie.

Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines

  • Le clinicien doit informer le patient des risques associés à la déficience en DPD, des moyens actuels dont on dispose pour la déceler et des conséquences d’un résultat positif ou négatif au génotypage d’allèles DPYD.
  • Le génotypage prospectif des allèles DPYD sélectionnés devrait être intégré dans la planification des traitements à base de fluoropyrimidines.
  • La détection des variantes DPYD c.1679T>G, c.2846A>T et c.1129-5923C>G devrait être ajoutée au test de génotypage existant (c.1905+1G>A; DPYD*2A) (détails).
  • Selon le génotype DPYD identifié, les ajustements posologiques suivants sont suggérés (détails).

Précisions accompagnant les recommandations :

  • Un délai maximal de dix jours ouvrables pour l’accès aux résultats de l’analyse doit être respecté en lien avec la cible ministérielle, pour tous les établissements du Québec qui font la demande de ce test, afin de ne pas retarder le début des traitements.
  • Lors des cycles subséquents, la dose initiale recommandée doit être réajustée en fonction de la tolérance de chaque patient afin d’éviter que le traitement soit administré à une dose non optimale.
  • Un résultat négatif au génotypage d’allèles DPYD spécifiques (même combinés) ne peut garantir l’absence d’altération de l’activité DPD ou de toxicités sévères suivant un traitement à base de fluoropyrimidines. La vigilance doit être maintenue lors d’une première exposition aux fluoropyrimidines.
  • Étant donné que les variations génétiques ciblées par le présent test sont de nature germinale, il est inutile de répéter l’analyse pour un même patient lorsque le résultat est sans ambiguïté.

Prise en charge et traitement de l’extravasation des agents antinéoplasiques

  • L'extravasation est une complication potentiellement grave pouvant survenir au cours de l'adminitration d'un agent antinéoplasique. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant les mesures contribuant 1) à prévenir et à minimiser les conséquences de l’extravasation, 2) à faciliter la détection de cette dernière par les patients et les professionnels de la santé et 3) à traiter efficacement ces effets de manière à en minimiser les conséquences (détails).

Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

  • Les agents antinéoplasiques et la radiothérapie utilisés pour le traitement du cancer peuvent causer des nausées et des vomissements. Ces effets indésirables influent sur leur qualité de vie des patients et peuvent mener à la réduction ou même à l’arrêt des traitements. La maîtrise de ces effets indésirables représente une partie importante du succès des traitements dans la lutte contre le cancer. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant la prophylaxie antiémétique en fonction du potentiel émétisant de la chimiothérapie et de la radiothérapie (détails).

 

2.7.2 Hormonothérapie adjuvante

Hormonothérapie et seuil de positivité de RO ou RP

  • En accord avec les recommandations de l’ASCO/CAP, une hormonothérapie peut être offerte aux patientes atteintes d'un cancer du sein qui exprime des RO ou des RP dans ≥ 1 % des cellules tumorales.

Carcinome canalaire in situ

  • Chez les patientes atteintes d’un carcinome canalaire in situ hormonodépendant, non ménopausées, et qui ont eu une chirurgie mammaire conservatrice, le tamoxifène peut être offert en traitement adjuvant de 5 ans (détails).
  • Chez les patientes atteintes d’un carcinome canalaire in situ hormonodépendant, ménopausées et âgées de moins de 60 ans, qui ont eu une chirurgie mammaire conservatrice, l’anastrozole peut être offert en traitement adjuvant de 5 ans (détails).
  • Chez les patientes atteintes d’un carcinome canalaire in situ hormonodépendant, ménopausées et âgées de plus de 60 ans, qui ont eu une chirurgie mammaire conservatrice, le tamoxifène ou l’anastrozole peuvent être offerts en traitement adjuvant de 5 ans (détails).

Hormonothérapie adjuvante chez l’homme

  • Le tamoxifène peut être offert comme traitement adjuvant aux hommes atteints d’un cancer du sein hormonodépendant non métastatique. Aucune étude n’a démontré l’efficacité d’un inhibiteur de l’aromatase chez ces patients (détails).

Patiente non ménopausée : suppression de la fonction ovarienne (SFO)

  • Chez les patientes non ménopausées atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant, l’ajout d’une SFO à l’hormonothérapie adjuvante peut être considéré, particulièrement chez les femmes toujours non ménopausées après une chimiothérapie. Selon les experts du Québec et des analyses de sous-groupes de l’étude SOFT, chez les patientes âgées de < 35 ans ou qui présentent un cancer avec l’atteinte de ≥ 4 ganglions, l’ajout d’une SFO peut être considéré (détails).

Patiente ménopausée : utilisation d'un inhibiteur de l'aromatase (IA) dès le début

  • Chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant, un inhibiteur de l'aromatase est généralement considéré comme premier choix. Chez les femmes qui ont une contre-indication ou qui refusent un inhibiteur de l'aromatase, le tamoxifène est une option valable (détails) .

Patiente ménopausée : utilisation d'un inhibiteur de l'aromatase (IA) en séquence

  • Chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant, un inhibiteur de l'aromatase administré en début de traitement peut être changé pour le tamoxifène après 2 ans, sans risque accru pour la patiente (détails).
  • Chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant qui ont reçu 2-3 ans de tamoxifène, une complétion de l’hormonothérapie de 5 ans avec un inhibiteur de l'aromatase est recommandée. Cependant, un changement d’hormonothérapie a été associé à une diminution de l’observance du traitement (détails).
  • Chez les patientes devenues ménopausées durant un traitement avec le tamoxifène, le statut de ménopause devrait être vérifié avant de proposer un inhibiteur de l'aromatase. Après l’exclusion d’une grossesse, les niveaux d’estradiol (E2), de FSH et de LH devraient être vérifiés après l’arrêt du tamoxifène.

 Utilisation du bisphosphonate et du dénosumab chez les patientes qui reçoivent un inhibiteur de l'aromatase (IA)

  • Les patientes qui reçoivent un inhibiteur de l'aromatase devraient aussi recevoir des suppléments de vitamine D et de calcium, et la densité minérale osseuse ainsi que le risque de fracture devraient être surveillés périodiquement. Un traitement avec un bisphosphonate oral peut être considéré. Un traitement avec le dénosumab peut être considéré selon le risque de fracture. La densité minérale osseuse des patientes qui reçoivent un bisphosphonate ou le dénosumab devrait être surveillée afin de s’assurer de l’efficacité du traitement (détails).

Durée de l’hormonothérapie adjuvante

  • Chez les femmes atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant et qui ont reçu une hormonothérapie adjuvante pendant 5 ans avec le tamoxifène, une hormonothérapie additionnelle de 5 ans devrait être considérée (détails).
    • Chez les patientes ménopausées, une hormonothérapie additionnelle de 5 ans avec un IA ou le tamoxifène est recommandée.
    • Chez les patientes non ménopausées, une hormonothérapie additionnelle de 5 ans avec le tamoxifène est recommandée.
  • Chez les femmes atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant et qui ont reçu une hormonothérapie adjuvante pendant 5 ans avec un IA, l'avantage associé à l’ajout d’une hormonothérapie additionnelle avec un IA est incertain. Les experts du Québec considèrent qu’une hormonothérapie additionnelle devrait être offerte aux femmes qui présentent un cancer à risque élevé de récidive, alors qu’elle ne devrait pas être proposée aux femmes dont le cancer est à faible risque de récidive (détails).

 

2.7.3 Chimiothérapie adjuvante

Évaluation du risque de récidive à distance

Protocoles de chimiothérapie adjuvante

Particularité pour une maladie RH+/RH- HER2+

Particularités pour une maladie RH- HER2- (TN)

Évaluation du risque de récidive à distance

  • L’INESSS recommande que les tests EndoPredictMC et ProsignaMC ne soient pas inclus dans le Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale. Une réévaluation pourra être faite à la suite de la publication de nouvelles données (détails).
  • Les meilleures stratégies permettant de stratifier le pronostic de patientes atteintes de cancer du sein (RH+, HER2-, N0 ou N+), d’évaluer le risque de récidive à distance et de déterminer la nécessité ou non de donner une chimiothérapie restent empreintes d’incertitudes.

Protocoles de chimiothérapie adjuvante

  • Lorsqu’une chimiothérapie adjuvante est indiquée pour le traitement du cancer du sein infiltrant de stade peu avancé, un protocole à base d’anthracycline et de taxane (paclitaxel ou docétaxel) administrés séquentiellement est recommandé chez la plupart des patientes ne présentant pas de contre-indication à un tel traitement (détails).
  • Les données d’efficacité disponibles sont insuffisantes pour affirmer qu’un protocole en particulier se démarque nettement des autres parmi les options de chimiothérapie anthracycline - taxane usuelles. La décision quant au choix du protocole approprié doit faire l’objet d’une discussion entre l’oncologue et la patiente. Afin de faire un choix éclairé, la patiente doit avoir reçu l’information nécessaire concernant l’efficacité attendue, le profil d’effets indésirables et la durée de la chimiothérapie, ainsi que les traitements systémiques complémentaires envisagés lorsque ceux-ci sont indiqués.
    • L’équilibre entre l’efficacité attendue et le profil d’effets indésirables semble favoriser l’AC q3s x 4 – P q1s x 12 (opinion d’experts).
    • Le FEC q3s x 3 – D q3s x 3 est une option envisagée surtout chez les patientes jeunes ou en très bon état de santé général et qui désirent un traitement de plus courte durée. L’administration concurrente de G-CSF en prophylaxie primaire est recommandée pour pallier la toxicité hématologique associée à cette chimiothérapie (opinion d’experts).
    • Les chimiothérapies anthracycline-taxane dose-dense (AC q2s x 4 – P q2s x 4 ou AC q2s x 4 – P q1s x 12, EC q2s x 4-P q2s x 4 ou FEC q2s x 4-P q2s x 4) sont des options envisagées lorsqu’une chimiothérapie plus intensive est jugée pertinente ou lorsqu’une durée plus courte de traitement est souhaitée. Les patientes doivent être aptes à tolérer une telle intensification de traitement (âge, statut de performance, comorbidité ou autres antécédents médicaux). L’administration concurrente de G-CSF en prophylaxie primaire est requise pendant les schémas dose-dense (q2s) pour pallier la toxicité hématologique associée à cette chimiothérapie. Il est à noter qu’aucune étude n’a évalué l’efficacité de telles chimiothérapies spécifiquement pour une maladie à risque défavorable.
  • Les données sont insuffisantes pour recommander l’addition d’un sel de platine à une chimiothérapie adjuvante chez les patientes porteuses d’une mutation BRCA1/2.
  • En contexte adjuvant, des options de chimiothérapie sans anthracycline (TC), sans taxane (AC), ou sans anthracycline ni taxane (CMF) peuvent être employées :
    • lorsqu’une chimiothérapie est indiquée chez les patientes présentant un risque de récidive faible à modéré et qu’une option de traitement moins intensive est jugée adéquate; ou
    • chez les patientes présentant des contre-indications aux anthracyclines ou aux taxanes (âge, statut de performance, comorbidité ou autres antécédents médicaux).
  • La décision d’offrir une chimiothérapie moins intensive doit faire l’objet d’une discussion entre l’oncologue et la patiente. Afin de faire un choix éclairé, la patiente doit avoir reçu l’information nécessaire concernant l’efficacité attendue et le profil d’effets indésirables de la chimiothérapie ainsi que les traitements systémiques complémentaires envisagés lorsque ceux-ci sont indiqués.
  • Si elle est indiquée, une hormonothérapie adjuvante est offerte après la chimiothérapie (cf. Recommandations relatives à l’Hormonothérapie adjuvante).

 

Particularités pour une maladie RH+/RH- HER2+:

  • L’administration concomitante du trastuzumab et d’une anthracycline n’est pas recommandée puisqu’elle a été associée à un risque de cardiotoxicité significatif. Dans ce cas, le trastuzumab et l’anthracycline sont administrés de manière séquentielle.
  • Lorsqu’un régime sans anthracycline est souhaité, le docétaxel, carboplatine, trastuzumab (TCarboH) peut être employé.
  • Pour les cancers du sein HER2 + de stade T1N0, le paclitaxel q1sem (12 cycles) combiné au trastuzumab ou le docétaxel, cyclophosphamide combiné au trastuzumab (TCH) peuvent être considérés (niveau de preuve faible) (détails).

Particularités pour une maladie RH- HER2- (TN):

  • Les protocoles à base d’anthracycline et taxane seraient des choix appropriés de chimiothérapie si cliniquement indiqué compte tenu du risque habituellement élevé de récidive des cancers de type triple négatif, en présence ou non d’une atteinte ganglionnaire.
  • Les données sont insuffisantes pour recommander l’addition d’un sel de platine à une chimiothérapie adjuvante usuelle, que ce soit chez l’ensemble des patientes atteintes d’un cancer triple négatif ou chez celles porteuses d’une mutation BRCA1/2 (détails).
2.7.4 Thérapie adjuvante ciblée

(mise à jour: 31 janvier 2024)

Les recommandations suivantes s’appliquent aux patientes qui ont reçu une chirurgie comme premier traitement (approche adjuvante). Pour les patientes qui ont reçu une chimiothérapie néoadjuvante, se référer à la section 2.7.5 Thérapie adjuvante selon la réponse au traitement néoadjuvant.

Traitement de la maladie RH+ HER2-

  • L’ajout de l’abémaciclib à l’hormonothérapie adjuvante est recommandé pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer du sein à haut risque de récidive (comme défini dans l’indication reconnue au Québec1) à la suite des traitements de chimiothérapie et (ou) de radiothérapie, si prescrits. L’abémaciclib peut être administré durant une période maximale de deux ans (détails).
  • Chez les patientes porteuses d’une mutation germinale d’un gène BRCA et atteintes d’un cancer du sein à haut risque de récidive (comme défini dans l’indication reconnue au Québec2), il est recommandé d’administrer l’olaparib en association avec l’hormonothérapie.  Les patientes doivent avoir reçu au moins 6 cycles de chimiothérapie ainsi que les traitements de radiothérapie, si prescrits (détails).

Traitement de la maladie RH+/RH- HER2+

  • Le trastuzumab combiné à la chimiothérapie constitue le traitement standard des patientes atteintes d’un cancer HER2+ à risque élevé de récidive (N+ ou T > 1 cm) (détails). Une approche néoadjuvante devrait être envisagée pour ces patientes.
  • Bien que la majorité des données disponibles suggèrent un avantage en faveur du trastuzumab dans tous les sous-groupes de patientes atteintes d'un cancer HER2+, des incertitudes subsistent concernant le bénéfice d’un tel régime sur la survie globale en présence d’une maladie de stade T1ab. Les décisions thérapeutiques concernant les patientes atteintes d’un cancer HER2+ de stade T1ab devraient être individualisées en fonction de la taille et de la biologie de la tumeur, du gain potentiel associé au traitement et de son profil de toxicité (détails).
  • Selon la taille de la tumeur, le traitement adjuvant de la maladie RH+ HER2+ est composé d'hormonothérapie avec ou sans chimiothérapie associée au trastuzumab. Très peu de données sont disponibles pour appuyer l'administration d'une combinaison hormonothérapie/agent anti-HER2 sans chimiothérapie chez ce groupe de patientes (détails).

Traitement de la maladie RH- HER2- (TN)

  • Chez les patientes porteuses d’une mutation germinale d’un gène BRCA et atteintes d’un cancer du sein à haut risque de récidive (tel que défini dans l’indication reconnue au Québec3), il est recommandé d’administrer l’olaparib en monothérapie. Les patientes doivent avoir reçu au moins six cycles de chimiothérapie ainsi que les traitements de radiothérapie, si prescrits (détails).

 

1. L’indication reconnue au Québec cible les patientes dont le cancer est à haut risque de récidive (Ki-67 ≥ 20 % et atteinte de 1 à 3 ganglions axillaires ipsilatéraux combinée à une maladie de grade 3 ou à une tumeur primaire d’au moins 5 cm; ou atteinte de 4 ganglions axillaires ipsilatéraux ou plus).

2. L’indication reconnue au Québec cible les patientes dont le cancer est à haut risque de récidive, défini en contexte adjuvant d’une maladie RH+ HER2- par l’atteinte pathologique de ≥ 4 ganglions avant le début d'une chimiothérapie adjuvante.

3. L’indication reconnue au Québec cible les patientes dont le cancer est à haut risque de récidive, défini en contexte adjuvant d'une maladie RH- HER2- par un stade pathologique ≥ pN1 ou ≥ pT2 avant le début de la chimiothérapie adjuvante.

2.7.5 Thérapie adjuvante selon la réponse au traitement néoadjuvant

(mise à jour: 31 janvier 2024)

Traitement de la maladie RH+ HER2- 

  • Après une réponse pathologique complète à une chimiothérapie néoadjuvante:
    • Une hormonothérapie adjuvante est l’option généralement préconisée pour la poursuite du traitement.
    • L’ajout de l’abémaciclib au traitement d’hormonothérapie adjuvante est recommandé en présence d’une tumeur à haut risque de récidive (comme défini dans l’indication reconnue au Québec1). L’ajout devrait être fait lorsque les traitements de radiothérapie sont terminés, si prescrits (détails).
  • Dans le cas où une maladie résiduelle est décelée à la suite d’une chimiothérapie néoadjuvante:
    • L’ajout d’une chimiothérapie adjuvante ne semble pas procurer un avantage quant à la survie sans maladie et à la survie globale. Une hormonothérapie adjuvante est l’option généralement préconisée pour la poursuite du traitement
    • L’ajout de l’abémaciclib au traitement d’hormonothérapie adjuvant est recommandé en présence d’une tumeur à haut risque de récidive (comme défini dans l’indication reconnue au Québec1). L’ajout devrait être fait lorsque les traitements de radiothérapie sont terminés, si prescrits (détails).
    • L’ajout de l’olaparib au traitement d’hormonothérapie adjuvant est recommandé chez les patientes porteuses d’une mutation germinale d’un gène BRCA et dont le score CPS-EG (clinical and pathological stage, estrogen receptor status and tumor grade) est ≥ 3. L’ajout devrait être fait lorsque les traitements de radiothérapie sont terminés, si prescrits (détails).

1. L’indication reconnue au Québec cible les patientes dont le cancer est à haut risque de récidive (Ki-67 ≥ 20 % et atteinte de 1 à 3 ganglions axillaires ipsilatéraux combinée à une maladie de grade 3 ou à une tumeur primaire d’au moins 5 cm; ou atteinte de 4 ganglions axillaires ipsilatéraux ou plus).

 

Traitement de la maladie RH+/RH- HER2+ (détails)

  • Après une réponse pathologique complète à la suite d’un traitement néoadjuvant composé d’une chimiothérapie à base de taxane et de trastuzumab, il est recommandé de poursuivre l'administration du trastuzumab comme traitement adjuvant.
  • Dans le cas où une maladie résiduelle est décelée à la suite du traitement néoadjuvant, il est recommandé de remplacer le trastuzumab par le trastuzumab emtansine (T-DM1) en monothérapie comme traitement adjuvant.

 

Traitement de la maladie RH- HER2- (TN) 

  • Après une réponse pathologique complète à une chimiothérapie néoadjuvante:
    • Il est recommandé de poursuivre l’administration du pembrolizumab en monothérapie comme traitement adjuvant aux patientes qui ont reçu la combinaison pembrolizumab – chimiothérapie comme traitement néoadjuvant (détails).
  • Dans le cas où une maladie résiduelle est décelée à la suite d’une chimiothérapie néoadjuvante:
    • Il est recommandé de poursuivre l’administration du pembrolizumab en monothérapie comme traitement adjuvant aux patientes qui ont reçu la combinaison pembrolizumab – chimiothérapie comme traitement néoadjuvant (détails).
    • Un traitement adjuvant avec la capécitabine peut être considéré, particulièrement chez les patientes atteintes d’une maladie RH- HER2- (TN) (détails). Il est à noter que l’étude a été réalisée chez une population strictement asiatique; il existe une incertitude sur la transférabilité de ces résultats à la population non asiatique.
    • L’olaparib en monothérapie est recommandé comme traitement adjuvant pour les patientes porteuses d’une mutation germinale d'un gène BRCA (détails).

Calcul du score CPS-EG (clinical and pathological stage, estrogen receptor status and tumor grade) (Mittendorf et coll. 2011)

 

Pointage

Score accordé

Stade clinique avant le début du traitement néoadjuvant1

I

0

 

IIA

0

IIB

1

IIIA

1

IIIB

2

IIIC

2

Stade pathologique après le traitement néoadjuvant1

0

0

 

I

0

IIA

1

IIB

1

IIIA

1

IIIB

1

IIIC

2

Marqueurs tumoraux

RO négatifs2

1

 

Grade nucléaire

1

 

1. Selon l’American Joint Committee on Cancer (https://cancerstaging.org/Pages/default.aspx). 2. Les récepteurs œstrogéniques (RO) sont considérés comme négatifs si la proportion de cellules tumorales marquées par immunohistochimie pour ce récepteur est < 1 %.

2.8 Suivi
  • Les patientes devraient faire l’objet d’un suivi régulier comprenant un examen physique des seins et des aisselles.
  • Seule une mammographie annuelle (deux vues standard) est recommandée, sauf en présence d’un syndrome génétique.
  • En l’absence de signes ou de symptômes, aucune évaluation radiologique ne devrait être faite.
  • Les patientes doivent être conscientisées par l’équipe traitante à la nécessité de signaler tout nouveau symptôme.
2.9 Traitement systémique de la maladie métastatique
2.9.1 Considérations générales

Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines

  • Le clinicien doit informer le patient des risques associés à la déficience en DPD, des moyens actuels dont on dispose pour la déceler et des conséquences d’un résultat positif ou négatif au génotypage d’allèles DPYD.
  • Le génotypage prospectif des allèles DPYD sélectionnés devrait être intégré dans la planification des traitements à base de fluoropyrimidines.
  • La détection des variantes DPYD c.1679T>G, c.2846A>T et c.1129-5923C>G devrait être ajoutée au test de génotypage existant (c.1905+1G>A; DPYD*2A) (détails).
  • Selon le génotype DPYD identifié, les ajustements posologiques suivants sont suggérés (détails).

Précisions accompagnant les recommandations :

  • Un délai maximal de dix jours ouvrables pour l’accès aux résultats de l’analyse doit être respecté en lien avec la cible ministérielle, pour tous les établissements du Québec qui font la demande de ce test, afin de ne pas retarder le début des traitements.
  • Lors des cycles subséquents, la dose initiale recommandée doit être réajustée en fonction de la tolérance de chaque patient afin d’éviter que le traitement soit administré à une dose non optimale.
  • Un résultat négatif au génotypage d’allèles DPYD spécifiques (même combinés) ne peut garantir l’absence d’altération de l’activité DPD ou de toxicités sévères suivant un traitement à base de fluoropyrimidines. La vigilance doit être maintenue lors d’une première exposition aux fluoropyrimidines.
  • Étant donné que les variations génétiques ciblées par le présent test sont de nature germinale, il est inutile de répéter l’analyse pour un même patient lorsque le résultat est sans ambiguïté.

Prise en charge et traitement de l’extravasation des agents antinéoplasiques

  • L'extravasation est une complication potentiellement grave pouvant survenir au cours de l'adminitration d'un agent antinéoplasique. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant les mesures contribuant 1) à prévenir et à minimiser les conséquences de l’extravasation, 2) à faciliter la détection de cette dernière par les patients et les professionnels de la santé et 3) à traiter efficacement ces effets de manière à en minimiser les conséquences (détails).

Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

  • Les agents antinéoplasiques et la radiothérapie utilisés pour le traitement du cancer peuvent causer des nausées et des vomissements. Ces effets indésirables influent sur leur qualité de vie des patients et peuvent mener à la réduction ou même à l’arrêt des traitements. La maîtrise de ces effets indésirables représente une partie importante du succès des traitements dans la lutte contre le cancer. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant la prophylaxie antiémétique en fonction du potentiel émétisant de la chimiothérapie et de la radiothérapie (détails).

 

2.9.2 Traitement de la maladie RH+ HER2- / HER2 faible (1)

Patientes sensibles aux traitements hormonaux

Traitement de première intention (détails)

(mise à jour: octobre 2023)

  • Pour les patientes atteintes d’une maladie métastatique de novo ou dont la maladie récidive vers une maladie métastatique plus de 12 mois suivant la fin d’une hormonothérapie (détails) :

    • L’administration du ribociclib, en association avec un inhibiteur de l’aromatase non stéroïdien (IANS), est recommandée. Ce traitement a montré un avantage statistiquement significatif en termes de survie globale comparativement à un IANS seul. 
    • Le palbociclib - IANS et l’abémaciclib - IANS sont d’autres options de traitement disponibles qui permettent de prolonger la survie sans progression. Toutefois, aucun avantage relatif à la survie globale n’a été observé avec l’ajout du palbociclib à un IANS, tandis que les données sur la survie globale pour l’abémaciclib sont immatures. La combinaison abémaciclib - IANS n'est pas inscrite aux listes des médicaments dans cette indication au Québec. 
    • Le ribociclib - fulvestrant peut aussi être administré pour le traitement d’une maladie métastatique diagnostiquée de novo. Toutefois, cette combinaison est généralement préférée comme traitement de deuxième intention ou en présence d’une récidive adjuvante précoce (avis d’experts).
    • Ces traitements peuvent être envisagés aussi bien pour les patientes ménopausées que non ménopausées. Pour ces dernières, la suppression de la fonction ovarienne est nécessaire (agoniste LHRH ou oophorectomie).
  • Pour les patientes dont la maladie récidive vers une maladie métastatique pendant l’administration d’un IANS ou au cours des 12 mois suivant la fin de celui-ci (détails) :
    • Il est recommandé d’administrer le ribociclib - fulvestrant ou l’abémaciclib - fulvestrant. Comparativement au fulvestrant seul, ces combinaisons ont montré un avantage statistiquement significatif en termes de survie globale. La combinaison abémaciclib - fulvestrant n'est pas inscrite aux listes des médicaments au Québec. 
    • Le palbociclib - fulvestrant est une option supplémentaire disponible qui permet de prolonger la survie sans progression des patientes. Cette combinaison n’a toutefois pas permis de prolonger de manière statistiquement significative leur survie globale (Étude Paloma 3, détails). 
    • Ces traitements peuvent être envisagés aussi bien pour les patientes ménopausées que non ménopausées. Pour ces dernières, la suppression de la fonction ovarienne est nécessaire (agoniste LHRH ou oophorectomie).
  • Suivant un échec d’un inhibiteur de CDK4/6 administré comme traitement adjuvant, un traitement de deuxième intention, autre qu’un inhibiteur CDK4/6, devrait être privilégiée (détails). L’échec est généralement défini comme une récidive pendant le traitement ou au cours des 6 mois suivant la fin de celui-ci. Toutefois, aucune donnée probante ne permet d’établir la longueur optimale de cet intervalle. Dans certaines situations, un délai de 12 mois entre la fin du traitement et la récidive pourrait être préféré (opinion d’experts).
  • La chimiothérapie, bien que moins employée en première intention de traitement, demeure une option, particulièrement en présence d’une crise viscérale nécessitant une réponse rapide au traitement.
  • Les autres options de traitement disponibles sont une monothérapie avec un IA (anastrozole, létrozole ou exémestane; avec une suppression de la fonction ovarienne pour les femmes non ménopausées) ou le tamoxifène. Ces options pourraient être choisies pour les patientes non admissibles ou qui ne souhaitent pas recevoir un inhibiteur de CDK4/6 (détails).

 

Traitement de deuxième intention et plus (détails)

(mise à jour: octobre 2023)

  • Suivant l’administration d’un inhibiteur de CDK4/6 combiné à un IANS, la séquence optimale de traitement suivant la progression n’a pas été évaluée dans des études cliniques randomisées et demeure empreinte d’incertitudes. Les options suivantes sont disponibles :
    • La combinaison de l'alpélisib et du fulvestrant en présence d'une mutation du gène PIK3CA (valeur thérapeutique reconnue par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments) (détails);
    • La combinaison de l’évérolimus et de l’exémestane pour les patientes réfractaires à un IANS (détails);
    • Une hormonothérapie avec un IA (anastrozole, létrozole ou exémestane), le tamoxifène ou le fulvestrant est une option jugée moins efficace que la combinaison évérolimus - exémestane ou alpélisib - fulvestrant, mais elle présente un profil de toxicité favorable (détails).
    • Ces traitements peuvent être envisagés aussi bien pour les patientes ménopausées que non ménopausées. Pour ces dernières, la suppression de la fonction ovarienne est nécessaire (agoniste LHRH ou oophorectomie).
  • Pour les patientes qui n’ont jamais reçu un inhibiteur de CDK4/6, l’administration de celui-ci en concomitance avec le fulvestrant est recommandée en deuxième intention ou plus (voir ci-haut « Traitements de première intention :  pour les patientes dont la maladie récidive vers une maladie métastatique pendant l’administration d’un IANS ou au cours des 12 mois suivant la fin de celui-ci ») (détails).
  • À noter que les particularités de chacune des molécules (toxicité, profil pharmacologique) et les caractéristiques de la patiente (comorbidités, statut ménopausique, préférences) doivent être prises en considération dans la décision d’utiliser l’une ou l’autre de ces options.

 

(mise à jour: 9 février 2024)

Veille scientifique – Capivasertib

L’étude randomisée de phase III CAPItello-291 a comparé l’efficacité et l’innocuité du capivasertib combiné au fulvestrant à celles du placébo-fulvestrant pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer RH+ HER2- qui avait progressé pendant l’administration d’un inhibiteur de l’aromatase (+/- inhibiteur CDK4/6). L’ajout du capivasertif au fulvestrant a permis de prolonger significativement la survie sans progression des patientes dans la population totale (n = 708; 7,2 mois contre 3,6 mois; HR = 0,60 [IC 95 % 0,51 – 0,71], p < 0,001) ainsi que dans le sous-groupe porteur d’une ou plusieurs altérations d’un gène PI3CA/ AKT1/PTEN (n = 289; 7,3 mois contre 3,1 mois; HR = 0,50 [IC 95 % 0,38 – 0,65], p < 0,001). Ce sous-groupe correspond à la population reconnue dans l’indication de Santé Canada. Plus d’effets indésirables de grade ≥ 3 ont été rapportés dans le groupe capivasertib-fulvestrant (41,7 % contre 15,5 %). Les plus fréquents avec le capivasertib ont été des éruptions cutanées et de la diarrhée (Indication reconnue par Santé Canada, en cours d'évaluation à l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec).

 

Patientes résistantes aux traitements hormonaux (détails)

(mise à jour: 14 juin 2024)

  • Une chimiothérapie est recommandée en présence d’une maladie résistante aux traitements hormonaux ou rapidement évolutive lors de l’administration d’un inhibiteur de CDK4/6 combiné à une hormonothérapie (détails). 
    • Le choix de l’agent chimiothérapeutique doit être fait en tenant compte de l’exposition antérieure de la patiente à une chimiothérapie, de l’agressivité de la maladie, du profil d’innocuité, des comorbidités de la patiente et de ses préférences. 
    • Une monochimiothérapie est généralement recommandée.
    • Un doublet de chimiothérapies peut être envisagé en présence d’une maladie agressive ou d’une crise viscérale qui nécessite une réponse rapide au traitement.
  • Pour les patientes dont la tumeur exprime faiblement le HER21, le trastuzumab déruxtécan (T-DXd) est recommandé (détails). Pour y être candidates, les patientes doivent avoir reçu au moins une hormonothérapie et ne plus être considérées comme admissibles à ce type de traitement. De plus, elles doivent avoir reçu au moins une chimiothérapie pour traiter une maladie métastatique ou avoir présenté une récidive adjuvante précoce. 
  • Le sacituzumab govitécan est recommandé chez les patientes qui ont reçu au moins deux chimiothérapies, dont une pour une maladie métastatique. Si l’une de ces chimiothérapies a été administrée dans un contexte néoadjuvant ou adjuvant, la progression vers la maladie localement avancée non résécable ou métastatique devait survenir dans les 12 mois suivant la dernière dose de chimiothérapie. De plus, les patientes doivent avoir reçu une hormonothérapie, un inhibiteur de CDK4/6 et une taxane, à moins d’une contre-indication (détails).
  • Pour les patientes qui ne sont pas admissibles au sacituzumab govitécan ou au T-DXd, une seconde ligne de chimiothérapie est recommandée.
  • Aucune étude randomisée n’a fait la comparaison directe de l’efficacité du T-DXd par rapport au sacituzumab govitécan (deux inhibiteurs de la topoisomérase 1) dans cette population ni sur l’efficacité d’une administration séquentielle de ceux-ci :​​​​​
    • Pour les patientes dont la tumeur exprime faiblement le HER2, le T-DXd devrait être privilégié dès que la patiente y est admissible.
    • Pour les patientes admissibles aux deux thérapies lors de la même intention de traitement, le choix de l’agent devrait dépendre de son profil d’innocuité, du protocole d’administration ainsi que des caractéristiques et préférences de chaque patiente.

 

Veille scientifique – Olaparib (détails)

L’étude à répartition aléatoire de phase III OlympiAD a comparé l’efficacité et l’innocuité de l’olaparib, administré en monothérapie, à celle d’une monochimiothérapie (éribuline, capécitabine ou vinorelbine) pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer du sein localement avancé ou métastatique HER2- et porteuses d’une mutation germinale des gènes BRCA1/2 (n = 302). L’olaparib a permis de prolonger significativement la survie sans progression comparativement à la monochimiothérapie, sans toutefois procurer un avantage sur la survie globale (indication reconnue par Santé Canada, non évalué par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec).

Veille scientifique – Talazoparib (détails)

L’étude à répartition aléatoire de phase III EMBRACA a comparé l’efficacité et l’innocuité du talazoparib, administré en monothérapie, à celle d’une monochimiothérapie (éribuline, capécitabine, gemcitabine ou vinorelbine) pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer du sein localement avancé ou métastatique HER2- et porteuses d’une mutation germinale des gènes BRCA1/2 (n = 431). Le talazoparib a permis de prolonger significativement la survie sans progression comparativement à une monochimiothérapie sans toutefois procurer un avantage sur la survie globale (indication reconnue par Santé Canada, non évalué par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec).

 

_______________________________

1. Un cancer du sein est défini comme étant HER2 faible si le niveau d’expression du HER2 analysé par immunohistochimie (IHC) est de 1+, ou s'il est de 2+ à l'IHC et sans expression détectée à l’hybridation in situ (HIS).

2.9.3 Traitement de la maladie RH+/RH- HER2+

Traitement de première intention

  • Les traitements standards pour la maladie métastatique RH+ HER2+ sont les mêmes que pour la maladie RH- HER2+. Cependant, l’hormonothérapie combinée à un agent anti-HER2 demeure une option thérapeutique réservée à certaines patientes RH+ HER2+ sélectionnées surtout lorsque le traitement standard est contre-indiqué (détails).

Maladie métastatique de novo ou récidive ≥ 12 mois après l’arrêt du traitement adjuvant à base de trastuzumab :

  • En première intention, l’option thérapeutique privilégiée est l’association du trastuzumab et du pertuzumab avec une taxane. Le traitement avec ces deux agents anti-HER2 devrait être maintenu jusqu'au moment de la progression ou de l’apparition de manifestations inacceptables de toxicité (détails).
  • Pour le traitement de la maladie métastatique RH+ HER2+, l’hormonothérapie combinée à un agent anti-HER2 demeure une option thérapeutique réservée à certaines patientes sélectionnées (p. ex. atteinte osseuse uniquement), surtout lorsque le traitement standard est contre-indiqué (détails).

Récidive pendant ou < 12 mois après l’arrêt du traitement pour une maladie locorégionale à base de trastuzumab :

  • Considérer un traitement de deuxième intention avec l’utilisation d’un autre agent anti-HER2 (détails).

Traitement de deuxième intention (détails)

(mise à jour: juin 2023)

  • Le trastuzumab déruxtécan (T-DXd) est l'option privilégiée pour le traitement de deuxième intention de la maladie métastatique HER2+ qui a progressé pendant ou suivant un traitement de première intention à base de trastuzumab et d’une taxane (détails).
  • Le trastuzumab emtansine (T-DM1) est une option disponible en deuxième intention pour les patientes non éligibles au T-DXd.
  • Le tucatinib, administré en combinaison avec le trastuzumab et la capécitabine, est disponible en deuxième intention ou plus pour les patientes traitées antérieurement avec le trastuzumab, le pertuzumab et le T-DM1. Il est généralement administré en troisième intention ou plus, après le T-DXd et devrait être privilégié en présence de métastases cérébrales actives.
  • Les options suivantes sont aussi disponibles pour certaines patientes qui ont des contre-indications aux traitements privilégiés : trastuzumab - chimiothérapie (p. ex. capécitabine, vinorelbine), lapatinib - capécitabine, chimiothérapie seule.

 

Traitement de troisième intention (détails)

  • Pour les patientes qui n’ont pas reçu le T-DXd antérieurement, ce dernier devrait être l’option privilégiée en troisième intention ou plus. L’efficacité du T-DXd a été supérieure à celle des combinaisons trastuzumab - capécitabine et lapatinib - capécitabine chez les patientes qui avaient reçu le T-DM1 antérieurement (détails).
  • Suivant l’administration du T-DXd, le tucatinib (administré en combinaison avec le trastuzumab et la capécitabine) ou le trastuzumab emtansine (T-DM1) sont des options de traitement de troisième intention de la maladie métastatique HER2+. 
  • Le tucatinib devrait surtout être privilégié en présence de métastases cérébrales actives. Pour être admissibles au tucatinib (remboursement par la RAMQ), les patientes doivent avoir été traitées antérieurement avec le trastuzumab, le pertuzumab et le T-DM1.
  • Les options suivantes sont aussi disponibles pour certaines patientes qui ont des contre-indications aux traitements privilégiés : trastuzumab - chimiothérapie (p. ex. capécitabine, vinorelbine), lapatinib - capécitabine, chimiothérapie seule.

 

Traitement de quatrième intention et plus (détails)

La séquence de traitement de quatrième intention ou plus suivant l’administration du pertuzumab - trastuzumab - taxane, du T-DXd, du T-DM1 et du tucatinib est variable. Les particularités spécifiques à chacune des molécules (toxicité, profil pharmacologique) et les caractéristiques de la patiente (comorbidités, préférences, présence de métastases cérébrales) doivent être prises en compte dans la décision d’utiliser l’une ou l’autre de ces options. Les options suivantes sont disponibles : trastuzumab - chimiothérapie (p. ex. capécitabine, vinorelbine), lapatinib - capécitabine, chimiothérapie seule.

  • La combinaison du trastuzumab et d’une chimiothérapie est une option possible. En présence d’une progression sous ce traitement, le trastuzumab peut être poursuivi seul ou en concomitance avec un nouvel agent chimiothérapeutique.
  • La combinaison lapatinib - capécitabine, associé à un profil de toxicité défavorable, peut être envisagée dans certaines situations particulières (p. ex. présence de métastases cérébrales, toxicité cardiaque liée à l’utilisation du trastuzumab).

 

2.9.4 Traitement de la maladie RH- HER2- / HER2 faible (1)

(mise à jour : 14 juin 2024)

Les traitements disponibles (pembrolizumab, sacituzumab govitécan et chimiothérapies) peuvent être administrés aux patientes dont le HER2 est négatif ou faiblement surexprimé. Le trastuzumab déruxtécan (T-DXd) est administré exclusivement aux patientes exprimant faiblement le HER21.

 

Traitement de première intention :

  • Pour les patientes dont la tumeur exprime le PD-L1 (score combiné positif  ≥ 10):
    • La combinaison du pembrolizumab et d’une chimiothérapie est recommandée (détails). Si la patiente a préalablement été traitée avec un anticorps ciblant le PD-1 ou le PD-L1 en contexte néoadjuvant ou adjuvant et qu’une récidive est survenue pendant le traitement ou au cours des six mois suivant la fin de celui-ci, une chimiothérapie devrait plutôt être administrée.
  • Pour les patientes non admissibles au pembrolizumab:
    • Une chimiothérapie est recommandée (détails). Le choix de l’agent chimiothérapeutique doit être fait en tenant compte de l’exposition antérieure de la patiente à une chimiothérapie, de l’agressivité de la maladie, du profil d’innocuité, des comorbidités de la patiente et de ses préférences.
    • Une monochimiothérapie est généralement recommandée en première intention.
    • Un doublet de chimiothérapies peut être envisagé en présence d’une maladie agressive ou d’une crise viscérale qui nécessite une réponse rapide au traitement.
    • Chez les patientes qui ont eu une exposition aux taxanes et aux anthracyclines au cours des 12 derniers mois, les chimiothérapies qui n'ont pas été administrées antérieurement sont préconisées.
  • Pour les patientes porteuses d’une mutation germinale d’un gène BRCA1/2 :
    • En présence d’un score combiné positif pour le PD-L1 ≥ 10, la combinaison pembrolizumab-chimiothérapie est recommandée indépendamment du statut BRCA. Il est à noter que l’efficacité de cette combinaison n’a pas été évaluée spécifiquement chez les patientes porteuses d’une mutation BRCA (détails).
    • Pour les patientes non admissibles au pembrolizumab-chimiothérapie, l’administration d’un sel de platine (en monothérapie ou en combinaison avec une autre chimiothérapie) devrait être envisagée si non administré antérieurement (détails). 

Veille scientifique – Olaparib  (détails)

L’étude à répartition aléatoire de phase III OlympiAD a comparé l’efficacité et l’innocuité de l’olaparib, administré en monothérapie, à celle d’une monochimiothérapie (éribuline, capécitabine ou vinorelbine) pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer du sein localement avancé ou métastatique HER2- et porteuses d’une mutation germinale des gènes BRCA1/2 (n = 302). L’olaparib a permis de prolonger significativement la survie sans progression comparativement à la monochimiothérapie, sans toutefois procurer un avantage sur la survie globale (indication reconnue par Santé Canada, non évalué par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec).

Veille scientifique – Talazoparib (détails)

L’étude à répartition aléatoire de phase III EMBRACA a comparé l’efficacité et l’innocuité du talazoparib, administré en monothérapie, à celle d’une monochimiothérapie (éribuline, capécitabine, gemcitabine ou vinorelbine) pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer du sein localement avancé ou métastatique HER2- et porteuses d’une mutation germinale des gènes BRCA1/2 (n = 431). Le talazoparib a permis de prolonger significativement la survie sans progression comparativement à une monochimiothérapie, sans toutefois procurer un avantage sur la survie globale (indication reconnue par Santé Canada, non évalué par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec).

 

Traitement de deuxième intention

  • Le sacituzumab govitécan est recommandé pour le traitement des patientes qui ont reçu au moins deux traitements systémiques, dont un pour une maladie métastatique (détails).
  • Pour les patientes dont la tumeur exprime faiblement le HER21, l’administration du trastuzumab déruxtécan (T-DXd) peut être considérée (détails).
  • Aucune étude n’a fait la comparaison directe de l’efficacité de ces deux traitements dans cette population ni sur la séquence d’administration de ceux-ci. Si la patiente est admissible au sacituzumab govitécan et au T-DXd, le choix du traitement devrait dépendre du profil d’innocuité du traitement et des caractéristiques de la patiente. Il est à noter que l’efficacité du sacituzumab govitécan a été évaluée dans une étude de phase III qui a inclus exclusivement des patientes triples négatives (n = 468), alors que l’évaluation du T-DXd provient d’une analyse exploratoire réalisée sur la sous-population triple négative à l’étude (n = 58).
  • Une chimiothérapie, autre que celle administrée précédemment, est une option disponible en deuxième intention ou plus, lorsque les thérapies ciblées ne peuvent être employées.
  • Ces options de traitements sont disponibles indépendamment du statut BRCA de la patiente (voir aussi "Veille scientifique" en première intention).

 

Traitement de troisième intention et plus

Le traitement privilégié en troisième intention et plus dépend des traitements reçus antérieurement, du profil d’innocuité du traitement, des caractéristiques de la patiente et de ses préférences. Les options suivantes sont disponibles :

  • Le sacituzumab govitécan, si non administré antérieurement (détails).
  • Le T-DXd, si non administré antérieurement (pour les patientes dont le HER2 est faiblement exprimé1) (détails).
  • Une chimiothérapie autre que celle administrée précédemment.

1. Un cancer du sein est défini comme étant HER2 faible si le niveau d’expression du HER2 analysé par immunohistochimie (IHC) est de 1+, ou s'il est de 2+ à l'IHC et sans expression détectée à l’hybridation in situ (HIS).

2. Le score combiné positif (SCP, de l’anglais CPS, combined positive score) est une méthode servant à exprimer les résultats en nombre de cellules marquées (cellules tumorales, lymphocytes, macrophages) sur le nombre total de cellules tumorales viables, multiplié par 100 (INESSS 2023).

3. Données probantes et discussion
3.1 Dépistage
3.1.1 Tomosynthèse mammaire et dépistage du cancer du sein

(Mise à jour: 21 juin 2024)

La détection précoce du cancer du sein constitue la seule prévention secondaire reconnue efficace pour réduire la mortalité par cancer du sein chez les femmes de plus de 50 ans. Le Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS) invite les Québécoises de 50 ans à 74 ans à passer une mammographie de dépistage bilatérale tous les deux ans. La tomosynthèse, une technique d’imagerie pouvant être combinée à la mammographie (3D + 2D) ou à une projection 2D synthétique (3D + 2Ds), permet la prise d’images consécutives du sein limitant le chevauchement des tissus mammaires sur les images.

En 2019, l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a publié un avis sur l’utilisation de la tomosynthèse (3D ± 2D ou 2Ds) pour le dépistage du cancer du sein au Québec [INESSS, 2019]. Ce rapport concluait que plusieurs incertitudes demeuraient quant à la valeur ajoutée associée à un remplacement de la mammographie par la tomosynthèse (3D ± 2D ou 2Ds) pour le dépistage du cancer du sein, aux effets indésirables possibles ainsi qu’à la transférabilité des résultats de performance des études retenues au contexte de dépistage québécois.

À la suite de l’analyse des données disponibles et des constats qui en découlent concernant les performances et l’innocuité de la tomosynthèse, les enjeux organisationnels de son utilisation, ainsi que l’efficience et l’impact budgétaire relevés dans la littérature, l’INESSS a émis certaines recommandations.

 

Constats

L’intégration des données scientifiques, contextuelles et expérientielles a permis de formuler les constats suivants:

Performance et innocuité

  • La performance du dépistage du cancer du sein avec la tomosynthèse (3D ± 2D ou 2Ds) est améliorée comparativement à l’utilisation de la mammographie (2D) pour plusieurs paramètres :
    • la spécificité (1,0 %);
    • le taux de détection des cancers du sein (0,5 à 3,0 par 1 000 femmes);
    • le taux de détection des cancers infiltrants (0,7 à 2,5 par 1 000 femmes);
    • le taux de rappel (-3,7 à 0,5 %);
    • la valeur prédictive positive de rappel (VPP1) (1,77 à 9 %).
  • Aucune différence statistiquement significative n’a été rapportée concernant les paramètres suivant :
    • le taux de détection des carcinomes canalaires in situ (CCIS);
    • la distribution des grades de cancer détectés;
    • la taille et le statut ganglionnaire des cancers infiltrants;
    • le taux de cancers d’intervalle (total, infiltrant et CCIS);
    • la VPP de biopsie;
    • le taux de faux positifs.
  • Selon les cliniciens consultés, la différence de performance en faveur de la tomosynthèse (3D ± 2D ou 2Ds) rapportée dans la littérature scientifique est plutôt modeste.
  • Étant donné les divergences de pratique clinique entre le Québec et les pays européens d’où proviennent les études considérées, les cliniciens consultés estiment que le gain de performance pourrait être plus marqué pour le dépistage du cancer du sein au Québec où le taux de rappel est très élevé. Cette hypothèse reste à être validée dans le contexte québécois.
  • Les données probantes sur la mortalité et la morbidité, qui auraient permis d’évaluer l’impact de l’utilisation de la tomosynthèse sur la santé, sont absentes en raison du court temps de suivi des femmes dépistées dans les études.
  • Bien que la tomosynthèse combinée à une projection 2D synthétique (3D + 2Ds) semble améliorer la performance de certains paramètres du dépistage du cancer du sein (le taux de rappel, la VPP de rappel et le taux de biopsie) comparativement à la tomosynthèse combinée à une mammographie (3D + 2D), la performance globale de ces deux modalités a été jugée équivalente.
  • L’innocuité de la tomosynthèse (3D ± 2D ou 2Ds) est semblable à celle de la mammographie (2D), à l’exception de la dose de radiation, plus élevée avec l’utilisation de la tomosynthèse en combinaison avec la mammographie (3D + 2D).
  • Les doses de radiation émises par la tomosynthèse (3D ± 2D ou 2Ds) et la mammographie (2D) respectent les normes canadiennes de radiation établies par la Commission canadienne de sûreté nucléaire. L’utilisation de la tomosynthèse combinée à une projection 2D synthétique (3D + 2Ds) permet d’éviter la double irradiation.
  • La plupart des sociétés savantes recommandent que la mammographie (2D) reste le standard pour le dépistage du cancer du sein. Certaines mentionnent que l’absence de preuves et l’insuffisance de données probantes ne permettent pas d’émettre une forte recommandation en faveur de la tomosynthèse pour le dépistage du cancer du sein. Si elle est utilisée, sa combinaison avec une projection 2D synthétique (3D + 2Ds) est favorisée en raison de la plus faible dose de radiation comparativement à la tomosynthèse combinée à une mammographie (3D + 2D).

Appréciation du niveau de la preuve scientifique

  • Quelques limites méthodologiques ont été rapportées parmi les études recensées (transférabilité des résultats incertaine, temps de suivi hétérogène, présence de facteurs confondants et puissance statistique insuffisante pour certains paramètres d’évaluation) et doivent être considérées dans l’interprétation des résultats.
  • Le niveau de preuve associé à l’évaluation de la performance et de l’innocuité de la tomosynthèse (3D ± 2D ou 2Ds) en comparaison avec la mammographie (2D) a été jugé majoritairement modéré à élevé.
  • Bien qu’une seule méta-analyse ait été répertoriée, le niveau de preuve associé à l’évaluation de la performance de la tomosynthèse combinée à une projection 2D synthétique (3D + 2Ds) en comparaison avec la tomosynthèse combinée à une mammographie (3D + 2D) a été jugé majoritairement modéré à élevé.

Enjeux organisationnels

  • La norme du Programme d’accréditation en mammographie (PAM) de l’Association canadienne des radiologistes (CAR) permet l’accréditation des mammographies et des tomosynthèses (3D ± 2D ou 2Ds) comme l’exigent les programmes de dépistage.
  • La tomosynthèse (3D ± 2D ou 2Ds) augmente le volume de données ainsi que le temps de lecture des radiologistes en raison de l’acquisition d’images multiples. Selon les cliniciens consultés, les bénéfices cliniques potentiels de la tomosynthèse sur le taux de rappel, le taux de biopsie et le niveau de stress induit chez les femmes pourraient permettre de surpasser l’augmentation de la charge de travail pour les radiologistes. Cependant, aucune donnée ne permet d’appuyer cette hypothèse.

Efficience et impact budgétaire

  • L’analyse des évaluations économiques repérées dans la littérature montre que la tomosynthèse (3D + 2D ou 2Ds) pourrait être efficiente par rapport à la mammographie (2D). Les résultats d’efficience étaient toutefois sensibles aux variations des principaux intrants des modèles employés, notamment les coûts de l’intervention et son effet sur les taux de rappel.
  • En l’absence de données concernant l’utilisation actuelle de la tomosynthèse et son coût total, il est difficile d’estimer l’impact budgétaire du déploiement de cette modalité diagnostique.

 

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Dépistage du cancer du sein par tomosynthèse mammaire, INESSS 2024

 
3.1.2 Dépistage en présence d’une densité mammographique élevée (BI-RADS D ou plus de 75 % parenchyme)

La densité mammographique fait référence à la composante fibroglandulaire du sein qui prend une apparence radio-opaque à la mammographie. La présence de tissu dense n’est pas anormale en soi et elle peut varier dans le temps. Les approches employées pour mesurer et définir la densité sont nombreuses et varient selon le mode d’évaluation (visuel, semi-automatisé ou entièrement automatisé), le type de paramètre évalué (aire ou volume) et la nature de la méthode (qualitative ou quantitative) [1]. Dans la pratique clinique actuelle, la densité mammographique est rapportée selon les critères de la 5e édition du système de classification BI-RADS (A : seins presque entièrement adipeux; B : densité fibroglandulaire éparse; C : densité hétérogène; D : seins extrêmement denses) [2]. Cette édition remplace une version antérieure (4e édition, 2003) dont les catégories, alors numérotées de 1 à 4, comprenaient un aspect quantitatif du contenu fibroglandulaire (< 25 %, 25-50 %, 50-75 % et > 75 %). La plupart des autres méthodes recensées ont un usage limité au domaine de la recherche.

Il importe de préciser que les estimations subjectives, de même que les mesures planimétriques basées sur une représentation bidimensionnelle du sein, sont des indicateurs imprécis du volume de tissu dense [2]. De ce fait, une certaine variabilité intra et inter-observateurs a été rapportée quant à l’interprétation de la densité mammographique avec le système BI-RADS [3, 4].

La distribution de la densité mammographique dans la population soumise au dépistage suit généralement la tendance suivante : 10 % des femmes ont les seins presque entièrement adipeux; 40 % présentent une densité fibroglandulaire éparse; 40 % présentent une densité hétérogène; et 10 % ont les seins extrêmement denses [2, 5, 6]. Un déclin de la densité mammographique se produit habituellement avec l’avancement en âge et l’accroissement de l'indice de masse corporelle.

Plusieurs études ont suggéré que la densité mammographique augmenterait, d’une part, le risque de développer un cancer du sein et réduirait, d’autre part, la sensibilité de la mammographie. Dans le but de déterminer si la densité mammographique représente un facteur de risque significatif et afin d’établir si celui-ci devrait justifier un dépistage personnalisé chez les femmes aux seins extrêmement denses, le Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS) a sollicité l'Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) pour réaliser un état des connaissances à ce sujet.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Densité mammaire et dépistage du cancer du sein, INESSS 2021

Références
1.

Destounis S, et al. Qualitative Versus Quantitative Mammographic Breast Density Assessment: Applications for the US and Abroad. Diagnostics (Basel) 2017; 7(2).

2.

D’Orsi CJ, et al. ACR BI-RADS® Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. Reston, VA, American College of Radiology. 2013.

3.

Sprague BL, et al. Variation in Mammographic Breast Density Assessments Among Radiologists in Clinical Practice: A Multicenter Observational Study. Ann Intern Med 2016; 165(7): 457-464.

4.

Melnikow J, et al. Supplemental Screening for Breast Cancer in Women With Dense Breasts: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2016; 164(4): 268-78.

5.

Price ER, et al. The California breast density information group: a collaborative response to the issues of breast density, breast cancer risk, and breast density notification legislation. Radiology 2013; 269(3): 887-92.

6.

Sprague BL, et al. Prevalence of mammographically dense breasts in the United States. J Natl Cancer Inst 2014; 106(10).

3.2 Pathologie

3.2.1 Évaluation des récepteurs hormonaux

Évaluation des RH pour les CCIS

Reprise de l'analyse des RH sur le même spécimen ou sur la pièce chirurgicale

3.2.2 Évaluation du statut HER2

3.2.3 Évaluation de l’indice Ki67

3.2.4 Tumeur triple négative ou faiblement RH + (1-10%)

Phénotype triple négatif et profil basal-like

Hormonothérapie adjuvante chez les patientes RH+ (1-10 %) et HER2-

Test génétique BRCA1/2 chez les patientes RH+ (1-10 %) et HER2-

3.2.1 Évaluation des récepteurs hormonaux

Évaluation des RH pour les CCIS

En 2010, l'ASCO/CAP s'abstenait d'émettre une recommandation formelle concernant l'évaluation du statut des récepteurs hormonaux (RH) chez les patientes atteinte d'un carcinome canalaire in situ (CCIS) [1]. Néanmoins, les experts ont reconnu la valeur du statut du récepteur œstrogénique (RO) en se basant sur les résultats (rapportés sous la forme d'abrégé) d'une analyse rétrospective de l'étude clinique NSABP B-24 qui a évalué l’efficacité du tamoxifène après une chirurgie mammaire conservatrice suivie d’une radiothérapie [3]. Publiés en 2012, les résultats démontrent que l'effet bénéfique du tamoxifène est restreint aux patientes RO [4]. L'étude révèle aussi que l'évaluation combinée des RH (RO et RP) n'est pas plus prédictive que celle du statut des RO. Le NCCN recommande également l'évaluation du statut RO pour tous les cas de CCIS [41].

Bien qu’il soit approprié d’utiliser la pièce biopsique pour évaluer le statut des RH sur les carcinomes infiltrants, une étude rétrospective de tous les cas de CCIS diagnostiqués sur une période de 2 ans à l’hôpital Johns Hopkins suggère qu’il serait plus avantageux et mieux justifié d’utiliser la pièce chirurgicale pour l’analyse des RH sur les CCIS [6]. D’abord, il n’existe aucune circonstance selon laquelle une patiente avec un diagnostic de CCIS pourrait recevoir une hormonothérapie néoadjuvante; peu importe le résultat de la biopsie, la patiente est orientée directement vers une résection chirurgicale. De plus, 1) un résultat négatif pour les RH sur le spécimen biopsique ou 2) la présence d’une composante infiltrante sur la pièce chirurgicale vont inévitablement nécessiter la reprise du test sur la pièce chirurgicale [1].

Reprise de l’analyse des RH sur le même spécimen ou sur la pièce chirurgicale

Selon l’ASCO/CAP, il est préférable d’utiliser le spécimen biopsique pour l’analyse du statut des RH. Une reprise sur la pièce chirurgicale est toutefois nécessaire lorsque la biopsie n’est pas représentative (type histologique et grade) de la tumeur à la résection [1]. Une reprise peut également être envisagée sur le même spécimen ou sur la pièce chirurgicale :

1) en l'absence de marquage pour RO et RP, lorsque la tumeur est de type tubulaire, lobulaire, mucineux ou lorsque le score Nottingham est de 1;

2) en présence d’une tumeur RO- mais RP+ (pour écarter la possibilité d'un résultat faux négatif pour RO ou faux positif pour RP).

3.2.2 Évaluation du statut HER2
  • Section en développement
3.2.3 Évaluation de l’indice Ki67

En 2016, l’ASCO a publié ses lignes directrices concernant l’utilisation de biomarqueurs pour guider les décisions thérapeutiques dans le traitement du cancer du sein infiltrant [19]. Selon ces recommandations, l’indice de marquage Ki67 ne devrait pas être employé pour déterminer si une chimiothérapie (CT) adjuvante est indiquée ou non. La décision de l’ASCO est principalement basée sur le manque de données justifiant l’utilité clinique de Ki67 comme marqueur pronostique pour orienter la décision concernant l’administration d'une CT adjuvante. En effet, même si les résultats de plusieurs études appuient le rôle de Ki67 comme marqueur pronostique dans les cas de cancer du sein, l'utilité clinique est limitée par l’absence de preuve de la validité analytique du test immunohistochimique pour Ki67 [20]. Depuis sa formation en 2009, l'International Ki67 in Breast Cancer Working Group a publié plusieurs articles concernant la standardisation des différentes étapes de l’analyse de l’indice Ki67 [21, 2223]. Malgré certaines améliorations, les auteurs sont d’avis que l’indice Ki67 ne doit pas être utilisé pour la pratique clinique avant la standardisation complète du test [23]. Conformément à l’ASCO, le NCCN ne recommande pas l’évaluation de l’indice Ki67 [41].

Bien que l’estimation de la prolifération cellulaire par immunohistochimie pour Ki67 soit controversée, le comité d’experts de la conférence internationale de St-Gall suggère son utilisation pour faciliter la distinction entre les tumeurs de type luminal A et luminal B (HER2-) et ainsi orienter la décision thérapeutique [43]. Suivant cette recommandation, l’indice Ki67 (exprimé en pourcentage de cellules tumorales marquées) est interprété en fonction du seuil défini selon les valeurs locales du laboratoire. Les experts ont convenu qu’un seuil dans l’intervalle 20-29 % était jugé acceptable. Donc, si un laboratoire obtient une valeur médiane de l’indice Ki67 de 20 % chez les patientes RH+, toutes les valeurs ≤ 10 % seront jugées clairement faibles et celles ≥ 30 % clairement élevées. Ces valeurs sont en accord avec les résultats d’une méta-analyse qui a exploré la valeur pronostique de différents seuils pour l’indice Ki67 à partir de données extraites d’études publiées entre 1996 et 2015 et portant sur plus de 60 000 patientes [25]. Les auteurs révèlent qu’un seuil arbitraire d’au moins 25 % permet d'observer une différence statistiquement significative dans le pronostic des deux groupes séparés par ce seuil. La recommandation du comité d’experts de la conférence internationale de St-Gall a été retenue par l'ESMO [42].

Lorsqu’ils ont été interrogés, les experts du Québec ont répondu majoritairement que l’indice Ki67 ne faisait pas partie, de routine, du rapport de pathologie de leur établissement. Toutefois, près des deux tiers d’entre eux pensaient que l’indice Ki67 les aiderait à mieux distinguer les tumeurs luminal A et luminal B pour mieux déterminer la pertinence d’une CT adjuvante. Un rapport produit par l'INESSS révèle aussi que « Malgré une certaine variabilité inter-laboratoires, les milieux hospitaliers québécois qui offrent le test soutiennent qu'il est facile pour un anatomopathologiste de fournir un résultat approximatif (< 10 % = clairement faible; > 30 % = clairement élevé) qui soit utile au clinicien » [26]. Dans ce rapport portant sur le contexte d’utilisation du test Oncotype DXMD (ODX) pour fins de décision thérapeutique, l’INESSS suggère la mise sur pied d’une évaluation prospective de la faisabilité d’utilisation d'un test immunohistochimique standardisé pour Ki67 dans le but de faciliter la sélection des patientes pour qui un test ODX est nécessaire. En complément avec les autres critères clinicopathologiques usuels, l’indice Ki67 (clairement faible/élevé contre intermédiaire) pourrait donc permettre de distinguer les patientes pour qui le résultat du test ODX est prévisible de celles pour qui ce test présente une valeur ajoutée.

3.2.4 Tumeur triple négative

Phénotype triple négatif et profil basal-like
Hormonothérapie adjuvante chez les patientes RH+ (1-10 %) et HER2-
Test génétique BRCA1/2 chez les patientes RH+ (1-10 %) et HER2-

Une tumeur HER2- possédant 1-10 % de cellules RH+ ne doit pas être considérée comme une tumeur triple négative (TN). Le pronostic global des patientes dont la tumeur est faiblement RH+ (1-10 %) et HER2- est similaire à celui des patientes atteintes d’un cancer TN. L’efficacité de l’hormonothérapie (HT) chez ce groupe de patientes est toutefois incertaine. La fréquence comparable des mutations BRCA1/2 chez les patientes faiblement RH+/HER2- versus RH-/HER2- justifie la pertinence d'orienter ces patientes vers une consultation en génétique.

Phénotype triple négatif et profil basal-like

Une tumeur TN est définie à la suite de la détermination du statut des récepteurs hormonaux (RO, récepteur œstrogénique; RP, récepteur progestatif) et du statut HER2 au moyen de tests de routine validés en laboratoire clinique (IHC, immunohistochimie; ISH, in situ hybridization) et selon des recommandations établies. Le concept de tumeur basal-like est issu de l’analyse du profil d’expression génique de la tumeur, qui est à l’origine de la classification des cancers du sein en sous-types moléculaires distincts [27, 28]. La plupart des tumeurs basal-like sont TN, mais elles expriment aussi plusieurs gènes et protéines caractéristiques des cellules basales/myoépithéliales du sein normal [29]. Bien que la majorité des tumeurs TN possèdent un profil moléculaire basal-like, le transcriptome des tumeurs TN est hétérogène et le phénotype TN ne devrait pas être utilisé comme marqueur indirect du sous-type basal-like [29]. À défaut de la caractérisation du profil d’expression génique, l’identification indirecte du sous-type basal-like pour une tumeur TN peut être faite par la détection immunohistochimique des cellules tumorales qui expriment aussi CK5/6 et/ou EGFR [30, 31]. Cependant, il n’existe présentement aucune recommandation internationale de nature à guider l’utilisation/interprétation de ces marqueurs dans les cas de cancer du sein.

Hormonothérapie adjuvante chez les patientes RH+ (1-10 %) et HER2-

Selon les recommandations publiées en 2010 par l'ASCO/CAP, le marquage par immunohistochimie des récepteurs hormonaux (RH) dans un minimum de 1 % des cellules tumorales doit être considéré comme positif [1]. Par conséquent, les patientes qui répondent à ce critère sont admissibles à un traitement hormonal. Toutefois, un doute persiste actuellement quant à l'efficacité de l'hormonothérapie adjuvante lorsque les niveaux d'expression des RH sont faibles (1-10 %). Les données publiées à ce jour concernant la valeur pronostique et prédictive de faibles niveaux d'expression (1-10 %) des RH par l'IHC, en l'absence d'amplification HER2, proviennent de l’analyse de sous-groupes d’études rétrospectives [32, 33]. Bien que leur effectif soit de petite taille, ces études ne montrent pas de différence significative quant à la survie globale, la survie sans récidive et la survie sans maladie entre les tumeurs faiblement positives (1-10 %) et les tumeurs négatives (< 1 %) pour l'expression des RH (voir tableau ci-dessous). D’autres études indiquent aussi que, sur la base de l’analyse du profil de l’expression génique, la majorité des tumeurs HER2- qui sont faiblement RH+ par IHC présentent un profil moléculaire qui s’apparente davantage au sous-type basal-like que luminal [34, 35]. Les données publiées par Raghav et coll. et Balduzzi et coll. indiquent que l'HT n'apporte aucun bénéfice de survie aux patientes dont la tumeur est faiblement RH+ en comparaison avec celles atteintes d’un cancer TN traitées de la même façon (voir tableau ci-dessous).

Des études prospectives randomisées comparant les données de survie de patientes 1-10 % RH+/HER2- avec et sans HT sont nécessaires afin de déterminer l’efficacité du traitement chez ce groupe de patientes. En attendant la publication de telles études, et puisqu’il est actuellement impossible d’exclure un avantage réel de l’HT chez ce groupe de patientes, les tumeurs contenant 1-10 % de cellules RH+ sont considérées comme positives [1]. Cependant, l’efficacité incertaine de l’HT en présence de valeurs RH jugées équivoques suggère la nécessité d’introduire également un traitement de chimiothérapie [43, 36]. L'ASCO/CAP recommande que la décision thérapeutique soit prise à la suite d'une discussion avec la patiente concernée afin que les risques et avantages de l'hormonothérapie soient pris en considération [1].

Données de survie chez les patientes faiblement RH+ (1-10%)/HER2- et RH-/HER2-

Étude

Sous-groupe

Survie globale

HR (IC 95 %); p

Survie sans récidive

HR (IC 95 %); p

Raghav et coll., 2012 [32]

a) RO/RP < 1 % (n = 897)
b) RO/RP 1-5 % (n = 241)
c) RO/RP 6-10 % (n = 119)

b vs a : 1,10 (0,84-1,44); p = 0,47
c vs a : 0,88 (0,60-1,31); p = 0,54

b vs a : 1,11 (0,88-1,41); p = 0,37
c vs a : 0,92 (0,65-1,30); p = 0,64

Balduzzi et coll., 2014 [33]

a) RO/RP < 1 % (n = 1 300)
b) RO/RP 1-10 % (n = 124)

a vs b : 1,50 (0,82-2,77); p = 0,192

SSM*  a vs b : 1,40 (0,92-2,12); p = 0,115

HR : rapport de risques instantanés (hazard ratio); IC : intervalle de confiance; n : nombre de patientes; RO : récepteur œstrogénique; RP : récepteur progestatif; SSM* : survie sans maladie; vs : versus.

Effet de l’hormonothérapie chez les patientes faiblement RH+ (1-10%)/HER2- et RH-/HER2-

Étude

Sous-groupe

Survie globale

Estimée sur 3 ans

Survie sans récidive

Estimée sur 3 ans

Raghav et coll., 2012 [32]

RO/RP < 1 % (n = 37)
RO/RP 1-10 % (n = 81)

0,93

0,92

p = 0,43

0,61

0,81

p = 0,10

Balduzzi et coll., 2014 [33]

RO/RP < 1 % (n = 59)
RO/RP 1-10 % (n = 51)

nd **

nd **

p = 0,305

SSM*  nd **

SSM*  nd **

p = 0,365

IC : intervalle de confiance; n : nombre de patientes; RO : récepteur œstrogénique; RP : récepteur progestatif; SSM* : survie sans maladie; nd** : valeur numérique non disponible (courbe de survie Kaplan-Meier).

Test génétique BRCA1/2 chez les patientes RH+ (1-10 %) et HER2-

Actuellement, les lignes directrices du NCCN recommandent que toutes les patientes atteintes d’un carcinome mammaire infiltrant TN et âgées de 60 ans ou moins au moment du diagnostic soient orientées vers une consultation en génétique et considérées pour un test BRCA1/2 [37]. Le comité d’experts de la conférence internationale de St-Gall ainsi que l’ESMO ont émis une recommandation similaire concernant les patientes âgées de moins de 50 ans [43, 38]. Par conséquent, l’application stricte de ces recommandations exclut de l’analyse génétique les patientes faiblement RH+. L’analyse d’une base de données prospective incluant toutes les patientes atteintes d’un cancer du sein orientées vers une consultation en génétique révèle l’absence de différence significative quant à l’incidence des mutations BRCA1/2 entre les tumeurs RH+ (1-9 %)/HER2- (n = 76) et TN (n = 238) [39]. L’'identification d'une mutation BRCA a un impact considérable sur 1) l'approche utilisée pour gérer la maladie, 2) la prévention du cancer de l'ovaire et 3) le dépistage d'une mutation BRCA chez les membres de la famille de la patiente [40]. Les carcinomes HER2- avec moins de 10 % de cellules RH+ devraient aussi être considérés pour un test BRCA1/2 ([39] et avis d’experts).

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3.3 Évaluation
3.3.1 Imagerie diagnostique et préopératoire
3.3.1.1 Système de classification

Les données probantes concernant ce sujet n'ont pas été examinées.

3.3.1.2 Évaluation mammaire

Échographie du sein controlatéral

Les avis sont partagés quant à l’utilité de prescrire systématiquement une échographie controlatérale lors du bilan initial de la maladie. Bien qu’environ le tiers de tous les cancers controlatéraux synchrones soient occultes à la mammographie, mais détectés à l’échographie, l'avantage clinique d’en faire la recherche d’emblée par échographie n’a pas été évalué dans une étude clinique.

Le cancer du sein bilatéral synchrone est une condition relativement peu fréquente. Dans les études rétrospectives répertoriées par Holm et coll. (méta-analyse discutée ici), les taux d’incidence des cancers bilatéraux synchrones ont varié entre 0,74 % et 3 % (16 études, 7 982 cas/623 072 patientes au total [1,28 %]) [1]. Considérant que le sein controlatéral est examiné par mammographie chez toutes les patientes, une revue de la littérature scientifique a été effectuée avec l’objectif de recenser les études rapportant la proportion des patientes atteintes d’un cancer du sein controlatéral occulté par cet examen, mais détecté par échographie.

Deux petites études prospectives et deux études rétrospectives qui ont mesuré la capacité de l’échographie à détecter des cancers controlatéraux synchrones occultes à la mammographie ont été répertoriées (tableau ci-dessous). L’échographie a permis de déceler environ 80 % à 90 % des cancers controlatéraux, et près de la moitié de ces cancers n’avaient pas été détectés par mammographie [2], [3], [4]. C’est donc environ le tiers des cancers controlatéraux qui ont été détectés uniquement par échographie (30 % et 42 %), ce qui représente des proportions de 2,7 % et 2,8 % de toutes les patientes recrutées dans les études prospectives et de 0,54 % de celles incluses dans l’étude rétrospective de Kim et coll. Les proportions de cancers controlatéraux infiltrants ont été variables selon les études; ces estimations sont toutefois basées sur un faible nombre de patientes présentant une telle atteinte.

Principaux résultats des études qui ont évalué la capacité de l’échographie à détecter un cancer synchrone dans le sein controlatéral occulté par la mammographie

Étude et devis

Proportion de ptes avec cancer bilatéral synchrone1

Cancers controlatéraux

Écho [+]
(fraction et % des cancers controlat.)

Écho [+] et mammo [-]
(fraction et % des cancers controlat.)

Écho [+], mammo [-]
(fraction et % de la cohorte totale)

Écho [+], mammo [-] et infiltrant
(fraction et % de la cohorte totale)

Total

Mammo [+]

Mammo [-]

Total

CCIS

Infiltrant

Kim et coll. 2008 [3]
Rétrospective

36/2 419 (1,5 %)

28/312
90 %

15/31
48 %

13/31
42 %

13/312
42 %

8/31
26 %

5/31
16 %

13/2 4192
0,54 %

5/2 4192
0,21 %

Berg et coll. 2004 [2]
Prospective

10/111 (9 %)

8/10
80 %

5/10
50 %

3/10
30 %

3/10
30 %

nd

nd

3/111
2,7 %

nd

Moon et coll. 2002 [4]
Prospective

15/201 (7,5 %)
(19/289 lésions)

15/193
79 %

7/19
37 %

8/19
42 %

8/193
42 %3

2/19
11 %

6/19
32 %

8/2894
2,8 %

6/2894
2,1 %

Leblond et coll. 2016 [5]
Rétrospective
ABRÉGÉ

11/360 (3,1 %5)

s. o.5

 

s. o.5

 

11/3605
3,1 %

11/3605
3,1 %

CCIS : carcinome canalaire in situ; controlat. : controlatéral(aux); mammo : mammographie; nd : non disponible; pop. : population; ptes : patientes; s. o. : sans objet.
1.  Pour être incluses, les études devaient rapporter au moins 10 cas de cancer bilatéral synchrone.
2. Les résultats de mammographie et d’échographie n’étaient disponibles que pour 31 des 36 patientes présentant un cancer bilatéral synchrone.
3. Proportions rapportées sur le nombre de lésions cancéreuses et non sur le nombre de patientes. Au total, 289 lésions cancéreuses ont été diagnostiquées chez 201 patientes et 19 lésions cancéreuses controlatérales chez 15 patientes.
4. Proportions de lésions écho [+], mammo [-] (et infiltrantes) rapportées sur le nombre total de lésions (289).
5. Le sein controlatéral des patientes incluses ne présentait aucune lésion détectable par palpation ou mammographie. Seuls les cancers controlatéraux infiltrants ont été considérés.

Dans leur abrégé présenté au congrès annuel de l’American Roentgen Ray Society (ARRS) en 2016, Leblond et coll. rapportent que la densité mammaire de 9 des 11 femmes chez qui un cancer controlatéral infiltrant a été diagnostiqué était de grade C ou D selon l’échelle de l’American College of Radiology (tableau ci-dessus; [5]). Cela représente une proportion de 4,1 % de toutes les femmes de la cohorte dont la densité mammaire était de grade C ou D. Le temps additionnel nécessaire pour faire l’examen échographique du sein controlatéral a été de 3,1 min (+/- 4,9 min). Les données concernant les coûts n’ont pas été présentées, mais les auteurs concluent que l’échographie du sein controlatéral chez les patientes présentant une lésion BI-RADS 5 est un examen dont le rapport coût-efficacité est favorable, qui change la prise en charge oncochirurgicale et qui justifie l’effort supplémentaire consenti.

La recherche de littérature n’a relevé aucune étude ayant évalué si l’échographie bilatérale systématique se traduit en un avantage de survie. Bien que la détection précoce du cancer du sein soit un facteur pronostique reconnu, aucune donnée probante ne permet de vérifier si les examens de suivi post-traitement auraient pu permettre de détecter la tumeur controlatérale dans un court délai. La présence d’une tumeur controlatérale synchrone est toutefois un facteur de mauvais pronostic de survie globale. En effet, la méta-analyse de Holm et coll. réalisée à partir de 9 études rétrospectives ayant rapporté des résultats ajustés en fonction de divers facteurs pronostiques a montré que le risque de mortalité était accru de 37 % chez les patientes atteintes d’un cancer du sein bilatéral synchrone par rapport à celui des patientes atteintes d’un cancer unilatéral (HR = 1,37 [IC 95 % 1,24-1,50], p < 0,0001; n [cas de cancer bilatéral] = 3 631; I2 = 27,2 %) [1]. Les auteurs ont présenté plusieurs analyses de sensibilité qui ont donné des résultats similaires.

Au Québec, les avis sont partagés quant à l’utilité de faire systématiquement une échographie du sein controlatéral chez les femmes qui ont reçu un diagnostic de cancer du sein; un peu plus de la moitié des cliniciens ne la prescrivent pas d’emblée (rencontre de consensus).

En présence d’une maladie de stade I à IIIA, le NCCN inscrit à la liste des examens initiaux l’échographie mammaire « lorsque nécessaire », sans plus de détails (recommandations de catégorie 2A; [6]). Cette mention ne s’applique pas aux maladies de stade 0. Selon l’ESMO, l’échographie bilatérale figure parmi les tests recommandés lors du bilan initial (recommandation non gradée; [7]).

Références
1.

Holm, M., Tjonneland, A., Balslev, E. & Kroman, N. Prognosis of synchronous bilateral breast cancer: a review and meta-analysis of observational studies. Breast Cancer Res Treat 146, 461-475, doi:10.1007/s10549-014-3045-0 (2014).

2.

Berg, W. A. et al. Diagnostic accuracy of mammography, clinical examination, US, and MR imaging in preoperative assessment of breast cancer. Radiology 233, 830-849, doi:2333031484 [pii]

3.

Kim, M. J. et al. Bilateral synchronous breast cancer in an Asian population: mammographic and sonographic characteristics, detection methods, and staging. AJR Am J Roentgenol 190, 208-213, doi:190/1/208 [pii]

4.

Moon, W. K., Noh, D. Y. & Im, J. G. Multifocal, multicentric, and contralateral breast cancers: bilateral whole-breast US in the preoperative evaluation of patients. Radiology 224, 569-576, doi:10.1148/radiol.2242011215 (2002).

5.

Leblond, M. A., Hogue, J. C., Pinault, S., Provencher, L. & Duchesne, N. Is Contralateral Breast US in Pre-op Staging Worthwhile? ARRS Annual Meeting 2016, Los Angeles Abrégé #3295 (2016).

6.

National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Breast cancer. Version 3.2017. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Fort Washington, PA : NCCN; 2017. Disponible à : https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx.

7.

Senkus, E. et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 26 Suppl 5, v8-30, doi:10.1093/annonc/mdv298 (2015).

3.3.1.3 IRM préopératoire

Les principales indications de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer ont fait l’objet d’un avis publié par l’INESSS [1] et d’un outil interactif, pratique et convivial, destiné aux cliniciens. La pertinence de réaliser une IRM mammaire dans les situations cliniques suivantes a ainsi été évaluée. Il est suggéré de consulter les documents originaux pour obtenir de l’information supplémentaire sur les fondements des recommandations.


Adénopathie axillaire sans tumeur primitive repérée à l’imagerie mammaire conventionnelle

Mise en contexte : Dans de rares cas, une patiente peut présenter une adénopathie axillaire métastatique sans qu’on ait pu repérer la source primitive du cancer. Si l’examen clinique des seins et l’imagerie mammaire conventionnelle ne peuvent repérer de tumeur primitive, on présume généralement que l’adénopathie axillaire est causée par un cancer primitif au sein ipsilatéral [15]. En raison d’une meilleure sensibilité, l’IRM offre un potentiel supplémentaire de détection d’une tumeur primitive occulte à l’imagerie conventionnelle. Lorsque la tumeur a été prouvée histologiquement, la planification chirurgicale peut être faite de façon standard [15, 16]. Si aucune tumeur n’est trouvée avec l’IRM, le traitement local proposé peut être une irradiation du sein complet ou une mastectomie [16].

En résumé

  • La preuve de la performance et de l’effet de l’IRM mammaire sur la prise en charge des patientes atteintes d’une adénopathie axillaire sans tumeur primitive identifiée repose sur quelques études rétrospectives de petite taille dont les résultats sont regroupés dans deux revues systématiques [17, 18, 19]. La faible qualité des études primaires disponibles s’explique en partie par la faible incidence des cancers du sein occultes.
  • L’une des deux revues systématiques a rapporté que l’IRM mammaire détecte une lésion suspecte dans environ 72 % des cas (7 études) et que cette lésion s’avère maligne dans 85 % à 100 % des cas [17].
  • La sensibilité de l’IRM mammaire pour détecter un cancer du sein occulte à l’imagerie conventionnelle serait supérieure à 90 % et la spécificité serait très variable d’une étude à une autre, passant de médiocre à relativement bonne [17].
  • Selon une revue systématique, la réalisation d’une chirurgie conservatrice du sein est possible chez environ 35 % des patientes (de 21 % à 60 %) qui présentent une lésion suspecte à l’IRM (en l’absence de métastases à distance) [17].
  • L’effet de l’IRM mammaire sur les résultats cliniques des patientes (récidive, survie) demeure toutefois incertain [20].

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein  Adénopathie axillaire sans tumeur primitive repérée à l’imagerie mammaire conventionnelle, INESSS, 2018 [2].

Bilan précédant une mastectomie prophylactique

Mise en contexte : La mastectomie bilatérale prophylactique est une option qui s’offre aux femmes à haut risque de cancer du sein, notamment celles qui sont porteuses d’une mutation BRCA1/2 [16], afin de diminuer substantiellement (≥ 90 %) leur risque de développer la maladie [21, 22]. Certains recommandent également une IRM mammaire dans les quelques mois précédant la chirurgie afin de réduire le risque de découverte d’un cancer occulte à l’imagerie conventionnelle [23, 24]. Le diagnostic préopératoire d’une tumeur infiltrante permettrait la réalisation d’une biopsie des ganglions sentinelles et d’éviter potentiellement un curage axillaire secondaire à la découverte d’une telle tumeur sur pièce de mastectomie.

En résumé

  • La preuve de la valeur de l’IRM préopératoire pour diminuer le risque de diagnostiquer un cancer occulte sur pièce de mastectomie prophylactique (controlatérale ou bilatérale) et pour modifier la prise en charge des patientes repose sur trois études rétrospectives [25, 26, 27]. Au total, il y a eu dans ces trois études 388 mastectomies réalisées après une IRM récente et 421 mastectomies réalisées sans IRM.
  • Deux des trois études analysées ont inclus un groupe de patientes qui n’ont pas eu recours à une IRM avant la mastectomie prophylactique [25, 27]. Chez ces patientes, le risque de diagnostiquer un cancer occulte infiltrant sur pièce de mastectomie a été de 2 %. Le risque de découvrir un cancer infiltrant métastatique est encore plus faible, mais il est impossible à déterminer à partir des seules données présentées dans les études retenues.
  • Lorsqu’une IRM préopératoire est réalisée avant une mastectomie prophylactique, le risque résiduel de découvrir un cancer infiltrant véritablement occulte (insoupçonné) dans la pièce de mastectomie a varié entre 0 % et 1,5 % [25, 26, 27].
  • À de rares occasions, l’IRM préopératoire a permis d’éviter un curage axillaire postmastectomie prophylactique (jusqu’à 1,5 % des mastectomies dans une des études retenues) [25, 27]. Par contre, il n’est pas impossible que l’effet de l’IRM soit plus important que celui rapporté dans ces études.
  • Lorsque le résultat d’une IRM préopératoire est négatif, la probabilité qu’un cancer occulte infiltrant soit découvert dans une pièce de mastectomie prophylactique est pratiquement nulle (valeur prédictive négative de 99,6 %; de 98 % à 100 %; 252 mastectomies) [25, 26, 27].
  • La valeur prédictive négative élevée de l’IRM pour les cancers infiltrants laisse supposer qu’elle peut être utilisée pour sélectionner les patientes admissibles à une mastectomie prophylactique sans biopsie des ganglions sentinelles.
  • L’IRM préopératoire génère un nombre considérable de biopsies inutiles, de même que des biopsies des ganglions sentinelles inutiles. Il n’est pas établi clairement si l’avantage de détecter un cancer occulte infiltrant par IRM avant une mastectomie prophylactique l’emporte sur les inconvénients liés aux examens diagnostiques additionnels générés (biopsies, tests d’imagerie, biopsie des ganglions sentinelles).
  • Il ne semble pas y avoir de preuve de l’effet de l’IRM préopératoire sur les résultats cliniques des patientes qui ont opté pour une mastectomie prophylactique.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Bilan précédant une mastectomie prophylactique, INESSS, 2018 [3].

Maladie de Paget du mamelon

Mise en contexte : La maladie de Paget du mamelon est une condition rare qui compte pour 0,5 à 4,3 % des cancers du sein [28] et qui consiste en la présence de cellules néoplasiques dans l’épiderme du complexe aréolomamelonnaire (aussi appelée plaque aréolomamelonnaire ou PAM) [29]. Le diagnostic est généralement établi à la suite de manifestations cliniques. La maladie de Paget est dans la vaste majorité des cas (plus de 90 %) associée à une néoplasie mammaire sous-jacente qui peut être un carcinome in situ et (ou) infiltrant généralement d’origine canalaire [30]. La multicentricité ou la multifocalité des carcinomes sous-jacents est fréquente, dans une proportion allant de 32 % à 41 % [31].

La mastectomie a longtemps été considérée comme le traitement de référence compte tenu de la multifocalité potentielle [32]. Cette option demeure toujours valable [16]. Cependant, des données ont montré qu’il est aussi possible d’obtenir un contrôle local de la maladie à l’aide d’une chirurgie conservatrice suivie d’une radiothérapie de la totalité du sein [33]. L’approche conservatrice demeure toutefois controversée compte tenu de la sous-estimation possible associée à la mammographie pour la détection des carcinomes et de leur caractère multifocal ou multicentrique [34]. L’IRM étant plus sensible que l’imagerie conventionnelle, elle pourrait être utile avant d’envisager une chirurgie conservatrice du sein.

En résumé

  • Compte tenu de la faible incidence de la maladie de Paget, la preuve de la valeur diagnostique de l’IRM pour définir l’étendue de la maladie et repérer une tumeur sous-jacente repose uniquement sur quelques études de très petite taille et de nature rétrospective [28, 32, 35, 36, 37, 38]. La preuve de l’effet de l’IRM sur la prise en charge chirurgicale mammaire des patientes est encore plus faible.
  • L’imagerie conventionnelle (mammographie et échographie) et l’IRM combinées ne permettent pas d’exclure avec fiabilité la présence d’un cancer sous-jacent, mais l’IRM améliore la sensibilité de l’imagerie conventionnelle.
  • Selon quatre études, l’IRM permettrait de repérer un cancer du sein sous-jacent à une maladie de Paget dans au moins la moitié des cas pour lesquels la mammographie était normale (25 cancers sur un total de 37 IRM) [28, 32, 35, 36]. Par contre, cette découverte n’entraîne pas nécessairement une modification de la prise en charge chirurgicale mammaire, notamment lorsque la localisation du cancer sous-jacent est rétroaréolaire.
  • Deux études montrent que l’IRM permet de repérer un cancer sous-jacent localisé à distance de la plaque aréolomamelonnaire (PAM) dans 11 % et 17 % des cas de maladie de Paget qui présentent une mammographie normale (2 patientes sur un total de 15 IRM) [32, 36].
  • Selon deux études, les patientes atteintes d’une maladie de Paget chez qui on suspecte la présence d’un cancer sous-jacent à la mammographie ne semblent pas bénéficier de l’ajout d’une IRM (10 patientes au total) [28, 35].
  • Il ne semble pas y avoir de preuve de l’effet de l’IRM mammaire sur les résultats cliniques des patientes atteintes de la maladie de Paget.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Maladie de Paget du mamelon, INESSS, 2018 [4].

Résultats discordants entre l’examen clinique et l’imagerie conventionnelle dans le cas d’un cancer diagnostiqué

Mise en contexte : Pour les femmes chez qui un cancer du sein a été nouvellement diagnostiqué, la détermination de l'étendue locale de la maladie est un facteur crucial dans le choix de la thérapie la plus appropriée. La taille de la tumeur primitive et la présence ou l'absence d’une atteinte multifocale ou multicentrique sont des éléments importants lorsque la chirurgie conservatrice du sein est envisagée [39]. Une évaluation précise de l’étendue de la tumeur avant chirurgie est nécessaire afin d’optimiser les résultats de la chirurgie conservatrice du sein et de réduire le nombre de procédures chirurgicales requises pour éliminer la tumeur [40]. Lorsqu’il y a discordance entre les résultats de l’examen clinique, de la mammographie et de l’échographie, l’IRM pourrait être utile pour l’évaluation préopératoire [41].

En résumé

  • Dans les situations où la taille tumorale semble plus grande à l’examen clinique qu’à l’imagerie conventionnelle (mammographie plus échographie), l’IRM a une estimation souvent plus exacte (± 2 cm) de la taille tumorale que l’imagerie conventionnelle (1 étude rétrospective; n = 61) [41].
  • Il ne semble pas y avoir de preuve de l’effet de l’IRM préopératoire sur les résultats cliniques (par exemple survie, récidives) des patientes chez qui on observe des discordances entre l’examen clinique et l’imagerie conventionnelle.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Résultats discordants entre la mammographie et l’échographie ou entre l’examen clinique et l’imagerie conventionnelle dans le cas d’un cancer diagnostiqué, INESSS, 2018 [5].
 

Atteinte multifocale

Mise en contexte : En combinaison avec la multicentricité, la multifocalité serait l’une des principales causes d’exérèse incomplète lors d’une chirurgie conservatrice du sein [42, 43]. Le diagnostic de multifocalité est important pour la prise en charge du cancer du sein, en particulier en ce qui concerne le choix de la chirurgie [44]. L'imagerie par résonance magnétique se révèle plus sensible que l’imagerie conventionnelle pour détecter la multifocalité [43, 45]. Le National Comprehensive Cancer Network [16] ainsi que l’American College of Radiology [46] indiquent que l’IRM préopératoire peut être utile pour déterminer l’étendue d’un cancer du sein et détecter la présence d’une atteinte multifocale. Cependant, en raison du taux élevé de faux positifs, l’IRM n’est probablement pas la technique de première ligne idéale pour diagnostiquer la multifocalité. Son rôle pour évaluer une tumeur multifocale préalablement détectée par l’imagerie conventionnelle (histologiquement prouvée ou non) est davantage intéressant.

En résumé

  • En ce qui concerne l'atteinte multifocale repérée à l’imagerie conventionnelle, l’IRM complémentaire confirme dans la plupart des cas la présence de la lésion multifocale, mais elle permet de l’exclure dans certains cas (3 cas d’exclusion sur un total de 21 cas rapportés dans 1 étude prospective et 1 rétrospective) [47, 48].
  • Chez des patientes qui ont les seins cliniquement denses chez qui on a suspecté une atteinte multifocale ou multicentrique selon l’imagerie conventionnelle, l’IRM a modifié la prise en charge chirurgicale dans 32 % des cas (1 étude rétrospective; n = 66) [41].
  • Il ne semble pas y avoir de preuve de l’effet de l’IRM préopératoire sur les résultats cliniques (par exemple survie, récidives) des patientes qui présentent une atteinte multifocale selon l’imagerie conventionnelle.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Atteinte multifocale, INESSS, 2018 [6].

Carcinome lobulaire infiltrant

Mise en contexte : Le carcinome lobulaire infiltrant (CLI) est la deuxième forme la plus commune de tumeur maligne du sein après le carcinome canalaire infiltrant (CCI). Il compte pour environ 10 % de tous les cancers du sein infiltrants [49]. Le CLI est plus fréquemment multifocal [50], multicentrique et bilatéral que le CCI [51]. Les cellules cancéreuses du CLI croissent en file indienne au lieu de former une masse [49]. Par conséquent, il est non seulement plus difficile de détecter un CLI par mammographie, mais aussi beaucoup plus compliqué de déterminer avec exactitude son étendue [52]. L’IRM est plus efficace que la mammographie et l’échographie pour la stadification préopératoire et la détermination de l’étendue de la maladie. Elle permet aussi de détecter des lésions ipsilatérales ou controlatérales additionnelles, ce qui entraîne souvent des changements dans la prise en charge chirurgicale des patientes atteintes [53].

En résumé

  • L’IRM mammaire préopératoire permet de montrer, chez 15 % à 47 % des patientes atteintes d’un CLI, une lésion index significativement plus étendue qu’avec l’imagerie conventionnelle (3 études rétrospectives [n = 187]) [54, 55, 56].
  • L’IRM mammaire préopératoire permet de détecter, chez 11 % à 35 % des patientes atteintes d’un CLI, une nouvelle lésion maligne ipsilatérale occulte à l’imagerie conventionnelle (1 méta-analyse [n = 146], 1 étude prospective [n = 106] et 6 études rétrospectives [n = 432]) [54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61].
  • Chez les patientes atteintes d’un CLI, l’IRM mammaire préopératoire détecte dans 0 % à 9 % des cas une lésion controlatérale occulte à l’imagerie conventionnelle (1 méta-analyse [n = 206] et 4 études rétrospectives [n = 267]) [55, 56, 57, 60, 62].
  • La probabilité de découvrir une malignité additionnelle (ipsilatérale ou controlatérale) avec l’IRM est augmentée lorsque la tumeur index est un CLI plutôt qu’un autre type histologique (2 études rétrospectives [n = 1 476]) [59, 63].
  • Le nombre de CLI visibles et (ou) mesurables est plus important avec l’IRM qu’avec l’imagerie conventionnelle [41, 52, 62, 64]. À l’imagerie conventionnelle, la mesure de la taille d’un CLI, lorsque visible, est plus souvent différente de la taille observée par anatomopathologie comparativement à celle d’une tumeur non CLI, alors qu’à l’IRM cela ne semble pas être le cas [41].
  • Une étude prospective (n = 165) n’a pas trouvé que l’IRM avait davantage de valeur complémentaire pour la mesure de la taille tumorale des CLI par rapport aux non-CLI chez des patientes admissibles à une chirurgie conservatrice du sein [40].
  • L’IRM préopératoire induit un changement de prise en charge (justifié ou non) chez 20 % à 54 % des patientes atteintes d’un CLI (8 études primaires [n = 387] et 1 méta-analyse [n = 160]) [55, 56, 57, 60, 65, 66, 67, 68, 69].
  • Selon une méta-analyse (n = 160), une étude prospective (n = 44) et deux rétrospectives (n = 138), l’IRM préopératoire induit un changement de prise en charge justifié chez 20 % à 52 % des patientes atteintes d’un CLI, et un changement injustifié chez 0 % à 3 % d'entre elles [55, 57, 60, 68].
  • Parmi trois études (1 prospective [n = 119] et 2 rétrospectives [n = 1 078]), aucune n’a rapporté de différence statistiquement significative dans le taux de changement de prise en charge induit par l’IRM selon le type histologique [65, 67, 69].
  • Les patientes atteintes d’un CLI qui ont eu une IRM préopératoire sont, dans certaines études (1 méta-analyse [n = 766] et 2 études rétrospectives [n = 2 025]), plus susceptibles de subir une mastectomie primaire que celles qui n’ont pas eu d’IRM [54, 70, 71]. Cependant, l’IRM ne semble pas augmenter substantiellement le taux final de mastectomie (1 méta-analyse [n = 766] et 4 études rétrospectives [n = 2 843]) [54, 56, 70, 71, 72]. Il y a une faible preuve que l’IRM diminue le taux de réopération postchirurgie conservatrice du sein (1 étude rétrospective) [70], mais les résultats de trois autres études rétrospectives ne concordent pas avec ce résultat [54, 72, 73].
  • Une méta-analyse de données individuelles (n = 3 169) n’a pas permis de démontrer un effet différent de l’IRM sur la récidive locale selon le type histologique de la tumeur infiltrante [74]. Aucune autre étude sur les résultats cliniques à long terme des patientes atteintes d’un CLI n’a été repérée.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Carcinome lobulaire infiltrant, INESSS, 2018 [7].

Envahissement possible du muscle grand pectoral et de la paroi thoracique

Mise en contexte : L’évaluation de l’étendue des masses mammaires localisées postérieurement peut être difficile, tant à l’examen physique qu’à la mammographie, et elle peut être particulièrement compromise lorsque la tumeur est fixée au muscle sous-jacent ou que le sein est dense. Or, cette évaluation est importante, notamment pour la planification chirurgicale et pour la considération de la chimiothérapie néoadjuvante [75].

Si la tumeur s’étend jusqu’au muscle grand pectoral ou qu’elle l’envahit superficiellement, une partie du muscle sera retirée pour obtenir une marge postérieure négative. Si une large portion du muscle grand pectoral est envahie, la mastectomie radicale est nécessaire. Si l’extension de la tumeur atteint la paroi thoracique (côtes, muscles intercostaux, muscle dentelé antérieur), l'état de la patiente peut nécessiter une chimiothérapie et (ou) une radiothérapie néoadjuvante et une résection de la paroi thoracique [75]. Il est donc essentiel de bien évaluer l’étendue de la maladie de sorte que les traitements appropriés soient prodigués.

À cet égard, la performance de l’IRM pourrait être supérieure à celle de la mammographie, puisqu’elle a l’avantage de mieux définir les détails anatomiques et de produire des images sur plusieurs plans et des vues de la paroi thoracique. Elle est également capable de différencier les muscles de la paroi et de déterminer si la tumeur envahit seulement le muscle grand pectoral ou si elle touche le muscle dentelé et les muscles intercostaux [75]. Non seulement cette distinction est importante pour la planification de traitement, mais aussi pour la stadification.

En résumé

  • La preuve de la valeur diagnostique de l’IRM pour détecter un envahissement du muscle pectoral repose sur 2 études prospectives. L’une d’elles inclut seulement 19 patientes présentant une tumeur mammaire située postérieurement et soupçonnée d’envahir le muscle grand pectoral, mais elle est de bonne qualité méthodologique [75]. L’autre étude, dont l'échantillon est de plus grande taille (n = 299), porte sur une population difficile à définir [76].
  • Dans les 2 études disponibles [75, 76], la sensibilité de l’IRM pour la détection d’un envahissement du muscle pectoral est excellente (100 %; 10 envahissements confirmés au total) ainsi que la valeur prédictive négative (100 %).
  • Des résultats faux positifs ont cependant été rapportés (2 sur un total de 12 IRM positives) [75, 76], mais leur proportion pourrait diminuer si l’IRM était faite exclusivement chez des patientes dont la tumeur est suspectée d’envahir le muscle pectoral d'après la mammographie ou l’examen physique.
  • Aucune étude ne semble avoir comparé directement la performance diagnostique de la mammographie et (ou) de l’échographie à celle de l’IRM pour la détection de l’envahissement du muscle pectoral. Par contre, une étude suggère une évaluation plus exacte, par IRM, de l’étendue des tumeurs postérieures [75].
  • La modification de la prise en charge des patientes résultant de l’évaluation par IRM de l’envahissement du muscle pectoral n’est pas bien démontrée dans les études disponibles.
  • Il ne semble pas y avoir de preuve de l’effet de l’IRM mammaire sur les résultats cliniques (survie, récidives) des patientes atteintes d’un cancer du sein suspecté d’envahissement des muscles de la paroi thoracique ou du muscle grand pectoral.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Envahissement possible du muscle grand pectoral et de la paroi thoracique, INESSS, 2018 [8].

Planification d’une réexérèse à la suite de l’obtention de marges chirurgicales positives


Mise en contexte : Chez les patientes atteintes d’un cancer du sein traitées par chirurgie conservatrice du sein, la présence de marges chirurgicales positives (tumeur résiduelle) signifie un risque accru de récidive locale en dépit de l’utilisation d’une radiothérapie adjuvante [77, 78, 79, 80]. Généralement, ces patientes doivent subir une nouvelle intervention chirurgicale dans le but d’obtenir des marges saines [16]. Il peut s’agir d’une chirurgie conservatrice du sein, dans la mesure où l’atteinte de cet objectif est possible. Autrement, une mastectomie devra être pratiquée.

Dans un contexte de marges chirurgicales positives ou serrées, l’IRM a été proposée comme outil d’appoint pour planifier le nouveau traitement chirurgical. Cette forme d'imagerie pourrait signaler la présence et indiquer l’étendue de la tumeur résiduelle, et elle révèlerait également des foyers additionnels de cancer occultes à l’examen clinique ou à la mammographie, qui pourraient requérir une mastectomie [81, 82].

En résumé

  • Quatre études rétrospectives [82, 83, 84, 85] traitent de la performance diagnostique de l’IRM mammaire pour la détection d’une tumeur résiduelle lorsqu'une biopsie-exérèse ou une tumorectomie révèle la présence de marges positives :
    • L’IRM est relativement peu fiable pour distinguer la présence ou non d’une tumeur résiduelle dans la cavité d’une exérèse initiale [82, 83, 84, 85].
      • L’IRM détecte de 54 % à 89 % des tumeurs résiduelles présentes dans la cavité d’une exérèse initiale.
      • La valeur prédictive d’un résultat d’IRM négatif (VPN) varie de 55 % à 69 %.
    • L’IRM permet de détecter des lésions malignes additionnelles distinctes du site de l’exérèse initiale chez environ 7 % à 9 % des patientes [82, 84].
    • La détection de lésions additionnelles suspectes distinctes du site de l’exérèse initiale entraîne, chez environ 15 % à 17 % des patientes, des procédures diagnostiques additionnelles dans le sein ipsilatéral. De 43 % à 67 % de ces lésions suspectes s’avèrent toutefois bénignes, d’où l’importance de procéder à une biopsie avant de modifier la prise en charge de la patiente [82, 84].
  • Deux études rétrospectives ont montré que l’IRM peut entraîner la modification de la prise en charge chirurgicale des patientes, notamment en détectant une tumeur résiduelle multifocale ou multicentrique insoupçonnée [82, 84].
  • Bien que l’utilisation de l’IRM avant une réexérèse puisse entraîner des changements dans la prise en charge des patientes, son effet global sur les résultats cliniques de ces patientes demeure incertain (non étudié).

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Planification d’une réexérèse à la suite de l’obtention de marges chirurgicales positives, INESSS, 2018 [9].

Patientes qui reçoivent une chimiothérapie néoadjuvante

Mise en contexte : Afin de déterminer quelles sont les patientes devenues admissibles à la chirurgie conservatrice du sein après une chimiothérapie (CT) néoadjuvante, on utilise fréquemment l’examen clinique, la mammographie et (ou) l’échographie. Toutefois, ces modalités d’imagerie anatomique différencient parfois difficilement la fibrose des tumeurs résiduelles [86, 87]. L’IRM a donc été proposée afin de détecter plus facilement la présence d’une tumeur résiduelle (absence de réponse complète) et de mesurer plus précisément son étendue [88, 89]. Cette estimation pourrait guider la décision quant à savoir si une chirurgie conservatrice du sein peut être tentée et aider à la planification du volume de résection pour atteindre des marges chirurgicales saines lorsqu’une chirurgie conservatrice du sein est envisagée [89].

En résumé
Performance diagnostique de l’IRM pour distinguer la présence d’une tumeur résiduelle d’une réponse complète histologique (pRC) après une CT néoadjuvante

  • L’IRM détecte la grande majorité des tumeurs résiduelles présentes après une CT néoadjuvante [88].
  • Lorsqu’une IRM indique la présence d’une tumeur résiduelle après une CT néoadjuvante, il y a dans la grande majorité des cas une tumeur résiduelle visible à l’examen anatomopathologique [88].
  • L’IRM a une capacité relativement faible pour repérer les patientes qui obtiennent une réponse histologique complète (pRC). La réponse au traitement est souvent sous-estimée chez ces patientes [88, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100].
  • Lorsque l’IRM montre une réponse tumorale complète (iRC), c’est-à-dire l’absence de tumeur résiduelle après une CT néoadjuvante, il s’agit dans plus du tiers des cas d’une surestimation de la réponse au traitement (faux négatifs) [88, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100].
  • Certaines études laissent croire que le sous-type moléculaire du cancer influe sur la capacité de l’IRM à distinguer correctement une tumeur résiduelle d’une pRC [91, 92, 94, 95, 96, 97, 100, 101, 102]. L’examen pourrait performer mieux chez les patientes qui ont une tumeur de sous-type triple négatif ou HER2-enrichi (non luminal) [92, 94, 95].

Capacité de l’IRM à mesurer avec précision la taille d’une tumeur résiduelle

  • D’après une revue systématique [103], il n’y a pas de biais systématique associé à la mesure de la taille de la tumeur résiduelle par l’IRM, c’est-à-dire qu’elle n’aurait pas plus tendance à sous-estimer ou à surestimer la taille. Néanmoins, la sous-estimation et la surestimation de la taille anatomopathologique surviennent et les limites d’agrément entre l’IRM et l’anatomopathologie (± 3,8 cm) montrent des écarts qui peuvent être cliniquement importants.
  • Des données laissent croire que la mesure de l’IRM serait plus discordante par rapport à celle de l’anatomopathologie dans les cas de tumeurs luminales (RH+) et dans les cas de rehaussements tumoraux de morphologie non masse [91, 97, 100, 101, 102].

Comparaison de l’IRM avec la mammographie

  • Selon une revue systématique [88], il y a une bonne preuve que la mammographie est moins exacte que l’IRM pour distinguer une tumeur résiduelle d’une pRC.

Comparaison de l’IRM avec l’échographie

  • Il n’est pas clairement établi que l’IRM est supérieure à l’échographie pour l’évaluation de la réponse tumorale après une CT néoadjuvante [88, 99, 100, 103, 104].

Effet de l’IRM sur la prise en charge et les résultats cliniques des patientes

  • Il n'y a pas suffisamment de preuves pour conclure que l'IRM améliore la sélection des patientes en vue de la chirurgie conservatrice du sein après une CT néoadjuvante [105, 106, 107].
  • L’effet de l’utilisation de l’IRM post-CT sur les résultats cliniques des patientes ne semble pas avoir été étudié.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Patientes qui reçoivent une chimiothérapie néoadjuvante, INESSS, 2018 [10].

Seins denses

Mise en contexte : La mammographie constitue l’examen de routine pour établir le diagnostic et la stadification locale des cancers du sein. Cependant, il est bien reconnu que la sensibilité de la mammographie diminue avec l’augmentation de la densité mammaire [108, 109]. Contrairement au sein graisseux, le sein dense a une forte composante fibroglandulaire radio-opaque qui rend certaines lésions difficiles à repérer sur les clichés mammographiques. L’échographie devient alors incontournable pour préciser l’analyse des lésions [110]. Dans le cas des cancers détectés dans des seins denses, une IRM complémentaire pourrait s’avérer utile pour détecter des foyers malins additionnels (foyers multifocaux, multicentriques ou controlatéraux) [108], ce qui améliorerait potentiellement la planification chirurgicale pour les patientes admissibles à la chirurgie conservatrice du sein [111].

En résumé

  • Chez les patientes qui ont les seins denses, l’IRM préopératoire a permis de découvrir des lésions malignes additionnelles ou plus étendues occultes à l’imagerie conventionnelle dans environ 6 % à 40 % des cas (8 études dont 2 prospectives) [58, 59, 63, 112, 113, 114, 115, 116]. Cette proportion est fonction des examens préalables, de la sélection des patientes pour l’IRM et de la définition d’une tumeur additionnelle.
  • Chez les patientes qui ont les seins denses, l’IRM préopératoire :
    • induit un changement de prise en charge (justifié ou injustifié) dans environ 32 % à 46 % des cas (1 étude prospective [n = 119] et 3 rétrospectives [n = 807]) [48, 65, 69, 116];
    • induit un changement de prise en charge justifié dans 29 % à 32 % des cas et induit un changement de prise en charge injustifié dans 11 % à 12 % des cas (1 étude prospective [n = 119] et 1 rétrospective [n = 65]) [48, 69].
  • L’IRM induit plus fréquemment un changement de prise en charge chez les patientes qui ont les seins denses que chez les patientes dont les seins sont non denses lorsqu’elle est utilisée de routine après une mammographie seule (1 étude rétrospective [n = 582]) [116].
  • Il ne semble pas y avoir de preuve de l’effet de l’IRM préopératoire sur les résultats cliniques (survie, récidives) des patientes qui ont les seins denses.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Seins denses, INESSS, 2018 [11].

Jeune âge au diagnostic

Mise en contexte : Environ 7 % de tous les cancers du sein sont diagnostiqués avant l'âge de 40 ans, et moins de 4 % des cas féminins sont diagnostiqués avant l'âge de 35 ans [117]. Une jeune femme âgée de moins de 35 ans présente habituellement un risque plus élevé de récidive et un pronostic global moins favorable qu’une femme plus âgée et postménopausée. Chez la jeune femme, le cancer du sein a tendance à être plus agressif, de plus haut grade et plus avancé au moment du diagnostic [118].

De plus, les seins des jeunes femmes sont souvent plus denses que ceux des femmes plus âgées, ce qui amène des difficultés diagnostiques à la mammographie [119, 120]. L’échographie est rapportée comme étant un examen diagnostique plus sensible que la mammographie chez les patientes âgées de moins de 45 ans [121] ou qui ont les seins denses [122]. Il a été proposé que l’imagerie par résonance magnétique est plus sensible que l’imagerie conventionnelle pour détecter les cancers multifocaux et multicentriques et les cancers controlatéraux [45, 123, 124, 125].

En résumé

  • Chez 6 % à 31 % des patientes atteintes d’un cancer du sein âgées de moins de 50 ans, l’IRM préopératoire de routine permet de détecter des lésions malignes additionnelles (ipsilatérales ou controlatérales) ou une tumeur index plus étendue [63, 112, 113, 114].
  • Cinq études (2 prospectives [n = 801] et 3 rétrospectives [n = 1 252]) rapportent des résultats contradictoires quant à l’effet de l’âge sur la probabilité de découvrir avec l’IRM un cancer additionnel occulte à l’imagerie conventionnelle [58, 63, 112, 113, 114]. Néanmoins, les 2 études prospectives disponibles indiquent une probabilité accrue (mais significative dans 1 seule étude) chez les patientes de moins de 50 ans comparativement aux plus âgées.
  • L’IRM induit un changement de prise en charge chez 29 % et 30 % des patientes âgées de moins de 50 ans (2 études rétrospectives [n = 239]) [65, 126] et chez 36 % des patientes âgées de moins de 40 ans (1 étude rétrospective [n = 98]) [117]. Il n’y a pas de preuve que ces proportions sont significativement plus élevées que celles observées chez les patientes plus âgées.
  • Chez les patientes âgées de moins de 56 ans, l’IRM préopératoire ne modifie pas le taux de mastectomie finale (ECR POMB [n = 440]) [127]. Chez les plus jeunes patientes (< 40 ans), une augmentation du taux de mastectomie finale a été rapportée par une étude rétrospective (n = 246) et démentie par une autre étude (multicentrique, n = 197) [72, 128].
  • Il y a des résultats contradictoires quant à l’effet de l’IRM sur le taux de réopération des patientes plus jeunes :
    • Selon 1 ECR (POMB, n = 440), l’IRM diminue le taux de réopération chez les patientes de moins de 56 ans initialement admissibles à une chirurgie conservatrice du sein (n = 285) [127];
    • Selon 1 ECR (COMICE, n = 1 623) mené chez des patientes initialement admissibles à une chirurgie conservatrice du sein, l’absence d’effet de l’IRM sur le taux de réopération ne change pas selon leur âge (< 50 ans contre ≥ 50 ans) [129];
    • Les patientes de 40 ans et moins qui ont eu une IRM ne sont pas moins souvent réopérées après une chirurgie conservatrice du sein que les patientes qui n’ont pas eu d’IRM (1 étude rétrospective [n = 116]) [72].
  • Une méta-analyse (n = 3 169) de quatre études dont un ECR (COMICE) a rapporté que l’âge de la patiente ne modifie pas l’effet de l’IRM sur la survie sans récidive locale à 8 ans [74].

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Jeune âge au diagnostic, INESSS, 2018 [12].

Cancer HER2 positif

Mise en contexte : Un cancer de statut HER2 positif est associé à des caractéristiques tumorales plus agressives et à un pronostic plus sombre [130, 131]. De plus, l’atteinte multifocale ou multicentrique est plus commune parmi ces cancers que parmi ceux dont le statut est HER2 négatif [132, 133]. La sensibilité de l’IRM pour la détection d’une atteinte multifocale et multicentrique est plus élevée que celle de l’imagerie conventionnelle [134]. Pour cette raison, il a été proposé que l’effet de l’IRM préopératoire sur la prise en charge chirurgicale serait optimisé si elle était réalisée chez les patientes de statut HER2 positif [132, 133]. En effet, la découverte d’une atteinte multifocale ou multicentrique compromet souvent la chirurgie conservatrice du sein.

En résumé

  • Selon une étude rétrospective (n = 1 102) et une étude prospective (n = 685), l’IRM détecte des lésions ipsilatérales malignes additionnelles (occultes à l’imagerie conventionnelle) dans 22 % et 23 % des cas de cancer HER2 positif, respectivement [58, 59].
  • La proportion de patientes chez qui l’IRM fait une découverte maligne additionnelle (ipsilatérale ou controlatérale) ne diffère pas selon le statut HER2 (2 études rétrospectives et 1 prospective) [58, 59, 114].
  • Selon deux études rétrospectives (n = 1 078), la probabilité qu’une IRM préopératoire induise un changement de prise en charge n’est pas plus élevée chez les patientes atteintes d’un cancer HER2 positif que chez celles atteintes d’un cancer HER2 négatif [65, 67].
  • Il ne semble pas y avoir de preuves que l’IRM préopératoire améliore les résultats cliniques à long terme (récidives, survie) des patientes atteintes d’un cancer HER2 positif.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Cancer HER2 positif, INESSS, 2018 [13].

Cancer triple négatif

Mise en contexte : Le cancer triple négatif présente souvent des caractéristiques bénignes ou indéterminées à l'imagerie par mammographie et échographie [135, 136], ce qui souligne le besoin d’outils d’imagerie additionnels facilitant le diagnostic précoce [135]. Il a été proposé que l’IRM mammaire pourrait être la modalité d'imagerie la plus précise pour le diagnostic du cancer du sein triple négatif, car elle montre des caractéristiques de tumeurs malignes qui peuvent ne pas être repérées en utilisant la mammographie ou l'échographie [137].

En résumé

  • La valeur diagnostique ajoutée de l’IRM préopératoire par rapport à l’imagerie conventionnelle (mammographie plus échographie) n’est pas clairement établie dans la littérature concernant les patientes atteintes d’un cancer triple négatif :
    • Selon une petite étude rétrospective (n = 41 cas de cancer triple négatif), l’IRM bilatérale a permis de repérer plus de lésions malignes additionnelles (ipsilatérales et controlatérales) que la mammographie bilatérale [134]. Toutefois, la différence de sensibilité entre l’IRM bilatérale et l’échographie bilatérale n’est pas statistiquement significative.
    • Selon une très petite étude rétrospective (n = 12 cas de cancer triple négatif), l’IRM n’a pas repéré de tumeur multifocale ou multicentrique non détectée par l'imagerie conventionnelle (mammographie plus échographie) [138].
  • Selon une étude rétrospective (n = 93 cas de cancer triple négatif parmi 918 patientes), l’IRM génère plus souvent des changements dans la prise en charge chirurgicale des patientes atteintes d’un cancer triple négatif comparativement aux patientes atteintes d’un autre sous-type de cancer du sein [67].
  • Selon une étude de cohorte rétrospective qui a porté sur près de 400 patientes atteintes d’un cancer triple négatif, l’absence d’IRM préopératoire est associée à un risque de récidive plus élevé [139]. Cette étude comporte toutefois certaines limites méthodologiques.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Cancer triple négatif, INESSS, 2018 [14].

Références
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Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Méthode. Avis régidé par Cathy Gosselin. Québec, Qc : INESSS; 2018. Disponible à : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Oncologie/IRM_sein/INESSS_IRM-Methode.pdf.

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Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Adénopathie axillaire sans tumeur primitive repérée à l’imagerie mammaire conventionnelle. Avis rédigé par Cathy Gosselin. Québec, Qc : INESSS; 2018. Disponible à : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Oncologie/IRM_sein/INESSS_IRM-Adenopathie-axillaire.pdf.

3.

Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Bilan précédant une mastectomie prophylactique. Avis rédigé par Cathy Gosselin. Québec, Qc : INESSS; 2018. Disponible à : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Oncologie/IRM_sein/INESSS_IRM-Bilan-precedent-mastectomie-prophylactique.pdf.

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Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Maladie de Paget du mamelon. Avis rédigé par Cathy Gosselin. Québec, Qc : INESSS; 2018. Disponible à : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Oncologie/IRM_sein/INESSS_IRM-Maladie-de-Paget_du-mamelon.pdf.

5.

Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Résultats discordants entre la mammographie et l’échographie ou entre l’examen clinique et l’imagerie conventionnelle dans le cas d’un cancer diagnostiqué. Avis rédigé par Cathy Gosselin. Québec, Qc : INESSS; 2018. Disponible à : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Oncologie/IRM_sein/INESSS_IRM-Resultats-discordants-mamographie-echographie.pdf.

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Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Atteinte multifocale. Avis rédigé par Cathy Gosselin. Québec, Qc : INESSS; 2018. Disponible à : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Oncologie/IRM_sein/INESSS_IRM-Atteinte-multifocale.pdf.

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Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Carcinome lobulaire infiltrant. Avis rédigé par Cathy Gosselin. Québec, Qc : INESSS; 2018. Disponible à : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Oncologie/IRM_sein/INESSS_IRM-Carcinome-lobulaire-infiltrant.pdf.

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Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Envahissement possible du muscle grand pectoral et de la paroi thoracique. Avis rédigé par Cathy Gosselin. Québec, Qc : INESSS; 2018. Disponible à : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Oncologie/IRM_sein/INESSS_IRM-Envahissement-possible-muscle-grand_pectoral-paroi-thoracique.pdf.

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Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Planification d’une réexérèse à la suite de l’obtention de marges chirurgicales positives. Avis rédigé par Cathy Gosselin. Québec, Qc : INESSS; 2018. Disponible à : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Oncologie/IRM_sein/INESSS_IRM-Planification-reexerese-suite-obtention-de-marges-chirurgicales-positives.pdf.

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Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Patientes qui reçoivent une chimiothérapie néoadjuvante. Avis rédigé par Cathy Gosselin. Québec, Qc : INESSS; 2018. Disponible à : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Oncologie/IRM_sein/INESSS_IRM-Patientes-qui-recoivent-une-chimioth%C3%A9rapie-neoadjuvante.pdf.

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3.3.1.4 Évaluation axillaire

L’échographie axillaire est recommandée pour les patientes pour qui un traitement systémique néoadjuvant est envisagé ainsi que pour celles qui présentent une tumeur de stade T3-4 ou un ganglion axillaire palpable.

Pour les patientes présentant un cancer du sein infiltrant de stade cT1-2, l’évaluation de l’aisselle par échographie axillaire d’emblée n’est pas nécessaire, mais représente une option. Si l’échographie décèle un ganglion anormal, une biopsie devrait être faite. Si des métastases sont détectées dans le ganglion biopsié, la conduite à adopter est controversée. Certains chirurgiens considèrent qu’il faut procéder à un curage axillaire, même si l’atteinte n’est pas palpable. D’autres pensent que le critère de non palpabilité rend les patientes admissibles à une prise en charge selon les études ACOSOG Z0011, IBCSG 23-01 et AMAROS. L’étude de Morrow et coll. (2017) appuie cette dernière option (détails ci-dessous; [1]).

Enjeux de l’échographie axillaire chez les cas de stade cT1-2N0

Chez les patientes atteintes d’une maladie de stade cT1-2N0, les études ACOSOG Z0011 (appelée Z0011 par la suite), IBCSG 23-01 et AMAROS ont montré qu’en présence d’une atteinte axillaire décelée à l’examen du ganglion sentinelle, le curage axillaire pouvait être évité sans compromettre la survie ou le contrôle de la maladie, sous certaines conditions (études présentées et discutées dans la section Exérèse du ganglion sentinelle : présence de métastases) [2, 3, 45]. Dans ces études, le critère d’admissibilité préopératoire concernant l’aisselle était l’absence d’une atteinte à l’examen clinique (palpation). La pertinence de l’échographie axillaire à l’évaluation préopératoire est donc remise en question dans ce contexte (rencontre de consensus).

L’enjeu en ce qui concerne l’échographie axillaire chez ces patientes est qu’en y ayant recours, on introduit un paramètre de décision qui n’était pas prévu aux protocoles des études Z0011, IBCSG 23-01 et AMAROS. Cela fait en sorte que, lorsqu’une atteinte axillaire non palpable est découverte à l’échographie, et confirmée comme maligne à la biopsie, la plupart des chirurgiens consultés sont d’avis qu’il faut procéder à un curage axillaire, même si plusieurs d’entre eux conviennent que cette procédure est probablement inutile pour une certaine proportion des patientes. Cette position ne fait toutefois pas l’unanimité car pour d’autres, il faut adhérer de façon stricte aux critères d’admissibilité de l’étude de référence, qui est, en l’occurrence, de baser la décision sur la palpabilité. Il faut aussi ajouter qu’au Québec, dans plusieurs centres, le résultat d’échographie axillaire est déjà disponible lors de la première consultation avec le chirurgien. Le statut axillaire étant un élément important à considérer pour la prise de décision concernant l’administration d’une thérapie néoadjuvante, la disponibilité du résultat d’échographie lors de la première visite permet au chirurgien d’avoir tout en main pour prendre la décision sans que la patiente doive être revue en radiologie.

Protocole de Z0011 sans tenir compte de l’imagerie axillaire

D’un point de vue méthodologique strict, il n’y a pas lieu de considérer des critères non prévus aux protocoles des études Z0011, IBCSG 23-01 ou AMAROS pour décider si une patiente peut être prise en charge en fonction de ces études. En d’autres mots, les résultats d’échographie axillaire pourraient en principe être ignorés, et il n’y aurait aucune raison de penser que les patientes admises uniquement en fonction du critère de palpabilité aient globalement un fardeau axillaire plus important que celles qui ont participé aux études Z0011, IBCSG 23-01 et AMAROS.

Dans une étude prospective publiée récemment (2017), Morrow et coll. rapportent les résultats d’une cohorte de patientes admissibles à l’étude Z0011 qui ont été traitées au Memorial Sloan Kettering Cancer Center sans tenir compte de l’imagerie axillaire, sauf dans certaines exceptions (n = 793) [1]. Dans ce centre, l’imagerie de l’aisselle n’était pas réalisée de routine, mais des résultats étaient parfois disponibles pour les femmes référées de l’extérieur. Lorsque des résultats d’imagerie axillaire étaient disponibles et qu’une atteinte était décelée, mais non palpable, la conduite était la suivante ([1]; communication personnelle) :

  • En présence de 1-2 ganglions axillaires anormaux à l’imagerie, une exérèse du ganglion sentinelle était réalisée et les critères de Z0011 étaient appliqués.
  • En présence de 1-2 ganglions axillaires anormaux à l’imagerie et d’un résultat de biopsie à l’aiguille positif (déjà disponible), une exérèse du ganglion sentinelle était réalisée et les critères de Z0011 étaient appliqués.
  • En présence de ≥ 3 ganglions axillaires anormaux à l’imagerie, une biopsie à l’aiguille du ganglion le plus suspect était effectuée. Si le résultat était négatif, une exérèse du ganglion sentinelle était réalisée et les critères de Z0011 étaient appliqués. Si le résultat était positif, un curage axillaire était fait d’emblée.

Le nombre exact de patientes pour qui une échographie axillaire était disponible ainsi que la proportion qui présentait ≥ 1 ganglion anormal n’ont pas été rapportés. Toutefois, la cohorte de Morrow et coll. incluait 242 patientes qui ont fait l’objet d’une publication antérieure; 25 % d’entre elles avaient ≥ 1 ganglion anormal à l’échographie (n = 61) [6]. Dans ce groupe de patientes (n = 242), 70 % avaient pu éviter le curage axillaire selon les critères de Z0011.

Le temps de suivi médian a été de 29 mois. Chez les patientes qui ont eu une exérèse du ganglion sentinelle sans curage axillaire (n = 663; 84 % de la cohorte totale), le taux de survie sans événement à 5 ans a été de 93 %. Aucune patiente n’a eu une récidive ganglionnaire isolée, 4 ont eu une récidive à la fois au sein et ganglionnaire (3 n’avaient pas reçu de radiothérapie) et 4, une récidive à la fois ganglionnaire et à distance (localisation axillaire : 1 patiente). Le taux de récidive ganglionnaire total a été de 1,2 % (8/663). Aucune récidive ganglionnaire n’est survenue chez les femmes qui ont eu un curage axillaire. Le taux de récidive ganglionnaire à 5 ans de la cohorte totale a été de 1,4 %. À titre de comparaison, le taux de récidive régionale à 5 ans du groupe exérèse du ganglion sentinelle de Z0011 a été de 1,1 %, et le taux de récidive axillaire à 5 ans du groupe radiothérapie axillaire d’AMAROS a été de 1,19 % [2], [4]. Il est à noter que parmi les patientes pour qui les champs de radiothérapie étaient connus (n = 484), 21 % ont reçu une radiothérapie régionale (inclusion des ganglions de niveau III et supraclaviculaires, avec ou sans la chaîne mammaire interne), un taux similaire à celui observé dans l’étude Z0011 (19 %) [1, 7]. Bien qu’une plus grande proportion de ces patientes présentaient des facteurs de mauvais pronostic, les auteurs soulignent que celles traitées sans radiothérapie régionale ne représentaient pas un groupe uniquement composé de femmes avec pronostic favorable (environ la moitié des femmes présentaient un envahissement lymphovasculaire et 45 %, un envahissement extracapsulaire microscopique à l’examen des ganglions sentinelles).

Les forces de cette étude sont le devis prospectif, le grand nombre de patientes et le fait que la vraisemblance des résultats puisse être évaluée puisqu’elle se veut une étude de validation de Z0011. Elle présente toutefois certaines limites pour l’interprétation. D’une part, ces données proviennent d’un seul centre à grand volume chirurgical, qui est globalement peu représentatif de l’ensemble des centres québécois. En revanche, les résultats obtenus sont relativement similaires à ceux de l’étude Z0011, qui était multicentrique. D’autre part, le suivi médian est de 29 mois, ce qui est relativement court. Cependant, dans l’étude Z0011, bien que le délai médian avant la récidive régionale ait été de 48 mois, seulement 7 événements régionaux ont été observés au total dans les deux groupes après près de 10 ans de suivi médian [4]. Aucune donnée de survie globale n’est disponible pour le moment.

Fardeau axillaire pathologique chez les patientes présentant une lésion axillaire à l’échographie, mais non palpable

La littérature rapportant une association entre le statut axillaire préopératoire et le fardeau pathologique après curage a été examinée afin d’évaluer si les patientes présentant une lésion axillaire à l’échographie sont nécessairement atteintes d’un fardeau axillaire plus important que celui des femmes admises dans les études Z0011, IBCSG 23-01 et AMAROS.

Douze études rétrospectives rapportant le bilan pathologique des atteintes axillaires en fonction des résultats de l’échographie, de la biopsie et de l’examen des ganglions sentinelles ont été répertoriées. Les détails de chaque étude sont rapportés dans le premier tableau qui suit, et le deuxième tableau ci-dessous présente un sommaire de l’ensemble des résultats. Les résultats de l’étude Z0011 sont ajoutés dans les tableaux comme référence car plusieurs des études retenues ont rapporté leurs résultats en fonction des critères d’admissibilité de cette étude (première ligne des tableaux, en bleu).

Les résultats de ces études indiquent qu’une cohorte composée uniquement de patientes dont l’échographie est négative a un fardeau axillaire globalement plus favorable que celui des patientes de l’étude Z0011 (tableau ci-dessous; ≤ 2 gg atteints : 95 % à 99 % contre 79 %; ≤ 3 gg atteints : 98 % contre 86 %) [8, 9, 10, 11]. En contrepartie, une cohorte composée uniquement de patientes dont l’échographie et la biopsie sont positives a un fardeau axillaire globalement plus important que celles de l’étude Z0011 (≤ 2 gg atteints : 37 % à 54 % contre 79 %; ≤ 3 gg atteints : 29 % à 65 % contre 86 %) [8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18]. Si l’on choisit le critère pathologique de ≤ 2 ganglions atteints pour considérer le fardeau axillaire similaire ou inférieur à celui des femmes admises dans Z0011, ces derniers résultats suggèrent qu’environ 35 % à 55 % des patientes présentant une atteinte axillaire soupçonnée à l’échographie et confirmée à la biopsie, mais non palpable, pourraient bénéficier d’une prise en charge selon Z0011. Par contre, la question à laquelle ces études ne répondent pas est à savoir si l’examen des ganglions sentinelles chez ces patientes aurait permis de bien repérer celles pour qui le curage axillaire était la meilleure option. À cet égard, les résultats de Morrow et coll. suggèrent une réponse affirmative à cette question (voir section Protocole de Z0011 sans tenir compte de l’imagerie axillaire; [1]).

Par ailleurs, il importe de garder en tête que les comparaisons faites entre les études dans cette sous-section sont indirectes. Aussi, certaines des patientes présentant un faible fardeau axillaire (≤ 2 ganglions atteints) pourraient tout de même ne pas avoir été admissibles à l’omission du curage axillaire en raison de la présence d’un envahissement extracapsulaire macroscopique, de ganglions fixés ou de la décision de procéder à une mastectomie (ces détails n’étaient pas toujours disponibles dans les études).

Bilan pathologique des atteintes axillaires en fonction des résultats de l’échographie, de la biopsie et de l’examen du ganglion sentinelle obtenus chez des patientes atteintes d’une tumeur de stade cT1-2

Étude1

Caractéristiques de l’aisselle des ptes incluses

Atteinte ganglionnaire axillaire à la pathologie

 

Palpation

US

Bx

ggS

≤ 2 gg

> 2

≤ 3

> 3 gg

 

Giuliano et coll. 2011 et 2016 [4, 5]
ACOSOG Z0011
Groupe curage axillaire
n = 343

[-]

nd

nd

s. o.2

79 %

21 %

86 %

14 %

 

Zhu et coll. 2016 [8]
n = 176

[-] 

[-]

s. o.3

[+ et -]

99 %

1,1 %

---

---

 

Moorman et coll. 2014 [9]
n = 879

[-] 

[-]

s. o.3

[+ et -]

96 %

4,2 %

---

---

 

Kramer et coll. 2016 [10]
n = 1 548

[-]

[-]

s. o.3

[+ et -]

95 %

5,1 %

---

---

 

Schipper et coll. 2013 [11] 
n = 266 aisselles

[-]

[-]

s. o.3

[+ et -]

---

---

98 %

2,3 %

 

Dihge et coll. 2016 [14]4

n = 125

[+ et -]

[-]

s. o.3

[+]

--- 

 ---

86 %

14 %

 

Zhu et coll. 2016 [8]
n = 151

[-]

[+]

[-]

[+ et -]

91 %

8,6 %

---

---

 

Kramer et coll. 2016 [10]
n = 347

[-]

[+]

[-]

[+ et -]

88 %

12 %

---

---

 

Caudle et coll. 2014 [13]
n = 518

nd

[+ et -]

[-]

[+]

81 %

19 %

89 %

11 %

 

Verheuvel et coll. 2016 [18]
n = 582

[-]

[+ et -]

[-]

[+]

75 %

25 %

--- 

--- 

 

Castellano et coll. 20144 [12]
n = 278

nd

[+ et -]

[-]

[+]

---

---

79 %

21 %

 

Pilewskie et coll. 2016 [19]
n = 141

[-]

[+]

[+]

s. o.2

47 %

53 %

---

---

 

Zhu et coll. 2016 [8]
n = 118

[-]

[+]

[+]

s. o.2

40 %

60 %

---

---

 

Kramer et coll. 2016 [10]
n = 178

[-]

[+]

[+]

s. o.2

44 %

56 %

---

---

 

Farrell et coll. 2015 [15]
n = 32

[-]

[+]

[+]

s. o.2

37 %

63 %

---

---

 

Reyna et coll. 2015 [17]
n = 14

[-]

[+]

[+]

s. o.2

---

---

29 %

71 %

 

Verheuvel et coll. 2016 [18]
n = 291

nd

[+]

[+]

s. o.2

54 %

46 %

---

---

 

Hieken et coll. 2013 [16]
n = 78

nd

[+]

[+]

s. o.2

50 %

50 %

---

---

 

Schipper et coll. 2013 [11]
n = 12

nd

[+]

[+]

s. o.2

---

---

50 %

50 %

 

Castellano et coll. 20143 [12]
n = 87

nd

[+]

[+]

s. o.2

---

---

37 %

63 %

 

Caudle et coll. 2014 [13]
n = 190

[+ et -]

[+]

[+]

s. o.2

52 %

48 %

65 %

35 %

 

Dihge et coll. 2016 [14]4
n = 24

[+ et -]

[+]

[+]

s. o.2

---

---

46 %

54 %

 

bx : biopsie; gg : ganglion; nd : non disponible; n. é. : non évalué; s. o. : sans objet; ptes : patientes.
1. Pour être retenues, les études devaient rapporter des résultats d’au moins 10 patientes.
2. Un curage axillaire était effectué d’emblée.
3. Aucune biopsie n’était effectuée lorsque l’échographie était négative.
4. Des patientes atteintes d’une tumeur de stade > cT2 étaient incluses, mais représente ≤ 1 % de la cohorte totale.
Les zones grises et blanches séparent les groupes avec des caractéristiques similaires.
Résultats en bleu : étude de référence Z0011.

Bilan pathologique des atteintes axillaires en fonction des résultats de l’échographie, de la biopsie et de l’examen du ganglion sentinelle obtenus chez des patientes atteintes d’une tumeur de stade cT1-2 : sommaire des résultats obtenus à partir du tableau précédent

Échographie

Biopsie

ggS

≤ 2 gg [+] à la pathologie

≤ 3 gg [+] à la pathologie

Références

s. o.

s. o.

≤ 2 ggS [+]

79 %

86 %

Z0011 [4, 5]

[-]

s. o.1

[+ et -]

95-99 %

98 %

[8, 9, 10, 11]

[+]

[-]

[+ et -]

88-91 %

nd

[8, 10]

[+ et -]

[-]

[+]

75-81 %

79-89 %

[13, 18]

[+]

[+]

s. o.2

37-54 %

29-65 %

[8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]

En fonction des résultats préopératoires seulement

[-]

s. o.1

 

95-99 %

98 %

[8, 9, 10, 11]

[+ et -]

[-]

 

75-91 %

79-89 %

[8, 9, 10, 12, 13, 18]

[+]

[+]

 

37-54 %

29-65 %

[8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]

gg : ganglion; ggS : ganglion sentinelle; nd : non disponible; s. o. : sans objet.
1. Aucune biopsie n’était effectuée lorsque l’échographie était négative.
2. Un curage axillaire était effectué d’emblée.
Résultats en bleu : étude de référence Z0011.

Stratégie de marquage des ganglions atteints

Comme il est observé dans les études présentées ci-dessus (tableau), au moins 45 % des patientes chez qui une atteinte axillaire est découverte par échographie/biopsie, mais non palpable, pourraient avoir un fardeau axillaire plus important que celui des patientes admises dans l’étude Z0011. L’étude de Morrow et coll. suggère que ces patientes auraient été dirigées vers le curage axillaire sur la base de l’examen des ganglions sentinelles, ou que le fardeau résiduel aurait été rattrapé par les traitements adjuvants (voir section Protocole de Z0011 sans tenir compte de l’imagerie axillaire; [1]). Afin d’en augmenter la certitude, le marquage ganglionnaire pourrait permettre de s’assurer que les ganglions suspects à l’échographie préopératoire soient réséqués lors de la chirurgie.

Quelques études ont évalué la faisabilité de marquer le ganglion axillaire biopsié et atteint, dans un contexte de thérapie néoadjuvante [20, 21, 22, 23, 24, 25]. Avant de commencer le traitement néoadjuvant, le ganglion est marqué au moyen d’un clip, d’une bille radioactive à I-125 ou en injectant de l’encre ou une suspension de charbon (tatouage), par guidage échographique. Si un clip est utilisé, il est lui-même marqué avec une bille d’I-125 ou avec un fil métallique quelques jours avant la chirurgie. Il est à noter que, là où la réglementation le permet, la bille d’I-125 peut être placée avant le traitement néoadjuvant et qu’elle sera encore détectable au moment de la chirurgie (demi-vie : 59,6 jours) [27]. Ainsi, la bille d’I-125, le tatouage ou le fil métallique sert de repère peropératoire afin de trouver et de réséquer le ganglion initialement atteint (voir section Stratégies pour réduire le taux de faux négatifs des ggS à un minimum).

Avec la publication de ces études, certains milieux se questionnent quant à l’utilisation de ces méthodes dans un contexte où la chirurgie est le premier traitement. L’admissibilité à l’omission du curage axillaire serait alors possible si le ganglion marqué était réséqué et si le nombre de ganglions atteints, incluant les ganglions sentinelles et le ganglion marqué, correspondait aux critères des études Z0011, IBCSG 23-01 ou AMAROS. Cependant, bien que cette méthode semble prometteuse, aucune donnée n’est disponible à l’heure actuelle dans un contexte où la chirurgie est le premier traitement. De même, aucune donnée prospective de survie ou de contrôle de la maladie n’est disponible dans un contexte de thérapie néoadjuvante.

Études en cours

Pour le moment, aucun résultat provenant d’études randomisées n’a été publié concernant la conduite chirurgicale à adopter par rapport à l’aisselle en fonction de l’évaluation par échographie, avec ou sans biopsie. Toutefois, au moins huit études randomisées concernant la prise en charge de l’aisselle sont en cours et elles prévoient toutes une évaluation préopératoire de l’aisselle par échographie. Un résumé du devis de ces études est présenté à la section Études en cours concernant le traitement axillaire lorsque la chirurgie est le premier traitement.

Consensus d'experts et guides de pratique

NICE recommande qu'un examen de l’aisselle par échographie soit effectué pour toutes les patientes qui font l'objet d'une investigation pour une cancer du sein infiltrant, et qu'une biopsie à l'aiguille guidée par échographie soit offerte (recommandation non gradée; [28]). Si une atteinte est confirmée par l'examen de la biopsie, un traitement axillaire supplémentaire est offert; la technique préférée est le curage axillaire car il apporte de l'information additionnelle concernant la stadification.

Aucun autre guide ou consensus recensé n'a directement abordé quelle devrait être la conduite chirurgicale à adoptée lorsqu'une atteinte axillaire est découverte à l'échographie. SIGN recommande le curage axillaire si une atteinte axillaire est confirmée à l’évaluation préopératoire, mais ne se prononce pas spécifiquement sur la façon de faire cette évaluation ni ne fait allusion à la prise en charge selon Z0011 ou IBCSG 23-01 (recommandation non gradée) [30]. L’ESMO recommande une évaluation des ganglions par exemen clinique et par échographie, complétée par une biopsie guidée par échographie, à l'aiguille fine ou au trocart, des ganglions suspects (niveau de preuve III, grade de recommandation A; [31]). Pour le NCCN, l'évaluation de l'aisselle peut, "si nécessaire", être réalisée par échographie ou par une autre méthode d'imagerie, et une biopsie percutanée doit être considérée en présence de ganglions suspects (recommandation de catégorie 2A; [32]). L'échographie ou l'IRM axillaire est indiquée pour les patientes à qui un traitement néoadjuvant systémique est prescrit (recommandation de catégorie 2A; [32]).

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3.3.1.5 Recherche de métastases à distance lors du bilan initial

La découverte de métastases à distance a un impact majeur sur la stratégie de traitement. Dans une telle situation, l’objectif du traitement n’est plus curatif, mais palliatif. La présente section vise à déterminer à partir de quel stade clinique il convient de rechercher des métastases à distance, et avec quelle méthode, chez des patientes qui ne présentent aucun signe ou symptôme laissant soupçonner la présence de métastases à distance. Pour ce faire, la littérature scientifique a été examinée afin de déterminer la probabilité de découvrir des métastases en fonction du stade clinique et du test d’imagerie utilisé. La littérature répertoriée n’a toutefois pas abordé les conséquences cliniques sous-jacentes à l’utilisation d’une méthode plutôt qu’une autre.

Globalement, la littérature montre qu’en l’absence de symptômes l’incidence de métastases à distance est suffisamment élevée pour en justifier la recherche systématique seulement dans les cas de cancer du sein de stade III et chez certains sous-groupes de stade II qui présentent un mauvais pronostic. Des résultats suggèrent que la TEP-TDM pourrait être une méthode plus sensible que les tests d’imagerie conventionnels, mais les données de comparaison directe de cette méthode par rapport à la TDM seule reposent sur un trop faible nombre de patientes pour permettre de dégager avec certitude un réel avantage diagnostique. De plus, dans un contexte où l’accès à la TEP-TDM est limité, comme c’est le cas au Québec, plusieurs des cliniciens consultés sont d’avis que la démonstration d’un avantage clinique serait souhaitée avant de considérer cette méthode comme une option.

Tests d’imagerie conventionnels
TEP-TDM
Comparaison entre les tests d’imagerie conventionnels et la TEP-TDM
Marqueurs tumoraux sériques (CA 15-3 et CEA)
Guide de pratique clinique

Tests d’imagerie conventionnels

Selon les données probantes répertoriées, en l’absence de symptômes ou de signes évoquant la présence de métastases à distance, les tests d’imagerie conventionnels¹ permettent de détecter des métastases à distance chez moins de 2 % des patientes atteintes d’une maladie de stade II et chez 14 % à 31 % des femmes atteintes d’une maladie de stade III.

La revue de la littérature a permis de répertorier trois études prospectives et quatre études rétrospectives qui ont évalué le risque de découvrir une atteinte métastatique à l’aide de tests d’imagerie conventionnels en fonction du stade clinique². Le premier tableau qui suit présente les principaux résultats des études qui ont rapporté l’incidence de métastases à distance en fonction du stade. Avec les tests d’imagerie indiqués en quatrième colonne, aucune métastase à distance n’a été détectée chez les patientes atteintes d’une maladie de stade I, et la détection de métastases a été rare chez celles atteintes d’une maladie de stade II (< 2 %). Toutefois, des métastases à distance ont été détectées chez 14 % à 31 % des patientes aux prises avec un cancer du sein de stade III. Chez les femmes atteintes d’une maladie de stade III, les taux de détection ont varié entre 16 % et 31 % si la méthode de recherche incluait la TDM, alors qu’ils ont été de 14 % à 25 % si la TDM n’était pas utilisée. Aucune des études répertoriées n’a rapporté des taux d’incidence de métastases à distance en fonction du stade spécifiquement dans certains sous-groupes de mauvais pronostic (p. ex. maladie triple négative, grades II-III ou âge < 40 ans).

___________________________

¹ Tests d’imagerie dits « conventionnels » : radiographie thoracique, échographie, TDM et scintigraphie osseuse.

² Dans deux des études retenues, aucun indice ne permettait de déterminer si les patientes qui présentaient des signes ou symptômes laissant soupçonner des métastases étaient exclues [4,5]. Pour toutes les études retenues, en présence d’un test d’imagerie positif, le diagnostic d’atteinte métastatique devait être confirmé par un autre test d’imagerie, par l’examen histologique d’une biopsie ou par des tests d’imagerie de suivi.

Proportion de patientes atteintes de métastases détectées par des tests d’imagerie conventionnels lors de l’évaluation initiale en fonction du stade clinique

Stade clinique Proportion maladie métastatique Tests d’imagerie utilisés1 Caractéristiques particulières Étude Devis d’étude n (cohorte totale)

Fraction

Pourcentage

I 0/155 0 %

TDM (thorax–épigastre)

Aucune sélection particulière

Tanaka et coll. 2012 [1]

R

483

0/694 0 %

Rx, SO, US2

Aucune sélection particulière

Barrett et coll. 2009 [2]

R

2 612

II 12/775 1,5 %

Rx, SO, US2

Aucune sélection particulière

Barrett et coll. 2009 [2]

R

2 612

5/261 1,9 %

TDM (thorax–épigastre)

Aucune sélection particulière

Tanaka et coll. 2012 [1]

R

483

III 26/187 14 %

Rx, SO, US2

Aucune sélection particulière

Barrett et coll. 2009 [2]

R

2 612

16/38 16 %

SO, TDM

Aucune sélection particulière

Hulikal et coll. 2015 [3]

P

38

28/117 24 %

Rx, SO, TDM, US

Cancers infiltrants de stade T4 ou N2-3 (inflammatoires : 30 %)

Groheux et coll. 2013 [4]

P

117

20/79 25 %

Rx, SO, US

Cancer du sein infiltrant

Garg et