Auteurs

Professionnels scientifiques, Unité d’évaluation en cancérologie, Direction des services de santé, INESSS

M^me Mélanie Béland, Ph. D.
M. Gino Boily, Ph. D.
M^me Vanessa Dufour, Ph. D.
M^me Cathy Gosselin, M. Sc.
M^me Marie-Christine Paquin, Ph. D.
M^me Véronique Provost, Ph. D.
M^me Marie-Claude Roy, M. Sc.

Avec la collaboration de :

D^r Jamil Asselah, hémato-oncologue, Hôpital Royal Victoria, CUSM
D^r Jean-Sébastien Aucoin, hémato-oncologue, Centre hospitalier affilié universitaire régional, CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec
D^re Julie Beaudet, hémato-oncologue, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal
D^r Sylvain Beaulieu, nucléiste, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal
D^r Jean-Francois Boileau, chirurgien général et oncologue, Hôpital Général Juif, CIUSSS du Centre-Ouest-de-l’Île-de-Montréal
D^re Dominique Boudreau, chirurgienne générale et oncologue, Hôpital Saint-Sacrement, CHU de Québec
D^r Louis Gaboury, anatomopathologiste, CHUM
D^re Isabelle Gingras, hémato-oncologue, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal
D^re Carole Lapointe, hémato-oncologue, Hôpital de la Cité-de-la-Santé de Laval, CISSS de Laval
D^r Ari Meguerditchian, chirurgien général et oncologue, Hôpital Royal Victoria, CUSM
D^re Brigitte Poirier, chirurgienne générale et oncologue, Hôpital Saint-Sacrement, CHU de Québec
D^re Louise Provencher, chirurgienne générale et oncologue, Hôpital Saint-Sacrement, CHU de Québec
D^re Isabelle Roy, radio-oncologue, Hôpital de la Cité-de-la-Santé de Laval, CISSS de Laval
D^re Valérie Théberge, radio-oncologue, Hôtel-Dieu de Québec, CHU de Québec
D^re Isabelle Trop, radiologue diagnostique, CHUM
D^r François Vincent, radio-oncologue, Centre hospitalier affilié universitaire régional, CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec

Direction scientifique

Catherine Truchon, Ph. D., directrice, Direction des services de santé, INESSS

Coordination scientifique

Jim Boulanger, Ph. D., coordonnateur scientifique de l’Unité d’évaluation en cancérologie, Direction des services de santé, INESSS

Pour citer ce document : Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) et Groupe d’étude en oncologie du Québec (GEOQ). Algorithme : cancer du sein.

Rédigé par Mélanie Béland, Gino Boily, Jim Boulanger, Vanessa Dufour, Cathy Gosselin, Marie-Christine Paquin, Véronique Provost et Marie-Claude Roy. Québec, Qc: INESSS et GEOQ; 2020.

L’INESSS et le GEOQ remercient les membres de leur personnel qui ont contribué à l’élaboration du présent document.

Programmation Web  : Créations Touché Inc. et GEOQ
Révision linguistique : Révision Littera Plus
Soutien documentaire : Flavie Jouandon
 

Aucun conflit à déclarer

L’INESSS assume l’entière responsabilité de la forme et du contenu définitifs du présent document. Les conclusions et les recommandations qu’il contient ne reflètent pas forcément les opinions des lecteurs externes ou celles des autres personnes consultées aux fins de son élaboration.

Données épidémiologiques canadiennes et québécoises

Il est estimé qu’au cours de l’année 2022, 233 900 Canadiens recevront un diagnostic de cancer et que 85 100 en mourront. Le cancer du poumon et des bronches (poumon), le cancer du sein, le cancer de la prostate et le cancer colorectal devraient représenter 46 % des nouveaux cas de cancer diagnostiqués [1].

En 2022, la Société canadienne du cancer estimait que 6 970 nouveaux cas de cancer du sein seraient diagnostiqués au Québec (28 600 au Canada) et que 1 360 décès seraient enregistrés (5 500 au Canada). Le cancer du sein représente le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez la femme et la seconde cause de décès par cancer au Québec et au Canada. Les Canadiennes risquent davantage d’être atteintes d’un cancer du sein que de tout autre cancer : il est estimé qu’une femme sur 8 recevra ce diagnostic au cours de sa vie [1].

1. Brenner DR, Poirier A, Woods RR, Ellison LF, Billette JM, Zhang SX, Yao C, Finley C, Fitzgerald N, Saint-Jacques N, Shack L, Turner D, Holmes E, for the Canadian Cancer Statistics Advisory Committee. Projected estimates of cancer in Canada in 2022. CMAJ 2022; May 2;194:E601-7.

Les différents algorithmes proposés sont destinés à faciliter la prise de décisions concernant les soins en cancer, par les médecins, les infirmières et les pharmaciens. Dans un premier temps développés sous la forme d'un document PDF, les algorithmes sont maintenant présentés dans un format Web. Ce dernier favorise une mise à jour qui tient compte des récents développements pour la prise en charge du cancer. L'enrichissement des algorithmes se fait désormais selon un processus continu fondé sur l'examen critique des meilleurs données probantes disponibles et sur l'élaboration de recommandations avec la praticipation des experts du Québec dans le domaine du cancer.

Le contenu est divisé en trois sections. D’abord, des algorithmes décisionnels sont présentés (section 1). Ceux-ci regroupent différents liens cliquables (écriture en bleu) qui permettent d’avoir accès aux recommandations rapportées par thématique (section 2). Enfin, la troisième et dernière section présente une synthèse des principales données probantes disponibles et des éléments de discussion qui soutiennent les algorithmes et les recommandations formulées (section 3). Cette section permettra au lecteur d’évaluer la qualité et l’impact clinique des données probantes qui appuient certaines des recommandations.

Des liens cliquables placés à la fin des recommandations (section 2) avec la mention « détails » permettent de faire le pont vers la synthèse des données (section 3). L’absence de cette mention signifie qu’une synthèse des données appuyant la recommandation n’a pas été préparée. Ainsi, à partir d’une thématique dans un algorithme, il est possible de naviguer rapidement entre chacune des sections.

Les recommandations proposées sont modulées par les meilleures données probantes disponibles et elles ne prennent pas en considération les aspects se rapportant aux retombées sur le système de santé (économiques et organisationnels).

Les modifications apportées au contenu  lors des mises à jour seront identifiées par une étiquette visuelle « Mise à jour » et seront regroupées à la section Mises à jour au début de l’algorithme afin de les repérer facilement.

Un résumé des différentes étapes de réalisation de l’algorithme est présenté ici.

Nouvelles listes des médicaments d’exception de la RAMQ (en date du 16 août 2023)

Résumé des nouveautés (mise à jour: 30 août 2023)

1.1 Algorithmes/trajectoires d’investigation, de traitement et de suivi (mise à jour: 27 juin 2023)

1.2 Algorithme d'investigation (nouveau: 27 juin 2023)

Algorithmes de traitement de la maladie locorégionale: 

1.3 RH+ HER2- (mise à jour: 29 août 2023)

1.4 RH+ HER2+ (mise à jour: 26 mars 2021)

1.5 RH- HER2+ (mise à jour: 26 mars 2021)

1.6 RH- HER2-  (mise à jour: 6 mars 2023)

Algorithmes de traitement de la maladie métastatique:  

1.9 Maladie métastatique RH+ HER2- et HER2 faible expression (mise à jour: 24 juillet 2023)

1.10 Maladie métastatique RH+/RH- HER2+ (mise à jour: 31 mai 2023)

1.11 Maladie métastatique RH- HER2- et HER2 faible expression (mise à jour: 1er juin 2023)

(mise à jour: 27 juin 2023)

(Nouveau: 27 juin 2023)

1. Certaines femmes à risque plus élevé de cancer du sein peuvent se voir offrir une mammographie de dépistage annuellement (p. ex : antécédents familiaux, histoire personnelle d’atypie ou recommandation médicale, après discussion avec la femme).

2. Des incidences complémentaires par mammographie, notamment la tomosynthèse ou des clichés agrandis, sont indiquées pour compléter l’investigation mammaire et préciser l’anomalie décelée à la mammographie chez les femmes rappelées à la suite d’une mammographie de dépistage anormale. Une tomosynthèse est l’option privilégiée pour la caractérisation des distorsions architecturales et des asymétries, alors que des clichés agrandis sont plutôt recommandés pour la caractérisation des microcalcifications. L'échographie de tout le sein, incluant l’examen physique, est indiquée pour l’investigation complémentaire de masse, asymétrie ou distorsion.

3. Dans certaines situations cliniques particulières, une biopsie pourrait être offerte en présence d’un BI-RADS-3, notamment en présence d’un foyer tumoral au sein controlatéral ou ipsilatéral nécessitant une évaluation immédiate, s’il y a désir de grossesse prochaine, des antécédents familiaux ou des difficultés de suivi (p. ex. patiente en région éloignée).

4. Le bilan de tout BI-RADS 4C/5 nécessite l’échographie de l’aisselle et du sein ipsilatérale (si non réalisée préalablement). De plus, pour les BI-RADS 4C/5, l’échographie du sein controlatéral est indiquée pour les patientes avec une densité mammaire de type C et D, préalablement à la référence en biopsie, à moins qu'un bilan par IRM soit prévu. L’échographie peut être parfois indiquée dans le bilan des microcalcifications indéterminées (4b), préalablement ou au moment de la biopsie.

* Selon les recommandations du radiologiste

1. Une mammographie diagnostique, idéalement en 3 dimensions (tomosynthèse), est indiquée en présence de signes et de symptômes cliniques, nouveaux ou progressifs. Dans la grande majorité des situations, l'échographie est indiquée pour l’investigation d’une anomalie palpable ou d’un écoulement suspect.

2. Dans certaines situations cliniques particulières, une biopsie pourrait être offerte pour un BI-RADS 3, notamment en présence d’un foyer tumoral au sein controlatéral ou ipsilatéral nécessitant une évaluation immédiate, s’il y a désir de grossesse prochaine, des antécédents familiaux ou des difficultés de suivi (p. ex. patiente en région éloignée).

3. Le bilan de tout BI-RADS 4C/5 nécessite l’échographie du sein et de l’aisselle ipsilatérale. De plus, pour les BI-RADS 4C/5, l’échographie du sein controlatéral est indiquée pour les seins de densité type C et D, préalablement à la référence en biopsie, à moins qu'un bilan par IRM soit prévu. L’échographie est parfois indiquée dans le bilan des microcalcifications indéterminées (4b), préalablement ou au moment de la biopsie.

a. Toute discordance devrait faire l’objet d’une reprise de biopsie, idéalement par macrobiopsie par aspiration. La discussion avec le pathologiste est recommandée avant la reprise. Une IRM peut parfois s’avérer utile en présence d’une discordance, mais elle ne doit pas retarder l’investigation.

b. Une exérèse chirurgicale demeure recommandée en présence d’une hyperplasie canalaire atypique. Un avis chirurgical déterminera la nécessité de réaliser ou non une biopsie chirurgicale en présence d’autres types d’anomalies (p. ex. une cicatrice radiaire, un papillome, une lésion à cellules cylindriques atypique [flat epithelial atypia], une néoplasie lobulaire).

c. Conformément aux lignes directrices canadiennes, l’INSPQ suggère (sauf exceptions) de ne pas réaliser l’examen de contrôle radiologique avant un délai de 12 mois à la suite d’une biopsie au trocart ou macrobiopsie par aspiration concordante (INSPQ 2023).

d. Une consultation chirurgicale est recommandée si une discordance persiste après 2 biopsies

a. La recherche de métastases n’est généralement pas requise pour une maladie de stade I. Toutefois, en présence d’une suspicion de métastases (par ex. signes et symptômes cliniques) ou d’un cancer à haut risque, la recherche de métastases est indiquée. Une recherche de métastase est recommandée pour tous les stades III.

Voir aussi algorithme Exérèse du ganglion sentinelle lorsque la chirurgie est le premier traitement

¹ La chimiothérapie pourrait être omise dans certaines situations où la tumeur est considérée à faible risque.
² Les options d’inhibiteurs de l’aromatase sont le létrozole, l’anastrolzole ou l’exémestane. Ils doivent être administrés en concomitance avec un inhibiteur LHRH chez les patientes non ménopausées.

³ Pour les patientes avec atteinte ganglionnaire, dont la maladie présente un risque élevé de récidive, à en juger par ses caractéristiques clinicopathologiques (atteinte de 1 à 3 ganglions axillaires ipsilatéraux combinée à une maladie de grade 3 ou à une tumeur ≥ 5 cm; Ou atteinte de ≥ 4 ganglions axillaires ipsilatéraux) et des niveaux d'expression du Ki-67 ≥ 20 %. 

⁴ Pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer du sein de stade précoce à risque élevé de récidive (défini en contexte adjuvant par l’atteinte pathologique de ≥ 4 ganglions avant l'initiation d'une chimiothérapie adjuvante), porteuses d'une mutation germinale d'un gène BRCA et ayant reçu un traitement de chimiothérapie à base d'anthracycline ou d'une taxane (≥ 6 cycles).

Voir aussi algorithme Exérèse du ganglion sentinelle dans un contexte de traitement néoadjuvant

¹ Les options d’inhibiteurs de l’aromatase sont le létrozole, l’anastrolzole ou l’exémestane. Ils doivent être administrés en concomitance avec un inhibiteur LHRH chez les patientes non ménopausées.

² Pour les patientes avec atteinte ganglionnaire, dont la maladie présente un risque élevé de récidive, à en juger par ses caractéristiques clinicopathologiques (atteinte de 1 à 3 ganglions axillaires ipsilatéraux combinée à une maladie de grade 3 ou à une tumeur ≥ 5 cm; Ou atteinte de ≥ 4 ganglions axillaires ipsilatéraux) et des niveaux d'expression du Ki-67 ≥ 20 %. 

³ Pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer du sein de stade précoce à risque élevé de récidive (défini en contexte néoadjuvant par l'absence de réponse pathologique complète et un score CPS-EG ≥ 3 à la suite de la chimiothérapie néoadjuvante), porteuses d'une mutation germinale d'un gène BRCA et ayant reçu un traitement de chimiothérapie à base d’anthracycline ou de taxane (>6 cycles).

* L’hormonothérapie néoadjuvante est plus rarement employée, mais peut être une option de traitement en présence d’une tumeur RH+ HER2- à faible risque (sans indication pour la chimiothérapie ou si la patiente présente une contre indication à la chimiothérapie) et qu’une chirurgie conservatrice du sein est désirée alors qu’une mastectomie totale s’impose (voir section Hormonothérapie néoadjuvante).
¹ Les options d’inhibiteurs de l’aromatase sont le létrozole, l’anastrolzole ou l’exémestane. Ils doivent être administrés en concomitance avec un inhibiteur LHRH chez les patientes non ménopausées.

Voir aussi algorithme Exérèse du ganglion sentinelle lorsque la chirurgie est le premier traitement

* Une approche néoadjuvante doit être envisagée en présence d’une tumeur HER2+.
¹ Les options d’inhibiteurs de l’aromatase sont le létrozole, l’anastrozole ou l’exémestane. Ils doivent être administrés en concomitance avec un inhibiteur LHRH chez les patientes non ménopausées.

Voir aussi algorithme Exérèse du ganglion sentinelle dans un contexte de traitement néoadjuvant

¹ Les options d’inhibiteurs de l’aromatase sont le létrozole, l’anastrozole ou l’exémestane. Ils doivent être administrés en concomitance avec un inhibiteur LHRH chez les patientes non ménopausées.

Voir aussi algorithme Exérèse du ganglion sentinelle lorsque la chirurgie est le premier traitement

* Une approche néoadjuvante doit être envisagée en présence d’une tumeur HER2+

Voir aussi algorithme Exérèse du ganglion sentinelle dans un contexte de traitement néoadjuvant

Voir aussi algorithme Exérèse du ganglion sentinelle lorsque la chirurgie est le premier traitement

* Une approche néoadjuvante doit être envisagée en présence d’une tumeur triple négative.

¹ Pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer du sein de stade précoce à risque élevé de récidive (défini en contexte adjuvant par un stade pathologique ≥ pN1 ou ≥ pT2 avant l'initiation de la chimiothérapie adjuvante), porteuses d'une mutation germinale d'un gène BRC et ayant reçu un traitement de chimiothérapie adjuvante à base d'anthracycline ou de taxane (≥ 6 cycles).

Voir aussi algorithme Exérèse du ganglion sentinelle dans un contexte de traitement néoadjuvant

¹ Pour le traitement néoadjuvant des patientes présentant une maladie de stade T1cN1-2 ou T2-4N0-2 selon les critères de l’Américan Joint Commitee on Cancer (sans égard au niveau de PD-L1). Poursuivre le pembrolizumab (en monothérapie) comme traitement adjuvant.

² Dans le cas où une maladie résiduelle est décelée à la suite d’une chimiothérapie néoadjuvante chez une patiente atteinte d’un cancer du sein HER2-, un traitement adjuvant avec la capécitabine peut être considéré.

³ Pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer du sein de stade précoce à risque élevé de récidive (défini en contexte néoadjuvant par l’absence de réponse pathologique complète à la suite de la chimiothérapie néoadjuvante), porteuse d'une mutation germinale d'un gène BRCA et ayant reçu un traitement de chimiothérapie à base d'anthracycline ou d'une taxane (≥ 6 cycles).

(Mise à jour: 24 juillet 2023)

1. Le HER2 est considéré faible si son niveau d’expression évalué par immunohistochimie (HIS) est de 1+ ou, s’il est de 2+ et sans expression détectée par hybridation in situ (HIS).

2. Le ribociclib, combiné à un IA, est à ce jour le seul inhibiteur CDK4/6 à avoir montré un avantage significatif de survie globale. Les options d’IA sont le létrozole ou l’anastrozole.

3. Selon les critères de la RAMQ, un inhibiteur CDK4/6 n’est pas autorisé à la suite d’un échec à un inhibiteur CDK4/6, si celui-ci a été administré pour le traitement du cancer du sein. L’échec se définie généralement comme une récidive ou une progression pendant le traitement ou dans les 6 mois suivant la fin de celui-ci (opinion d’experts). Toutefois, aucune donnée probante ne permet d’établir la longueur optimale de cet intervalle. Dans certaines situations, un délai de 12 mois entre la fin du traitement et la récidive pourrait être préféré.

4. Cette combinaison est aussi disponible pour le traitement de la maladie métastatique de novo.

5. Indiqué en présence d’une mutation PIK3CA et si le cancer a progressé suivant l'administration d'un inhibiteur CDK4/6 combiné à un IA.

6. Les options d’hormonothérapie sont le létrozole, l’anastrozole, l’exémestane ou le tamoxifène.

7. Non recommandé à la suite d’un échec à ce traitement.

8. Pour le traitement des patientes atteintes d'un cancer du sein inopérable ou métastatique à faible expression du HER2. Au moins une chimiothérapie et une hormonothérapie doivent avoir été administrées antérieurement. La chimiothérapie doit avoir été administrée pour une maladie métastatique ou la patiente doit avoir présenté une récidive pendant une chimiothérapie adjuvante ou dans les 6 mois suivant la fin de ce traitement. De plus, les patientes ne doivent plus être admissibles à l’hormonothérapie.

9. Les données de l’étude Paloma-2 n’ont pas montré un avantage de survie globale pour le palbociclib/IA utilisé comme traitement de 1^re intention. Les données pour l’abémaciclib sont immatures à ce jour.

10. L’utilisation d’une hormonothérapie en 1^re intention (IA ou tamoxifène) est une option si en présence d’une contre-indication aux inhibiteurs CDK4/6.

11. La chimiothérapie est plus rarement employée pour cette intention, mais pourrait être une option de traitement lorsqu’en présence d’une crise viscérale au départ et qu’une réponse rapide au traitement est désirée. Un traitement de première intention pourra être administré suivant la stabilisation de la crise viscérale.

12. Les options possibles sont l’olaparib ou le talazoparib. Indiqué en présence d’une mutation BRCA suivant l’administration d’une chimiothérapie antérieure (néo/adjuvante ou métastatique) et si la maladie a progressé après avoir suivi au moins un traitement endocrinien.

13. Les options d’inhibiteurs CDK4/6 sont le palbociclib, le ribociclib (inscrits aux listes des médicaments au Québec) ou l’abémaciclib (valeur thérapeutique reconnue par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec).

14. Indiqué en cas d’évolution de la maladie après une hormonothérapie et au moins deux chimiothérapies antérieures, dont une pour une maladie métastatique. Au moins une chimiothérapie à base de taxane doit avoir été administrée. L’abémaciclib est une option de traitement en l'absence de progression antérieure sous un inhibiteur CDK4/6.

15. Les meilleurs soins de soutien comprennent la radiothérapie palliative et le traitement des métastases osseuses.

(Mise à jour: 31 mai 2023)

** Le trastuzumab deruxtécan (T-DXd) est le traitement privilégié dans cette intention. Toutefois, le trastuzumab emtansine demeure une option de 2^e intention pour les patientes non éligibles au T-DXd

¹ Indiqué chez les personnes qui ont reçu un traitement anti-HER2 contre une maladie métastatique ou comme traitement néoadjuvant ou adjuvant et qui ont présenté une récidive de la maladie pendant ce traitement, ou dans les 6 mois suivants la fin de ce dernier.   

² Indiqué chez les personnes qui ont déjà reçu un traitement avec le trastuzumab et une taxane; et qui ont reçu au moins un traitement antérieur pour un cancer du sein métastatique ou qui ont présenté une récidive durant le traitement

³ Non autorisé à la suite d’un échec à ce traitement.
⁴ À privilégier en présence de métastases cérébrales actives. Il est indiqué chez les personnes ayant reçu un traitement par le pertuzumab, le trastuzumab et le T-DM1. Le tucatinib/trastuzumab/capécitabine est aussi disponible en 2^e intention pour les patients qui ont reçu le T-DM1 en adjuvant et le trastuzumab/pertuzumab en 1^re intention.
⁵ Étant donné une efficacité inférieure au T-DM1 et un profil d’effets indésirables défavorable, la combinaison lapatinib/capécitabine est une option généralement utilisée en 3^e intention ou plus pour les patientes qui ont une contre-indication au trastuzumab ou si la maladie est en progression malgré un traitement par le trastuzumab. Toutefois, selon les critères de remboursement de la RAMQ, cette combinaison est aussi disponible en 2^e intention.

⁶ En présence de récepteurs hormonaux positifs, la combinaison lapatinib/IA est une option disponible dès la première intention en présence d’une contre-indication au trastuzumab.   

⁷ Les meilleurs soins de soutien comprennent la radiothérapie palliative et le traitement des métastases osseuses.

(Mise à jour: 1^er juin 2023)

¹ Le HER2 est définie comme faible si son niveau d’expression évalué par immunohistochimie (IHC) est de 1+ ou s’il est de 2+ et sans expression détectée par hybrisation in situ (HIS-).

² Pour le traitement des patientes qui n'ont jamais reçu une chimiothérapie pour la maladie métastatique et dont la tumeur exprime PD-L1 (score ≥ 10).

³ Non autorisé à la suite d'un échec à ce traitement.

⁴ Un doublet de chimiothérapie à base de platine est à considérer.
⁵ Les options possibles sont l’olaparib ou le talazoparib. Indiqué en présence d’une mutation BRCA suivant l’administration d’une chimiothérapie antérieure (néo/adjuvante ou métastatique).
⁶ Pour le traitement des patientes qui ont reçu au minimum deux traitements antérieurs dont un pour une maladie métastatique ou localement avancée.

⁷ Pour le traitement des patientes atteintes d'un cancer du sein inopérable ou métastatique à faible expression du HER2¹ qui ont déjà reçu au moins une chimiothérapie pour une maladie métastatique; ou qui ont présenté une récidive pendant une chimiothérapie adjuvante ou dans les 6 mois suivant la fin de ce traitement.
⁸ Les meilleurs soins de soutien comprennent la radiothérapie palliative et le traitement des métastases osseuses.

Statuts de remboursement provenant des listes des médicaments d’exception de la RAMQ (en date du 16 août 2023).

HER2 : Human epidermal growth factor receptor-2; IANS : inhibiteur de l’aromatase non stéroïdien; RH : récepteurs hormonaux.

1 Le HER2 est considéré faible si son niveau d’expression évalué par immunohistochimie (HIS) est de 1+ ou, s’il est de 2+ et sans expression détectée par hybridation in situ (HIS).

2 Les choix de traitement sont le létrozole, l’anastraozole ou l’exémestane. L'administration doit se faire en concomitance avec un inhibiteur LHRH pour les femmes non ménopausées.
3 La valeur thérapeutique du fulvestrant utilisé en 2e intention a été reconnue par l’INESSS. Toutefois, il n’est pas inscrit aux listes des médicaments.

Selon les listes des médicaments d'exception de la RAMQ (en date du 16 août 2023)

BRCA: BReast CAncer genes (gènes du cancer du sein); CDK 4/6 : cyclin-dependent kinase 4 and 6; ECOG : Eastern Cooperative Oncology Group; HER2 : Human epidermal growth factor receptor-2; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche; IANS : inhibiteur de l’aromatase non stéroïdien.

2.1 Dépistage

2.2 Pathologie

2.3 Évaluation

2.4 Traitement systémique néoadjuvant

2.5 Chirurgie

2.6 Radiothérapie adjuvante

2.7 Traitement systémique adjuvant

2.8 Suivi

2.9 Traitement systémique de la maladie métastatique

Dans le but de réduire le nombre de décès attribuables au cancer du sein, le Programme québécois de dépistage du cancer du sein invite les Québécoises âgées de 50 à 69 ans à passer une mammographie de dépistage du cancer du sein tous les ans. L’information sur la population cible ainsi que sur les bénéfices et risques du dépistage par mammographie se retrouve ici : Programme québécois de dépistage du cancer du sein. 

• L’utilisation de la tomosynthèse combinée à la mammographie n’est pas recommandée pour le dépistage du cancer du sein (détails).

Septembre 2021

Densité mammographique et risque de cancer (détails)

• La densité mammographique est associée à un risque accru de cancer du sein;
• Le risque de cancer d’intervalle augmente avec la présence de tissu dense visible à la mammographie, en raison de l’effet masquant de la densité qui réduit la sensibilité de la mammographie;
• L’ampleur du risque varie, entre autres, selon l’ajustement pour les facteurs de confusion, la définition employée pour référer aux seins denses et la composition du groupe de référence dans les différentes études. Pour cette raison, l’ampleur du risque (celui de développer un cancer et celui qu’un cancer échappe au dépistage) est incertaine.

Fréquence de la mammographie de dépistage chez les femmes aux seins extrêmement denses (détails)

• Les données concernant la performance de divers intervalles de dépistage par mammographie numérique chez les femmes aux seins extrêmement denses sont insuffisantes;
• La sensibilité réduite de la mammographie dans cette population suggère que le recours à des examens complémentaires plus sensibles pourrait s’avérer plus efficace comme stratégie de dépistage que de modifier la fréquence de la mammographie.

Examens complémentaires à la suite d’un résultat négatif à la mammographie de dépistage chez les femmes aux seins extrêmement denses (détails)

• Aucune étude n’a examiné l’efficacité de l’échographie spécifiquement chez les femmes aux seins extrêmement denses et présentant un résultat négatif à la mammographie de dépistage. Par conséquent, l’efficacité de l’échographie mammaire dans la population ciblée n’est pas connue;
• Les données probantes disponibles concernant l’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) chez les femmes aux seins extrêmement denses qui présentent un résultat négatif à la mammographie de dépistage sont limitées;
• En comparaison avec la mammographie numérique, la tomosynthèse en mode combiné (3D + 2D) n’apporterait aucune amélioration du taux de détection des cancers et du taux de rappel chez les femmes aux seins extrêmement denses;
• Plusieurs études évaluant différentes approches de dépistage chez les femmes aux seins denses sont présentement en cours.

Mise en garde

Il est important de préciser que, malgré la sensibilité réduite de la mammographie chez les femmes aux seins extrêmement denses, cette méthode demeure la référence pour le dépistage du cancer du sein. Comme toutes les femmes, celles aux seins extrêmement denses devraient participer au programme de dépistage et rester attentives aux changements observés. Les femmes qui présentent des symptômes doivent consulter un médecin, même si le résultat de la dernière mammographie de dépistage était normal (Programme québécois de dépistage du cancer du sein).

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Densité mammaire et dépistage du cancer du sein, INESSS 2021.

2.2.1 Éléments requis dans le rapport de pathologie (à venir)

2.2.2 Évaluation des récepteurs hormonaux

2.2.3 Évaluation du statut HER2 (à venir)

2.2.4 Évaluation de l’indice Ki67

2.2.5 Tumeur triple négative

 À venir

• L’évaluation du statut des récepteurs hormonaux (RH) est recommandée pour tous les carcinomes infiltrants et les CCIS (détails : CCIS).
• La pièce biopsique est généralement utilisée pour l'analyse immunohistochimique initiale du statut des RH (détails).
• Les résultats d'immunohistochimie (IHC) pour les récepteurs œstrogéniques (RO) et progestatifs (RP) sont rapportés en termes de pourcentage de cellules tumorales marquées et d'intensité de la coloration. L'utilisation du H score, Allred score ou Quick score est facultative.
• L’interprétation des résultats d'IHC pour les RO et RP est faite selon les critères rapportés dans le tableau ci-dessous.

Interprétation des résultats d'IHC pour les récepteurs hormonaux (RO et RP)

ASCO : American Society of Clinical Oncology; CAP : College of American Pathologists; CTRL : contrôle; RO : récepteurs œstrogéniques; RP : récepteurs progestatifs; IHC : immunohistochimie.

À venir

• Il n’est présentement pas justifié d’exiger l’inscription systématique de l’indice Ki67 dans les rapports des biopsies au trocart ou des spécimens chirurgicaux comme mesure indirecte de l’activité proliférative. La standardisation complète de ce test reste à venir (détails).

• Une tumeur triple négative ne possède pas forcément un profil basal-like (détails).
• Par définition, une tumeur faiblement RH+ (1-10 %) et HER2- ne doit pas être considérée comme triple négative (détails).
• L’option d’une hormonothérapie adjuvante et d’une consultation en génétique devrait être présentée à la patiente dont la tumeur est faiblement RH+ (1-10 %) et HER2- (détails : hormonothérapie; détails : consultation génétique).

Imagerie préopératoire

2.3.1 Système de classification

2.3.2 Évaluation mammaire

2.3.3 IRM préopératoire

2.3.4 Évaluation axillaire

2.3.5 Recherche de métastases à distance lors du bilan initial

2.3.6 Corrélation radio-pathologique

Évaluation génétique

2.3.7 Dépistage des mutations germinales

2.3.8 Évaluation du risque génétique et familial

• La stadification doit être faite selon la classification TNM version 8.

• La mammographie bilatérale est recommandée pour l’évaluation initiale du cancer du sein.
• En présence d’un cancer infiltrant, l’échographie mammaire complète du sein ipsilatéral devrait toujours être effectuée.
• L’échographie du sein controlatéral lors du bilan initial de la maladie n’est pas recommandée. Les cancers bilatéraux synchrones sont rares et l'avantage clinique d’en faire la recherche d’emblée par échographie n’est pas démontré (détails).

L’IRM mammaire est recommandée :

• lorsque se présente une adénopathie axillaire d’origine mammaire présumée sans tumeur primitive repérable à l’examen clinique et à l’imagerie conventionnelle (mammographie plus échographie mammaire) (détails).
• chez les femmes à haut risque de cancer du sein qui optent pour une mastectomie prophylactique (détails).

Toutefois, il n’est pas nécessaire de répéter une IRM réalisée dans les six mois précédant la mastectomie prophylactique lorsque celle-ci s’est révélée négative (BI-RADS 1 ou 2).

L’IRM mammaire préopératoire peut être envisagée¹ :

• dans les cas de maladie de Paget du mamelon pour lesquels une lésion tumorale associée n’a pu être repérée ni à l’examen clinique, ni à l’imagerie conventionnelle (mammographie plus échographie mammaire) lorsqu’une chirurgie conservatrice du sein est souhaitée (détails).
• pour des patientes atteintes d’un cancer du sein chez qui il existe une discordance entre l’imagerie et l’examen clinique (détails).
• pour préciser l’étendue d’un cancer du sein lorsque l’imagerie conventionnelle (mammographie plus échographie mammaire) détecte une atteinte multifocale et qu’une chirurgie conservatrice du sein est souhaitée (détails).
• dans les cas de carcinome lobulaire infiltrant lorsqu’une chirurgie conservatrice du sein est considérée (détails).
• lorsqu’un envahissement du muscle grand pectoral ou de la paroi thoracique est suspecté à l’imagerie ou à l’examen clinique (détails).
• pour planifier le type de chirurgie chez les patientes qui ont obtenu des marges chirurgicales positives multifocales à la suite d’une tumorectomie (détails).
• pour la sélection des patientes admissibles à une chirurgie conservatrice du sein après une chimiothérapie néoadjuvante – mais l’usage systématique n’est pas indiqué dans ces cas (détails).

Il n’y a pas de preuves scientifiques suffisantes ni de consensus permettant de recommander l’IRM mammaire préopératoire sur la seule base :

• de la densité mammaire (détails);
• de l’âge (détails);
• d’un statut HER2 positif (détails);
• d’un cancer triple négatif (détails).

1. Le besoin de réaliser une IRM devrait être discuté en comité du diagnostic et du traitement du cancer.

• L’examen de l’aisselle par échographie est recommandé dans les situations suivantes (détails) :
  • lorsqu’un traitement systémique néoadjuvant est envisagé;
  • en présence d’une maladie de stade cT3-4;
  • en présence d’une atteinte axillaire suspecte palpable.
• Pour les patientes atteintes d’un cancer du sein infiltrant de stade clinique T1-2, l’évaluation de l’aisselle par échographie axillaire d’emblée n’est pas nécessaire, mais représente une option (détails). Les options de faire ou non une échographie axillaire d’emblée sont liées à des avantages et des désavantages, notamment ceux présentés dans le tableau suivant :

Remarques :
1. Chez les patientes présentant une lésion au sein de grade BI-RADS 5 ou un cancer du sein confirmé, si une lésion axillaire suspecte est observée à l’aisselle par échographie, une biopsie devrait être effectuée.
2. Certains chirurgiens considèrent que les patientes qui ont une atteinte axillaire détectée pas échographie et confirmée par biopsie, mais non palpable, ne sont plus admissibles à une prise en charge selon les études Z0011, IBCSG 23-01 ou AMAROS. D’autres pensent que pour être admissible à une prise en charge selon ces études, il faut s’en tenir strictement aux critères d’admissibilité, dont celui de n’avoir aucune atteinte axillaire palpable. L’étude récente de Morrow et coll. (2017) appuie cette dernière option [1]. L’omission du curage axillaire pourrait aussi être considérée chez certaines patientes sélectionnées si le ganglion contenant des métastases est marqué avec un repère métallique (clip) et que les ganglions sentinelles et le ganglion marqué sont réséqués (confirmation radiographique; total des ganglions atteints ≤ 2). Toutefois, aucune donnée de survie ou de contrôle de la maladie n’est disponible à ce jour pour appuyer cette option. Une thérapie systémique néoadjuvante pourrait aussi être envisagée dans cette situation (détails).

Les recommandations suivantes concernent uniquement l’évaluation initiale des patientes atteintes d’un cancer du sein qui ne présentent aucun signe ni symptôme évoquant la présence de métastases à distance.

• Stade I :
  • La recherche de métastases à distance n’est pas recommandée (détails).
• Stade II :
  • La recherche de métastases à distance n’est généralement pas recommandée. Toutefois, elle peut être considérée, selon le jugement clinique, chez certains sous-groupes de patientes qui présentent un seul ou une combinaison de facteurs de mauvais pronostic (p. ex. stade clinique N+, grade élevé, histologie triple négative, âge < 40 ans; détails).
• Stade III :
  • La recherche de métastases à distance devrait être entreprise chez toutes les patientes atteintes d’une maladie de ce stade (détails).
• Méthodes de recherche de métastases à distance :
  • Les options recommandées pour la recherche de métastases à distance sont les suivantes (seulement l’une de ces options devrait être utilisée; détails) :
    • TDM thoraco-abdomino-pelvienne et scintigraphie osseuse;
    • radiographie thoracique, échographie abdomino-pelvienne et scintigraphie osseuse;
  • L’utilisation de la TEP-TDM pour la recherche de métastases n’est pas recommandée. La preuve suggérant son avantage diagnostique par rapport à la TDM seule repose actuellement sur un petit nombre de patientes et est donc incertaine. De plus, dans un contexte où l’accès à la TEP-TDM est limité, la démonstration de son avantage clinique par rapport aux tests d’imagerie conventionnels serait souhaitée avant de considérer cette méthode comme une option (détails).
• Les résultats de dosage des marqueurs tumoraux sériques CA 15-3 et CEA ne sont pas susceptibles de changer la conduite du clinicien en matière de traitement; leur utilisation n’est donc pas utile lors du bilan initial de la maladie (détails).

• Le radiologiste devrait faire la corrélation radio-pathologique à la suite d’une biopsie percutanée en présence d’une anomalie observée à la mammographie et consigner son évaluation au dossier médical. En présence d’une discordance, un protocole uniformisé de prise en charge devrait être suivi afin de poursuivre l’investigation par des analyses et des tests supplémentaires.

Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines
Mutations germinales des gènes BRCA1/2 chez les patientes atteintes du cancer du sein (à venir)

Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines

• Le clinicien doit informer le patient des risques associés à la déficience en DPD, des moyens actuels dont on dispose pour la déceler et des conséquences d’un résultat positif ou négatif au génotypage d’allèles DPYD.
• Le génotypage prospectif des allèles DPYD sélectionnés devrait être intégré dans la planification des traitements à base de fluoropyrimidines.
• La détection des variantes DPYD c.1679T>G, c.2846A>T et c.1129-5923C>G devrait être ajoutée au test de génotypage existant (c.1905+1G>A; DPYD*2A) (détails).
• Selon le génotype DPYD identifié, les ajustements posologiques suivants sont suggérés (détails).

Tiré de l’outil clinique Statut DPYD et risque de toxicités sévères des chimiothérapies à base de 5-FU et capécitabine, INESSS, 2019.

Précisions accompagnant les recommandations :

• Un délai maximal de dix jours ouvrables pour l’accès aux résultats de l’analyse doit être respecté en lien avec la cible ministérielle, pour tous les établissements du Québec qui font la demande de ce test, afin de ne pas retarder le début des traitements.
• Lors des cycles subséquents, la dose initiale recommandée doit être réajustée en fonction de la tolérance de chaque patient afin d’éviter que le traitement soit administré à une dose non optimale.
• Un résultat négatif au génotypage d’allèles DPYD spécifiques (même combinés) ne peut garantir l’absence d’altération de l’activité DPD ou de toxicités sévères suivant un traitement à base de fluoropyrimidines. La vigilance doit être maintenue lors d’une première exposition aux fluoropyrimidines.
• Étant donné que les variations génétiques ciblées par le présent test sont de nature germinale, il est inutile de répéter l’analyse pour un même patient lorsque le résultat est sans ambiguïté.

Mutations germinales des gènes BRCA1/2 chez les patientes atteintes du cancer du sein

À venir

Risque du cancer du sein controlatéral et mutations rares (autres que celles localisées sur les gènes BRCA1/2)
Les recommandations en lien avec le risque du cancer du sein controlatéral et la présence de mutations rares sont présentées à la section Mastectomie prophylactique chez les patientes avec un mutation génétique.

2.4.1 Considérations générales

2.4.2 Hormonothérapie néoadjuvante

2.4.3 Chimiothérapie néoadjuvante

2.4.4 Traitement de la maladie HER2+

2.4.5 Réponse à la thérapie néoadjuvante

Indications d’une thérapie systémique néoadjuvante

Prise en charge et traitement de l’extravasation des agents antinéoplasiques

Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

Indications d'une thérapie systémique néoadjuvante

• Les patientes atteintes d’un cancer du sein infiltrant de stade peu avancé opérable, et pour lesquelles une thérapie systémique est indiquée, peuvent être candidates à recevoir un traitement systémique néoadjuvant (chimiothérapie ou hormonothérapie) dans l’une des situations cliniques suivantes : 
  • Une tumeur dont la résécabilité est limite ou douteuse (détails); 
  • La possibilité de transformer une mastectomie en chirurgie conservatrice du sein (détails);
  • La possibilité de réduire ou d’éviter une dissection axillaire;
  • Un sous-type du cancer caractérisé par une prolifération rapide et associé à une plus forte probabilité de réponse à une thérapie systémique (p. ex. triple négatif ou HER2+). Dans ce cas, la chimiothérapie néoadjuvante est l’option à privilégier (détails); 
  • Si le type de traitement systémique choisi (p. ex. le protocole de chimiothérapie) ne devait pas être modifié par l’information obtenue après une chirurgie primaire.  
• Il n’est pas nécessaire qu'une anomalie décelée à l'examen clinique soit palpable pour envisager une thérapie systémique néoadjuvante. Toutefois, il faut être en mesure de suivre cliniquement ou radiologiquement cette anomalie afin d'évaluer la réponse au traitement (p. ex. si la tumeur progresse en cours de traitement) (détails). 
• Une sélection appropriée des patientes après concertation pluridisciplinaire est importante.

Prise en charge et traitement de l’extravasation des agents antinéoplasiques

• L'extravasation est une complication potentiellement grave pouvant survenir au cours de l'adminitration d'un agent antinéoplasique. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant les mesures contribuant 1) à prévenir et à minimiser les conséquences de l’extravasation, 2) à faciliter la détection de cette dernière par les patients et les professionnels de la santé et 3) à traiter efficacement ces effets de manière à en minimiser les conséquences (détails).

Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

• Les agents antinéoplasiques et la radiothérapie utilisés pour le traitement du cancer peuvent causer des nausées et des vomissements. Ces effets indésirables influent sur leur qualité de vie des patients et peuvent mener à la réduction ou même à l’arrêt des traitements. La maîtrise de ces effets indésirables représente une partie importante du succès des traitements dans la lutte contre le cancer. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant la prophylaxie antiémétique en fonction du potentiel émétisant de la chimiothérapie et de la radiothérapie (détails).

Avril 2020

Indications d’une hormonothérapie néoadjuvante

Traitements et durée de l’hormonothérapie néoadjuvante

Indications d’une hormonothérapie néoadjuvante

• La chirurgie est le traitement initial préconisé pour le traitement d’un cancer du sein infiltrant de stade peu avancé opérable de sous-type RH+/HER2- et de grade 1 ou 2 (apparenté au sous-type luminal A : récepteurs de l’œstrogne et de la progestérone fortement élevés, faible prolifération et statut HER2 négatif).
• Les patientes qui désirent une chirurgie conservatrice du sein alors qu’une mastectomie totale s’impose pourraient envisager l’hormonothérapie néoadjuvante plutôt que la chimiothérapie néoadjuvante si les conditions suivantes sont respectées (détails) :  
  • Le carcinome est à faible risque et résécable et;
  • La patiente est ménopausée et;
  • La chimiothérapie n’est pas indiquée après la chirurgie, ou la patiente présente une contre-indication à la chimiothérapie.
• Faute de données probantes, les femmes non ménopausées ne sont pas candidates à l’hormonothérapie néoadjuvante en dehors d’études cliniques. Par contre, chez certaines patientes soigneusement sélectionnées, l’hormonothérapie néoadjuvante administrée en concomitance avec la suppression de la fonction ovarienne (agoniste LHRH) peut être considérée (détails).

Traitements et durée de l’hormonothérapie néoadjuvante

• Les inhibiteurs de l’aromatase¹ (létrozole, anastrozole ou exémestane) devraient être privilégiés par rapport au tamoxifène chez les femmes ménopausées comme traitement néoadjuvant (détails).
• L’efficacité des différents inhibiteurs de l’aromatase est similaire en termes de réponse clinique, radiologique et de chirurgie conservatrice du sein (détails).
• L’hormonothérapie néoadjuvante est généralement administrée pendant une période allant de 4 à 8 mois ou jusqu’à l’obtention d’une réponse optimale (détails).
• En l’absence d’une réponse au traitement ou en présence d’une progression de la maladie, le traitement néoadjuvant doit être interrompu ou modifié, et la chirurgie envisagée si la patiente y est candidate.
• Chez certaines patientes intolérantes aux inhibiteurs de l’aromatase ou en présence d’une contre-indication, l’administration du tamoxifène doit être considérée.

1. Les traitements et examens associés au maintien de l’intégrité osseuse devraient être considérés dès l’initiation de l’utilisation d’un inhibiteur de l’aromatase. (Voir Hormonothérapie adjuvante; Utilisation du bisphosphonate et du dénosumab chez les patientes qui reçoivent un inhibiteur de l'aromatase (IA))

Indications d'une chimiothérapie néoadjuvante (juillet 2020)

Protocoles de chimiothérapie néoadjuvante (octobre 2021)

Particularités de traitement pour un cancer RH+ HER2-

Particularités de traitement pour un cancer HER2+

Particularités de traitement pour un cancer triple négatif

Indications d'une chimiothérapie néoadjuvante (détails)

Juillet 2020

• Une chimiothérapie néoadjuvante doit être envisagée en présence d’une tumeur à risque élevé comme :
• • Un cancer localement avancé résécable ou potentiellement résécable;
  • Une tumeur dont le statut est triple négatif (détails);
  • Une tumeur dont le statut est HER2+ (détails).

• Une chimiothérapie néoadjuvante peut être envisagée pour le traitement d’un cancer du sein infiltrant de stade peu avancé opérable RH+/HER2- si une chimiothérapie est indiquée (généralement de sous-type luminal B) et dans l’une des situations cliniques suivantes : 
  • Une tumeur dont la résécabilité est limite ou douteuse (détails);
  • La possibilité de transformer une mastectomie en chirurgie conservatrice du sein (détails);
  • La possibilité de réduire ou d’éviter une dissection axillaire.

• Une chimiothérapie néoadjuvante n’est généralement pas indiquée pour le traitement d’un cancer du sein infiltrant de stade peu avancé opérable présentant l’un ou l’autre des critères individuels suivants : 
  • Une tumeur dont le statut est RH+/HER2- de grade 1 ou 2 (apparenté au sous-type luminal A : RO fortement élevés, faible prolifération et HER2-) (détails); 
  • Un carcinome lobulaire classique infiltrant (détails);
  • Un carcinome tubulaire ou mucineux (détails).

La chimiothérapie néoadjuvante n'est pas contre-indiquée, mais son emploi n'est pas justifié par ces seuls critères. Certains facteurs pronostiques additionnels (caractéristiques cliniques, étendue et biologie de la tumeur) pourraient tout de même favoriser une telle approche chez ces patientes. De plus, dans ces situations cliniques, certaines patientes pourraient être candidates à l'hormonothérapie néoadjuvante.

• Les caractéristiques cliniques, l’étendue et la biologie de la tumeur ont préséance sur l’âge pour déterminer si une patiente âgée de < 50 ans est candidate à une chimiothérapie néoadjuvante (détails).

Protocoles de chimiothérapie néoadjuvante

octobre 2021

• Lorsqu’une chimiothérapie néoadjuvante est indiquée pour le traitement du cancer du sein infiltrant, un protocole à base d’anthracycline et de taxane administrées séquentiellement est recommandé pour la plupart des patientes ne présentant pas de contre-indication à un tel traitement (détails).
• En contexte néoadjuvant, les chimiothérapies moins intensives sans anthracycline (TC), sans taxane (AC), ou sans anthracycline ni taxane (CMF), rarement employées, demeurent des options pour les patientes présentant des contre-indications aux anthracyclines ou aux taxanes (âge, statut de performance, comorbidité ou autres antécédents médicaux) et pour lesquelles un traitement néoadjuvant est tout de même indiqué (détails).
• Il est recommandé d’administrer tous les cycles du traitement de chimiothérapie avant la chirurgie afin d’optimiser la probabilité d’atteindre une réponse pathologique complète.
• La décision quant au choix du protocole approprié doit faire l’objet d’une discussion entre le médecin et la patiente.

Particularités de traitement pour un cancer RH+ HER2-:

• La chimiothérapie anthracycline-taxane dose-dense (AC q2s x 4 cycles – P q1s x 12 cycles) devrait être envisagée lorsqu’une chimiothérapie plus intensive est jugée pertinente (p. ex. pour une tumeur à haut risque de récidive) et que la patiente est apte à tolérer une intensification du traitement (âge, statut de performance, comorbidité ou autres antécédents médicaux). L’administration concurrente de G-CSF en prophylaxie primaire est requise pendant le schéma dose-dense AC pour pallier la toxicité hématologique associée à cette chimiothérapie (détails).

• Pour les patientes qui ne sont pas candidates à une intensification du traitement, le protocole AC q3s x 4 cycles – P q1s x 12 cycles est généralement utilisé (détails).

• En présence d’une tumeur RH+ HER2- à faible risque de récidive (apparentée au sous-type luminal A), l’hormonothérapie est une option disponible pour certaines patientes ménopausées sélectionnées (Indications d’une hormonothérapie néoadjuvante).

Particularités de traitement pour un cancer HER2+ :

• Les principales options de traitement sont (détails) :
  • une chimiothérapie anthracycline-taxane administrée séquentiellement (AC q3s x 4 cycles – P q1s x 12 cycles) en combinaison avec le trastuzumab pour la portion taxane du protocole (détails);
  • l’administration concomitante du docétaxel, du carboplatine et du trastuzumab (TCarboH x 6 cycles) (détails).
• L’ajout du pertuzumab au trastuzumab et à la portion taxane du traitement est recommandé chez les patientes présentant une tumeur > 3 cm ou avec une atteinte ganglionnaire (valeur thérapeutique reconnue par l'INESSS, non inscrit aux listes des médicaments). Son administration est possible, mais rarement employée en présence d’une tumeur mesurant entre 2 et 3 cm sans atteinte ganglionnaire (détails).
• L’administration concomitante du trastuzumab (+/- pertuzumab) et d’une anthracycline n’est pas recommandée (associée à un risque de cardiotoxicité significatif).

• Très peu d’études ont évalué l’efficacité d’un régime dose-dense (AC q2s x 4 cycles – P q1s x 12 cycles) en présence du trastuzumab. L’efficacité de cette combinaison comparativement à un régime administré de façon standard (AC q3s x 4 cycles – P q1s x 12 cycles) demeure empreinte d’incertitude.

Particularités de traitement pour un cancer triple négatif  (mise à jour en cours):

• Une chimiothérapie dose-dense (AC q2s x 4 cycles – P q1s x 12 cycles) doit être envisagée en présence d’un cancer du sein triple négatif à haut risque de récidive pour les patientes aptes à tolérer une telle intensification de traitement (âge, statut de performance, comorbidité ou autres antécédents médicaux). L’administration concurrente de G-CSF en prophylaxie primaire est requise pendant le schéma dose-dense pour pallier la toxicité hématologique associée à cette chimiothérapie (détails).

• Les données sont insuffisantes pour recommander l’addition d’un sel de platine à une chimiothérapie néoadjuvante usuelle, que ce soit chez l’ensemble des patientes atteintes d’un cancer triple négatif ou chez celles porteuses d’une mutation BRCA1/2, car l’efficacité de cette approche au regard du résultat clinique à long terme n’est pas établie (détails).

• L’ajout d’un sel de platine à la chimiothérapie usuelle peut être considéré chez certaines patientes jugées aptes à tolérer la toxicité additionnelle du traitement, par exemple si celles-ci sont jeunes et que leur maladie TN est associée à d’autres caractéristiques clinicopathologiques qui augmentent le risque de récidive et de décès, ou dans le but de maximiser les chances de cytoréduction si une chirurgie mammaire conservatrice est souhaitée. Cette décision doit faire l’objet d’une discussion éclairée entre le médecin et la patiente, notamment en raison du risque accru d’ajustement ou d’interruption du traitement associé à la prise de carboplatine (détails : innocuité).

• Lorsqu’une chimiothérapie néoadjuvante est indiquée pour le traitement d’un cancer du sein infiltrant, les principales options de traitement sont (détails) :
  • une chimiothérapie anthracycline-taxane administrée séquentiellement (AC q3s x 4 cycles – P q1s x 12 cycles) en combinaison avec le trastuzumab pour la portion taxane du protocole (détails);
  • l’administration concomitante du docétaxel, du carboplatine et du trastuzumab (TCarboH x 6 cycles) (détails).
• L’ajout du pertuzumab au trastuzumab et à la portion taxane du traitement est recommandé chez les patientes présentant une tumeur > 3 cm ou avec une atteinte ganglionnaire (valeur thérapeutique reconnue par l'INESSS, non inscrit aux listes des médicaments). Son administration est possible, mais rarement employée en présence d’une tumeur mesurant entre 2 et 3 cm sans atteinte ganglionnaire (détails).
• L’administration concomitante du trastuzumab (± pertuzumab) et d’une anthracycline n’est pas recommandée (associée à un risque de cardiotoxicité significatif).
• Très peu d’études ont évalué l’efficacité d’un régime dose-dense (AC q2s x 4 cycles – P q1s x 12 cycles) en présence du trastuzumab. L’efficacité de cette combinaison comparativement à un régime administré de façon standard (AC q3s x 4 cycles – P q1s x 12 cycles) demeure empreinte d’incertitude.

• Une réponse pathologique complète à la suite d’une thérapie systémique néoadjuvante est définie comme l’éradication du cancer infiltrant dans le sein et les ganglions, sans égard à la présence d’une maladie canalaire in situ résiduelle (ypT0/is ypN0).
  • L’obtention d’une réponse pathologique complète après la chimiothérapie néoadjuvante est un facteur pronostique du contrôle tumoral et de la survie globale (détails).
• Des repères métalliques (clips) radio-opaques doivent être installés avant de commencer la thérapie systémique néoadjuvante afin de retrouver le site initial de la tumeur primaire en cas de réponse pathologique complète. L’emploi d’un repère externe est également conseillé.
• L’utilisation d’un système de classification pour évaluer la réponse à un traitement néoadjuvant sur la pièce opératoire est facultative. Dans le cadre d’études cliniques, le BIG-NABCG et l’ESMO recommandent l’emploi du système RCB (residual cancer burden) (détails).

2.5.1 Repérage peropératoire

2.5.2 Repères métalliques (à venir)

2.5.3 Chirurgie du primaire, révision chirurgicale et largeur des marges

2.5.4 Prise en charge de l’aisselle

2.5.5 Mastectomie prophylactique controlatérale

2.5.6 Reconstruction mammaire

2.5.7 Indications de chirurgie pour une histologie particulière

 Utilisation de la bille radioactive pour la localisation préopératoire de tumeurs mammaires non palpables

• La localisation à la bille radioactive est équivalente, sur le plan de l’efficacité, à la localisation au harpon (détails).
• L’implantation de cette technologie de localisation, de par sa nature radioactive, nécessite l’application de procédures réglementaires contrôlées impliquant la collaboration de plusieurs départements (chirurgie, radiologie, pathologie et médecine nucléaire) en vue de permettre son utilisation sécuritaire (détails).

 À venir

• La chirurgie conservatrice (tumorectomie, mastectomie partielle et segmentectomie) est l'approche usuelle favorisée, suivie d'une radiothérapie du sein.
   
• En présence d'un cancer multicentrique, la mastectomie totale est habituellement recommandée.
   
• En présence d'un cancer situé au centre près de l'aréole, une mastectomie centrale est habituellement effectuée.
   
• L’examen extemporané des marges n’est pas recommandé.

• En présence d’un carcinome canalaire in situ (CCIS) :
  • la largeur optimale de la marge négative pour une chirurgie conservatrice du sein suivie d’une irradiation complète du sein est de 2 mm (détails);
  • la largeur optimale de la marge négative pour une chirurgie conservatrice du sein sans irradiation devrait être d’au moins 2 mm (détails);
  • une révision chirurgicale est nécessaire en présence d’un CCIS à la marge. Dans le cas d’une marge négative inférieure à 2 mm, la décision de procéder à une révision chirurgicale devrait se faire sur une base sélective en considérant le risque de récidive ipsilatérale, l’impact cosmétique d’une révision et l’espérance de vie globale de la patiente (détails).

• En présence d’un carcinome lobulaire in situ (CLIS) :
  • la largeur de la marge négative n’a pas d’importance;
  • une révision chirurgicale n’est pas nécessaire en présence d’un CLIS à la marge.

• En présence d’un CLIS pléomorphique :
  • la largeur acceptable de la marge négative pour une chirurgie conservatrice du sein correspond à celle du CCIS, soit 2 mm (détails);
  • une révision chirurgicale pourrait être nécessaire en présence d’un CLIS pléomorphique à la marge (détails).

• En présence d’un carcinome (canalaire ou lobulaire) infiltrant :
  • la marge négative acceptable correspond à l’absence d’encre sur la tumeur;
  • une révision chirurgicale est nécessaire en présence d’un carcinome (canalaire ou lobulaire) infiltrant à la marge.
     
• Dans le cas où la marge postérieure est microscopiquement positive et que le fascia a été excisé, une révision chirurgicale ne serait pas nécessaire. Selon le panel d’experts de St-Paul-de-Vence, une marge postérieure ne devrait pas être considérée lorsque le fascia a été excisé.
   
• En général, il est acceptable de pratiquer deux révisions de marge avant de procéder à une mastectomie totale. Toutefois, il faut également tenir compte de la grosseur du sein, de la taille de la lésion et des préférences de la patiente.
   
•  Il importe de faire la différence entre une tumeur in situ seule et une composante in situ accompagnant une tumeur inviltrante. En présence d’une tumeur infiltrante accompagnée d’une composante in situ, la largeur des marges par rapport à ce composant doit être bien décrite.

Dans un contexte où la chirurgie est le premier traitement

Dans un contexte de traitement systémique néoadjuvant

Chez les cas de récidive locale (cN0) avec antécédent de stadification axillaire (ggS ou curage axillaire)

Considérations techniques générales liées à l’exérèse et à l’examen des ganglions sentinelles (tous contextes confondus)

Pertinence de l’examen peropératoire des ganglions sentinelles

Dans un contexte où la chirurgie est le premier traitement :

• L’exérèse du ganglion sentinelle est considérée comme l’approche chirurgicale axillaire standard pour les cas de cancer du sein de stades cliniques T1-3N0 (détails).
• En l’absence de métastases à l’examen du ganglion sentinelle, l’omission du curage axillaire est recommandée. (détails)
• En présence de métastases à l’examen du ganglion sentinelle, les critères et traitements postopératoires minimaux permettant l’omission du curage axillaire, basés sur un bon niveau de preuve, sont les suivants (détails) :
  • Critères
    • Cancer infiltrant unicentrique;
    • Stade cT1-2 (≤ 5 cm);
    • Stade cN0 (non palpable);
    • Métastases dans ≤ 2 ggS (métastases ≤ 2 mm considérées comme [+], sauf si identifiées uniquement par IHC);
    • Absence d’envahissement extracapsulaire macroscopique à la pathologie ou de ganglions fixés (matted nodes).
  • Traitements postopératoires minimaux
    • Radiothérapie
      • Mastectomie totale : radiothérapie à la paroi thoracique et à l’aisselle (3 niveaux axillaires et partie médiane de la fosse supraclaviculaire);
      • Chirurgie conservatrice : radiothérapie au sein complet;
    • Traitement systémique adjuvant.
  • Remarque :
    • L’omission du curage axillaire selon des critères élargis par rapport à ceux-ci n’est pas clairement appuyée par les données probantes actuelles ni par un consensus québécois. Puisqu’il s’agit d’omettre un standard de pratique, la prudence est de mise.

Indication de l’exérèse du ganglion sentinelle dans certaines situations particulières :

• L’exérèse du ganglion sentinelle ne devrait pas être réalisée dans les situations suivantes :
  • en présence d’un carcinome in situ traité par mastectomie partielle;
  • en présence d’un carcinome lobulaire in situ (aussi nommé néoplasie lobulaire);
  • en présence d’hyperplasie canalaire atypique traitée par mastectomie partielle;
  • dans les cas de mastectomie prophylactique.
• En présence d’un carcinome canalaire in situ extensif qui requiert une mastectomie totale, l’exérèse du ganglion sentinelle devrait être réalisée en raison de la fréquence des cas présentant une composante infiltrante à la chirurgie (30 %).
• Un antécédent de réduction mammaire ou d’addition mammaire n’est pas une contre-indication à l’exérèse du ganglion sentinelle.
• Dans le cas d’une chirurgie récente au sein pour laquelle le rapport de pathologie final montre une histologie infiltrante, il serait approprié de faire une exérèse du ganglion sentinelle.

Dans un contexte de traitement systémique néoadjuvant

Dans un contexte de traitement systémique néoadjuvant (TSNA), il n’est pas démontré que la prise en charge de l’aisselle en fonction du statut du ganglion sentinelle (ggS) est équivalente ou non inférieure au curage axillaire d’emblée en ce qui a trait à la survie ou à l’absence de récidive axillaire. Le taux de repérage du ggS et les taux de faux négatifs (TFN) sont les deux principaux critères selon lesquels l’approche du ggS est jugée adéquate ou non.

• Dans un contexte de TSNA, le curage axillaire doit toujours être effectué en présence d’un ggS positif ou d’un ganglion marqué (p. ex. avec clip) positif (détails).
• En l’absence d’une atteinte axillaire à l’évaluation clinique initiale (cN0) (détails) :
  • L’exérèse du ggS réalisée après le TSNA est l’option privilégiée.
    • Remarques :
      • Le taux de repérage du ggS étant élevé (90 % à 95 %) et le taux de faux négatifs (TFN) étant relativement faible (6 % à 10 %), cette option est jugée adéquate et permet aux patientes qui avaient une atteinte axillaire cliniquement et radiologiquement occulte de tirer avantage de la possibilité d’obtenir une réponse axillaire complète au TSNA, et ainsi d’éviter le curage axillaire.
      • Le ggS est négatif chez environ 50 % à 60 % des patientes avant le TSNA, et environ 75 % des patientes n’ont pas de maladie résiduelle axillaire après le TSNA (déterminé par curage axillaire).
  • L’exérèse du ggS réalisée avant le TSNA est une option acceptable, mais rarement privilégiée.
  • Si l’exérèse du ggS est réalisée avant le TSNA et qu’il est positif, une seconde exérèse du ggS après le TSNA est à proscrire; le curage axillaire est indiqué lors de la chirurgie de la tumeur primaire.
    • Remarques :
      • Le taux de repérage du ggS lors de la deuxième intervention est très faible (60 % à 70 %) et le TFN très élevé (25 % à 50 %).
      • À ce jour, aucune donnée ne justifie l’omission du curage axillaire lorsqu’une atteinte axillaire est détectée avant le TSNA et ce, même lorsque les patientes auraient été admissibles à l’étude ACOSOG Z0011.
• En présence d’une atteinte axillaire à l’évaluation clinique initiale (cN+), le curage axillaire est l’approche standard. L’omission du curage axillaire après le TSNA peut être considérée seulement lorsque les méthodes adoptées et les circonstances observées permettent d’estimer comme très faible la probabilité d’un résultat faussement négatif (détails).
  • Considérations générales :
    • Deux traceurs devraient toujours être utilisés pour le repérage du ggS.
    • Il est recommandé de faire une coloration par immunohistochimie (IHC; cytokératines) lorsque les ggS sont négatifs à la coloration à l’hématoxyline et à l’éosine (H&E), et de considérer comme atteinte positive (N+) les métastases de toutes tailles, y compris les cellules tumorales isolées (CTI).
    • Si seulement 1 ou 2 ggS ont été réséqués, le curage axillaire doit être effectué, à moins qu’une stratégie de marquage pré-TSNA du ganglion atteint ait été employée. Dans ce cas, l’omission du curage axillaire peut être envisagée si le ganglion marqué et le ggS ont été réséqués (un ganglion peut à la fois être marqué et sentinelle) et si les ganglions réséqués sont négatifs.
    • Le curage axillaire doit être effectué en présence d’un ganglion cliniquement positif à l’évaluation post-TSNA.
  • L’omission du curage axillaire peut être considérée lorsque l’une ou l’autre condition suivante est remplie :
    • si ≥ 3 ggS ont été réséqués et qu’ils sont négatifs;
    • si une stratégie de marquage pré-TSNA du ganglion atteint a été employée, que le ganglion marqué est récupéré et qu’il est négatif. Le ggS doit aussi être négatif.
      • Remarques :
        • Puisque certaines patientes à qui un TSNA est administré présentent une maladie très agressive, la décision d’omettre le curage axillaire doit être prise avec prudence.
        • Il est recommandé, pour la prise de décision, de procéder à une révision rigoureuse des résultats des évaluations clinique et radiologique de la patiente en comité de diagnostic et de thérapie du cancer.

Chez les cas de récidive locale (cN0) avec antécédent de stadification axillaire (ggS ou curage axillaire)

• Pour les cas de récidive locale chez qui une exérèse du ggS a été réalisée lors de la première chirurgie, la plupart des cliniciens consultés sont d’avis que l’approche du ggS est acceptable (détails).
  • Remarque :
    • Bien que l’exérèse du ggS soit techniquement faisable, peu de données sont disponibles en ce qui a trait au pronostic à long terme avec cette approche, et aucune donnée issue d’études randomisées n’offre l’assurance que l’exérèse du ggS est une approche équivalente au curage ganglionnaire. À ce stade de la maladie, les options curatives subséquentes sont limitées et la prudence est de mise.

Considérations techniques générales liées à l’exérèse et à l’examen des ganglions sentinelles (tous contextes confondus)

Méthode de repérage du ganglion sentinelle (ggS) (détails)

• L’utilisation de deux traceurs est recommandée (isotope radioactif + coloration bleue).
• L’isotope radioactif doit toujours être utilisé.
• L’utilisation de la coloration bleue seule n’est pas recommandée.
• Si aucun ggS n’est repéré, le curage axillaire doit être effectué.

Nombre de ggS réséqués (détails)

• Dans un contexte où la chirurgie est le premier traitement, le nombre de ggS réséqués n’est pas un facteur à prendre en considération dans la mesure où la technique est effectuée de façon optimale et si la prise en charge est en accord avec les devis et résultats des études à l’appui (voir section Prise en charge de l’aisselle).
• Pour les cas de stade cN0 à l’évaluation initiale qui reçoivent un traitement systémique néoadjuvant (TSNA), le nombre de ggS réséqués n’est pas considéré comme un facteur décisionnel.
• Pour les cas de stade cN+ à l’évaluation initiale qui reçoivent un TSNA, en adéquation avec les probabilités d’un résultat faussement négatif :
  • le curage axillaire est indiqué si seulement 1 ou 2 ggS ont été réséqués, à moins qu’une stratégie de marquage pré-TSNA du ganglion atteint ait été employée. Dans ce cas, l’omission du curage axillaire peut être envisagée si le ganglion marqué et le ggS ont été réséqués (un ganglion peut à la fois être marqué et sentinelle) et si les ganglions réséqués sont négatifs;
  • l’omission du curage axillaire peut être considérée si ≥ 3 ggS ont été réséqués et qu’ils sont négatifs.

Stratégies pour réduire le taux de faux négatifs des ggS à un minimum (détails)

• Pour les cas de stade cN+ à l’évaluation initiale qui reçoivent un TSNA, lorsque l’omission du curage axillaire est envisagée, les stratégies suivantes devraient être considérées car elles permettent de réduire la probabilité d’un résultat faussement négatif :
  • colorer des coupes par IHC lorsque les ggS sont négatifs à la coloration H&E et considérer les métastases de toutes tailles, y compris les cellules tumorales isolées, comme une atteinte positive (N+);
  • avant le TSNA, marquer le ganglion atteint (p. ex. avec clip). Avant la chirurgie, si un clip a été utilisé, il est lui-même marqué avec un harpon ou une bille d’I-125, sous guidage échographique, afin de faciliter son repérage lors de l’opération. Au moment de la chirurgie, le ganglion marqué est excisé et une radiographie du spécimen est pratiquée afin de confirmer l’excision.
    • Remarque :
      • le clip utilisé pour le marquage pré-TSNA du ganglion atteint doit contenir une quantité de gel suffisante pour permettre son repérage sous échographie après le TSNA. L’hémoclip n’est pas adéquat dans ce contexte.

Pertinence de l’examen peropératoire des ganglions sentinelles

• L’examen peropératoire des ganglions sentinelles (ggS) n’est pas nécessaire, mais il est pertinent lorsque le résultat pourrait permettre à la patiente d’éviter une deuxième intervention chirurgicale (détails).
  • Dans un contexte où la chirurgie est le premier traitement et que la patiente est admissible à l’omission du curage axillaire si ≤ 2 ggS sont positifs, l’examen peropératoire des ggS n’est pas pertinent.
  • Dans toutes les autres situations, l’examen peropératoire n’est pas nécessaire, mais il est pertinent.

Mastectomie prophylactique chez les patientes âgées de moins de 35 ans
Mastectomie prophylactique chez les patientes avec une histoire familiale positive
Mastectomie prophylactique chez les patientes avec une mutation génétique
Mastectomie prophylactique et complexe aréolo-mamelonnaire
 

Mastectomie prophylactique chez les patientes âgées de moins de 35 ans

• Une mastectomie prophylactique controlatérale ne devrait pas être offerte de façon systématique à toutes les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral, indépendamment de l’âge (détails).
• Une mastectomie prophylactique controlatérale est recommandée pour les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral porteuses de mutations BRCA1/2 qui auront une mastectomie thérapeutique (détails).
• Une mastectomie prophylactique controlatérale est recommandée pour les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral qui auront une mastectomie thérapeutique et qui ont eu un traitement de radiothérapie supradiaphragmatique (Mantle field radiation) pour un lymphome de Hodgkin avant l’âge de 30 ans.
• Une mastectomie prophylactique controlatérale n’est pas une stratégie reconnue pour améliorer le pronostic des femmes atteintes de cancer du sein unilatéral qui ont un risque modéré de récidive locale.
• Les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral qui n’ont pas une mutation génétique avérée mais qui ont des antécédents familiaux de cancer du sein devraient être informées qu’il n’y a pas de données supportant le fait qu’une mastectomie prophylactique controlatérale diminuera la mortalité reliée au cancer du sein (détails).
• La pertinence clinique d’une mastectomie prophylactique controlatérale doit toujours être pesée contre le pronostic du cancer du sein primaire et la probabilité d’évolution de celui-ci 3 à 5 ans suivant l’intervention.
• La réalisation d’une mastectomie prophylactique controlatérale ne doit jamais avoir de caractère d’urgence dans le cadre du traitement initial du cancer du sein.
• Les femmes qui opteront pour une mastectomie prophylactique controlatérale devraient être informées des impacts potentiels de ce type d’intervention sur leur image corporelle et leur sexualité (détails).
• Une discussion sur les taux de récidive de cancer du sein controlatéral peut faire partie de la discussion initiale avec la patiente. Des stratégies supplémentaires telles qu’un traitement d’hormonothérapie, une consultation psychologique, l’adoption d’un mode de vie sain ainsi que la participation à des essais cliniques pour expérimenter de nouvelles stratégies de réduction du risque de cancer du sein peut être envisagées de façon individuelle à la suite d’une évaluation et de conseils appropriés d’une équipe multidisciplinaire.

Mastectomie prophylactique chez les patientes avec une histoire familiale positive

• Une mastectomie prophylactique controlatérale simultanée à une mastectomie totale ipsilatérale ne devrait pas être offerte d’emblée à une patiente sans mutation génétique qui présente des antécédents familiaux de cancer du sein.

Mastectomie prophylactique chez les patientes avec une mutation génétique
 

• Une mastectomie prophylactique controlatérale n’est pas recommandée chez les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral et porteuses de mutations rares (gènes ATM, CDH1, CHEK2, NBN, NF1, PALB2, PTEN, STK1 et TP53) autres que celles localisées sur les gènes BRCA1/2 (détails).
• Le pronostic du cancer du sein primaire peut influencer la décision d’avoir recours à une mastectomie prophylactique controlatérale chez les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral et porteuses de mutations rares.
• Toutefois, une mastectomie prophylactique controlatérale peut être discutée et considérée de façon individuelle chez les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral et porteuses de ces mutations selon les antécédents familiaux de cancer du sein.
   

Mastectomie prophylactique et complexe aréolo-mamelonnaire
 

• Il est sécuritaire de conserver le complexe aréolo-mamelonnaire lors d’une mastectomie prophylactique controlatérale chez une femme porteuse d’une mutation, si l’anatomie de la patiente le permet.

Chirurgie de reconstruction contre chirurgie oncologique
Reconstruction en situation d’une radiothérapie/chimiothérapie en soins postopératoires
Temps optimal pour une reconstruction à la suite d’une radiothérapie
Tabagisme actif et reconstruction

Chirurgie de reconstruction contre chirurgie oncologique

• Une chirurgie de reconstruction peut être réalisée en même temps qu’une chirurgie oncologique. Si une reconstruction simultanée à une mastectomie a été jugée possible, cette procédure n’aura pas d’effet négatif sur le devenir de la patiente.

Reconstruction en situation d’une radiothérapie/chimiothérapie en soins postopératoires
 

• Les femmes qui auront une mastectomie devraient avoir accès à une consultation multidisciplinaire pour élaborer la planification d’une reconstruction mammaire et avoir les informations relatives aux options chirurgicales adaptées à leur situation médicale personnelle, et notamment être avisées des risques, des complications chirurgicales de même que des résultats esthétiques attendus.
• Une reconstruction mammaire ne devrait pas influencer la gestion thérapeutique du cancer du sein en termes de délais et de types de chirurgies utilisés.
• Peu de preuve supporte une généralisation des recommandations quant au type de reconstruction mammaire à privilégier et au temps optimal pour effectuer une reconstruction lorsqu’une radiothérapie est prévue en soins postopératoires. Un manque d’unanimité au sein des experts persiste en raison de données probantes contradictoires quant aux résultats esthétiques obtenus (détails).
• La décision finale d’une reconstruction devrait revenir au chirurgien oncologue/plasticien et à la préférence de la patiente en tenant compte des avantages et des inconvénients de chaque procédure ainsi que de certaines morbidités telles que l’obésité, le diabète et le tabagisme et de l’indication de radiothérapie en soins postopératoires.
• Chez les patientes qui ont eu précédemment une radiothérapie, une reconstruction par lambeaux serait la méthode à privilégier. Toutefois, des données probantes scientifiques de meilleure qualité sont nécessaires afin d’éclaircir ce point (détails).
• L’ajout d’une radiothérapie après une reconstruction, quel que soit le type de reconstruction, aura un impact majeur en termes de complications plus fréquentes, plus d’échecs de reconstruction et plus de réopérations comparativement à celles qui n’auront pas de radiothérapie après une reconstruction. Ce taux de complications, plus élevé en situation de radiothérapie nécessaire à la suite d’une reconstruction, est constant dans les études et devrait être discuté avec la patiente avant de choisir cette option de chirurgie simultanée dans une telle situation (détails).
• En raison d’un manque de données probantes sur les complications chirurgicales d’une chimiothérapie adjuvante administrée à la suite d’une reconstruction mammaire, aucune recommandation ne peut être formulée à ce propos (détails).
   

Temps optimal pour une reconstruction à la suite d’une radiothérapie
 

• Une reconstruction mammaire peut être offerte aux femmes qui ont reçu une radiothérapie.
• Les femmes qui envisagent une reconstruction à la suite d’une radiothérapie devraient être informées des risques, des complications postopératoires et des résultats esthétiques attendus reliés aux effets radiques qui pourraient survenir après une reconstruction (détails).
• Actuellement, le délai d’une reconstruction différée à la suite d’une radiothérapie est principalement laissé à la discrétion et au jugement du chirurgien selon la situation clinique ainsi qu’à la préférence de la patiente. Un intervalle de temps d’environ de 6 à 12 mois est généralement observé afin de réduire les effets délétères tissulaires associés à la radiation. De plus, moins de complications postopératoires sont observées lorsque le délai est supérieur à douze mois.
• Le délai optimal pour pratiquer une reconstruction mammaire différée chez les femmes qui ont reçu précédemment une radiothérapie n’est pas déterminé.
   

Tabagisme actif et reconstruction
 

• Le tabagisme actif est un facteur prépondérant dans le choix de faire ou non une reconstruction simultanée ou tardive à une mastectomie.

• Si la biopsie percutanée d’un résultat anormal observé à la mammographie montre de l’atypie, une chirurgie pourrait être envisagée en raison du risque de découvrir une histologie sous-jacente plus agressive.

2.6.1 Considérations générales

Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

2.6.2 Radiothérapie du sein

Omission de la radiotérapie du sein

Radiothérapie hypofractionnée du sein

Radiothérapie ultra-hypofractionnée du sein (5 fractions) (5 mai 2022)

Radiothérapie partielle du sein (Nouveau: 19 juillet 2023)

2.6.3 Radiothérapie de la paroi thoracique

En présence d'un carcinome canalaire in situ avec marges positives

En présence d'un cancer du sein de stade T1-2N1 (avec curage axillaire)

2.6.4 Surimpression du lit tumoral

2.6.5 Radiothérapie des aires ganglionnaires

Selon l'atteinte ganglionnaire

Radiothérapie hypofractionnée des aires ganglionnaires

2.6.6 Radiothérapie concomitante à un traitement systémique

2.6.7 Repères métalliques

Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

• Les agents antinéoplasiques et la radiothérapie utilisés pour le traitement du cancer peuvent causer des nausées et des vomissements. Ces effets indésirables influent sur leur qualité de vie des patients et peuvent mener à la réduction ou même à l’arrêt des traitements. La maîtrise de ces effets indésirables représente une partie importante du succès des traitements dans la lutte contre le cancer. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant la prophylaxie antiémétique en fonction du potentiel émétisant de la chimiothérapie et de la radiothérapie (détails). 

• Une addition mammaire antérieure n’est pas une contre-indication à la radiothérapie à la suite d’une chirurgie conservatrice.
• La radiothérapie n’est pas indiquée à la suite d’un traitement chirurgical en présence d’un carcinome lobulaire in situ (aussi nommé néoplasie lobulaire).

Omission de la radiothérapie du sein:

• Bien que la radiothérapie du sein complet soit généralement la norme à la suite du traitement chirurgical (chirurgie conservatrice) d’un carcinome canalaire in situ (CCIS), il peut être raisonnable de l'omettre chez certaines patientes atteintes d’une tumeur de petite taille et de bas grade réséquée avec des marges saines d’au moins 2 mm, avec une espérance de vie limitée ou qui présentent des comorbidités importantes. Dans ces cas, les risques de récidive doivent être discutés avec la patiente (détails).
• L’omission de la radiothérapie peut être envisagée chez les patientes âgées de 65 ans et plus atteintes d’un cancer infiltrant de stade peu avancé à faible risque de récidive répondant à tous les critères suivants : stade T1N0M0, grade 1 ou 2, récepteurs œstrogéniques positifs (RO+), marges chirurgicales négatives et disposées à suivre une hormonothérapie pendant au moins 5 ans (détails).
• Les femmes devraient être informées que la radiothérapie réduit davantage le risque de récidive mammaire, mais qu’elle ne procure pas d’avantage de survie à long terme (détails).
• Il peut être préjudiciable d'éviter à la fois la radiothérapie et l’hormonothérapie. Ainsi, l'observance de la thérapie hormonale doit être fortement encouragée en cas d’omission de la radiothérapie du sein complet suivant une chirurgie conservatrice du sein.

Radiothérapie hypofractionnée du sein:

• À la suite d’une chirurgie conservatrice du sein, l’irradiation complète du sein par hypofractionnement (40 Gy/15 fractions ou 42,5 Gy/16 fractions, par exemple) est recommandée pour traiter un cancer du sein infiltrant (détails).
• L’hypofractionnement est privilégié par rapport à un fractionnement conventionnel (50 Gy/25 fractions) pour l’irradiation complète du sein chez les patientes atteintes d’un carcinome canalaire in situ (détails).

Radiothérapie ultra-hypofractionnée du sein (5 fractions)

mai 2022

L’irradiation complète du sein administrée selon un schéma ultrahypofractionné (26 Gy en 5 fractions sur 5 jours consécutifs [étude FAST-Forward]) serait tout aussi efficace et présenterait un profil de toxicité qui semble similaire (pour un suivi de 5 ans) à un schéma hypofractionné conventionnel (40 Gy en 15 fractions). Les experts consultés sont d’avis que les données de toxicité cutanée à 5 ans devraient être représentatives de la toxicité à plus long terme. L’utilisation de l’ultra-hypofractionnement comporterait aussi plusieurs avantages pour le système de santé (par ex. réduction des listes d’attente, diminution de l’utilisation des ressources humaines et matérielles par patiente, réduction des coûts par mise en traitement) et pour les patientes (par ex. réduction des coûts liés aux déplacements, facilité d’accès dû à un traitement plus court, réduction de l’absentéisme au travail).

Les indications et modalités de traitement suivantes sont recommandées (détails):

• Suivant une chirurgie conservatrice du sein, l’irradiation du sein complet selon un protocole d’ultra-hypofractionnement (26 Gy en 5 jours consécutifs [étude FASTForward]) doit être envisagée pour le traitement des patientes atteintes d’un carcinome canalaire in situ (CCIS, avis d’experts) ou d’un cancer du sein de stade précoce (T1-3N1-M0) pour lesquelles une irradiation ganglionnaire n’est pas prescrite.
• Un protocole d’irradiation de 28,5 Gy en 5 fractions administré hebdomadairement est une alternative au protocole de 26 Gy administré sur 5 jours consécutifs. Ce protocole peut notamment être considéré pour les patientes qui ne sont pas disposées, pour des raisons de santé ou des raisons pratiques, à recevoir un traitement quotidien (par ex. patientes âgées, perte d’autonomie).
• L’utilisation de l’ultra-hypofractionnement chez les patientes atteintes d’un cancer T3, avec une atteinte ganglionnaire (N1 sans irradiation des ganglions) ou âgées de moins de 50 ans devrait se faire avec prudence considérant qu’elles étaient peu représentées dans l’étude FAST-Forward.
• La décision d’administrer un protocole d’irradiation ultra-hypofractionnée doit se prendre en concertation avec la patiente en tenant compte des avantages (par ex. réduction des déplacements et de la durée du traitement, diminution probable de la toxicité aigüe, etc,) ainsi que des désavantages potentiels (ex. incertitude face à la toxicité cutanée, pulmonaire et cardiaque au dela de 5 ans).
• Le plan de traitement des patientes doit répondre aux contraintes dosimétriques d’irradiation pulmonaire et cardiaque ainsi qu’aux critères d’homogénéité du plan comme indiqué dans les études cliniques. En absence de données à plus long terme, ces précautions sont prescrites en considérant la toxicité cutanée présente aux doses de 27 Gy (étude FAST-Forward) et de 30 Gy (étude FAST).
• Les données disponibles ne permettent pas de recommander l’irradiation par ultra-hypofractionnement pour le traitement des patientes qui ont subi ou qui désirent une reconstruction mammaire (incertitude face à la qualité de la reconstruction et du résultat cosmétique) ou celles devant recevoir une irradiation ganglionnaire, sauf dans le cadre d’études cliniques.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Radiothérapie adjuvante pour le traitement du cancer du sein de stade précoce : efficacité et innocuité d’une irradiation complète du sein en 5 fractions (ultrahypofractionnement), INESSS 2022.

Radiothérapie partielle du sein

Nouveau: 19 juillet 2023

Suivant une chirurgie conservatrice du sein, une irradiation partielle (IP) du sein par radiothérapie externe ou par curiethérapie devrait être envisagée pour le traitement des patientes à faible risque de récidive répondant aux critères d’admissibilité (tableau ci-dessous). Considérant l’absence d’étude comparant les différentes modalités d’IP, le protocole optimal n’est pas établi.

• Radiothérapie externe (détails) :
  • La radiothérapie externe accélérée administrant une dose totale de 30 Gy en 5 fractions (6 Gy tous les deux jours, étude Florence) est le protocole généralement utilisé lorsqu’une IP est l’option choisie. L’administration d’une dose totale de 26 Gy en 5 fractions sur 5 jours est aussi une option disponible, recommandée par certains guides de pratique. Toutefois, ce protocole est basé sur une extrapolation de l’étude FAST-Forward réalisée en irradiation complète du sein.
  • Basé sur l’étude IMPORT-LOW, le protocole de 40 Gy en 15 fractions administré sur 3 semaines peut aussi être utilisé.
  • Un protocole de 38,5 Gy administré en 10 fractions (deux fois par jour) n’est pas recommandé puisqu’il semble lié à une toxicité accrue en comparaison avec une IC du sein (études RAPID et IRMA).

• Curiethérapie (détails) :
  • La curiethérapie est une alternative pouvant être utilisée chez certaines patientes. Les protocoles suivants sont généralement utilisés :
    • Curiethérapie interstitielle multicathéters à haute dose : 32,5 Gy en 8 fractions ou 30,3 Gy en 7 fractions (deux fois par jour) (étude GEC-ESTRO).
    • Curiethérapie interstitielle multicathéters à dose pulsée : 50 Gy de 0,6-0,8 Gy/heure (1x par heure, 24 heures/jour, sur 2,5 à 3,5 jours) (étude GEC-ESTRO).
    • Curiethérapie interstitielle par ballonnet ou multicathéters : 34 Gy en 10 fractions (deux fois par jour) (étude NSABP-39).

• Radiothérapie peropératoire (détails) :
  • La radiothérapie peropératoire ne devrait pas devenir une pratique courante dans les conditions actuelles, car elle nécessite un encadrement rigoureux dans le contexte de protocoles institutionnels couplés à des registres de suivi bien structurés (INESSS, 2015).

Les critères suivants devraient être pris en compte dans la sélection des patientes admissibles à une irradiation partielle du sein (détails) :

1. Adapté de Correa et coll., 2017.

En présence d'un carcinome canalaire in situ avec marges positives:

• Une irradiation postmastectomie totale de la paroi thoracique peut être envisagée chez les patientes atteintes d’un CCIS qui présentent des marges chirurgicales positives, en fonction de l’âge au diagnostic, du grade tumoral, de l’étendue de la maladie, de la quantité de tissu mammaire résiduel et de l’histologie. La décision doit être individualisée. L’avantage de la radiothérapie postmastectomie totale n’a toutefois pas été établi clairement (détails).
• Compte tenu du faible avantage démontré de l’irradiation de la paroi thoracique postmastectomie totale dans le cas d’un CCIS, le clinicien doit aussi tenir compte de l’impact du traitement pour une reconstruction éventuelle et en discuter avec la patiente.
• Une surimpression de la paroi thoracique est considérée comme appropriée si la décision de traiter est prise et si le site de la marge peut être reconnu de façon objective.

En présence d'un cancer du sein de stade T1-2N1 (avec curage axillaire):

• La décision de recommander ou non une radiothérapie aux patientes de stade T1-2N1 après une mastectomie totale (avec curage axillaire) doit être individualisée selon les facteurs de risque de récidive. Les patientes à haut risque de récidive pourraient tirer un avantage considérable de la radiothérapie alors que, chez les patientes à faible risque de récidive, la toxicité potentielle de la radiothérapie pourrait l’emporter sur les avantages. Cette décision doit être prise de façon interdisciplinaire et elle doit tenir compte des valeurs de la patiente (détails).

• Une surimpression du lit tumoral est recommandée pour les femmes atteintes d’un cancer du sein infiltrant âgées de 70 ans et moins traitées par une chirurgie conservatrice du sein et un traitement conventionnel de radiothérapie complète du sein (détails). Toutefois, l’ampleur d’une surimpression du lit tumoral pourrait être davantage observée chez les patientes à risque plus élevé.
• Une surimpression du lit tumoral peut être envisagée pour celles âgées plus de 70 ans en présence de facteurs de risque (maladie de grade élevé, envahissement lymphovasculaire ou marges chirurgicales positives).

Selon l'atteinte ganglionnaire:

• Aucune preuve de haut niveau ne permet de préciser les volumes cibles de radiothérapie pour traiter une patiente atteinte d’un cancer du sein T1-T2N1 présentant 1 à 3 ganglions positifs à la suite d’une chirurgie conservatrice du sein et d’une procédure du ganglion sentinelle sans curage axillaire.
• Pour les patientes qui présentent de 1 à 3 ganglions positifs ou des caractéristiques défavorables (≤ 40 ans, absence ou faible expression du récepteur de l’estrogène, grade 3, envahissement lymphovasculaire étendu, tumeur centrale/médiale), l’irradiation du sein, des ganglions sus-claviculaires, des niveaux supérieurs axillaires et de la chaine mammaire interne pourrait être considérée à la suite d’une chirurgie conservatrice du sein et d’un curage axillaire (détails). En l’absence de caractéristiques défavorables, la décision d’irradier les aires ganglionnaires régionales devrait être évaluée sur une base individuelle.
• Aux patientes présentant ≥ 4 ganglions positifs, une radiothérapie locorégionale incluant les aires ganglionnaires devrait être proposée.

Radiothérapie hypofractionnée des aires ganglionnaires:

• Un fractionnement conventionnel (50 Gy/25 fractions) est privilégié par rapport à un hypofractionnement (40 Gy/15 fractions ou 42,5 Gy/16 fractions, par exemple) pour traiter les aires ganglionnaires régionales chez les femmes atteintes d’un cancer du sein (détails).

• D’un point de vue médical, il n’y a pas de contre-indication à commencer une hormonothérapie en même temps que la radiothérapie.

• Positionner des repères (clips) métalliques lors de la chirurgie permet de mieux délimiter le lit tumoral et de réaliser une radiothérapie mieux ciblée et, conséquemment, moins toxique. En cas de surimpression du lit tumoral, le champ irradié sera plus grand pour un sein sans repère métallique et le résultat cosmétique pourrait être moins satisfaisant.

2.7.1 Considérations générales

2.7.2 Hormonothérapie adjuvante

2.7.3 Chimiothérapie adjuvante

2.7.4 Thérapie adjuvante ciblée anti-HER2

2.7.5 Thérapie adjuvante ciblée - Inhibiteurs PARP

2.7.6 Thérapie adjuvante à la suite d'un traitement néoadjuvant

Préservation de la fertilité
Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines
Prise en charge et traitement de l’extravasation des agents antinéoplasiques
Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

Préservation de la fertilité

• Une modalité de préservation de la fertilité peut être proposée aux femmes en âge de procréer qui doivent être traitées par chimiothérapie.

Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines

• Le clinicien doit informer le patient des risques associés à la déficience en DPD, des moyens actuels dont on dispose pour la déceler et des conséquences d’un résultat positif ou négatif au génotypage d’allèles DPYD.
• Le génotypage prospectif des allèles DPYD sélectionnés devrait être intégré dans la planification des traitements à base de fluoropyrimidines.
• La détection des variantes DPYD c.1679T>G, c.2846A>T et c.1129-5923C>G devrait être ajoutée au test de génotypage existant (c.1905+1G>A; DPYD*2A) (détails).
• Selon le génotype DPYD identifié, les ajustements posologiques suivants sont suggérés (détails).

Tiré de l’outil clinique Statut DPYD et risque de toxicités sévères des chimiothérapies à base de 5-FU et capécitabine, INESSS, 2019.

Précisions accompagnant les recommandations :

• Un délai maximal de dix jours ouvrables pour l’accès aux résultats de l’analyse doit être respecté en lien avec la cible ministérielle, pour tous les établissements du Québec qui font la demande de ce test, afin de ne pas retarder le début des traitements.
• Lors des cycles subséquents, la dose initiale recommandée doit être réajustée en fonction de la tolérance de chaque patient afin d’éviter que le traitement soit administré à une dose non optimale.
• Un résultat négatif au génotypage d’allèles DPYD spécifiques (même combinés) ne peut garantir l’absence d’altération de l’activité DPD ou de toxicités sévères suivant un traitement à base de fluoropyrimidines. La vigilance doit être maintenue lors d’une première exposition aux fluoropyrimidines.
• Étant donné que les variations génétiques ciblées par le présent test sont de nature germinale, il est inutile de répéter l’analyse pour un même patient lorsque le résultat est sans ambiguïté.

Prise en charge et traitement de l’extravasation des agents antinéoplasiques

• L'extravasation est une complication potentiellement grave pouvant survenir au cours de l'adminitration d'un agent antinéoplasique. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant les mesures contribuant 1) à prévenir et à minimiser les conséquences de l’extravasation, 2) à faciliter la détection de cette dernière par les patients et les professionnels de la santé et 3) à traiter efficacement ces effets de manière à en minimiser les conséquences (détails).

Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

• Les agents antinéoplasiques et la radiothérapie utilisés pour le traitement du cancer peuvent causer des nausées et des vomissements. Ces effets indésirables influent sur leur qualité de vie des patients et peuvent mener à la réduction ou même à l’arrêt des traitements. La maîtrise de ces effets indésirables représente une partie importante du succès des traitements dans la lutte contre le cancer. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant la prophylaxie antiémétique en fonction du potentiel émétisant de la chimiothérapie et de la radiothérapie (détails).

Hormonothérapie et seuil de positivité de RO ou RP
Carcinome canalaire in situ
Hormonothérapie adjuvante chez l'homme
Patiente non ménopausée : suppression de la fonction ovarienne (SFO)
Patiente ménopausée: utilisation d'un inhibiteur de l'aromatase (IA) dès le début
Patiente ménopausée: utilisation d'un inhibiteur de l'aromatase (IA) en séquence
Utilisation du bisphosphonate et du dénosumab chez les patientes qui reçoivent un inhibiteur de l'aromatase (IA)
Durée de l'hormonothérapie adjuvante

Hormonothérapie et seuil de positivité de RO ou RP

• En accord avec les recommandations de l’ASCO/CAP, une hormonothérapie peut être offerte aux patientes atteintes d'un cancer du sein qui exprime des RO ou des RP dans ≥ 1 % des cellules tumorales.

Carcinome canalaire in situ

• Chez les patientes atteintes d’un carcinome canalaire in situ hormonodépendant, non ménopausées, et qui ont eu une chirurgie mammaire conservatrice, le tamoxifène peut être offert en traitement adjuvant de 5 ans (détails).
• Chez les patientes atteintes d’un carcinome canalaire in situ hormonodépendant, ménopausées et âgées de moins de 60 ans, qui ont eu une chirurgie mammaire conservatrice, l’anastrozole peut être offert en traitement adjuvant de 5 ans (détails).
• Chez les patientes atteintes d’un carcinome canalaire in situ hormonodépendant, ménopausées et âgées de plus de 60 ans, qui ont eu une chirurgie mammaire conservatrice, le tamoxifène ou l’anastrozole peuvent être offerts en traitement adjuvant de 5 ans (détails).

Hormonothérapie adjuvante chez l’homme

• Le tamoxifène peut être offert comme traitement adjuvant aux hommes atteints d’un cancer du sein hormonodépendant non métastatique. Aucune étude n’a démontré l’efficacité d’un inhibiteur de l’aromatase chez ces patients (détails).

Patiente non ménopausée : suppression de la fonction ovarienne (SFO)

• Chez les patientes non ménopausées atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant, l’ajout d’une SFO à l’hormonothérapie adjuvante peut être considéré, particulièrement chez les femmes toujours non ménopausées après une chimiothérapie. Selon les experts du Québec et des analyses de sous-groupes de l’étude SOFT, chez les patientes âgées de < 35 ans ou qui présentent un cancer avec l’atteinte de ≥ 4 ganglions, l’ajout d’une SFO peut être considéré (détails).

Patiente ménopausée : utilisation d'un inhibiteur de l'aromatase (IA) dès le début

• Chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant, un inhibiteur de l'aromatase est généralement considéré comme premier choix. Chez les femmes qui ont une contre-indication ou qui refusent un inhibiteur de l'aromatase, le tamoxifène est une option valable (détails) .

Patiente ménopausée : utilisation d'un inhibiteur de l'aromatase (IA) en séquence

• Chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant, un inhibiteur de l'aromatase administré en début de traitement peut être changé pour le tamoxifène après 2 ans, sans risque accru pour la patiente (détails).
• Chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant qui ont reçu 2-3 ans de tamoxifène, une complétion de l’hormonothérapie de 5 ans avec un inhibiteur de l'aromatase est recommandée. Cependant, un changement d’hormonothérapie a été associé à une diminution de l’observance du traitement (détails).
• Chez les patientes devenues ménopausées durant un traitement avec le tamoxifène, le statut de ménopause devrait être vérifié avant de proposer un inhibiteur de l'aromatase. Après l’exclusion d’une grossesse, les niveaux d’estradiol (E2), de FSH et de LH devraient être vérifiés après l’arrêt du tamoxifène.

 Utilisation du bisphosphonate et du dénosumab chez les patientes qui reçoivent un inhibiteur de l'aromatase (IA)

• Les patientes qui reçoivent un inhibiteur de l'aromatase devraient aussi recevoir des suppléments de vitamine D et de calcium, et la densité minérale osseuse ainsi que le risque de fracture devraient être surveillés périodiquement. Un traitement avec un bisphosphonate oral peut être considéré. Un traitement avec le dénosumab peut être considéré selon le risque de fracture. La densité minérale osseuse des patientes qui reçoivent un bisphosphonate ou le dénosumab devrait être surveillée afin de s’assurer de l’efficacité du traitement (détails).

Durée de l’hormonothérapie adjuvante

• Chez les femmes atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant et qui ont reçu une hormonothérapie adjuvante pendant 5 ans avec le tamoxifène, une hormonothérapie additionnelle de 5 ans devrait être considérée (détails).
  • Chez les patientes ménopausées, une hormonothérapie additionnelle de 5 ans avec un IA ou le tamoxifène est recommandée.
  • Chez les patientes non ménopausées, une hormonothérapie additionnelle de 5 ans avec le tamoxifène est recommandée.
     
• Chez les femmes atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant et qui ont reçu une hormonothérapie adjuvante pendant 5 ans avec un IA, l'avantage associé à l’ajout d’une hormonothérapie additionnelle avec un IA est incertain. Les experts du Québec considèrent qu’une hormonothérapie additionnelle devrait être offerte aux femmes qui présentent un cancer à risque élevé de récidive, alors qu’elle ne devrait pas être proposée aux femmes dont le cancer est à faible risque de récidive (détails).

Indications d'une chimiothérapie adjuvante (à venir)
Évaluation du risque de récidive à distance dans les cas de cancer du sein infiltrant de stade peu avancé
Protocoles de chimiothérapie adjuvante
Thérapie systémique à la suite d’une chimiothérapie néoadjuvante (CTNA)

Indications de chimiothérapie adjuvante

À venir

Évaluation du risque de récidive à distance dans les cas de cancer du sein infiltrant de stade peu avancé

• L’INESSS recommande que les tests EndoPredict^MC et Prosigna^MC ne soient pas inclus dans le Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale. Une réévaluation pourra être faite à la suite de la publication de nouvelles données (détails).
• Les meilleures stratégies permettant de stratifier le pronostic de patientes atteintes de cancer du sein (RH+, HER2-, N0 ou N+), d’évaluer le risque de récidive à distance et de déterminer la nécessité ou non de donner une chimiothérapie restent empreintes d’incertitudes.

Protocoles de chimiothérapie adjuvante

• Lorsqu’une chimiothérapie adjuvante est indiquée pour le traitement du cancer du sein infiltrant de stade peu avancé, un protocole à base d’anthracycline et de taxane (paclitaxel ou docétaxel) administrés séquentiellement est recommandé chez la plupart des patientes ne présentant pas de contre-indication à un tel traitement (détails).

• • Les données d’efficacité disponibles sont insuffisantes pour affirmer qu’un protocole en particulier se démarque nettement des autres parmi les options de chimiothérapie anthracycline - taxane usuelles. La décision quant au choix du protocole approprié doit faire l’objet d’une discussion entre l’oncologue et la patiente. Afin de faire un choix éclairé, la patiente doit avoir reçu l’information nécessaire concernant l’efficacité attendue, le profil d’effets indésirables et la durée de la chimiothérapie, ainsi que les traitements systémiques complémentaires envisagés lorsque ceux-ci sont indiqués.
  • L’équilibre entre l’efficacité attendue et le profil d’effets indésirables semble favoriser l’AC q3s x 4 – P q1s x 12 (opinion d’experts).
  • Le FEC q3s x 3 – D q3s x 3 est une option envisagée surtout chez les patientes jeunes ou en très bon état de santé général et qui désirent un traitement de plus courte durée. L’administration concurrente de G-CSF en prophylaxie primaire est recommandée pour pallier la toxicité hématologique associée à cette chimiothérapie (opinion d’experts).
  • Les chimiothérapies anthracycline-taxane dose-dense (AC q2s x 4 – P q2s x 4 ou AC q2s x 4 – P q1s x 12, EC q2s x 4-P q2s x 4 ou FEC q2s x 4-P q2s x 4) sont des options envisagées lorsqu’une chimiothérapie plus intensive est jugée pertinente ou lorsqu’une durée plus courte de traitement est souhaitée. Les patientes doivent être aptes à tolérer une telle intensification de traitement (âge, statut de performance, comorbidité ou autres antécédents médicaux). L’administration concurrente de G-CSF en prophylaxie primaire est requise pendant les schémas dose-dense (q2s) pour pallier la toxicité hématologique associée à cette chimiothérapie. Il est à noter qu’aucune étude n’a évalué l’efficacité de telles chimiothérapies spécifiquement pour une maladie à risque défavorable.
• Les données sont insuffisantes pour recommander l’addition d’un sel de platine à une chimiothérapie adjuvante chez les patientes porteuses d’une mutation BRCA1/2.
• En contexte adjuvant, des options de chimiothérapie sans anthracycline (TC), sans taxane (AC), ou sans anthracycline ni taxane (CMF) peuvent être employées :
  • lorsqu’une chimiothérapie est indiquée chez les patientes présentant un risque de récidive faible à modéré et qu’une option de traitement moins intensive est jugée adéquate; ou
  • chez les patientes présentant des contre-indications aux anthracyclines ou aux taxanes (âge, statut de performance, comorbidité ou autres antécédents médicaux).
• La décision d’offrir une chimiothérapie moins intensive doit faire l’objet d’une discussion entre l’oncologue et la patiente. Afin de faire un choix éclairé, la patiente doit avoir reçu l’information nécessaire concernant l’efficacité attendue et le profil d’effets indésirables de la chimiothérapie ainsi que les traitements systémiques complémentaires envisagés lorsque ceux-ci sont indiqués.

• Si elle est indiquée, une hormonothérapie adjuvante est offerte après la chimiothérapie (cf. Recommandations relatives à l’Hormonothérapie adjuvante).

Particularités pour un cancer triple négatif:

• Les protocoles à base d’anthracycline et taxane seraient des choix appropriés de chimiothérapie si cliniquement indiqué compte tenu du risque habituellement élevé de récidive des cancers de type triple négatif, en présence ou non d’une atteinte ganglionnaire.
• Les données sont insuffisantes pour recommander l’addition d’un sel de platine à une chimiothérapie adjuvante usuelle, que ce soit chez l’ensemble des patientes atteintes d’un cancer triple négatif ou chez celles porteuses d’une mutation BRCA1/2 (détails).

Particularités pour un cancer HER2 positif:

• L’administration concomitante du trastuzumab et d’une anthracycline n’est pas recommandée puisqu’elle a été associée à un risque de cardiotoxicité significatif. Dans ce cas, le trastuzumab et l’anthracycline sont administrés de manière séquentielle.
• Lorsqu’un régime sans anthracycline est souhaité, le docétaxel, carboplatine, trastuzumab (TCarboH) peut être employé.
• Pour les cancers du sein HER2 + de stade T1N0, le paclitaxel q1sem (12 cycles) combiné au trastuzumab ou le docétaxel, cyclophosphamide combiné au trastuzumab (TCH) peuvent être considérés (niveau de preuve faible). (détails)

Thérapie systémique à la suite d’une chimiothérapie néoadjuvante (CTNA)

Voir section 2.7.5 Thérapie adjuvante à la suite d'un traitement néoadjuvant

Traitement de la maladie selon le risque
Sélection du régime de chimiothérapie chez les patientes recevant le trastuzumab
Utilisation du pertuzumab dans le contexte adjuvant

Traitement de la maladie selon le risque

• Le trastuzumab combiné à la chimiothérapie constitue le traitement standard des patientes atteintes d’un cancer HER2+ à risque élevé (N+ ou T > 1 cm).
• Bien que la majorité des données disponibles à ce jour suggèrent un bénéfice en faveur du trastuzumab dans tous les sous-groupes de cancer HER2+, elles ne permettent pas d’affirmer avec certitude que la maladie de stade T1ab bénéficie d’un réel avantage de survie, lorsque traitée avec un régime à base de trastuzumab. Les décisions thérapeutiques concernant les patientes atteintes d’un cancer HER2+ de stade T1ab devraient être individualisées en fonction de la taille et de la biologie de la tumeur, du gain potentiel associé au traitement et de son profil de toxicité (détails).
• Selon la taille de la tumeur, le traitement adjuvant de la maladie RH+HER2+ est composé d'hormonothérapie avec ou sans chimiothérapie associée au trastuzumab. Il n’existe aucune donnée pour appuyer l'utilisation d'une combinaison hormonothérapie/agent anti-HER2 sans chimiothérapie chez ce groupe de patientes (détails).

Sélection du régime de chimiothérapie chez les patientes recevant le trastuzumab

• L’administration concomitante du trastuzumab et d’une anthracycline n’est pas recommandée puisqu’elle a été associée à un risque de cardiotoxicité significatif. Dans ce cas, le trastuzumab et l’anthracycline sont administrés de manière séquentielle.
• Lorsqu’un régime sans anthracycline est souhaité, le docétaxel, carboplatine, trastuzumab (TCarboH) peut être employé.
• Très peu de données sont disponibles pour le traitement des cancers du sein HER2+ de stade T1abN0; par exemple, le paclitaxel q1sem (12 cycles) combiné au trastuzumab ou le docétaxel et la cyclophosphamide combiné au trastuzumab (TCH) (détails).

Utilisation du pertuzumab dans le contexte adjuvant

• Les données disponibles ne permettent pas d'inclure le pertuzumab dans le traitement adjuvant standard de la maladie HER2+ (détails).

Maladie locorégionale RH+ HER2-

• Après une réponse pathologique complète à une chimiothérapie néoadjuvante pour un cancer du sein RH+ HER2-, une hormonothérapie adjuvante seule est l’option préconisée pour la poursuite du traitement (recommandations relatives à l'Hormonothérapie adjuvante).
• Dans le cas où une maladie résiduelle est décelée à la suite d’une chimiothérapie néoadjuvante, l’ajout d’une chimiothérapie adjuvante ne semble pas procurer un avantage quant à la survie sans maladie et à la survie globale. Une hormonothérapie adjuvante seule est l’option généralement préconisée pour la poursuite du traitement.

Maladie locorégionale HER2+ (détails)

• En présence d’une réponse pathologique complète à la suite d’un traitement néoadjuvant composé d’une chimiothérapie à base de taxane et de trastuzumab, il est recommandé de poursuivre le trastuzumab comme traitement adjuvant.
• Dans le cas où une maladie résiduelle est décelée à la suite du traitement néoadjuvant, il est recommandé de remplacer le trastuzumab par le trastuzumab emtansine (T-DM1) en monothérapie comme traitement adjuvant.

Maladie locorégionale triple négative (RH- HER2-)

• Dans le cas où une maladie résiduelle est décelée à la suite d’une chimiothérapie néoadjuvante chez une patiente atteinte d’un cancer du sein HER2-, un traitement adjuvant avec la capécitabine peut être considéré, particulièrement chez celles atteintes d’une maladie RH-HER2- (TN) (détails). En raison des effets indésirables associés à une telle chimiothérapie, les bénéfices et les risques associés doivent être discutés afin que la patiente puisse faire un choix éclairé. Il est à noter que l’étude a été réalisée chez une population strictement asiatique; il existe une incertitude sur la transférabilité de ces résultats à la population non asiatique.

• Les patientes devraient faire l’objet d’un suivi régulier comprenant un examen physique des seins et des aisselles.
• Seule une mammographie annuelle (deux vues standard) est recommandée, sauf en présence d’un syndrome génétique.
• En l’absence de signes ou de symptômes, aucune évaluation radiologique ne devrait être faite.
• Les patientes doivent être conscientisées par l’équipe traitante à la nécessité de signaler tout nouveau symptôme.

2.9.1 Considérations générales

2.9.2 Traitement de la maladie RH+ HER2-

2.9.3 Traitement de la maladie HER2+

2.9.4 Traitement de la maladie RH- HER2- (en cours)

Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines
Prise en charge et traitement de l’extravasation des agents antinéoplasiques
Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines

• Le clinicien doit informer le patient des risques associés à la déficience en DPD, des moyens actuels dont on dispose pour la déceler et des conséquences d’un résultat positif ou négatif au génotypage d’allèles DPYD.
• Le génotypage prospectif des allèles DPYD sélectionnés devrait être intégré dans la planification des traitements à base de fluoropyrimidines.
• La détection des variantes DPYD c.1679T>G, c.2846A>T et c.1129-5923C>G devrait être ajoutée au test de génotypage existant (c.1905+1G>A; DPYD*2A) (détails).
• Selon le génotype DPYD identifié, les ajustements posologiques suivants sont suggérés (détails).

Tiré de l’outil clinique Statut DPYD et risque de toxicités sévères des chimiothérapies à base de 5-FU et capécitabine, INESSS, 2019.

Précisions accompagnant les recommandations :

• Un délai maximal de dix jours ouvrables pour l’accès aux résultats de l’analyse doit être respecté en lien avec la cible ministérielle, pour tous les établissements du Québec qui font la demande de ce test, afin de ne pas retarder le début des traitements.
• Lors des cycles subséquents, la dose initiale recommandée doit être réajustée en fonction de la tolérance de chaque patient afin d’éviter que le traitement soit administré à une dose non optimale.
• Un résultat négatif au génotypage d’allèles DPYD spécifiques (même combinés) ne peut garantir l’absence d’altération de l’activité DPD ou de toxicités sévères suivant un traitement à base de fluoropyrimidines. La vigilance doit être maintenue lors d’une première exposition aux fluoropyrimidines.
• Étant donné que les variations génétiques ciblées par le présent test sont de nature germinale, il est inutile de répéter l’analyse pour un même patient lorsque le résultat est sans ambiguïté.

Prise en charge et traitement de l’extravasation des agents antinéoplasiques

• L'extravasation est une complication potentiellement grave pouvant survenir au cours de l'adminitration d'un agent antinéoplasique. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant les mesures contribuant 1) à prévenir et à minimiser les conséquences de l’extravasation, 2) à faciliter la détection de cette dernière par les patients et les professionnels de la santé et 3) à traiter efficacement ces effets de manière à en minimiser les conséquences (détails).

Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

• Les agents antinéoplasiques et la radiothérapie utilisés pour le traitement du cancer peuvent causer des nausées et des vomissements. Ces effets indésirables influent sur leur qualité de vie des patients et peuvent mener à la réduction ou même à l’arrêt des traitements. La maîtrise de ces effets indésirables représente une partie importante du succès des traitements dans la lutte contre le cancer. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant la prophylaxie antiémétique en fonction du potentiel émétisant de la chimiothérapie et de la radiothérapie (détails).

Traitement de première intention

Avril 2021 (mise à jour en cours)

• Pour les patientes ménopausées sensibles aux IANS¹, l’administration d’un inhibiteur de CDK4/6 (palbociclib, ribociblib et abémaciclib) en association avec un IANS (ou le ribociblib/fulvestrant) est recommandée (détails). Pour les patientes non ménopausées, la combinaison ribociclib/IANS administrée en concomitance avec un agoniste LHRH a montré un avantage significatif quant à la survie globale spécifiquement au sein de cette population. Cette option est offerte au Québec (détails).
• Pour les patientes résistantes aux traitements endocriniens², il est recommandé d’administrer un inhibiteur de CDK4/6 (palbociclib, ribociclib, abémaciclib) en concomitance avec le fulvestrant. Les mêmes options de traitement peuvent être proposées aux femmes ménopausées et non ménopausées (avec suppression de la fonction ovarienne) (exception: ribociclib/fulvestrant dont l'indication est limitée aux femmes ménopausées) (détails).
• Les autres options de traitement disponibles sont un inhibiteur de l’aromatase (avec une suppression de la fonction ovarienne pour les femmes non ménopausées) ou le tamoxifène (détails). Ces options sont considérées comme moins efficaces que les inhibiteurs de CDK4/6, mais pourraient être utilisées en présence d’une contre-indication aux inhibiteurs de CDK4/6.
• La chimiothérapie est moins employée pour cette intention, mais demeure une option de traitement, particulièrement en présence d’une crise viscérale nécessitant une réponse rapide au traitement.
• Les particularités spécifiques à chacune des molécules (toxicité, profil pharmacologique) et les caractéristiques de la patiente (comorbidités, statut ménopausique, préférences) doivent être prises en compte dans la décision d’utiliser l’une ou l’autre de ces options (détails).

1. La patiente est considérée sensible aux traitements endocriniens si elle est atteinte d’une maladie métastatique de novo ou qu’elle la développe plus de 12 mois suivant un traitement endocrinien adjuvant.

2. La patiente est considérée résistante aux traitements endocriniens si elle développe une maladie métastatique pendant ou dans les 12 mois suivant un traitement endocrinien adjuvant.

Traitement de deuxième intention et plus

Avril 2021 (mise à jour en cours)

• Suivant l’administration d’un inhibiteur de CDK4/6, la séquence optimale de traitement à la progression n’a pas été évaluée dans des études cliniques randomisées et demeure empreinte d’incertitudes. Les options suivantes sont disponibles:
  • La combinaison de l'alpélisib et du fulvestrant, en présence d'une mutation PIK3CA (détails).
  • La combinaison de l’évérolimus et de l’exémestane pour les femmes ménopausées réfractaires à un IANS (détails).
  • Une hormonothérapie telle un IA, le tamoxifène ou le fulvestrant (en combinaison avec une suppression de la fonction ovarienne (SFO) chez les patientes non ménopausées) est une option supplémentaire considérée comme moins efficace que la combinaison évérolimus/exémestane ou alpélisib/fulvestrant, mais présente un profil de toxicité favorable
• Pour les patientes qui n’ont jamais reçu un inhibiteur de CDK4/6 pour le traitement du cancer du sein, l’administration d’un inhibiteur de CDK4/6 (palbociclib, ribociclib, abémaciclib) en concomitance avec le fulvestrant est recommandée en deuxième intention ou plus. Les mêmes options peuvent être offertes aux femmes ménopausées et non ménopausées (avec suppression de la fonction ovarienne) (exception : ribociclib/fulvestrant dont l’indication est limitée aux femmes ménopausées) (détails).
• La chimiothérapie est moins employée pour cette intention, mais demeure une option de traitement en présence d’une résistance au traitement hormonal ou d’une crise viscérale nécessitant une réponse rapide au traitement.
• Les particularités spécifiques à chacune des molécules (toxicité, profil pharmacologique) et les caractéristiques de la patiente (comorbidités, statut ménopausique, préférences) doivent être prises en compte dans la décision d’utiliser l’une ou l’autre de ces options (détails).

mise à jour: juin 2023

Traitement de première intention

• Les traitements standards pour la maladie métastatique RH+ HER2+ sont les mêmes que pour les patientes RH- HER2+. Cependant, l’hormonothérapie combinée à un agent anti-HER2 demeure une option thérapeutique réservée à certaines patientes RH+ HER2+ sélectionnées surtout lorsque le traitement standard est contre-indiqué (détails).

Maladie métastatique de novo ou récidive plus de 12 mois après l’arrêt du traitement adjuvant à base de trastuzumab :

• En première intention, l’option thérapeutique privilégiée est l’association du trastuzumab et du pertuzumab avec une taxane. Le traitement avec ces deux agents anti-HER2 devrait être maintenu jusqu'au moment de la progression ou de l’apparition de manifestations inacceptables de toxicité (détails).
• Pour le traitement de la maladie métastatique RH+ HER2+, l’hormonothérapie combinée à un agent anti-HER2 demeure une option thérapeutique réservée à certaines patientes sélectionnées (p. ex. atteinte osseuse uniquement), surtout lorsque le traitement standard est contre-indiqué (détails).

Récidive pendant ou moins de 12 mois après l’arrêt du traitement pour une maladie locorégionale à base de trastuzumab :

• Considérer un traitement de deuxième intention avec l’utilisation d’un autre agent anti-HER2 (détails).

Traitement de deuxième intention

• Le trastuzumab déruxtécan (T-DXd) est l'option privilégiée pour le traitement de deuxième intention de la maladie métastatique RH+/RH- HER2+ qui a progressé pendant ou suivant un traitement de première intention à base de trastuzumab et d’une taxane (détails).
• Le trastuzumab emtansine (T-DM1) est une option disponible en deuxième intention pour les patientes non éligibles au T-DXd (détails).
• Le tucatinib, administré en combinaison avec le trastuzumab et la capécitabine, est disponible en deuxième intention ou plus pour les patientes traitées antérieurement avec le trastuzumab, le pertuzumab et le T-DM1. Il est généralement utilisé en 3^e intention ou plus, suivant le T-DXd et devrait être privilégié en présence de métastases cérébrales actives (détails).
• Les options suivantes sont aussi disponibles pour certaines patientes avec des contre-indications aux traitements privilégiés: trastuzumab/chimiothérapie (p. ex. : capécitabine, vinorelbine), lapatinib/capécitabine, chimiothérapie seule.

Traitement de troisième intention

• Suivant l’administration du T-DXd, le tucatinib (administré en combinaison avec le trastuzumab et la capécitabine) ou le trastuzumab emtansine (T-DM1) sont des options de traitement de troisième intention de la maladie métastatique RH+/RH- HER2+ (détails). 
• Le tucatinib devrait surtout être privilégié en présence de métastases cérébrales actives. Pour être admissibles au tucatinib (remboursement RAMQ), les patientes doivent avoir été traitées antérieurement avec le trastuzumab, le pertuzumab et le T-DM1 (détails).
• Les options suivantes sont aussi disponibles pour certaines patientes avec des contre-indications aux traitements privilégiés: trastuzumab/chimiothérapie (p. ex. : capécitabine, vinorelbine), lapatinib/capécitabine, chimiothérapie seule.

Traitement de quatrième intention et plus 

La séquence de traitement de quatrième intention ou plus suivant l’administration du pertuzumab/trastuzumab/taxane, du T-DXd, du T-DM1 et du tucatinib est variable. Les particularités spécifiques à chacune des molécules (toxicité, profil pharmacologique) et les caractéristiques de la patiente (comorbidités, préférences, présence de métastases cérébrales) doivent être prises en compte dans la décision d’utiliser l’une ou l’autre de ces options. Les options suivantes sont disponibles : trastuzumab/chimiothérapie (p. ex. : capécitabine, vinorelbine), lapatinib/capécitabine, chimiothérapie seule.

• La combinaison du trastuzumab et d’une chimiothérapie est une option possible. En présence d’une progression sous ce traitement, le trastuzumab peut être poursuivi seul ou en concomitance avec un nouvel agent chimiothérapeutique.
• La combinaison lapatinib/capécitabine, associé à un profil de toxicité défavorable, peut être envisagée dans certaines situations particulières (p. ex. présence de métastases cérébrales, toxicité cardiaque liée à l’utilisation du trastuzumab).

3.1 Dépistage

3.2 Pathologie

3.3 Évaluation

3.4 Traitement systémique néoadjuvant

3.5 Chirurgie

3.6 Radiothérapie adjuvante

3.7 Traitement systémique adjuvant

3.8 Suivi

3.9 Traitement systémique de la maladie métastatique

3.1.1 Tomosynthèse mammaire et dépistage du cancer du sein

3.1.2 Dépistage en présence d’une densité mammographique élevée (BI-RADS D ou plus de 75 % parenchyme)

Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a mandaté l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) pour déterminer si la tomosynthèse combinée à la mammographie devrait remplacer la mammographie pour le dépistage du cancer du sein chez les femmes âgées de 50 à 69 ans dans le cadre du Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS) et chez les femmes âgées de moins de 50 ans et de 70 ans et plus.

Le remplacement d’un examen de dépistage par un autre dans le cadre d’un programme de dépistage existant serait justifié s’il permettait de maximiser les bénéfices pour les participants et de limiter les risques associés au dépistage. Dans le contexte du dépistage du cancer du sein, aucune étude repérée n’a évalué la mortalité et la morbidité associées au cancer du sein ni le surdiagnostic et les effets indésirables liés aux interventions découlant d’un résultat faux positif à la suite d’un examen de dépistage avec la tomosynthèse. À défaut de disposer de ces données cliniques, le présent rapport vise à déterminer si la tomosynthèse combinée à la mammographie permet d’améliorer la performance de la mammographie, principalement en augmentant le taux de détection des cancers, tout en réduisant les inconvénients liés aux taux de rappel faux positifs. Les indicateurs de performance portant sur l’utilisation de la tomosynthèse combinée à la reconstitution d’images bidimensionnelles (2D) synthétiques et la tomosynthèse seule sont aussi présentés.

Deux essais cliniques randomisés (ECR) dans lesquels les femmes étaient assignées aléatoirement à un dépistage avec l’une ou l’autre des stratégies ont été retenus [1, 2]. L’un des ECR, qui a publié une analyse intermédiaire de ses résultats, a recruté des femmes âgées de 50 à 69 ans qui recevaient un dépistage dans le cadre d’un programme de dépistage, alors que l’autre a inclus des femmes âgées de 40 à 49 ans à risque modéré ou élevé de cancer du sein. Quelques études prospectives [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14], dans lesquelles chaque femme a eu un examen de tomosynthèse et de mammographie dans le cadre d’un programme de dépistage, ont aussi été sélectionnées, de même que plusieurs études rétrospectives [15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34]. Les études rétrospectives comprenaient une première cohorte de femmes qui avaient eu un examen de tomosynthèse combiné à une mammographie et une seconde cohorte de femmes qui avaient eu une mammographie. Comme les études rétrospectives sont davantage sujettes à des biais de sélection, la majorité des constats ont donc été formulés à partir des résultats des ECR et des études prospectives.

La sensibilité et la spécificité sont les paramètres de performance classiquement utilisés pour évaluer si un test diagnostique a une bonne capacité à discriminer les sujets malades de ceux qui ne le sont pas, mais l’obtention de ces données nécessite un suivi suffisamment long pour documenter, entre autres, les cancers d’intervalle, ce qui a été plutôt rare dans les études retenues. Les données disponibles sont donc insuffisantes pour se prononcer sur la sensibilité et la spécificité de la tomosynthèse combinée à la mammographie par rapport à la mammographie dans le contexte du dépistage du cancer du sein [6, 35].

Selon les études retenues, le taux de détection total des cancers est supérieur avec la tomosynthèse combinée à la mammographie par rapport à la mammographie lors du dépistage du cancer du sein, et ce, peu importe l’âge ou la densité mammaire des femmes. Les données disponibles ne permettent toutefois pas de déterminer dans quelle proportion ces cancers additionnels auraient causé des symptômes ou un décès chez les personnes atteintes [1, 2, 5, 8, 12, 13].

Les taux de rappel témoignent de la proportion des participantes au dépistage qui se verront proposer un suivi ou des examens complémentaires, voire une biopsie. Pour certaines d’entre elles chez qui les lésions s’avéreront bénignes, certains examens seraient jugés inutiles et pourraient générer de l’anxiété. Bien que les ECR aient montré des taux de rappel équivalents, les études prospectives ont obtenu des résultats divergents difficilement explicables [1, 2, 5, 7, 12, 13].

Les femmes chez qui l’examen de dépistage aura révélé une lésion suspecte voudront connaître la probabilité de se voir diagnostiquer un cancer à la suite du rappel et des examens supplémentaires, c’est-à-dire la valeur prédictive positive de rappel du test. Cette valeur est équivalente ou supérieure avec la tomosynthèse combinée à la mammographie par rapport à celle obtenue avec la mammographie [1, 2, 5, 7, 12, 13].

La tomosynthèse entraîne une exposition à la radiation similaire à celle de la mammographie. Ainsi, la tomosynthèse combinée à la mammographie entraîne une exposition à la radiation de deux à trois fois supérieure à celle de la mammographie, mais l’impact clinique de cette dose n’est pas connu [2, 5, 7, 10, 11, 12, 14].

La tomosynthèse combinée à la reconstitution d’images 2D synthétiques est une alternative à la tomosynthèse combinée à la mammographie, puisqu’elle permet de réduire l’exposition aux radiations. Des données additionnelles, comme des données sur les cancers d’intervalle, sont nécessaires pour se prononcer sur la performance de la tomosynthèse combinée à la reconstitution d’images 2D synthétiques par rapport à la mammographie [3, 4, 5, 17, 18, 19, 36].

Il est difficile, en raison des contextes organisationnels différents dans lesquels les ECR, les études prospectives et les études rétrospectives ont été menées, de juger de l’effet qu’aurait un remplacement technologique sur les taux de rappel, les taux de rappel faux positifs et les valeurs prédictives positives au Québec. De plus, certaines valeurs des indicateurs de performance du PQDCS sont relativement éloignées des valeurs obtenues pour la mammographie dans les études retenues, en ce qui a trait, par exemple, aux taux de rappel qui sont particulièrement élevés au Québec [37, 38]. Ces différences pourraient en partie s’expliquer par les normes de lecture de l’examen en Europe, soit la double lecture et le volume de lectures plus élevé annuellement, de même que par le contexte médico-légal nord-américain.

À ce jour, peu d’agences gouvernementales ou comité d’experts ont évalué la tomosynthèse dans le contexte du dépistage du cancer du sein. Au Canada, le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs ne recommande pas l'utilisation de la tomosynthèse pour le dépistage du cancer du sein chez les femmes qui ne sont pas à risque accru [39]. Aux États-Unis, le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) et l’American College of Radiology (ACR) ont recommandé d’envisager la tomosynthèse lorsqu’un dépistage du cancer du sein est indiqué [40, 41, 42]. L’US Preventive Services Task Force (USPSTF) et le Norwegian Institute of Public Health ont conclu, en 2016 et 2017 respectivement, que les preuves étaient insuffisantes pour évaluer les avantages et les inconvénients de la tomosynthèse comme examen de dépistage primaire du cancer du sein [43, 44].

Plusieurs incertitudes demeurent quant à la valeur ajoutée associée à un remplacement technologique avec la tomosynthèse combinée à la mammographie pour le dépistage du cancer du sein, aux effets indésirables possibles ainsi qu’à la transférabilité des résultats de performance des études retenues au contexte de dépistage québécois. Par conséquent, l’INESSS ne recommande pas le remplacement de la mammographie par la tomosynthèse combinée à la mammographie pour le dépistage du cancer du sein au Québec.

Une réévaluation de la tomosynthèse combinée à la mammographie et de la tomosynthèse combinée à la reconstitution d’images 2D synthétiques seraient nécessaires lorsque de nouvelles données auront été publiées, notamment sur les cancers d’intervalle. La tomosynthèse combinée à la reconstitution d’images 2D synthétiques pourrait permettre de diminuer l’exposition aux radiations tout en maintenant une performance semblable à la tomosynthèse combinée à la mammographie. Des données additionnelles, idéalement dans un contexte de dépistage comparable à celui du Québec, sont nécessaires pour se positionner relativement à cette nouvelle technologie.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Tomosynthèse mammaire et dépistage du cancer du sein, INESSS, 2019.

La densité mammographique fait référence à la composante fibroglandulaire du sein qui prend une apparence radio-opaque à la mammographie. La présence de tissu dense n’est pas anormale en soi et elle peut varier dans le temps. Les approches employées pour mesurer et définir la densité sont nombreuses et varient selon le mode d’évaluation (visuel, semi-automatisé ou entièrement automatisé), le type de paramètre évalué (aire ou volume) et la nature de la méthode (qualitative ou quantitative) [1]. Dans la pratique clinique actuelle, la densité mammographique est rapportée selon les critères de la 5^e édition du système de classification BI-RADS (A : seins presque entièrement adipeux; B : densité fibroglandulaire éparse; C : densité hétérogène; D : seins extrêmement denses) [2]. Cette édition remplace une version antérieure (4^e édition, 2003) dont les catégories, alors numérotées de 1 à 4, comprenaient un aspect quantitatif du contenu fibroglandulaire (< 25 %, 25-50 %, 50-75 % et > 75 %). La plupart des autres méthodes recensées ont un usage limité au domaine de la recherche.

Il importe de préciser que les estimations subjectives, de même que les mesures planimétriques basées sur une représentation bidimensionnelle du sein, sont des indicateurs imprécis du volume de tissu dense [2]. De ce fait, une certaine variabilité intra et inter-observateurs a été rapportée quant à l’interprétation de la densité mammographique avec le système BI-RADS [3, 4].

La distribution de la densité mammographique dans la population soumise au dépistage suit généralement la tendance suivante : 10 % des femmes ont les seins presque entièrement adipeux; 40 % présentent une densité fibroglandulaire éparse; 40 % présentent une densité hétérogène; et 10 % ont les seins extrêmement denses [2, 5, 6]. Un déclin de la densité mammographique se produit habituellement avec l’avancement en âge et l’accroissement de l'indice de masse corporelle.

Plusieurs études ont suggéré que la densité mammographique augmenterait, d’une part, le risque de développer un cancer du sein et réduirait, d’autre part, la sensibilité de la mammographie. Dans le but de déterminer si la densité mammographique représente un facteur de risque significatif et afin d’établir si celui-ci devrait justifier un dépistage personnalisé chez les femmes aux seins extrêmement denses, le Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS) a sollicité l'Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) pour réaliser un état des connaissances à ce sujet.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Densité mammaire et dépistage du cancer du sein, INESSS 2021

3.2.1 Éléments requis dans le rapport de pathologie (à venir)

3.2.2 Évaluation des récepteurs hormonaux

Évaluation des RH pour les CCIS

Reprise de l'analyse des RH sur le même spécimen ou sur la pièce chirurgicale

3.2.3 Évaluation du statut HER2 (à venir)

3.2.4 Évaluation de l’indice Ki67

3.2.5 Tumeur triple négative ou faiblement RH + (1-10%)

Phénotype triple négatif et profil basal-like

Hormonothérapie adjuvante chez les patientes RH+ (1-10 %) et HER2-

Test génétique BRCA1/2 chez les patientes RH+ (1-10 %) et HER2-

À venir

Évaluation des RH pour les CCIS

Reprise de l'analyse des RH sur le même spécimen ou sur la pièce chirurgicale

Évaluation des RH pour les CCIS

En 2010, l'ASCO/CAP s'abstenait d'émettre une recommandation formelle concernant l'évaluation du statut des récepteurs hormonaux (RH) chez les patientes atteinte d'un carcinome canalaire in situ (CCIS) [1]. Néanmoins, les experts ont reconnu la valeur du statut du récepteur œstrogénique (RO) en se basant sur les résultats (rapportés sous la forme d'abrégé) d'une analyse rétrospective de l'étude clinique NSABP B-24 qui a évalué l’efficacité du tamoxifène après une chirurgie mammaire conservatrice suivie d’une radiothérapie [3]. Publiés en 2012, les résultats démontrent que l'effet bénéfique du tamoxifène est restreint aux patientes RO [4]. L'étude révèle aussi que l'évaluation combinée des RH (RO et RP) n'est pas plus prédictive que celle du statut des RO. Le NCCN recommande également l'évaluation du statut RO pour tous les cas de CCIS [41].

Bien qu’il soit approprié d’utiliser la pièce biopsique pour évaluer le statut des RH sur les carcinomes infiltrants, une étude rétrospective de tous les cas de CCIS diagnostiqués sur une période de 2 ans à l’hôpital Johns Hopkins suggère qu’il serait plus avantageux et mieux justifié d’utiliser la pièce chirurgicale pour l’analyse des RH sur les CCIS [6]. D’abord, il n’existe aucune circonstance selon laquelle une patiente avec un diagnostic de CCIS pourrait recevoir une hormonothérapie néoadjuvante; peu importe le résultat de la biopsie, la patiente est orientée directement vers une résection chirurgicale. De plus, 1) un résultat négatif pour les RH sur le spécimen biopsique ou 2) la présence d’une composante infiltrante sur la pièce chirurgicale vont inévitablement nécessiter la reprise du test sur la pièce chirurgicale [1].

Reprise de l’analyse des RH sur le même spécimen ou sur la pièce chirurgicale

Selon l’ASCO/CAP, il est préférable d’utiliser le spécimen biopsique pour l’analyse du statut des RH. Une reprise sur la pièce chirurgicale est toutefois nécessaire lorsque la biopsie n’est pas représentative (type histologique et grade) de la tumeur à la résection [1]. Une reprise peut également être envisagée sur le même spécimen ou sur la pièce chirurgicale :

1) en l'absence de marquage pour RO et RP, lorsque la tumeur est de type tubulaire, lobulaire, mucineux ou lorsque le score Nottingham est de 1;

2) en présence d’une tumeur RO- mais RP+ (pour écarter la possibilité d'un résultat faux négatif pour RO ou faux positif pour RP).

À venir

En 2016, l’ASCO a publié ses lignes directrices concernant l’utilisation de biomarqueurs pour guider les décisions thérapeutiques dans le traitement du cancer du sein infiltrant [19]. Selon ces recommandations, l’indice de marquage Ki67 ne devrait pas être employé pour déterminer si une chimiothérapie (CT) adjuvante est indiquée ou non. La décision de l’ASCO est principalement basée sur le manque de données justifiant l’utilité clinique de Ki67 comme marqueur pronostique pour orienter la décision concernant l’administration d'une CT adjuvante. En effet, même si les résultats de plusieurs études appuient le rôle de Ki67 comme marqueur pronostique dans les cas de cancer du sein, l'utilité clinique est limitée par l’absence de preuve de la validité analytique du test immunohistochimique pour Ki67 [20]. Depuis sa formation en 2009, l'International Ki67 in Breast Cancer Working Group a publié plusieurs articles concernant la standardisation des différentes étapes de l’analyse de l’indice Ki67 [21, 22, 23]. Malgré certaines améliorations, les auteurs sont d’avis que l’indice Ki67 ne doit pas être utilisé pour la pratique clinique avant la standardisation complète du test [23]. Conformément à l’ASCO, le NCCN ne recommande pas l’évaluation de l’indice Ki67 [41].

Bien que l’estimation de la prolifération cellulaire par immunohistochimie pour Ki67 soit controversée, le comité d’experts de la conférence internationale de St-Gall suggère son utilisation pour faciliter la distinction entre les tumeurs de type luminal A et luminal B (HER2-) et ainsi orienter la décision thérapeutique [43]. Suivant cette recommandation, l’indice Ki67 (exprimé en pourcentage de cellules tumorales marquées) est interprété en fonction du seuil défini selon les valeurs locales du laboratoire. Les experts ont convenu qu’un seuil dans l’intervalle 20-29 % était jugé acceptable. Donc, si un laboratoire obtient une valeur médiane de l’indice Ki67 de 20 % chez les patientes RH+, toutes les valeurs ≤ 10 % seront jugées clairement faibles et celles ≥ 30 % clairement élevées. Ces valeurs sont en accord avec les résultats d’une méta-analyse qui a exploré la valeur pronostique de différents seuils pour l’indice Ki67 à partir de données extraites d’études publiées entre 1996 et 2015 et portant sur plus de 60 000 patientes [25]. Les auteurs révèlent qu’un seuil arbitraire d’au moins 25 % permet d'observer une différence statistiquement significative dans le pronostic des deux groupes séparés par ce seuil. La recommandation du comité d’experts de la conférence internationale de St-Gall a été retenue par l'ESMO [42].

Lorsqu’ils ont été interrogés, les experts du Québec ont répondu majoritairement que l’indice Ki67 ne faisait pas partie, de routine, du rapport de pathologie de leur établissement. Toutefois, près des deux tiers d’entre eux pensaient que l’indice Ki67 les aiderait à mieux distinguer les tumeurs luminal A et luminal B pour mieux déterminer la pertinence d’une CT adjuvante. Un rapport produit par l'INESSS révèle aussi que « Malgré une certaine variabilité inter-laboratoires, les milieux hospitaliers québécois qui offrent le test soutiennent qu'il est facile pour un anatomopathologiste de fournir un résultat approximatif (< 10 % = clairement faible; > 30 % = clairement élevé) qui soit utile au clinicien » [26]. Dans ce rapport portant sur le contexte d’utilisation du test Oncotype DX^MD (ODX) pour fins de décision thérapeutique, l’INESSS suggère la mise sur pied d’une évaluation prospective de la faisabilité d’utilisation d'un test immunohistochimique standardisé pour Ki67 dans le but de faciliter la sélection des patientes pour qui un test ODX est nécessaire. En complément avec les autres critères clinicopathologiques usuels, l’indice Ki67 (clairement faible/élevé contre intermédiaire) pourrait donc permettre de distinguer les patientes pour qui le résultat du test ODX est prévisible de celles pour qui ce test présente une valeur ajoutée.

Phénotype triple négatif et profil basal-like
Hormonothérapie adjuvante chez les patientes RH+ (1-10 %) et HER2-
Test génétique BRCA1/2 chez les patientes RH+ (1-10 %) et HER2-

Une tumeur HER2- possédant 1-10 % de cellules RH+ ne doit pas être considérée comme une tumeur triple négative (TN). Le pronostic global des patientes dont la tumeur est faiblement RH+ (1-10 %) et HER2- est similaire à celui des patientes atteintes d’un cancer TN. L’efficacité de l’hormonothérapie (HT) chez ce groupe de patientes est toutefois incertaine. La fréquence comparable des mutations BRCA1/2 chez les patientes faiblement RH+/HER2- versus RH-/HER2- justifie la pertinence d'orienter ces patientes vers une consultation en génétique.

Phénotype triple négatif et profil basal-like

Une tumeur TN est définie à la suite de la détermination du statut des récepteurs hormonaux (RO, récepteur œstrogénique; RP, récepteur progestatif) et du statut HER2 au moyen de tests de routine validés en laboratoire clinique (IHC, immunohistochimie; ISH, in situ hybridization) et selon des recommandations établies. Le concept de tumeur basal-like est issu de l’analyse du profil d’expression génique de la tumeur, qui est à l’origine de la classification des cancers du sein en sous-types moléculaires distincts [27, 28]. La plupart des tumeurs basal-like sont TN, mais elles expriment aussi plusieurs gènes et protéines caractéristiques des cellules basales/myoépithéliales du sein normal [29]. Bien que la majorité des tumeurs TN possèdent un profil moléculaire basal-like, le transcriptome des tumeurs TN est hétérogène et le phénotype TN ne devrait pas être utilisé comme marqueur indirect du sous-type basal-like [29]. À défaut de la caractérisation du profil d’expression génique, l’identification indirecte du sous-type basal-like pour une tumeur TN peut être faite par la détection immunohistochimique des cellules tumorales qui expriment aussi CK5/6 et/ou EGFR [30, 31]. Cependant, il n’existe présentement aucune recommandation internationale de nature à guider l’utilisation/interprétation de ces marqueurs dans les cas de cancer du sein.

Hormonothérapie adjuvante chez les patientes RH+ (1-10 %) et HER2-

Selon les recommandations publiées en 2010 par l'ASCO/CAP, le marquage par immunohistochimie des récepteurs hormonaux (RH) dans un minimum de 1 % des cellules tumorales doit être considéré comme positif [1]. Par conséquent, les patientes qui répondent à ce critère sont admissibles à un traitement hormonal. Toutefois, un doute persiste actuellement quant à l'efficacité de l'hormonothérapie adjuvante lorsque les niveaux d'expression des RH sont faibles (1-10 %). Les données publiées à ce jour concernant la valeur pronostique et prédictive de faibles niveaux d'expression (1-10 %) des RH par l'IHC, en l'absence d'amplification HER2, proviennent de l’analyse de sous-groupes d’études rétrospectives [32, 33]. Bien que leur effectif soit de petite taille, ces études ne montrent pas de différence significative quant à la survie globale, la survie sans récidive et la survie sans maladie entre les tumeurs faiblement positives (1-10 %) et les tumeurs négatives (< 1 %) pour l'expression des RH (voir tableau ci-dessous). D’autres études indiquent aussi que, sur la base de l’analyse du profil de l’expression génique, la majorité des tumeurs HER2- qui sont faiblement RH+ par IHC présentent un profil moléculaire qui s’apparente davantage au sous-type basal-like que luminal [34, 35]. Les données publiées par Raghav et coll. et Balduzzi et coll. indiquent que l'HT n'apporte aucun bénéfice de survie aux patientes dont la tumeur est faiblement RH+ en comparaison avec celles atteintes d’un cancer TN traitées de la même façon (voir tableau ci-dessous).

Des études prospectives randomisées comparant les données de survie de patientes 1-10 % RH+/HER2- avec et sans HT sont nécessaires afin de déterminer l’efficacité du traitement chez ce groupe de patientes. En attendant la publication de telles études, et puisqu’il est actuellement impossible d’exclure un avantage réel de l’HT chez ce groupe de patientes, les tumeurs contenant 1-10 % de cellules RH+ sont considérées comme positives [1]. Cependant, l’efficacité incertaine de l’HT en présence de valeurs RH jugées équivoques suggère la nécessité d’introduire également un traitement de chimiothérapie [43, 36]. L'ASCO/CAP recommande que la décision thérapeutique soit prise à la suite d'une discussion avec la patiente concernée afin que les risques et avantages de l'hormonothérapie soient pris en considération [1].

Données de survie chez les patientes faiblement RH+ (1-10%)/HER2- et RH-/HER2-

HR : rapport de risques instantanés (hazard ratio); IC : intervalle de confiance; n : nombre de patientes; RO : récepteur œstrogénique; RP : récepteur progestatif; SSM* : survie sans maladie; vs : versus.

Effet de l’hormonothérapie chez les patientes faiblement RH+ (1-10%)/HER2- et RH-/HER2-