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Algorithmes d’investigation, de traitement et de suivi du cancer du sein

Version 1.2018 (novembre 2018)
I. Rédaction
I.1 Auteurs

Auteurs

Professionnels scientifiques, Unité d’évaluation en cancérologie, Direction des services de santé et de l'évaluation des technologies, INESSS

Mme Mélanie Béland, Ph. D.
M. Gino Boily, Ph. D.
Mme Vanessa Dufour, Ph. D.
Mme Cathy Gosselin, M. Sc.
Mme Marie-Christine Paquin, Ph. D.
Mme Véronique Provost, Ph. D.

Avec la collaboration de :

Dr Jamil Asselah, hémato-oncologue, Hôpital Royal Victoria, CUSM
Dr Jean-Sébastien Aucoin, hémato-oncologue, Centre hospitalier affilié universitaire régional, CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec
Dre Julie Beaudet, hémato-oncologue, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal
Dr Sylvain Beaulieu, nucléiste, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal
Dr Jean-Francois Boileau, chirurgien général et oncologue, Hôpital Général Juif, CIUSSS du Centre-Ouest-de-l’Île-de-Montréal
Dre Dominique Boudreau, chirurgienne générale et oncologue, Hôpital Saint-Sacrement, CHU de Québec
Dr Louis Gaboury, anatomopathologiste, CHUM
Dre Isabelle Gingras, hémato-oncologue, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal
Dre Carole Lapointe, hémato-oncologue, Hôpital de la Cité-de-la-Santé de Laval, CISSS de Laval
Dr Ari Meguerditchian, chirurgien général et oncologue, Hôpital Royal Victoria, CUSM
Dre Brigitte Poirier, chirurgienne générale et oncologue, Hôpital Saint-Sacrement, CHU de Québec
Dre Louise Provencher, chirurgienne générale et oncologue, Hôpital Saint-Sacrement, CHU de Québec
Dre Isabelle Roy, radio-oncologue, Hôpital de la Cité-de-la-Santé de Laval, CISSS de Laval
Dre Valérie Théberge, radio-oncologue, Hôtel-Dieu de Québec, CHU de Québec
Dre Isabelle Trop, radiologue diagnostique, CHUM
Dr François Vincent, radio-oncologue, Centre hospitalier affilié universitaire régional, CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec

Direction scientifique

Michèle de Guise, M. D., FRCPC, directrice, Direction des services de santé et de l'évaluation des technologies, INESSS

Coordination scientifique

Jim Boulanger, Ph. D., coordonnateur scientifique de l’Unité d’évaluation en cancérologie, Direction des services de santé et de l'évaluation des technologies, INESSS

 

Pour citer ce document : Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) et Groupe d’étude en oncologie du Québec (GEOQ). Algorithme : cancer du sein.

Rédigé par Mélanie Béland, Gino Boily, Jim Boulanger, Vanessa Dufour, Cathy Gosselin, Marie-Christine Paquin et Véronique Provost. Québec, Qc: INESSS et GEOQ; 2018.

L’INESSS et le GEOQ remercient les membres de leur personnel qui ont contribué à l’élaboration du présent document.

Programmation Web  : Créations Touché Inc. et GEOQ
Révision linguistique : Révision Littera Plus
Soutien documentaire : Flavie Jouandon
 

I.4 Déclaration de conflits d'intérêts

Aucun conflit à déclarer

Responsabilité

L’INESSS assume l’entière responsabilité de la forme et du contenu définitifs du présent document. Les conclusions et les recommandations qu’il contient ne reflètent pas forcément les opinions des lecteurs externes ou celles des autres personnes consultées aux fins de son élaboration.

II. Introduction

Il est estimé qu’au cours de l’année 2017, 206 200 Canadiens auront été diagnostiqués d’un cancer et que 80 800 seront morts de cette maladie [1]. Le cancer du poumon, le cancer du sein, le cancer de la prostate et le cancer colorectal représentent la moitié des nouveaux cas de cancer diagnostiqués. Les Canadiennes risquent davantage d’être atteintes d’un cancer du sein que de tout autre cancer : il est estimé qu’une femme sur 8 recevra ce diagnostic au cours de sa vie.

En 2017, la Société canadienne du cancer estimait que 6 560 nouveaux cas de cancer du sein seraient diagnostiqués au Québec (26 530 au Canada) et que 1 315 décès seraient enregistrés (5 060 au Canada). Le cancer du sein représente le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez la femme et la seconde cause de décès par cancer au Québec et au Canada.

1. Société canadienne du cancer (SCC). Statistiques canadiennes sur le cancer 2017. Toronto, ON : SCC; 2017. Disponible à : cancer.ca/Canadian-Cancer-Statistics-2017-FR.pdf

II.1 Algorithme de traitement

Les différents algorithmes proposés sont destinés à faciliter la prise de décisions concernant les soins en cancer, par les médecins, les infirmières et les pharmaciens. Dans un premier temps développés sous la forme d'un document PDF, les algorithmes sont maintenant présentés dans un format Web. Ce dernier favorise une mise à jour qui tient compte des récents développements pour la prise en charge du cancer. L'enrichissement des algorithmes se fait désormais selon un processus continu fondé sur l'examen critique des meilleurs données probantes disponibles et sur l'élaboration de recommandations avec la praticipation des experts du Québec dans le domaine du cancer.

II.2 Navigation

Le contenu est divisé en trois sections. D’abord, des algorithmes décisionnels sont présentés (section 1). Ceux-ci regroupent différents liens cliquables (écriture en bleu) qui permettent d’avoir accès aux recommandations rapportées par thématique (section 2). Enfin, la troisième et dernière section présente une synthèse des principales données probantes disponibles et des éléments de discussion qui soutiennent les algorithmes et les recommandations formulées (section 3). Cette section permettra au lecteur d’évaluer la qualité et l’impact clinique des données probantes qui appuient certaines des recommandations.

Des liens cliquables placés à la fin des recommandations (section 2) avec la mention « détails » permettent de faire le pont vers la synthèse des données (section 3). L’absence de cette mention signifie qu’une synthèse des données appuyant la recommandation n’a pas été préparée. Ainsi, à partir d’une thématique dans un algorithme, il est possible de naviguer rapidement entre chacune des sections.

Les recommandations proposées sont modulées par les meilleures données probantes disponibles et elles ne prennent pas en considération les aspects se rapportant aux retombées sur le système de santé (économiques et organisationnels).

Les modifications apportées au contenu  lors des mises à jour seront identifiées par une étiquette visuelle « Mise à jour » et seront regroupées à la section Mises à jour au début de l’algorithme afin de les repérer facilement.

II.3 Méthodologie

Un résumé des différentes étapes de réalisation de l’algorithme est présenté ici.

Mises à jour
Algorithmes
Dépistage
Évaluation
Traitement systémique néoadjuvant
Radiothérapie adjuvante
Traitement systémique adjuvant
Traitement systémique de la maladie métastatique
1. Algorithmes
1.1 Algorithmes/trajectoires d’investigation, de traitement et de suivi
1.2 Algorithme général
1.3 Maladie locorégionale : RH+ HER2-
1.3.1 Approche adjuvante
1.3.2 Approche néo-adjuvante
1.4 Maladie locorégionale : RH+ HER2+
1.4.1 Approche adjuvante
1.4.2 Approche néo-adjuvante
1.5 Maladie locorégionale : RH- HER2+
1.5.1 Approche adjuvante
1.5.2 Approche néo-adjuvante
1.6 Maladie locorégionale : RH- HER2-
1.6.1 Approche adjuvante
1.6.2 Approche néo-adjuvante
1.7 Exérèse du ganglion sentinelle lorsque la chirurgie est le premier traitement
CTI : cellules tumorales isolées
Cx : chirurgie
gg : ganglion
ggS : ganglion sentinelle
* : interprétation non consensuelle; voir section 2.3.4 Évaluation axillaire
1.8 Exérèse du ganglion sentinelle dans un contexte de traitement néoadjuvant
CTI : cellules tumorales isolées
gg : ganglion
ggM : ganglion marqué (p. ex. avec clip)
ggS : ganglion sentinelle
TSNA : traitement systémique néoadjuvant
1. ggS avant le TSNA est également acceptable, bien que cette approche soit rarement privilégiée; si ggS fait avant et qu’il est +, le curage axillaire doit être fait.
2. Évaluation avec le même type d’imagerie que celle qui a permis de détecter une atteinte avant le TSNA.
1.9 Maladie Métastatique : RH+ HER2-

Meilleurs soins de soutien : comprend la radiothérapie palliative

1.10 Maladie Métastatique : RH+ HER2+

Meilleurs soins de soutien : comprend la radiothérapie palliative

1.11 Maladie métastatique : RH- HER2+

Meilleurs soins de soutien : comprend la radiothérapie palliative

1.12 Maladie métastatique : RH- HER2-
1.13 Essais cliniques actifs au Québec pour le cancer du sein

Meilleurs soins de soutien : comprend la radiothérapie palliative

2. Recommandations pour la pratique clinique
2.1 Dépistage
2.1.1 Tomosynthèse mammaire et dépistage du cancer du sein
  • L’utilisation de la tomosynthèse combinée à la mammographie n’est pas recommandée pour le dépistage du cancer du sein (détails).
2.2 Pathologie

2.2.1 Éléments requis dans le rapport de pathologie (à venir)

2.2.2 Évaluation des récepteurs hormonaux

2.2.3 Évaluation du statut HER2 (à venir)

2.2.4 Évaluation de l’indice Ki67

2.2.5 Tumeur triple négative

2.2.1 Éléments requis dans le rapport de pathologie

 À venir

2.2.2 Évaluation des récepteurs hormonaux
  • L’évaluation du statut des récepteurs hormonaux (RH) est recommandée pour tous les carcinomes infiltrants et les CCIS (détails : CCIS).
  • La pièce biopsique est généralement utilisée pour l'analyse immunohistochimique initiale du statut des RH (détails).
  • Les résultats d'immunohistochimie (IHC) pour les récepteurs œstrogéniques (RO) et progestatifs (RP) sont rapportés en termes de pourcentage de cellules tumorales marquées et d'intensité de la coloration. L'utilisation du H score, Allred score ou Quick score est facultative.
  • L’interprétation des résultats d'IHC pour les RO et RP est faite selon les critères rapportés dans le tableau ci-dessous.

Interprétation des résultats d'IHC pour les récepteurs hormonaux (RO et RP)

Résultat IHC

Critères (ASCO / CAP, 2010  [1])

Notes

Positif

Marquage nucléaire (peu importe l'intensité) dans ≥ 1 % des cellules tumorales

En l'absence de marquage des cellules myoépithéliales et stromales (CTLR intrinsèque négatif)

Négatif

Aucun marquage ou marquage nucléaire (peu importe l'intensité) dans < 1 % des cellules tumorales

En présence de marquage nucléaire des cellules luminales normales (CTRL intrinsèque positif)

ASCO : American Society of Clinical Oncology; CAP : College of American Pathologists; CTRL : contrôle; RO : récepteurs œstrogéniques; RP : récepteurs progestatifs; IHC : immunohistochimie.

Références
1.

Hammond ME, Hayes DF, Dowsett M, Allred DC, Hagerty KL, Badve S, Fitzgibbons PL, Francis G, Goldstein NS, Hayes M, Hicks DG, Lester S, Love R, Mangu PB, McShane L, Miller K, Osborne CK, Paik S, Perlmutter J, Rhodes A, Sasano H, Schwartz JN, Sweep FC, Taube S, Torlakovic EE, Valenstein P, Viale G, Visscher D, Wheeler T, Williams RB, Wittliff JL, Wolff AC. American Society of Clinical Oncology/College Of American Pathologists guideline recommendations for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer. J Clin Oncol 2010;28(16):2784-2795.

2.2.3 Évaluation du statut HER2

À venir

2.2.4 Évaluation de l’indice Ki67
  • Il n’est présentement pas justifié d’exiger l’inscription systématique de l’indice Ki67 dans les rapports des biopsies au trocart ou des spécimens chirurgicaux comme mesure indirecte de l’activité proliférative. La standardisation complète de ce test reste à venir (détails).
2.2.5 Tumeur triple négative
  • Une tumeur triple négative ne possède pas forcément un profil basal-like (détails).
  • Par définition, une tumeur faiblement RH+ (1-10 %) et HER2- ne doit pas être considérée comme triple négative (détails).
  • L’option d’une hormonothérapie adjuvante et d’une consultation en génétique devrait être présentée à la patiente dont la tumeur est faiblement RH+ (1-10 %) et HER2- (détails : hormonothérapie; détails : consultation génétique).
2.3 Évaluation
Imagerie préopératoire
2.3.1 Système de classification
  • La stadification doit être faite selon la classification TNM version 8.
2.3.2 Évaluation mammaire
  • La mammographie bilatérale est recommandée pour l’évaluation initiale du cancer du sein.
  • En présence d’un cancer infiltrant, l’échographie mammaire complète du sein ipsilatéral devrait toujours être effectuée.
  • L’échographie du sein controlatéral lors du bilan initial de la maladie n’est pas recommandée. Les cancers bilatéraux synchrones sont rares et l'avantage clinique d’en faire la recherche d’emblée par échographie n’est pas démontré (détails).
2.3.3 IRM préopératoire

L’IRM mammaire est recommandée :

  • lorsque se présente une adénopathie axillaire d’origine mammaire présumée sans tumeur primitive repérable à l’examen clinique et à l’imagerie conventionnelle (mammographie plus échographie mammaire) (détails).
  • chez les femmes à haut risque de cancer du sein qui optent pour une mastectomie prophylactique (détails).

Toutefois, il n’est pas nécessaire de répéter une IRM réalisée dans les six mois précédant la mastectomie prophylactique lorsque celle-ci s’est révélée négative (BI-RADS 1 ou 2).


L’IRM mammaire préopératoire peut être envisagée1 :

  • dans les cas de maladie de Paget du mamelon pour lesquels une lésion tumorale associée n’a pu être repérée ni à l’examen clinique, ni à l’imagerie conventionnelle (mammographie plus échographie mammaire) lorsqu’une chirurgie conservatrice du sein est souhaitée (détails).
  • pour des patientes atteintes d’un cancer du sein chez qui il existe une discordance entre l’imagerie et l’examen clinique (détails).
  • pour préciser l’étendue d’un cancer du sein lorsque l’imagerie conventionnelle (mammographie plus échographie mammaire) détecte une atteinte multifocale et qu’une chirurgie conservatrice du sein est souhaitée (détails).
  • dans les cas de carcinome lobulaire infiltrant lorsqu’une chirurgie conservatrice du sein est considérée (détails).
  • lorsqu’un envahissement du muscle grand pectoral ou de la paroi thoracique est suspecté à l’imagerie ou à l’examen clinique (détails).
  • pour planifier le type de chirurgie chez les patientes qui ont obtenu des marges chirurgicales positives multifocales à la suite d’une tumorectomie (détails).
  • pour la sélection des patientes admissibles à une chirurgie conservatrice du sein après une chimiothérapie néoadjuvante – mais l’usage systématique n’est pas indiqué dans ces cas (détails).


Il n’y a pas de preuves scientifiques suffisantes ni de consensus permettant de recommander l’IRM mammaire préopératoire sur la seule base :

1. Le besoin de réaliser une IRM devrait être discuté en comité du diagnostic et du traitement du cancer.

2.3.4 Évaluation axillaire
  • L’examen de l’aisselle par échographie est recommandé dans les situations suivantes (détails) :
    • lorsqu’un traitement systémique néoadjuvant est envisagé;
    • en présence d’une maladie de stade cT3-4;
    • en présence d’une atteinte axillaire suspecte palpable.
  • Pour les patientes atteintes d’un cancer du sein infiltrant de stade clinique T1-2, l’évaluation de l’aisselle par échographie axillaire d’emblée n’est pas nécessaire, mais représente une option (détails). Les options de faire ou non une échographie axillaire d’emblée sont liées à des avantages et des désavantages, notamment ceux présentés dans le tableau suivant :

Option

Avantages

Désavantages

Pas d’échographie axillaire d’emblée

-Si la patiente ne présente pas d’atteinte axillaire palpable, elle demeure admissible, sans ambigüité, à l’omission du curage axillaire, dépendamment de la charge tumorale observée dans les ganglions sentinelles.

-Si le chirurgien considère que le statut axillaire par échographie +/- biopsie pourrait l’aider à prendre une décision concernant le plan de traitement (p. ex. concernant l’utilisation d’une thérapie néoadjuvante), des visites supplémentaires en radiologie et chez le chirurgien seront nécessaires. Le délai avant le traitement pourrait être augmenté.

Échographie axillaire d’emblée +/- biopsie (voir remarque 1 ci-dessous)

-Permet au chirurgien, dès la première visite, de pouvoir considérer le statut axillaire pour la prise de décision d’utiliser ou non une thérapie néoadjuvante.

-Si une atteinte axillaire est découverte par échographie et confirmée par biopsie, le chirurgien fait face au dilemme de prendre en charge la patiente selon les études Z0011, IBCSG 23-01 ou AMAROS ou de procéder directement au curage axillaire (voir remarque 2). La conduite à adopter ne fait pas consensus.

Remarques :
1. Chez les patientes présentant une lésion au sein de grade BI-RADS 5 ou un cancer du sein confirmé, si une lésion axillaire suspecte est observée à l’aisselle par échographie, une biopsie devrait être effectuée.
2. Certains chirurgiens considèrent que les patientes qui ont une atteinte axillaire détectée pas échographie et confirmée par biopsie, mais non palpable, ne sont plus admissibles à une prise en charge selon les études Z0011, IBCSG 23-01 ou AMAROS. D’autres pensent que pour être admissible à une prise en charge selon ces études, il faut s’en tenir strictement aux critères d’admissibilité, dont celui de n’avoir aucune atteinte axillaire palpable. L’étude récente de Morrow et coll. (2017) appuie cette dernière option [1]. L’omission du curage axillaire pourrait aussi être considérée chez certaines patientes sélectionnées si le ganglion contenant des métastases est marqué avec un repère métallique (clip) et que les ganglions sentinelles et le ganglion marqué sont réséqués (confirmation radiographique; total des ganglions atteints ≤ 2). Toutefois, aucune donnée de survie ou de contrôle de la maladie n’est disponible à ce jour pour appuyer cette option. Une thérapie systémique néoadjuvante pourrait aussi être envisagée dans cette situation (détails).

Références
1.

Morrow M, Van Zee KJ, Patil S, Petruolo O, Mamtani A, Barrio AV, et al. Axillary Dissection and Nodal Irradiation Can Be Avoided for Most Node-positive Z0011-eligible Breast Cancers: A Prospective Validation Study of 793 Patients. Ann Surg. 2017;266(3):457-62.

2.3.5 Recherche de métastases à distance lors du bilan initial

Les recommandations suivantes concernent uniquement l’évaluation initiale des patientes atteintes d’un cancer du sein qui ne présentent aucun signe ni symptôme évoquant la présence de métastases à distance.

  • Stade I :
    • La recherche de métastases à distance n’est pas recommandée (détails).
  • Stade II :
    • La recherche de métastases à distance n’est généralement pas recommandée. Toutefois, elle peut être considérée, selon le jugement clinique, chez certains sous-groupes de patientes qui présentent un seul ou une combinaison de facteurs de mauvais pronostic (p. ex. stade clinique N+, grade élevé, histologie triple négative, âge < 40 ans; détails).
  • Stade III :
    • La recherche de métastases à distance devrait être entreprise chez toutes les patientes atteintes d’une maladie de ce stade (détails).
  • Méthodes de recherche de métastases à distance :
    • Les options recommandées pour la recherche de métastases à distance sont les suivantes (seulement l’une de ces options devrait être utilisée; détails) :
      • TDM thoraco-abdomino-pelvienne et scintigraphie osseuse;
      • radiographie thoracique, échographie abdomino-pelvienne et scintigraphie osseuse;
    • L’utilisation de la TEP-TDM pour la recherche de métastases n’est pas recommandée. La preuve suggérant son avantage diagnostique par rapport à la TDM seule repose actuellement sur un petit nombre de patientes et est donc incertaine. De plus, dans un contexte où l’accès à la TEP-TDM est limité, la démonstration de son avantage clinique par rapport aux tests d’imagerie conventionnels serait souhaitée avant de considérer cette méthode comme une option (détails).
  • Les résultats de dosage des marqueurs tumoraux sériques CA 15-3 et CEA ne sont pas susceptibles de changer la conduite du clinicien en matière de traitement; leur utilisation n’est donc pas utile lors du bilan initial de la maladie (détails).
2.3.6 Corrélation radio-pathologique
  • Le radiologiste devrait faire la corrélation radio-pathologique à la suite d’une biopsie percutanée en présence d’une anomalie observée à la mammographie et consigner son évaluation au dossier médical. En présence d’une discordance, un protocole uniformisé de prise en charge devrait être suivi afin de poursuivre l’investigation par des analyses et des tests supplémentaires.
Évaluation génétique
2.3.7 Dépistage des mutations germinales

Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines
Mutations germinales des gènes BRCA1/2 chez les patientes atteintes du cancer du sein (à venir)

Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines

  • Le clinicien doit informer le patient des risques associés à la déficience en DPD, des moyens actuels dont on dispose pour la déceler et des conséquences d’un résultat positif ou négatif au génotypage d’allèles DPYD.
  • Le génotypage prospectif des allèles DPYD sélectionnés devrait être intégré dans la planification des traitements à base de fluoropyrimidines.
  • La détection des variantes DPYD c.1679T>G, c.2846A>T et c.1129-5923C>G devrait être ajoutée au test de génotypage existant (c.1905+1G>A; DPYD*2A) (détails).
  • Selon le génotype DPYD identifié, les ajustements posologiques suivants sont suggérés (détails).

Précisions accompagnant les recommandations :

  • Un délai maximal de dix jours ouvrables pour l’accès aux résultats de l’analyse doit être respecté en lien avec la cible ministérielle, pour tous les établissements du Québec qui font la demande de ce test, afin de ne pas retarder le début des traitements.
  • Lors des cycles subséquents, la dose initiale recommandée doit être réajustée en fonction de la tolérance de chaque patient afin d’éviter que le traitement soit administré à une dose non optimale.
  • Un résultat négatif au génotypage d’allèles DPYD spécifiques (même combinés) ne peut garantir l’absence d’altération de l’activité DPD ou de toxicités sévères suivant un traitement à base de fluoropyrimidines. La vigilance doit être maintenue lors d’une première exposition aux fluoropyrimidines.
  • Étant donné que les variations génétiques ciblées par le présent test sont de nature germinale, il est inutile de répéter l’analyse pour un même patient lorsque le résultat est sans ambiguïté.

Mutations germinales des gènes BRCA1/2 chez les patientes atteintes du cancer du sein

À venir

2.3.8 Évaluation du risque génétique et familial

Risque du cancer du sein controlatéral et mutations rares (autres que celles localisées sur les gènes BRCA1/2)
Les recommandations en lien avec le risque du cancer du sein controlatéral et la présence de mutations rares sont présentées à la section Mastectomie prophylactique chez les patientes avec un mutation génétique.

2.4 Traitement systémique néoadjuvant
2.4.1 Considérations générales

Prise en charge et traitement de l’extravasation des agents antinéoplasiques

  • L'extravasation est une complication potentiellement grave pouvant survenir au cours de l'adminitration d'un agent antinéoplasique. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant les mesures contribuant 1) à prévenir et à minimiser les conséquences de l’extravasation, 2) à faciliter la détection de cette dernière par les patients et les professionnels de la santé et 3) à traiter efficacement ces effets de manière à en minimiser les conséquences (détails).

Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

  • Les agents antinéoplasiques et la radiothérapie utilisés pour le traitement du cancer peuvent causer des nausées et des vomissements. Ces effets indésirables influent sur leur qualité de vie des patients et peuvent mener à la réduction ou même à l’arrêt des traitements. La maîtrise de ces effets indésirables représente une partie importante du succès des traitements dans la lutte contre le cancer. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant la prophylaxie antiémétique en fonction du potentiel émétisant de la chimiothérapie et de la radiothérapie (détails).
2.4.2 Hormonothérapie néoadjuvante

 À venir

2.4.3 Chimiothérapie néoadjuvante

Indications d'une chimiothérapie néoadjuvante (à venir)
Protocoles de chimiothérapie néoadjuvante (à venir)
Particularités de traitement pour un cancer triple négatif

 

Indications d'une chimiothérapie néoadjuvante

À venir

Protocoles de chimiothérapie néoadjuvante 

À venir

Particularités de traitement pour un cancer triple négatif

  • Les données sont insuffisantes pour recommander l’addition d’un sel de platine à une chimiothérapie néoadjuvante usuelle, que ce soit chez l’ensemble des patientes atteintes d’un cancer triple négatif ou chez celles porteuses d’une mutation BRCA1/2, car l’efficacité de cette approche au regard du résultat clinique à long terme n’est pas établie (détails).
  • L’ajout d’un sel de platine à la chimiothérapie usuelle peut être considéré chez certaines patientes jugées aptes à tolérer la toxicité additionnelle du traitement, par exemple si celles-ci sont jeunes et que leur maladie TN est associée à d’autres caractéristiques clinicopathologiques qui augmentent le risque de récidive et de décès, ou dans le but de maximiser les chances de cytoréduction si une chirurgie mammaire conservatrice est souhaitée. Cette décision doit faire l’objet d’une discussion éclairée entre le médecin et la patiente, notamment en raison du risque accru d’ajustement ou d’interruption du traitement associé à la prise de carboplatine (détails : innocuité).
2.4.4 Réponse à la chimiothérapie néoadjuvante
  • Une réponse pathologique complète à la suite d’une thérapie systémique néoadjuvante est définie comme l’éradication du cancer infiltrant dans le sein et les ganglions, sans égard à la présence d’une maladie canalaire in situ résiduelle (ypT0/is ypN0).
    • L’obtention d’une réponse pathologique complète après la chimiothérapie néoadjuvante est un facteur pronostique du contrôle tumoral et de la survie globale.
  • Des repères métalliques (clips) radio-opaques doivent être installés avant de commencer la thérapie systémique néoadjuvante afin de retrouver le site initial de la tumeur primaire en cas de réponse pathologique complète. L’emploi d’un repère externe est également conseillé.
  • L’utilisation d’un système de classification pour évaluer la réponse à un traitement néoadjuvant sur la pièce opératoire est facultative. Dans le cadre d’études cliniques, le BIG-NABCG et l’ESMO recommandent l’emploi du système RCB (residual cancer burden) (détails).
2.5 Chirurgie
2.5.1 Repérage peropératoire

 Utilisation de la bille radioactive pour la localisation préopératoire de tumeurs mammaires non palpables

  • La localisation à la bille radioactive est équivalente, sur le plan de l’efficacité, à la localisation au harpon (détails).
  • L’implantation de cette technologie de localisation, de par sa nature radioactive, nécessite l’application de procédures réglementaires contrôlées impliquant la collaboration de plusieurs départements (chirurgie, radiologie, pathologie et médecine nucléaire) en vue de permettre son utilisation sécuritaire (détails).
2.5.2 Repères métalliques

 À venir

2.5.3 Chirurgie du primaire, révision chirurgicale et largeur des marges
  • La chirurgie conservatrice (tumorectomie, mastectomie partielle et segmentectomie) est l'approche usuelle favorisée, suivie d'une radiothérapie du sein.
     
  • En présence d'un cancer multicentrique, la mastectomie totale est habituellement recommandée.
     
  • En présence d'un cancer situé au centre près de l'aréole, une mastectomie centrale est habituellement effectuée.
     
  • L’examen extemporané des marges n’est pas recommandé.
  • En présence d’un carcinome canalaire in situ (CCIS) :
    • la largeur optimale de la marge négative pour une chirurgie conservatrice du sein suivie d’une irradiation complète du sein est de 2 mm (détails);
    • la largeur optimale de la marge négative pour une chirurgie conservatrice du sein sans irradiation devrait être d’au moins 2 mm (détails);
    • une révision chirurgicale est nécessaire en présence d’un CCIS à la marge. Dans le cas d’une marge négative inférieure à 2 mm, la décision de procéder à une révision chirurgicale devrait se faire sur une base sélective en considérant le risque de récidive ipsilatérale, l’impact cosmétique d’une révision et l’espérance de vie globale de la patiente (détails).
  • En présence d’un carcinome lobulaire in situ (CLIS) :
    • la largeur de la marge négative n’a pas d’importance;
    • une révision chirurgicale n’est pas nécessaire en présence d’un CLIS à la marge.
  • En présence d’un CLIS pléomorphique :
    • la largeur acceptable de la marge négative pour une chirurgie conservatrice du sein correspond à celle du CCIS, soit 2 mm (détails);
    • une révision chirurgicale pourrait être nécessaire en présence d’un CLIS pléomorphique à la marge (détails).
  • En présence d’un carcinome (canalaire ou lobulaire) infiltrant :
    • la marge négative acceptable correspond à l’absence d’encre sur la tumeur;
    • une révision chirurgicale est nécessaire en présence d’un carcinome (canalaire ou lobulaire) infiltrant à la marge.
       
  • Dans le cas où la marge postérieure est microscopiquement positive et que le fascia a été excisé, une révision chirurgicale ne serait pas nécessaire. Selon le panel d’experts de St-Paul-de-Vence, une marge postérieure ne devrait pas être considérée lorsque le fascia a été excisé.
     
  • En général, il est acceptable de pratiquer deux révisions de marge avant de procéder à une mastectomie totale. Toutefois, il faut également tenir compte de la grosseur du sein, de la taille de la lésion et des préférences de la patiente.
     
  •  Il importe de faire la différence entre une tumeur in situ seule et une composante in situ accompagnant une tumeur inviltrante. En présence d’une tumeur infiltrante accompagnée d’une composante in situ, la largeur des marges par rapport à ce composant doit être bien décrite.
2.5.4 Prise en charge de l’aisselle

Dans un contexte où la chirurgie est le premier traitement :

  • L’exérèse du ganglion sentinelle est considérée comme l’approche chirurgicale axillaire standard pour les cas de cancer du sein de stades cliniques T1-3N0 (détails).
  • En l’absence de métastases à l’examen du ganglion sentinelle, l’omission du curage axillaire est recommandée. (détails)
  • En présence de métastases à l’examen du ganglion sentinelle, les critères et traitements postopératoires minimaux permettant l’omission du curage axillaire, basés sur un bon niveau de preuve, sont les suivants (détails) :
    • Critères
      • Cancer infiltrant unicentrique;
      • Stade cT1-2 (≤ 5 cm);
      • Stade cN0 (non palpable);
      • Métastases dans ≤ 2 ggS (métastases ≤ 2 mm considérées comme [+], sauf si identifiées uniquement par IHC);
      • Absence d’envahissement extracapsulaire macroscopique à la pathologie ou de ganglions fixés (matted nodes).
    • Traitements postopératoires minimaux
      • Radiothérapie
        • Mastectomie totale : radiothérapie à la paroi thoracique et à l’aisselle (3 niveaux axillaires et partie médiane de la fosse supraclaviculaire);
        • Chirurgie conservatrice : radiothérapie au sein complet;
      • Traitement systémique adjuvant.
    • Remarque :
      • L’omission du curage axillaire selon des critères élargis par rapport à ceux-ci n’est pas clairement appuyée par les données probantes actuelles ni par un consensus québécois. Puisqu’il s’agit d’omettre un standard de pratique, la prudence est de mise.


Indication de l’exérèse du ganglion sentinelle dans certaines situations particulières :

  • L’exérèse du ganglion sentinelle ne devrait pas être réalisée dans les situations suivantes :
    • en présence d’un carcinome in situ traité par mastectomie partielle;
    • en présence d’un carcinome lobulaire in situ (aussi nommé néoplasie lobulaire);
    • en présence d’hyperplasie canalaire atypique traitée par mastectomie partielle;
    • dans les cas de mastectomie prophylactique.
  • En présence d’un carcinome canalaire in situ extensif qui requiert une mastectomie totale, l’exérèse du ganglion sentinelle devrait être réalisée en raison de la fréquence des cas présentant une composante infiltrante à la chirurgie (30 %).
  • Un antécédent de réduction mammaire ou d’addition mammaire n’est pas une contre-indication à l’exérèse du ganglion sentinelle.
  • Dans le cas d’une chirurgie récente au sein pour laquelle le rapport de pathologie final montre une histologie infiltrante, il serait approprié de faire une exérèse du ganglion sentinelle.

Dans un contexte de traitement systémique néoadjuvant

Dans un contexte de traitement systémique néoadjuvant (TSNA), il n’est pas démontré que la prise en charge de l’aisselle en fonction du statut du ganglion sentinelle (ggS) est équivalente ou non inférieure au curage axillaire d’emblée en ce qui a trait à la survie ou à l’absence de récidive axillaire. Le taux de repérage du ggS et les taux de faux négatifs (TFN) sont les deux principaux critères selon lesquels l’approche du ggS est jugée adéquate ou non.

  • Dans un contexte de TSNA, le curage axillaire doit toujours être effectué en présence d’un ggS positif ou d’un ganglion marqué (p. ex. avec clip) positif (détails).
  • En l’absence d’une atteinte axillaire à l’évaluation clinique initiale (cN0) (détails) :
    • L’exérèse du ggS réalisée après le TSNA est l’option privilégiée.
      • Remarques :
        • Le taux de repérage du ggS étant élevé (90 % à 95 %) et le taux de faux négatifs (TFN) étant relativement faible (6 % à 10 %), cette option est jugée adéquate et permet aux patientes qui avaient une atteinte axillaire cliniquement et radiologiquement occulte de tirer avantage de la possibilité d’obtenir une réponse axillaire complète au TSNA, et ainsi d’éviter le curage axillaire.
        • Le ggS est négatif chez environ 50 % à 60 % des patientes avant le TSNA, et environ 75 % des patientes n’ont pas de maladie résiduelle axillaire après le TSNA (déterminé par curage axillaire).
    • L’exérèse du ggS réalisée avant le TSNA est une option acceptable, mais rarement privilégiée.
    • Si l’exérèse du ggS est réalisée avant le TSNA et qu’il est positif, une seconde exérèse du ggS après le TSNA est à proscrire; le curage axillaire est indiqué lors de la chirurgie de la tumeur primaire.
      • Remarques :
        • Le taux de repérage du ggS lors de la deuxième intervention est très faible (60 % à 70 %) et le TFN très élevé (25 % à 50 %).
        • À ce jour, aucune donnée ne justifie l’omission du curage axillaire lorsqu’une atteinte axillaire est détectée avant le TSNA et ce, même lorsque les patientes auraient été admissibles à l’étude ACOSOG Z0011.
  • En présence d’une atteinte axillaire à l’évaluation clinique initiale (cN+), le curage axillaire est l’approche standard. L’omission du curage axillaire après le TSNA peut être considérée seulement lorsque les méthodes adoptées et les circonstances observées permettent d’estimer comme très faible la probabilité d’un résultat faussement négatif (détails).
    • Considérations générales :
      • Deux traceurs devraient toujours être utilisés pour le repérage du ggS.
      • Il est recommandé de faire une coloration par immunohistochimie (IHC; cytokératines) lorsque les ggS sont négatifs à la coloration à l’hématoxyline et à l’éosine (H&E), et de considérer comme atteinte positive (N+) les métastases de toutes tailles, y compris les cellules tumorales isolées (CTI).
      • Si seulement 1 ou 2 ggS ont été réséqués, le curage axillaire doit être effectué, à moins qu’une stratégie de marquage pré-TSNA du ganglion atteint ait été employée. Dans ce cas, l’omission du curage axillaire peut être envisagée si le ganglion marqué et le ggS ont été réséqués (un ganglion peut à la fois être marqué et sentinelle) et si les ganglions réséqués sont négatifs.
      • Le curage axillaire doit être effectué en présence d’un ganglion cliniquement positif à l’évaluation post-TSNA.
    • L’omission du curage axillaire peut être considérée lorsque l’une ou l’autre condition suivante est remplie :
      • si ≥ 3 ggS ont été réséqués et qu’ils sont négatifs;
      • si une stratégie de marquage pré-TSNA du ganglion atteint a été employée, que le ganglion marqué est récupéré et qu’il est négatif. Le ggS doit aussi être négatif.
        • Remarques :
          • Puisque certaines patientes à qui un TSNA est administré présentent une maladie très agressive, la décision d’omettre le curage axillaire doit être prise avec prudence.
          • Il est recommandé, pour la prise de décision, de procéder à une révision rigoureuse des résultats des évaluations clinique et radiologique de la patiente en comité de diagnostic et de thérapie du cancer.

Chez les cas de récidive locale (cN0) avec antécédent de stadification axillaire (ggS ou curage axillaire)

  • Pour les cas de récidive locale chez qui une exérèse du ggS a été réalisée lors de la première chirurgie, la plupart des cliniciens consultés sont d’avis que l’approche du ggS est acceptable (détails).
    • Remarque :
      • Bien que l’exérèse du ggS soit techniquement faisable, peu de données sont disponibles en ce qui a trait au pronostic à long terme avec cette approche, et aucune donnée issue d’études randomisées n’offre l’assurance que l’exérèse du ggS est une approche équivalente au curage ganglionnaire. À ce stade de la maladie, les options curatives subséquentes sont limitées et la prudence est de mise.

Considérations techniques générales liées à l’exérèse et à l’examen des ganglions sentinelles (tous contextes confondus)

Méthode de repérage du ganglion sentinelle (ggS) (détails)

  • L’utilisation de deux traceurs est recommandée (isotope radioactif + coloration bleue).
  • L’isotope radioactif doit toujours être utilisé.
  • L’utilisation de la coloration bleue seule n’est pas recommandée.
  • Si aucun ggS n’est repéré, le curage axillaire doit être effectué.

Nombre de ggS réséqués (détails)

  • Dans un contexte où la chirurgie est le premier traitement, le nombre de ggS réséqués n’est pas un facteur à prendre en considération dans la mesure où la technique est effectuée de façon optimale et si la prise en charge est en accord avec les devis et résultats des études à l’appui (voir section Prise en charge de l’aisselle).
  • Pour les cas de stade cN0 à l’évaluation initiale qui reçoivent un traitement systémique néoadjuvant (TSNA), le nombre de ggS réséqués n’est pas considéré comme un facteur décisionnel.
  • Pour les cas de stade cN+ à l’évaluation initiale qui reçoivent un TSNA, en adéquation avec les probabilités d’un résultat faussement négatif :
    • le curage axillaire est indiqué si seulement 1 ou 2 ggS ont été réséqués, à moins qu’une stratégie de marquage pré-TSNA du ganglion atteint ait été employée. Dans ce cas, l’omission du curage axillaire peut être envisagée si le ganglion marqué et le ggS ont été réséqués (un ganglion peut à la fois être marqué et sentinelle) et si les ganglions réséqués sont négatifs;
    • l’omission du curage axillaire peut être considérée si ≥ 3 ggS ont été réséqués et qu’ils sont négatifs.

Stratégies pour réduire le taux de faux négatifs des ggS à un minimum (détails)

  • Pour les cas de stade cN+ à l’évaluation initiale qui reçoivent un TSNA, lorsque l’omission du curage axillaire est envisagée, les stratégies suivantes devraient être considérées car elles permettent de réduire la probabilité d’un résultat faussement négatif :
    • colorer des coupes par IHC lorsque les ggS sont négatifs à la coloration H&E et considérer les métastases de toutes tailles, y compris les cellules tumorales isolées, comme une atteinte positive (N+);
    • avant le TSNA, marquer le ganglion atteint (p. ex. avec clip). Avant la chirurgie, si un clip a été utilisé, il est lui-même marqué avec un harpon ou une bille d’I-125, sous guidage échographique, afin de faciliter son repérage lors de l’opération. Au moment de la chirurgie, le ganglion marqué est excisé et une radiographie du spécimen est pratiquée afin de confirmer l’excision.
      • Remarque :
        • le clip utilisé pour le marquage pré-TSNA du ganglion atteint doit contenir une quantité de gel suffisante pour permettre son repérage sous échographie après le TSNA. L’hémoclip n’est pas adéquat dans ce contexte.

Pertinence de l’examen peropératoire des ganglions sentinelles

  • L’examen peropératoire des ganglions sentinelles (ggS) n’est pas nécessaire, mais il est pertinent lorsque le résultat pourrait permettre à la patiente d’éviter une deuxième intervention chirurgicale (détails).
    • Dans un contexte où la chirurgie est le premier traitement et que la patiente est admissible à l’omission du curage axillaire si ≤ 2 ggS sont positifs, l’examen peropératoire des ggS n’est pas pertinent.
    • Dans toutes les autres situations, l’examen peropératoire n’est pas nécessaire, mais il est pertinent.
2.5.5 Mastectomie prophylactique controlatérale

Mastectomie prophylactique chez les patientes âgées de moins de 35 ans

  • Une mastectomie prophylactique controlatérale ne devrait pas être offerte de façon systématique à toutes les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral, indépendamment de l’âge (détails).
  • Une mastectomie prophylactique controlatérale est recommandée pour les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral porteuses de mutations BRCA1/2 qui auront une mastectomie thérapeutique (détails).
  • Une mastectomie prophylactique controlatérale est recommandée pour les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral qui auront une mastectomie thérapeutique et qui ont eu un traitement de radiothérapie supradiaphragmatique (Mantle field radiation) pour un lymphome de Hodgkin avant l’âge de 30 ans.
  • Une mastectomie prophylactique controlatérale n’est pas une stratégie reconnue pour améliorer le pronostic des femmes atteintes de cancer du sein unilatéral qui ont un risque modéré de récidive locale.
  • Les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral qui n’ont pas une mutation génétique avérée mais qui ont des antécédents familiaux de cancer du sein devraient être informées qu’il n’y a pas de données supportant le fait qu’une mastectomie prophylactique controlatérale diminuera la mortalité reliée au cancer du sein (détails).
  • La pertinence clinique d’une mastectomie prophylactique controlatérale doit toujours être pesée contre le pronostic du cancer du sein primaire et la probabilité d’évolution de celui-ci 3 à 5 ans suivant l’intervention.
  • La réalisation d’une mastectomie prophylactique controlatérale ne doit jamais avoir de caractère d’urgence dans le cadre du traitement initial du cancer du sein.
  • Les femmes qui opteront pour une mastectomie prophylactique controlatérale devraient être informées des impacts potentiels de ce type d’intervention sur leur image corporelle et leur sexualité (détails).
  • Une discussion sur les taux de récidive de cancer du sein controlatéral peut faire partie de la discussion initiale avec la patiente. Des stratégies supplémentaires telles qu’un traitement d’hormonothérapie, une consultation psychologique, l’adoption d’un mode de vie sain ainsi que la participation à des essais cliniques pour expérimenter de nouvelles stratégies de réduction du risque de cancer du sein peut être envisagées de façon individuelle à la suite d’une évaluation et de conseils appropriés d’une équipe multidisciplinaire.

Mastectomie prophylactique chez les patientes avec une histoire familiale positive

  • Une mastectomie prophylactique controlatérale simultanée à une mastectomie totale ipsilatérale ne devrait pas être offerte d’emblée à une patiente sans mutation génétique qui présente des antécédents familiaux de cancer du sein.

Mastectomie prophylactique chez les patientes avec une mutation génétique
 

  • Une mastectomie prophylactique controlatérale n’est pas recommandée chez les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral et porteuses de mutations rares (gènes ATM, CDH1, CHEK2, NBN, NF1, PALB2, PTEN, STK1 et TP53) autres que celles localisées sur les gènes BRCA1/2 (détails).
  • Le pronostic du cancer du sein primaire peut influencer la décision d’avoir recours à une mastectomie prophylactique controlatérale chez les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral et porteuses de mutations rares.
  • Toutefois, une mastectomie prophylactique controlatérale peut être discutée et considérée de façon individuelle chez les femmes atteintes de cancer du sein unilatéral et porteuses de ces mutations selon les antécédents familiaux de cancer du sein.
     

Mastectomie prophylactique et complexe aréolo-mamelonnaire
 

  • Il est sécuritaire de conserver le complexe aréolo-mamelonnaire lors d’une mastectomie prophylactique controlatérale chez une femme porteuse d’une mutation, si l’anatomie de la patiente le permet.
2.5.6 Reconstruction mammaire

Chirurgie de reconstruction contre chirurgie oncologique

  • Une chirurgie de reconstruction peut être réalisée en même temps qu’une chirurgie oncologique. Si une reconstruction simultanée à une mastectomie a été jugée possible, cette procédure n’aura pas d’effet négatif sur le devenir de la patiente.

Reconstruction en situation d’une radiothérapie/chimiothérapie en soins postopératoires
 

  • Les femmes qui auront une mastectomie devraient avoir accès à une consultation multidisciplinaire pour élaborer la planification d’une reconstruction mammaire et avoir les informations relatives aux options chirurgicales adaptées à leur situation médicale personnelle, et notamment être avisées des risques, des complications chirurgicales de même que des résultats esthétiques attendus.
  • Une reconstruction mammaire ne devrait pas influencer la gestion thérapeutique du cancer du sein en termes de délais et de types de chirurgies utilisés.
  • Peu de preuve supporte une généralisation des recommandations quant au type de reconstruction mammaire à privilégier et au temps optimal pour effectuer une reconstruction lorsqu’une radiothérapie est prévue en soins postopératoires. Un manque d’unanimité au sein des experts persiste en raison de données probantes contradictoires quant aux résultats esthétiques obtenus (détails).
  • La décision finale d’une reconstruction devrait revenir au chirurgien oncologue/plasticien et à la préférence de la patiente en tenant compte des avantages et des inconvénients de chaque procédure ainsi que de certaines morbidités telles que l’obésité, le diabète et le tabagisme et de l’indication de radiothérapie en soins postopératoires.
  • Chez les patientes qui ont eu précédemment une radiothérapie, une reconstruction par lambeaux serait la méthode à privilégier. Toutefois, des données probantes scientifiques de meilleure qualité sont nécessaires afin d’éclaircir ce point (détails).
  • L’ajout d’une radiothérapie après une reconstruction, quel que soit le type de reconstruction, aura un impact majeur en termes de complications plus fréquentes, plus d’échecs de reconstruction et plus de réopérations comparativement à celles qui n’auront pas de radiothérapie après une reconstruction. Ce taux de complications, plus élevé en situation de radiothérapie nécessaire à la suite d’une reconstruction, est constant dans les études et devrait être discuté avec la patiente avant de choisir cette option de chirurgie simultanée dans une telle situation (détails).
  • En raison d’un manque de données probantes sur les complications chirurgicales d’une chimiothérapie adjuvante administrée à la suite d’une reconstruction mammaire, aucune recommandation ne peut être formulée à ce propos (détails).
     

Temps optimal pour une reconstruction à la suite d’une radiothérapie
 

  • Une reconstruction mammaire peut être offerte aux femmes qui ont reçu une radiothérapie.
  • Les femmes qui envisagent une reconstruction à la suite d’une radiothérapie devraient être informées des risques, des complications postopératoires et des résultats esthétiques attendus reliés aux effets radiques qui pourraient survenir après une reconstruction (détails).
  • Actuellement, le délai d’une reconstruction différée à la suite d’une radiothérapie est principalement laissé à la discrétion et au jugement du chirurgien selon la situation clinique ainsi qu’à la préférence de la patiente. Un intervalle de temps d’environ de 6 à 12 mois est généralement observé afin de réduire les effets délétères tissulaires associés à la radiation. De plus, moins de complications postopératoires sont observées lorsque le délai est supérieur à douze mois.
  • Le délai optimal pour pratiquer une reconstruction mammaire différée chez les femmes qui ont reçu précédemment une radiothérapie n’est pas déterminé.
     

Tabagisme actif et reconstruction
 

  • Le tabagisme actif est un facteur prépondérant dans le choix de faire ou non une reconstruction simultanée ou tardive à une mastectomie.
2.5.7 Indications de chirurgie pour une histologie particulière
  • Si la biopsie percutanée d’un résultat anormal observé à la mammographie montre de l’atypie, une chirurgie pourrait être envisagée en raison du risque de découvrir une histologie sous-jacente plus agressive.
2.6 Radiothérapie adjuvante
2.6.1 Considérations générales

Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

  • Les agents antinéoplasiques et la radiothérapie utilisés pour le traitement du cancer peuvent causer des nausées et des vomissements. Ces effets indésirables influent sur leur qualité de vie des patients et peuvent mener à la réduction ou même à l’arrêt des traitements. La maîtrise de ces effets indésirables représente une partie importante du succès des traitements dans la lutte contre le cancer. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant la prophylaxie antiémétique en fonction du potentiel émétisant de la chimiothérapie et de la radiothérapie (détails). 
2.6.2 Radiothérapie du sein
  • Une addition mammaire antérieure n’est pas une contre-indication à la radiothérapie à la suite d’une chirurgie conservatrice.
  • La radiothérapie n’est pas indiquée à la suite d’un traitement chirurgical en présence d’un carcinome lobulaire in situ (aussi nommé néoplasie lobulaire).

Omission de la radiothérapie du sein:

  • Bien que la radiothérapie du sein complet soit généralement la norme à la suite du traitement chirurgical (chirurgie conservatrice) d’un carcinome canalaire in situ (CCIS), il peut être raisonnable de l'omettre chez certaines patientes atteintes d’une tumeur de petite taille et de bas grade réséquée avec des marges saines d’au moins 2 mm, avec une espérance de vie limitée ou qui présentent des comorbidités importantes. Dans ces cas, les risques de récidive doivent être discutés avec la patiente (détails).
  • L’omission de la radiothérapie peut être envisagée chez les patientes âgées de 65 ans et plus atteintes d’un cancer infiltrant de stade peu avancé à faible risque de récidive répondant à tous les critères suivants : stade T1N0M0, grade 1 ou 2, récepteurs œstrogéniques positifs (RO+), marges chirurgicales négatives et disposées à suivre une hormonothérapie pendant au moins 5 ans (détails).
  • Les femmes devraient être informées que la radiothérapie réduit davantage le risque de récidive mammaire, mais qu’elle ne procure pas d’avantage de survie à long terme (détails).
  • Il peut être préjudiciable d'éviter à la fois la radiothérapie et l’hormonothérapie. Ainsi, l'observance de la thérapie hormonale doit être fortement encouragée en cas d’omission de la radiothérapie du sein complet suivant une chirurgie conservatrice du sein.


Radiothérapie hypofractionnée du sein:

  • À la suite d’une chirurgie conservatrice du sein, l’irradiation complète du sein par hypofractionnement (40 Gy/15 fractions ou 42,5 Gy/16 fractions, par exemple) est recommandée pour traiter un cancer du sein infiltrant (détails).
  • L’hypofractionnement est privilégié par rapport à un fractionnement conventionnel (50 Gy/25 fractions) pour l’irradiation complète du sein chez les patientes atteintes d’un carcinome canalaire in situ (détails).
2.6.3 Radiothérapie de la paroi thoracique

En présence d'un carcinome canalaire in situ avec marges positives:

  • Une irradiation postmastectomie totale de la paroi thoracique peut être envisagée chez les patientes atteintes d’un CCIS qui présentent des marges chirurgicales positives, en fonction de l’âge au diagnostic, du grade tumoral, de l’étendue de la maladie, de la quantité de tissu mammaire résiduel et de l’histologie. La décision doit être individualisée. L’avantage de la radiothérapie postmastectomie totale n’a toutefois pas été établi clairement (détails).
  • Compte tenu du faible avantage démontré de l’irradiation de la paroi thoracique postmastectomie totale dans le cas d’un CCIS, le clinicien doit aussi tenir compte de l’impact du traitement pour une reconstruction éventuelle et en discuter avec la patiente.
  • Une surimpression de la paroi thoracique est considérée comme appropriée si la décision de traiter est prise et si le site de la marge peut être reconnu de façon objective.

En présence d'un cancer du sein de stade T1-2N1 (avec curage axillaire):

  • La décision de recommander ou non une radiothérapie aux patientes de stade T1-2N1 après une mastectomie totale (avec curage axillaire) doit être individualisée selon les facteurs de risque de récidive. Les patientes à haut risque de récidive pourraient tirer un avantage considérable de la radiothérapie alors que, chez les patientes à faible risque de récidive, la toxicité potentielle de la radiothérapie pourrait l’emporter sur les avantages. Cette décision doit être prise de façon interdisciplinaire et elle doit tenir compte des valeurs de la patiente (détails).
2.6.4 Surimpression du lit tumoral
  • Une surimpression du lit tumoral est recommandée pour les femmes atteintes d’un cancer du sein infiltrant âgées de 70 ans et moins traitées par une chirurgie conservatrice du sein et un traitement conventionnel de radiothérapie complète du sein (détails). Toutefois, l’ampleur d’une surimpression du lit tumoral pourrait être davantage observée chez les patientes à risque plus élevé.
  • Une surimpression du lit tumoral peut être envisagée pour celles âgées plus de 70 ans en présence de facteurs de risque (maladie de grade élevé, envahissement lymphovasculaire ou marges chirurgicales positives).
2.6.5 Radiothérapie des aires ganglionnaires

Selon l'atteinte ganglionnaire:

  • Aucune preuve de haut niveau ne permet de préciser les volumes cibles de radiothérapie pour traiter une patiente atteinte d’un cancer du sein T1-T2N1 présentant 1 à 3 ganglions positifs à la suite d’une chirurgie conservatrice du sein et d’une procédure du ganglion sentinelle sans curage axillaire.
  • Pour les patientes qui présentent de 1 à 3 ganglions positifs ou des caractéristiques défavorables (≤ 40 ans, absence ou faible expression du récepteur de l’estrogène, grade 3, envahissement lymphovasculaire étendu, tumeur centrale/médiale), l’irradiation du sein, des ganglions sus-claviculaires, des niveaux supérieurs axillaires et de la chaine mammaire interne pourrait être considérée à la suite d’une chirurgie conservatrice du sein et d’un curage axillaire (détails). En l’absence de caractéristiques défavorables, la décision d’irradier les aires ganglionnaires régionales devrait être évaluée sur une base individuelle.
  • Aux patientes présentant ≥ 4 ganglions positifs, une radiothérapie locorégionale incluant les aires ganglionnaires devrait être proposée.

Radiothérapie hypofractionnée des aires ganglionnaires:

  • Un fractionnement conventionnel (50 Gy/25 fractions) est privilégié par rapport à un hypofractionnement (40 Gy/15 fractions ou 42,5 Gy/16 fractions, par exemple) pour traiter les aires ganglionnaires régionales chez les femmes atteintes d’un cancer du sein (détails).
2.6.6 Radiothérapie concomitante à un traitement systémique
  • D’un point de vue médical, il n’y a pas de contre-indication à commencer une hormonothérapie en même temps que la radiothérapie.
2.6.7 Repères métalliques
  • Positionner des repères (clips) métalliques lors de la chirurgie permet de mieux délimiter le lit tumoral et de réaliser une radiothérapie mieux ciblée et, conséquemment, moins toxique. En cas de surimpression du lit tumoral, le champ irradié sera plus grand pour un sein sans repère métallique et le résultat cosmétique pourrait être moins satisfaisant.
2.7 Traitement systémique adjuvant
2.7.1 Considérations générales

Préservation de la fertilité

  • Une modalité de préservation de la fertilité peut être proposée aux femmes en âge de procréer qui doivent être traitées par chimiothérapie.

Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines

  • Le clinicien doit informer le patient des risques associés à la déficience en DPD, des moyens actuels dont on dispose pour la déceler et des conséquences d’un résultat positif ou négatif au génotypage d’allèles DPYD.
  • Le génotypage prospectif des allèles DPYD sélectionnés devrait être intégré dans la planification des traitements à base de fluoropyrimidines.
  • La détection des variantes DPYD c.1679T>G, c.2846A>T et c.1129-5923C>G devrait être ajoutée au test de génotypage existant (c.1905+1G>A; DPYD*2A) (détails).
  • Selon le génotype DPYD identifié, les ajustements posologiques suivants sont suggérés (détails).

Précisions accompagnant les recommandations :

  • Un délai maximal de dix jours ouvrables pour l’accès aux résultats de l’analyse doit être respecté en lien avec la cible ministérielle, pour tous les établissements du Québec qui font la demande de ce test, afin de ne pas retarder le début des traitements.
  • Lors des cycles subséquents, la dose initiale recommandée doit être réajustée en fonction de la tolérance de chaque patient afin d’éviter que le traitement soit administré à une dose non optimale.
  • Un résultat négatif au génotypage d’allèles DPYD spécifiques (même combinés) ne peut garantir l’absence d’altération de l’activité DPD ou de toxicités sévères suivant un traitement à base de fluoropyrimidines. La vigilance doit être maintenue lors d’une première exposition aux fluoropyrimidines.
  • Étant donné que les variations génétiques ciblées par le présent test sont de nature germinale, il est inutile de répéter l’analyse pour un même patient lorsque le résultat est sans ambiguïté.

Prise en charge et traitement de l’extravasation des agents antinéoplasiques

  • L'extravasation est une complication potentiellement grave pouvant survenir au cours de l'adminitration d'un agent antinéoplasique. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant les mesures contribuant 1) à prévenir et à minimiser les conséquences de l’extravasation, 2) à faciliter la détection de cette dernière par les patients et les professionnels de la santé et 3) à traiter efficacement ces effets de manière à en minimiser les conséquences (détails).

Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

  • Les agents antinéoplasiques et la radiothérapie utilisés pour le traitement du cancer peuvent causer des nausées et des vomissements. Ces effets indésirables influent sur leur qualité de vie des patients et peuvent mener à la réduction ou même à l’arrêt des traitements. La maîtrise de ces effets indésirables représente une partie importante du succès des traitements dans la lutte contre le cancer. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant la prophylaxie antiémétique en fonction du potentiel émétisant de la chimiothérapie et de la radiothérapie (détails).
2.7.2 Hormonothérapie adjuvante

Hormonothérapie et seuil de positivité de RO ou RP

  • En accord avec les recommandations de l’ASCO/CAP, une hormonothérapie peut être offerte aux patientes atteintes d'un cancer du sein qui exprime des RO ou des RP dans ≥ 1 % des cellules tumorales.

Carcinome canalaire in situ

  • Chez les patientes atteintes d’un carcinome canalaire in situ hormonodépendant, non ménopausées, et qui ont eu une chirurgie mammaire conservatrice, le tamoxifène peut être offert en traitement adjuvant de 5 ans (détails).
  • Chez les patientes atteintes d’un carcinome canalaire in situ hormonodépendant, ménopausées et âgées de moins de 60 ans, qui ont eu une chirurgie mammaire conservatrice, l’anastrozole peut être offert en traitement adjuvant de 5 ans (détails).
  • Chez les patientes atteintes d’un carcinome canalaire in situ hormonodépendant, ménopausées et âgées de plus de 60 ans, qui ont eu une chirurgie mammaire conservatrice, le tamoxifène ou l’anastrozole peuvent être offerts en traitement adjuvant de 5 ans (détails).

Hormonothérapie adjuvante chez l’homme

  • Le tamoxifène peut être offert comme traitement adjuvant aux hommes atteints d’un cancer du sein hormonodépendant non métastatique. Aucune étude n’a démontré l’efficacité d’un inhibiteur de l’aromatase chez ces patients (détails).

Patiente non ménopausée : suppression de la fonction ovarienne (SFO)

  • Chez les patientes non ménopausées atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant, l’ajout d’une SFO à l’hormonothérapie adjuvante peut être considéré, particulièrement chez les femmes toujours non ménopausées après une chimiothérapie. Selon les experts du Québec et des analyses de sous-groupes de l’étude SOFT, chez les patientes âgées de < 35 ans ou qui présentent un cancer avec l’atteinte de ≥ 4 ganglions, l’ajout d’une SFO peut être considéré (détails).

Patiente ménopausée : utilisation d'un inhibiteur de l'aromatase (IA) dès le début

  • Chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant, un inhibiteur de l'aromatase est généralement considéré comme premier choix. Chez les femmes qui ont une contre-indication ou qui refusent un inhibiteur de l'aromatase, le tamoxifène est une option valable (détails) .

Patiente ménopausée : utilisation d'un inhibiteur de l'aromatase (IA) en séquence

  • Chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant, un inhibiteur de l'aromatase administré en début de traitement peut être changé pour le tamoxifène après 2 ans, sans risque accru pour la patiente (détails).
  • Chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant qui ont reçu 2-3 ans de tamoxifène, une complétion de l’hormonothérapie de 5 ans avec un inhibiteur de l'aromatase est recommandée. Cependant, un changement d’hormonothérapie a été associé à une diminution de l’observance du traitement (détails).
  • Chez les patientes devenues ménopausées durant un traitement avec le tamoxifène, le statut de ménopause devrait être vérifié avant de proposer un inhibiteur de l'aromatase. Après l’exclusion d’une grossesse, les niveaux d’estradiol (E2), de FSH et de LH devraient être vérifiés après l’arrêt du tamoxifène.

 Utilisation du bisphosphonate et du dénosumab chez les patientes qui reçoivent un inhibiteur de l'aromatase (IA)

  • Les patientes qui reçoivent un inhibiteur de l'aromatase devraient aussi recevoir des suppléments de vitamine D et de calcium, et la densité minérale osseuse ainsi que le risque de fracture devraient être surveillés périodiquement. Un traitement avec un bisphosphonate oral peut être considéré. Un traitement avec le dénosumab peut être considéré selon le risque de fracture. La densité minérale osseuse des patientes qui reçoivent un bisphosphonate ou le dénosumab devrait être surveillée afin de s’assurer de l’efficacité du traitement (détails).

Durée de l’hormonothérapie adjuvante

  • Chez les femmes atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant et qui ont reçu une hormonothérapie adjuvante pendant 5 ans avec le tamoxifène, une hormonothérapie additionnelle de 5 ans devrait être considérée (détails).
    • Chez les patientes ménopausées, une hormonothérapie additionnelle de 5 ans avec un IA ou le tamoxifène est recommandée.
    • Chez les patientes non ménopausées, une hormonothérapie additionnelle de 5 ans avec le tamoxifène est recommandée.
       
  • Chez les femmes atteintes d’un cancer du sein infiltrant hormonodépendant et qui ont reçu une hormonothérapie adjuvante pendant 5 ans avec un IA, l'avantage associé à l’ajout d’une hormonothérapie additionnelle avec un IA est incertain. Les experts du Québec considèrent qu’une hormonothérapie additionnelle devrait être offerte aux femmes qui présentent un cancer à risque élevé de récidive, alors qu’elle ne devrait pas être proposée aux femmes dont le cancer est à faible risque de récidive (détails).
2.7.3 Chimiothérapie adjuvante

Indications de chimiothérapie adjuvante

À venir

Évaluation du risque de récidive à distance dans les cas de cancer du sein infiltrant de stade peu avancé

  • L’INESSS recommande que les tests EndoPredictMC et ProsignaMC ne soient pas inclus dans le Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale. Une réévaluation pourra être faite à la suite de la publication de nouvelles données (détails).
  • Les meilleures stratégies permettant de stratifier le pronostic de patientes atteintes de cancer du sein (RH+, HER2-, N0 ou N+), d’évaluer le risque de récidive à distance et de déterminer la nécessité ou non de donner une chimiothérapie restent empreintes d’incertitudes.

Protocoles de chimiothérapie adjuvante

  • Lorsqu’une chimiothérapie adjuvante est indiquée pour le traitement du cancer du sein infiltrant de stade peu avancé, un protocole à base d’anthracycline et de taxane (paclitaxel ou docétaxel) administrés séquentiellement est recommandé chez la plupart des patientes ne présentant pas de contre-indication à un tel traitement (détails).
    • Les données d’efficacité disponibles sont insuffisantes pour affirmer qu’un protocole en particulier se démarque nettement des autres parmi les options de chimiothérapie anthracycline - taxane usuelles. La décision quant au choix du protocole approprié doit faire l’objet d’une discussion entre l’oncologue et la patiente. Afin de faire un choix éclairé, la patiente doit avoir reçu l’information nécessaire concernant l’efficacité attendue, le profil d’effets indésirables et la durée de la chimiothérapie, ainsi que les traitements systémiques complémentaires envisagés lorsque ceux-ci sont indiqués.
    • L’équilibre entre l’efficacité attendue et le profil d’effets indésirables semble favoriser l’AC q3s x 4 – P q1s x 12 (opinion d’experts).
    • Le FEC q3s x 3 – D q3s x 3 est une option envisagée surtout chez les patientes jeunes ou en très bon état de santé général et qui désirent un traitement de plus courte durée. L’administration concurrente de G-CSF en prophylaxie primaire est recommandée pour pallier la toxicité hématologique associée à cette chimiothérapie (opinion d’experts).
    • Les chimiothérapies anthracycline-taxane dose-dense (AC q2s x 4 – P q2s x 4 ou AC q2s x 4 – P q1s x 12, EC q2s x 4-P q2s x 4 ou FEC q2s x 4-P q2s x 4) sont des options envisagées lorsqu’une chimiothérapie plus intensive est jugée pertinente ou lorsqu’une durée plus courte de traitement est souhaitée. Les patientes doivent être aptes à tolérer une telle intensification de traitement (âge, statut de performance, comorbidité ou autres antécédents médicaux). L’administration concurrente de G-CSF en prophylaxie primaire est requise pendant les schémas dose-dense (q2s) pour pallier la toxicité hématologique associée à cette chimiothérapie. Il est à noter qu’aucune étude n’a évalué l’efficacité de telles chimiothérapies spécifiquement pour une maladie à risque défavorable.
  • Les données sont insuffisantes pour recommander l’addition d’un sel de platine à une chimiothérapie adjuvante chez les patientes porteuses d’une mutation BRCA1/2.
  • En contexte adjuvant, des options de chimiothérapie sans anthracycline (TC), sans taxane (AC), ou sans anthracycline ni taxane (CMF) peuvent être employées :
    • lorsqu’une chimiothérapie est indiquée chez les patientes présentant un risque de récidive faible à modéré et qu’une option de traitement moins intensive est jugée adéquate; ou
    • chez les patientes présentant des contre-indications aux anthracyclines ou aux taxanes (âge, statut de performance, comorbidité ou autres antécédents médicaux).
  • La décision d’offrir une chimiothérapie moins intensive doit faire l’objet d’une discussion entre l’oncologue et la patiente. Afin de faire un choix éclairé, la patiente doit avoir reçu l’information nécessaire concernant l’efficacité attendue et le profil d’effets indésirables de la chimiothérapie ainsi que les traitements systémiques complémentaires envisagés lorsque ceux-ci sont indiqués.
  • Si elle est indiquée, une hormonothérapie adjuvante est offerte après la chimiothérapie (cf. Recommandations relatives à l’Hormonothérapie adjuvante).

Thérapie systémique à la suite d’une chimiothérapie néoadjuvante (CTNA)

  • Après une réponse pathologique complète à une chimiothérapie néoadjuvante pour un cancer du sein RH+HER2-, une hormonothérapie adjuvante seule est l’option préconisée pour la poursuite du traitement (cf. Recommandations relatives à l'Hormonothérapie adjuvante).
  • Dans le cas où une maladie résiduelle est décelée à la suite d’une chimiothérapie néoadjuvante chez une patiente atteinte d’un cancer du sein HER2-, un traitement adjuvant avec la capécitabine peut être considéré, particulièrement chez celles atteintes d’une maladie RH-HER2- (TN) (détails). En raison des effets indésirables associés à une telle chimiothérapie, les bénéfices et les risques associés devraient être pesés afin que la patiente puisse faire un choix éclairé. Il est à noter que l’étude a été réalisée chez une population strictement asiatique; il existe donc une incertitude sur la transférabilité de ces résultats à la population québécoise.
2.7.4 Thérapie adjuvante ciblée anti-HER2

Traitement de la maladie selon le risque

  • Le trastuzumab combiné à la chimiothérapie constitue le traitement standard des patientes atteintes d’un cancer HER2+ à risque élevé (N+ ou T > 1 cm).
  • Bien que la majorité des données disponibles à ce jour suggèrent un bénéfice en faveur du trastuzumab dans tous les sous-groupes de cancer HER2+, elles ne permettent pas d’affirmer avec certitude que la maladie de stade T1ab bénéficie d’un réel avantage de survie, lorsque traitée avec un régime à base de trastuzumab. Les décisions thérapeutiques concernant les patientes atteintes d’un cancer HER2+ de stade T1ab devraient être individualisées en fonction de la taille et de la biologie de la tumeur, du gain potentiel associé au traitement et de son profil de toxicité (détails).
  • Selon la taille de la tumeur, le traitement adjuvant de la maladie RH+HER2+ est composé d'hormonothérapie avec ou sans chimiothérapie associée au trastuzumab. Il n’existe aucune donnée pour appuyer l'utilisation d'une combinaison hormonothérapie/agent anti-HER2 sans chimiothérapie chez ce groupe de patientes (détails).

Sélection du régime de chimiothérapie chez les patientes recevant le trastuzumab

  • L’administration concomitante du trastuzumab et d’une anthracycline n’est pas recommandée puisqu’elle a été associée à un risque de cardiotoxicité significatif. Dans ce cas, le trastuzumab et l’anthracycline sont administrés de manière séquentielle.
  • Lorsqu’un régime sans anthracycline est souhaité, le docétaxel, carboplatine, trastuzumab (TCarboH) peut être employé.
  • Très peu de données sont disponibles pour le traitement des cancers du sein HER2+ de stade T1abN0; par exemple, le paclitaxel q1sem (12 cycles) combiné au trastuzumab ou le docétaxel et la cyclophosphamide combiné au trastuzumab (TCH) (détails).

Utilisation du pertuzumab dans le contexte adjuvant

  • Les données disponibles ne permettent pas d'inclure le pertuzumab dans le traitement adjuvant standard de la maladie HER2+ (détails).
2.8 Suivi
  • Les patientes devraient faire l’objet d’un suivi régulier comprenant un examen physique des seins et des aisselles.
  • Seule une mammographie annuelle (deux vues standard) est recommandée, sauf en présence d’un syndrome génétique.
  • En l’absence de signes ou de symptômes, aucune évaluation radiologique ne devrait être faite.
  • Les patientes doivent être conscientisées par l’équipe traitante à la nécessité de signaler tout nouveau symptôme.
2.9 Traitement systémique de la maladie métastatique
  • Chez les patientes qui ont un cancer du sein hormonosensible (RH+), HER2- avec des métastases et pour lesquelles une réponse rapide au traitement est nécessaire parce que la maladie menace leur vie ou la fonction de leurs organes vitaux, le traitement préféré par les experts du Québec est une chimiothérapie. Dans les autres cas, une hormonothérapie séquentielle ad progression est préférée.
2.9.1 Considérations générales

Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines

  • Le clinicien doit informer le patient des risques associés à la déficience en DPD, des moyens actuels dont on dispose pour la déceler et des conséquences d’un résultat positif ou négatif au génotypage d’allèles DPYD.
  • Le génotypage prospectif des allèles DPYD sélectionnés devrait être intégré dans la planification des traitements à base de fluoropyrimidines.
  • La détection des variantes DPYD c.1679T>G, c.2846A>T et c.1129-5923C>G devrait être ajoutée au test de génotypage existant (c.1905+1G>A; DPYD*2A) (détails).
  • Selon le génotype DPYD identifié, les ajustements posologiques suivants sont suggérés (détails).

Précisions accompagnant les recommandations :

  • Un délai maximal de dix jours ouvrables pour l’accès aux résultats de l’analyse doit être respecté en lien avec la cible ministérielle, pour tous les établissements du Québec qui font la demande de ce test, afin de ne pas retarder le début des traitements.
  • Lors des cycles subséquents, la dose initiale recommandée doit être réajustée en fonction de la tolérance de chaque patient afin d’éviter que le traitement soit administré à une dose non optimale.
  • Un résultat négatif au génotypage d’allèles DPYD spécifiques (même combinés) ne peut garantir l’absence d’altération de l’activité DPD ou de toxicités sévères suivant un traitement à base de fluoropyrimidines. La vigilance doit être maintenue lors d’une première exposition aux fluoropyrimidines.
  • Étant donné que les variations génétiques ciblées par le présent test sont de nature germinale, il est inutile de répéter l’analyse pour un même patient lorsque le résultat est sans ambiguïté.

Prise en charge et traitement de l’extravasation des agents antinéoplasiques

  • L'extravasation est une complication potentiellement grave pouvant survenir au cours de l'adminitration d'un agent antinéoplasique. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant les mesures contribuant 1) à prévenir et à minimiser les conséquences de l’extravasation, 2) à faciliter la détection de cette dernière par les patients et les professionnels de la santé et 3) à traiter efficacement ces effets de manière à en minimiser les conséquences (détails).

Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

  • Les agents antinéoplasiques et la radiothérapie utilisés pour le traitement du cancer peuvent causer des nausées et des vomissements. Ces effets indésirables influent sur leur qualité de vie des patients et peuvent mener à la réduction ou même à l’arrêt des traitements. La maîtrise de ces effets indésirables représente une partie importante du succès des traitements dans la lutte contre le cancer. Une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant la prophylaxie antiémétique en fonction du potentiel émétisant de la chimiothérapie et de la radiothérapie (détails).
2.9.2 Hormonothérapie de première intention
  • Chez les patientes non ménopausées qui présentent un cancer du sein hormonosensible (RH+), HER2-, les options de traitement de première intention incluent (détails):
    • le tamoxifène avec ou sans une SFO (agoniste de la LHRH ou ablation par oophorectomie);
    • la combinaison d’un IA avec une SFO.
  • Chez les patientes ménopausées atteintes d'un cancer du sein hormonosensible (RH+), HER2- et qui n’ont jamais reçu de traitement pour un cancer avancé ou métastatique (et SSP avec IA ≥ 12 mois), la combinaison d’un inhibiteur de CDK4/CDK6 avec un IA est recommandée (détails).
  • Les autres options de traitement pour ces patientes sont un IA ou le tamoxifène seul (détails)
2.9.3 Hormonothérapie pour le traitement d’une récidive

Ménopausée

  • Chez les patientes ménopausées atteintes d’un cancer du sein RH+, HER2- qui progresse pendant un traitement adjuvant avec un IA ou moins de 12 mois après l’arrêt d’un traitement adjuvant avec un IA, ou qui progresse pendant ou moins d’un mois suivant un traitement avec un IA pour un cancer avancé ou métastatique, la combinaison de l’évérolimus et de l’exémestane est recommandée. L’efficacité de cette combinaison chez les patientes qui ont reçu un inhibiteur de CDK4/CDK6 antérieurement est inconnue (détails).
2.9.4 Chimiothérapie

À venir

2.9.5 Thérapie ciblée HER2
  • En première intention, l’option thérapeutique privilégiée pour le traitement de la maladie métastatique de novo HER2+ est l’association du trastuzumab et du pertuzumab avec une taxane, de même que pour le traitement des patientes qui présentent une récidive plus de 12 mois après la fin du traitement adjuvant à base de trastuzumab. Le traitement avec ces deux agents anti-HER2 devrait être maintenu jusqu'au moment de la progression ou de l’apparition de manifestations inacceptables de toxicité (détails).
  • En présence d’une récidive survenant moins de 12 mois après un traitement adjuvant à base de trastuzumab, on considère plutôt un traitement de deuxième intention avec l’utilisation d’un autre agent anti-HER2 (détails).
  • Le traitement standard de première intention pour la maladie métastatique RH+HER2+ est le même que pour les patientes RH-HER2+, soit l’association du trastuzumab et du pertuzumab avec une taxane. Cependant, l’hormonothérapie combinée à un agent anti-HER2 demeure une option thérapeutique réservée à certaines patientes sélectionnées (p. ex. atteinte osseuse uniquement), surtout lorsque le traitement standard est contre-indiqué (détails).
3. Données probantes et discussion
3.1 Dépistage
3.1.1 Tomosynthèse mammaire et dépistage du cancer du sein

Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a mandaté l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) pour déterminer si la tomosynthèse combinée à la mammographie devrait remplacer la mammographie pour le dépistage du cancer du sein chez les femmes âgées de 50 à 69 ans dans le cadre du Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS) et chez les femmes âgées de moins de 50 ans et de 70 ans et plus.

Le remplacement d’un examen de dépistage par un autre dans le cadre d’un programme de dépistage existant serait justifié s’il permettait de maximiser les bénéfices pour les participants et de limiter les risques associés au dépistage. Dans le contexte du dépistage du cancer du sein, aucune étude repérée n’a évalué la mortalité et la morbidité associées au cancer du sein ni le surdiagnostic et les effets indésirables liés aux interventions découlant d’un résultat faux positif à la suite d’un examen de dépistage avec la tomosynthèse. À défaut de disposer de ces données cliniques, le présent rapport vise à déterminer si la tomosynthèse combinée à la mammographie permet d’améliorer la performance de la mammographie, principalement en augmentant le taux de détection des cancers, tout en réduisant les inconvénients liés aux taux de rappel faux positifs. Les indicateurs de performance portant sur l’utilisation de la tomosynthèse combinée à la reconstitution d’images bidimensionnelles (2D) synthétiques et la tomosynthèse seule sont aussi présentés.

Deux essais cliniques randomisés (ECR) dans lesquels les femmes étaient assignées aléatoirement à un dépistage avec l’une ou l’autre des stratégies ont été retenus [1, 2]. L’un des ECR, qui a publié une analyse intermédiaire de ses résultats, a recruté des femmes âgées de 50 à 69 ans qui recevaient un dépistage dans le cadre d’un programme de dépistage, alors que l’autre a inclus des femmes âgées de 40 à 49 ans à risque modéré ou élevé de cancer du sein. Quelques études prospectives [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14], dans lesquelles chaque femme a eu un examen de tomosynthèse et de mammographie dans le cadre d’un programme de dépistage, ont aussi été sélectionnées, de même que plusieurs études rétrospectives [15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34]. Les études rétrospectives comprenaient une première cohorte de femmes qui avaient eu un examen de tomosynthèse combiné à une mammographie et une seconde cohorte de femmes qui avaient eu une mammographie. Comme les études rétrospectives sont davantage sujettes à des biais de sélection, la majorité des constats ont donc été formulés à partir des résultats des ECR et des études prospectives.

La sensibilité et la spécificité sont les paramètres de performance classiquement utilisés pour évaluer si un test diagnostique a une bonne capacité à discriminer les sujets malades de ceux qui ne le sont pas, mais l’obtention de ces données nécessite un suivi suffisamment long pour documenter, entre autres, les cancers d’intervalle, ce qui a été plutôt rare dans les études retenues. Les données disponibles sont donc insuffisantes pour se prononcer sur la sensibilité et la spécificité de la tomosynthèse combinée à la mammographie par rapport à la mammographie dans le contexte du dépistage du cancer du sein [6, 35].

Selon les études retenues, le taux de détection total des cancers est supérieur avec la tomosynthèse combinée à la mammographie par rapport à la mammographie lors du dépistage du cancer du sein, et ce, peu importe l’âge ou la densité mammaire des femmes. Les données disponibles ne permettent toutefois pas de déterminer dans quelle proportion ces cancers additionnels auraient causé des symptômes ou un décès chez les personnes atteintes [1, 2, 5, 8, 12, 13].

Les taux de rappel témoignent de la proportion des participantes au dépistage qui se verront proposer un suivi ou des examens complémentaires, voire une biopsie. Pour certaines d’entre elles chez qui les lésions s’avéreront bénignes, certains examens seraient jugés inutiles et pourraient générer de l’anxiété. Bien que les ECR aient montré des taux de rappel équivalents, les études prospectives ont obtenu des résultats divergents difficilement explicables [1, 2, 5, 7, 12, 13].

Les femmes chez qui l’examen de dépistage aura révélé une lésion suspecte voudront connaître la probabilité de se voir diagnostiquer un cancer à la suite du rappel et des examens supplémentaires, c’est-à-dire la valeur prédictive positive de rappel du test. Cette valeur est équivalente ou supérieure avec la tomosynthèse combinée à la mammographie par rapport à celle obtenue avec la mammographie [1, 2, 5, 7, 12, 13].

La tomosynthèse entraîne une exposition à la radiation similaire à celle de la mammographie. Ainsi, la tomosynthèse combinée à la mammographie entraîne une exposition à la radiation de deux à trois fois supérieure à celle de la mammographie, mais l’impact clinique de cette dose n’est pas connu [2, 5, 7, 10, 11, 12, 14].

La tomosynthèse combinée à la reconstitution d’images 2D synthétiques est une alternative à la tomosynthèse combinée à la mammographie, puisqu’elle permet de réduire l’exposition aux radiations. Des données additionnelles, comme des données sur les cancers d’intervalle, sont nécessaires pour se prononcer sur la performance de la tomosynthèse combinée à la reconstitution d’images 2D synthétiques par rapport à la mammographie [3, 4, 5, 17, 18, 19, 36].

Il est difficile, en raison des contextes organisationnels différents dans lesquels les ECR, les études prospectives et les études rétrospectives ont été menées, de juger de l’effet qu’aurait un remplacement technologique sur les taux de rappel, les taux de rappel faux positifs et les valeurs prédictives positives au Québec. De plus, certaines valeurs des indicateurs de performance du PQDCS sont relativement éloignées des valeurs obtenues pour la mammographie dans les études retenues, en ce qui a trait, par exemple, aux taux de rappel qui sont particulièrement élevés au Québec [37, 38]. Ces différences pourraient en partie s’expliquer par les normes de lecture de l’examen en Europe, soit la double lecture et le volume de lectures plus élevé annuellement, de même que par le contexte médico-légal nord-américain.

À ce jour, peu d’agences gouvernementales ou comité d’experts ont évalué la tomosynthèse dans le contexte du dépistage du cancer du sein. Au Canada, le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs ne recommande pas l'utilisation de la tomosynthèse pour le dépistage du cancer du sein chez les femmes qui ne sont pas à risque accru [39]. Aux États-Unis, le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) et l’American College of Radiology (ACR) ont recommandé d’envisager la tomosynthèse lorsqu’un dépistage du cancer du sein est indiqué [40, 41, 42]. L’US Preventive Services Task Force (USPSTF) et le Norwegian Institute of Public Health ont conclu, en 2016 et 2017 respectivement, que les preuves étaient insuffisantes pour évaluer les avantages et les inconvénients de la tomosynthèse comme examen de dépistage primaire du cancer du sein [43, 44].

Plusieurs incertitudes demeurent quant à la valeur ajoutée associée à un remplacement technologique avec la tomosynthèse combinée à la mammographie pour le dépistage du cancer du sein, aux effets indésirables possibles ainsi qu’à la transférabilité des résultats de performance des études retenues au contexte de dépistage québécois. Par conséquent, l’INESSS ne recommande pas le remplacement de la mammographie par la tomosynthèse combinée à la mammographie pour le dépistage du cancer du sein au Québec.

Une réévaluation de la tomosynthèse combinée à la mammographie et de la tomosynthèse combinée à la reconstitution d’images 2D synthétiques seraient nécessaires lorsque de nouvelles données auront été publiées, notamment sur les cancers d’intervalle. La tomosynthèse combinée à la reconstitution d’images 2D synthétiques pourrait permettre de diminuer l’exposition aux radiations tout en maintenant une performance semblable à la tomosynthèse combinée à la mammographie. Des données additionnelles, idéalement dans un contexte de dépistage comparable à celui du Québec, sont nécessaires pour se positionner relativement à cette nouvelle technologie.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Tomosynthèse mammaire et dépistage du cancer du sein, INESSS, 2019.

Références

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3.2 Pathologie

3.2.1 Éléments requis dans le rapport de pathologie (à venir)

3.2.2 Évaluation des récepteurs hormonaux

3.2.3 Évaluation du statut HER2 (à venir)

3.2.4 Évaluation de l’indice Ki67

3.2.5 Tumeur triple négative

3.2.1 Éléments requis dans le rapport de pathologie

À venir

3.2.2 Évaluation des récepteurs hormonaux

Évaluation des RH pour les CCIS

En 2010, l'ASCO/CAP s'abstenait d'émettre une recommandation formelle concernant l'évaluation du statut des récepteurs hormonaux (RH) chez les patientes atteinte d'un carcinome canalaire in situ (CCIS) [1]. Néanmoins, les experts ont reconnu la valeur du statut du récepteur œstrogénique (RO) en se basant sur les résultats (rapportés sous la forme d'abrégé) d'une analyse rétrospective de l'étude clinique NSABP B-24 qui a évalué l’efficacité du tamoxifène après une chirurgie mammaire conservatrice suivie d’une radiothérapie [3]. Publiés en 2012, les résultats démontrent que l'effet bénéfique du tamoxifène est restreint aux patientes RO [4]. L'étude révèle aussi que l'évaluation combinée des RH (RO et RP) n'est pas plus prédictive que celle du statut des RO. Le NCCN recommande également l'évaluation du statut RO pour tous les cas de CCIS [41].

Bien qu’il soit approprié d’utiliser la pièce biopsique pour évaluer le statut des RH sur les carcinomes infiltrants, une étude rétrospective de tous les cas de CCIS diagnostiqués sur une période de 2 ans à l’hôpital Johns Hopkins suggère qu’il serait plus avantageux et mieux justifié d’utiliser la pièce chirurgicale pour l’analyse des RH sur les CCIS [6]. D’abord, il n’existe aucune circonstance selon laquelle une patiente avec un diagnostic de CCIS pourrait recevoir une hormonothérapie néoadjuvante; peu importe le résultat de la biopsie, la patiente est orientée directement vers une résection chirurgicale. De plus, 1) un résultat négatif pour les RH sur le spécimen biopsique ou 2) la présence d’une composante infiltrante sur la pièce chirurgicale vont inévitablement nécessiter la reprise du test sur la pièce chirurgicale [1].

Reprise de l’analyse des RH sur le même spécimen ou sur la pièce chirurgicale

Selon l’ASCO/CAP, il est préférable d’utiliser le spécimen biopsique pour l’analyse du statut des RH. Une reprise sur la pièce chirurgicale est toutefois nécessaire lorsque la biopsie n’est pas représentative (type histologique et grade) de la tumeur à la résection [1]. Une reprise peut également être envisagée sur le même spécimen ou sur la pièce chirurgicale :

1) en l'absence de marquage pour RO et RP, lorsque la tumeur est de type tubulaire, lobulaire, mucineux ou lorsque le score Nottingham est de 1;

2) en présence d’une tumeur RO- mais RP+ (pour écarter la possibilité d'un résultat faux négatif pour RO ou faux positif pour RP).

3.2.3 Évaluation du statut HER2

À venir

3.2.4 Évaluation de l’indice Ki67

En 2016, l’ASCO a publié ses lignes directrices concernant l’utilisation de biomarqueurs pour guider les décisions thérapeutiques dans le traitement du cancer du sein infiltrant [19]. Selon ces recommandations, l’indice de marquage Ki67 ne devrait pas être employé pour déterminer si une chimiothérapie (CT) adjuvante est indiquée ou non. La décision de l’ASCO est principalement basée sur le manque de données justifiant l’utilité clinique de Ki67 comme marqueur pronostique pour orienter la décision concernant l’administration d'une CT adjuvante. En effet, même si les résultats de plusieurs études appuient le rôle de Ki67 comme marqueur pronostique dans les cas de cancer du sein, l'utilité clinique est limitée par l’absence de preuve de la validité analytique du test immunohistochimique pour Ki67 [20]. Depuis sa formation en 2009, l'International Ki67 in Breast Cancer Working Group a publié plusieurs articles concernant la standardisation des différentes étapes de l’analyse de l’indice Ki67 [21, 2223]. Malgré certaines améliorations, les auteurs sont d’avis que l’indice Ki67 ne doit pas être utilisé pour la pratique clinique avant la standardisation complète du test [23]. Conformément à l’ASCO, le NCCN ne recommande pas l’évaluation de l’indice Ki67 [41].

Bien que l’estimation de la prolifération cellulaire par immunohistochimie pour Ki67 soit controversée, le comité d’experts de la conférence internationale de St-Gall suggère son utilisation pour faciliter la distinction entre les tumeurs de type luminal A et luminal B (HER2-) et ainsi orienter la décision thérapeutique [43]. Suivant cette recommandation, l’indice Ki67 (exprimé en pourcentage de cellules tumorales marquées) est interprété en fonction du seuil défini selon les valeurs locales du laboratoire. Les experts ont convenu qu’un seuil dans l’intervalle 20-29 % était jugé acceptable. Donc, si un laboratoire obtient une valeur médiane de l’indice Ki67 de 20 % chez les patientes RH+, toutes les valeurs ≤ 10 % seront jugées clairement faibles et celles ≥ 30 % clairement élevées. Ces valeurs sont en accord avec les résultats d’une méta-analyse qui a exploré la valeur pronostique de différents seuils pour l’indice Ki67 à partir de données extraites d’études publiées entre 1996 et 2015 et portant sur plus de 60 000 patientes [25]. Les auteurs révèlent qu’un seuil arbitraire d’au moins 25 % permet d'observer une différence statistiquement significative dans le pronostic des deux groupes séparés par ce seuil. La recommandation du comité d’experts de la conférence internationale de St-Gall a été retenue par l'ESMO [42].

Lorsqu’ils ont été interrogés, les experts du Québec ont répondu majoritairement que l’indice Ki67 ne faisait pas partie, de routine, du rapport de pathologie de leur établissement. Toutefois, près des deux tiers d’entre eux pensaient que l’indice Ki67 les aiderait à mieux distinguer les tumeurs luminal A et luminal B pour mieux déterminer la pertinence d’une CT adjuvante. Un rapport produit par l'INESSS révèle aussi que « Malgré une certaine variabilité inter-laboratoires, les milieux hospitaliers québécois qui offrent le test soutiennent qu'il est facile pour un anatomopathologiste de fournir un résultat approximatif (< 10 % = clairement faible; > 30 % = clairement élevé) qui soit utile au clinicien » [26]. Dans ce rapport portant sur le contexte d’utilisation du test Oncotype DXMD (ODX) pour fins de décision thérapeutique, l’INESSS suggère la mise sur pied d’une évaluation prospective de la faisabilité d’utilisation d'un test immunohistochimique standardisé pour Ki67 dans le but de faciliter la sélection des patientes pour qui un test ODX est nécessaire. En complément avec les autres critères clinicopathologiques usuels, l’indice Ki67 (clairement faible/élevé contre intermédiaire) pourrait donc permettre de distinguer les patientes pour qui le résultat du test ODX est prévisible de celles pour qui ce test présente une valeur ajoutée.

3.2.5 Tumeur triple négative

Phénotype triple négatif et profil basal-like
Hormonothérapie adjuvante chez les patientes RH+ (1-10 %) et HER2-
Test génétique BRCA1/2 chez les patientes RH+ (1-10 %) et HER2-

Une tumeur HER2- possédant 1-10 % de cellules RH+ ne doit pas être considérée comme une tumeur triple négative (TN). Le pronostic global des patientes dont la tumeur est faiblement RH+ (1-10 %) et HER2- est similaire à celui des patientes atteintes d’un cancer TN. L’efficacité de l’hormonothérapie (HT) chez ce groupe de patientes est toutefois incertaine. La fréquence comparable des mutations BRCA1/2 chez les patientes faiblement RH+/HER2- versus RH-/HER2- justifie la pertinence d'orienter ces patientes vers une consultation en génétique.

Phénotype triple négatif et profil basal-like

Une tumeur TN est définie à la suite de la détermination du statut des récepteurs hormonaux (RO, récepteur œstrogénique; RP, récepteur progestatif) et du statut HER2 au moyen de tests de routine validés en laboratoire clinique (IHC, immunohistochimie; ISH, in situ hybridization) et selon des recommandations établies. Le concept de tumeur basal-like est issu de l’analyse du profil d’expression génique de la tumeur, qui est à l’origine de la classification des cancers du sein en sous-types moléculaires distincts [27, 28]. La plupart des tumeurs basal-like sont TN, mais elles expriment aussi plusieurs gènes et protéines caractéristiques des cellules basales/myoépithéliales du sein normal [29]. Bien que la majorité des tumeurs TN possèdent un profil moléculaire basal-like, le transcriptome des tumeurs TN est hétérogène et le phénotype TN ne devrait pas être utilisé comme marqueur indirect du sous-type basal-like [29]. À défaut de la caractérisation du profil d’expression génique, l’identification indirecte du sous-type basal-like pour une tumeur TN peut être faite par la détection immunohistochimique des cellules tumorales qui expriment aussi CK5/6 et/ou EGFR [30, 31]. Cependant, il n’existe présentement aucune recommandation internationale de nature à guider l’utilisation/interprétation de ces marqueurs dans les cas de cancer du sein.

Hormonothérapie adjuvante chez les patientes RH+ (1-10 %) et HER2-

Selon les recommandations publiées en 2010 par l'ASCO/CAP, le marquage par immunohistochimie des récepteurs hormonaux (RH) dans un minimum de 1 % des cellules tumorales doit être considéré comme positif [1]. Par conséquent, les patientes qui répondent à ce critère sont admissibles à un traitement hormonal. Toutefois, un doute persiste actuellement quant à l'efficacité de l'hormonothérapie adjuvante lorsque les niveaux d'expression des RH sont faibles (1-10 %). Les données publiées à ce jour concernant la valeur pronostique et prédictive de faibles niveaux d'expression (1-10 %) des RH par l'IHC, en l'absence d'amplification HER2, proviennent de l’analyse de sous-groupes d’études rétrospectives [32, 33]. Bien que leur effectif soit de petite taille, ces études ne montrent pas de différence significative quant à la survie globale, la survie sans récidive et la survie sans maladie entre les tumeurs faiblement positives (1-10 %) et les tumeurs négatives (< 1 %) pour l'expression des RH (voir tableau ci-dessous). D’autres études indiquent aussi que, sur la base de l’analyse du profil de l’expression génique, la majorité des tumeurs HER2- qui sont faiblement RH+ par IHC présentent un profil moléculaire qui s’apparente davantage au sous-type basal-like que luminal [34, 35]. Les données publiées par Raghav et coll. et Balduzzi et coll. indiquent que l'HT n'apporte aucun bénéfice de survie aux patientes dont la tumeur est faiblement RH+ en comparaison avec celles atteintes d’un cancer TN traitées de la même façon (voir tableau ci-dessous).

Des études prospectives randomisées comparant les données de survie de patientes 1-10 % RH+/HER2- avec et sans HT sont nécessaires afin de déterminer l’efficacité du traitement chez ce groupe de patientes. En attendant la publication de telles études, et puisqu’il est actuellement impossible d’exclure un avantage réel de l’HT chez ce groupe de patientes, les tumeurs contenant 1-10 % de cellules RH+ sont considérées comme positives [1]. Cependant, l’efficacité incertaine de l’HT en présence de valeurs RH jugées équivoques suggère la nécessité d’introduire également un traitement de chimiothérapie [43, 36]. L'ASCO/CAP recommande que la décision thérapeutique soit prise à la suite d'une discussion avec la patiente concernée afin que les risques et avantages de l'hormonothérapie soient pris en considération [1].

Données de survie chez les patientes faiblement RH+ (1-10%)/HER2- et RH-/HER2-

Étude

Sous-groupe

Survie globale

HR (IC 95 %); p

Survie sans récidive

HR (IC 95 %); p

Raghav et coll., 2012 [32]

a) RO/RP < 1 % (n = 897)
b) RO/RP 1-5 % (n = 241)
c) RO/RP 6-10 % (n = 119)

b vs a : 1,10 (0,84-1,44); p = 0,47
c vs a : 0,88 (0,60-1,31); p = 0,54

b vs a : 1,11 (0,88-1,41); p = 0,37
c vs a : 0,92 (0,65-1,30); p = 0,64

Balduzzi et coll., 2014 [33]

a) RO/RP < 1 % (n = 1 300)
b) RO/RP 1-10 % (n = 124)

a vs b : 1,50 (0,82-2,77); p = 0,192

SSM*  a vs b : 1,40 (0,92-2,12); p = 0,115

HR : rapport de risques instantanés (hazard ratio); IC : intervalle de confiance; n : nombre de patientes; RO : récepteur œstrogénique; RP : récepteur progestatif; SSM* : survie sans maladie; vs : versus.

Effet de l’hormonothérapie chez les patientes faiblement RH+ (1-10%)/HER2- et RH-/HER2-

Étude

Sous-groupe

Survie globale

Estimée sur 3 ans

Survie sans récidive

Estimée sur 3 ans

Raghav et coll., 2012 [32]

RO/RP < 1 % (n = 37)
RO/RP 1-10 % (n = 81)

0,93

0,92

p = 0,43

0,61

0,81

p = 0,10

Balduzzi et coll., 2014 [33]

RO/RP < 1 % (n = 59)
RO/RP 1-10 % (n = 51)

nd **

nd **

p = 0,305

SSM*  nd **

SSM*  nd **

p = 0,365

IC : intervalle de confiance; n : nombre de patientes; RO : récepteur œstrogénique; RP : récepteur progestatif; SSM* : survie sans maladie; nd** : valeur numérique non disponible (courbe de survie Kaplan-Meier).

Test génétique BRCA1/2 chez les patientes RH+ (1-10 %) et HER2-

Actuellement, les lignes directrices du NCCN recommandent que toutes les patientes atteintes d’un carcinome mammaire infiltrant TN et âgées de 60 ans ou moins au moment du diagnostic soient orientées vers une consultation en génétique et considérées pour un test BRCA1/2 [37]. Le comité d’experts de la conférence internationale de St-Gall ainsi que l’ESMO ont émis une recommandation similaire concernant les patientes âgées de moins de 50 ans [43, 38]. Par conséquent, l’application stricte de ces recommandations exclut de l’analyse génétique les patientes faiblement RH+. L’analyse d’une base de données prospective incluant toutes les patientes atteintes d’un cancer du sein orientées vers une consultation en génétique révèle l’absence de différence significative quant à l’incidence des mutations BRCA1/2 entre les tumeurs RH+ (1-9 %)/HER2- (n = 76) et TN (n = 238) [39]. L’'identification d'une mutation BRCA a un impact considérable sur 1) l'approche utilisée pour gérer la maladie, 2) la prévention du cancer de l'ovaire et 3) le dépistage d'une mutation BRCA chez les membres de la famille de la patiente [40]. Les carcinomes HER2- avec moins de 10 % de cellules RH+ devraient aussi être considérés pour un test BRCA1/2 ([39] et avis d’experts).

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3.3 Évaluation
Imagerie préopératoire
3.3.1 Système de classification

Les données probantes concernant ce sujet n'ont pas été examinées.

3.3.2 Évaluation mammaire

Échographie du sein controlatéral

Les avis sont partagés quant à l’utilité de prescrire systématiquement une échographie controlatérale lors du bilan initial de la maladie. Bien qu’environ le tiers de tous les cancers controlatéraux synchrones soient occultes à la mammographie, mais détectés à l’échographie, l'avantage clinique d’en faire la recherche d’emblée par échographie n’a pas été évalué dans une étude clinique.

Le cancer du sein bilatéral synchrone est une condition relativement peu fréquente. Dans les études rétrospectives répertoriées par Holm et coll. (méta-analyse discutée ici), les taux d’incidence des cancers bilatéraux synchrones ont varié entre 0,74 % et 3 % (16 études, 7 982 cas/623 072 patientes au total [1,28 %]) [1]. Considérant que le sein controlatéral est examiné par mammographie chez toutes les patientes, une revue de la littérature scientifique a été effectuée avec l’objectif de recenser les études rapportant la proportion des patientes atteintes d’un cancer du sein controlatéral occulté par cet examen, mais détecté par échographie.

Deux petites études prospectives et deux études rétrospectives qui ont mesuré la capacité de l’échographie à détecter des cancers controlatéraux synchrones occultes à la mammographie ont été répertoriées (tableau ci-dessous). L’échographie a permis de déceler environ 80 % à 90 % des cancers controlatéraux, et près de la moitié de ces cancers n’avaient pas été détectés par mammographie [2], [3], [4]. C’est donc environ le tiers des cancers controlatéraux qui ont été détectés uniquement par échographie (30 % et 42 %), ce qui représente des proportions de 2,7 % et 2,8 % de toutes les patientes recrutées dans les études prospectives et de 0,54 % de celles incluses dans l’étude rétrospective de Kim et coll. Les proportions de cancers controlatéraux infiltrants ont été variables selon les études; ces estimations sont toutefois basées sur un faible nombre de patientes présentant une telle atteinte.

Principaux résultats des études qui ont évalué la capacité de l’échographie à détecter un cancer synchrone dans le sein controlatéral occulté par la mammographie

Étude et devis

Proportion de ptes avec cancer bilatéral synchrone1

Cancers controlatéraux

Écho [+]
(fraction et % des cancers controlat.)

Écho [+] et mammo [-]
(fraction et % des cancers controlat.)

Écho [+], mammo [-]
(fraction et % de la cohorte totale)

Écho [+], mammo [-] et infiltrant
(fraction et % de la cohorte totale)

Total

Mammo [+]

Mammo [-]

Total

CCIS

Infiltrant

Kim et coll. 2008 [3]
Rétrospective

36/2 419 (1,5 %)

28/312
90 %

15/31
48 %

13/31
42 %

13/312
42 %

8/31
26 %

5/31
16 %

13/2 4192
0,54 %

5/2 4192
0,21 %

Berg et coll. 2004 [2]
Prospective

10/111 (9 %)

8/10
80 %

5/10
50 %

3/10
30 %

3/10
30 %

nd

nd

3/111
2,7 %

nd

Moon et coll. 2002 [4]
Prospective

15/201 (7,5 %)
(19/289 lésions)

15/193
79 %

7/19
37 %

8/19
42 %

8/193
42 %3

2/19
11 %

6/19
32 %

8/2894
2,8 %

6/2894
2,1 %

Leblond et coll. 2016 [5]
Rétrospective
ABRÉGÉ

11/360 (3,1 %5)

s. o.5

 

s. o.5

 

11/3605
3,1 %

11/3605
3,1 %

CCIS : carcinome canalaire in situ; controlat. : controlatéral(aux); mammo : mammographie; nd : non disponible; pop. : population; ptes : patientes; s. o. : sans objet.
1.  Pour être incluses, les études devaient rapporter au moins 10 cas de cancer bilatéral synchrone.
2. Les résultats de mammographie et d’échographie n’étaient disponibles que pour 31 des 36 patientes présentant un cancer bilatéral synchrone.
3. Proportions rapportées sur le nombre de lésions cancéreuses et non sur le nombre de patientes. Au total, 289 lésions cancéreuses ont été diagnostiquées chez 201 patientes et 19 lésions cancéreuses controlatérales chez 15 patientes.
4. Proportions de lésions écho [+], mammo [-] (et infiltrantes) rapportées sur le nombre total de lésions (289).
5. Le sein controlatéral des patientes incluses ne présentait aucune lésion détectable par palpation ou mammographie. Seuls les cancers controlatéraux infiltrants ont été considérés.

Dans leur abrégé présenté au congrès annuel de l’American Roentgen Ray Society (ARRS) en 2016, Leblond et coll. rapportent que la densité mammaire de 9 des 11 femmes chez qui un cancer controlatéral infiltrant a été diagnostiqué était de grade C ou D selon l’échelle de l’American College of Radiology (tableau ci-dessus; [5]). Cela représente une proportion de 4,1 % de toutes les femmes de la cohorte dont la densité mammaire était de grade C ou D. Le temps additionnel nécessaire pour faire l’examen échographique du sein controlatéral a été de 3,1 min (+/- 4,9 min). Les données concernant les coûts n’ont pas été présentées, mais les auteurs concluent que l’échographie du sein controlatéral chez les patientes présentant une lésion BI-RADS 5 est un examen dont le rapport coût-efficacité est favorable, qui change la prise en charge oncochirurgicale et qui justifie l’effort supplémentaire consenti.

La recherche de littérature n’a relevé aucune étude ayant évalué si l’échographie bilatérale systématique se traduit en un avantage de survie. Bien que la détection précoce du cancer du sein soit un facteur pronostique reconnu, aucune donnée probante ne permet de vérifier si les examens de suivi post-traitement auraient pu permettre de détecter la tumeur controlatérale dans un court délai. La présence d’une tumeur controlatérale synchrone est toutefois un facteur de mauvais pronostic de survie globale. En effet, la méta-analyse de Holm et coll. réalisée à partir de 9 études rétrospectives ayant rapporté des résultats ajustés en fonction de divers facteurs pronostiques a montré que le risque de mortalité était accru de 37 % chez les patientes atteintes d’un cancer du sein bilatéral synchrone par rapport à celui des patientes atteintes d’un cancer unilatéral (HR = 1,37 [IC 95 % 1,24-1,50], p < 0,0001; n [cas de cancer bilatéral] = 3 631; I2 = 27,2 %) [1]. Les auteurs ont présenté plusieurs analyses de sensibilité qui ont donné des résultats similaires.

Au Québec, les avis sont partagés quant à l’utilité de faire systématiquement une échographie du sein controlatéral chez les femmes qui ont reçu un diagnostic de cancer du sein; un peu plus de la moitié des cliniciens ne la prescrivent pas d’emblée (rencontre de consensus).

En présence d’une maladie de stade I à IIIA, le NCCN inscrit à la liste des examens initiaux l’échographie mammaire « lorsque nécessaire », sans plus de détails (recommandations de catégorie 2A; [6]). Cette mention ne s’applique pas aux maladies de stade 0. Selon l’ESMO, l’échographie bilatérale figure parmi les tests recommandés lors du bilan initial (recommandation non gradée; [7]).

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Berg, W. A. et al. Diagnostic accuracy of mammography, clinical examination, US, and MR imaging in preoperative assessment of breast cancer. Radiology 233, 830-849, doi:2333031484 [pii]

3.

Kim, M. J. et al. Bilateral synchronous breast cancer in an Asian population: mammographic and sonographic characteristics, detection methods, and staging. AJR Am J Roentgenol 190, 208-213, doi:190/1/208 [pii]

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Leblond, M. A., Hogue, J. C., Pinault, S., Provencher, L. & Duchesne, N. Is Contralateral Breast US in Pre-op Staging Worthwhile? ARRS Annual Meeting 2016, Los Angeles Abrégé #3295 (2016).

6.

National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Breast cancer. Version 3.2017. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Fort Washington, PA : NCCN; 2017. Disponible à : https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx.

7.

Senkus, E. et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 26 Suppl 5, v8-30, doi:10.1093/annonc/mdv298 (2015).

3.3.3 IRM préopératoire

Les principales indications de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer ont fait l’objet d’un avis publié par l’INESSS [1] et d’un outil interactif, pratique et convivial, destiné aux cliniciens. La pertinence de réaliser une IRM mammaire dans les situations cliniques suivantes a ainsi été évaluée. Il est suggéré de consulter les documents originaux pour obtenir de l’information supplémentaire sur les fondements des recommandations.


Adénopathie axillaire sans tumeur primitive repérée à l’imagerie mammaire conventionnelle

Mise en contexte : Dans de rares cas, une patiente peut présenter une adénopathie axillaire métastatique sans qu’on ait pu repérer la source primitive du cancer. Si l’examen clinique des seins et l’imagerie mammaire conventionnelle ne peuvent repérer de tumeur primitive, on présume généralement que l’adénopathie axillaire est causée par un cancer primitif au sein ipsilatéral [15]. En raison d’une meilleure sensibilité, l’IRM offre un potentiel supplémentaire de détection d’une tumeur primitive occulte à l’imagerie conventionnelle. Lorsque la tumeur a été prouvée histologiquement, la planification chirurgicale peut être faite de façon standard [15, 16]. Si aucune tumeur n’est trouvée avec l’IRM, le traitement local proposé peut être une irradiation du sein complet ou une mastectomie [16].

En résumé

  • La preuve de la performance et de l’effet de l’IRM mammaire sur la prise en charge des patientes atteintes d’une adénopathie axillaire sans tumeur primitive identifiée repose sur quelques études rétrospectives de petite taille dont les résultats sont regroupés dans deux revues systématiques [17, 18, 19]. La faible qualité des études primaires disponibles s’explique en partie par la faible incidence des cancers du sein occultes.
  • L’une des deux revues systématiques a rapporté que l’IRM mammaire détecte une lésion suspecte dans environ 72 % des cas (7 études) et que cette lésion s’avère maligne dans 85 % à 100 % des cas [17].
  • La sensibilité de l’IRM mammaire pour détecter un cancer du sein occulte à l’imagerie conventionnelle serait supérieure à 90 % et la spécificité serait très variable d’une étude à une autre, passant de médiocre à relativement bonne [17].
  • Selon une revue systématique, la réalisation d’une chirurgie conservatrice du sein est possible chez environ 35 % des patientes (de 21 % à 60 %) qui présentent une lésion suspecte à l’IRM (en l’absence de métastases à distance) [17].
  • L’effet de l’IRM mammaire sur les résultats cliniques des patientes (récidive, survie) demeure toutefois incertain [20].

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein  Adénopathie axillaire sans tumeur primitive repérée à l’imagerie mammaire conventionnelle, INESSS, 2018 [2].

Bilan précédant une mastectomie prophylactique

Mise en contexte : La mastectomie bilatérale prophylactique est une option qui s’offre aux femmes à haut risque de cancer du sein, notamment celles qui sont porteuses d’une mutation BRCA1/2 [16], afin de diminuer substantiellement (≥ 90 %) leur risque de développer la maladie [21, 22]. Certains recommandent également une IRM mammaire dans les quelques mois précédant la chirurgie afin de réduire le risque de découverte d’un cancer occulte à l’imagerie conventionnelle [23, 24]. Le diagnostic préopératoire d’une tumeur infiltrante permettrait la réalisation d’une biopsie des ganglions sentinelles et d’éviter potentiellement un curage axillaire secondaire à la découverte d’une telle tumeur sur pièce de mastectomie.

En résumé

  • La preuve de la valeur de l’IRM préopératoire pour diminuer le risque de diagnostiquer un cancer occulte sur pièce de mastectomie prophylactique (controlatérale ou bilatérale) et pour modifier la prise en charge des patientes repose sur trois études rétrospectives [25, 26, 27]. Au total, il y a eu dans ces trois études 388 mastectomies réalisées après une IRM récente et 421 mastectomies réalisées sans IRM.
  • Deux des trois études analysées ont inclus un groupe de patientes qui n’ont pas eu recours à une IRM avant la mastectomie prophylactique [25, 27]. Chez ces patientes, le risque de diagnostiquer un cancer occulte infiltrant sur pièce de mastectomie a été de 2 %. Le risque de découvrir un cancer infiltrant métastatique est encore plus faible, mais il est impossible à déterminer à partir des seules données présentées dans les études retenues.
  • Lorsqu’une IRM préopératoire est réalisée avant une mastectomie prophylactique, le risque résiduel de découvrir un cancer infiltrant véritablement occulte (insoupçonné) dans la pièce de mastectomie a varié entre 0 % et 1,5 % [25, 26, 27].
  • À de rares occasions, l’IRM préopératoire a permis d’éviter un curage axillaire postmastectomie prophylactique (jusqu’à 1,5 % des mastectomies dans une des études retenues) [25, 27]. Par contre, il n’est pas impossible que l’effet de l’IRM soit plus important que celui rapporté dans ces études.
  • Lorsque le résultat d’une IRM préopératoire est négatif, la probabilité qu’un cancer occulte infiltrant soit découvert dans une pièce de mastectomie prophylactique est pratiquement nulle (valeur prédictive négative de 99,6 %; de 98 % à 100 %; 252 mastectomies) [25, 26, 27].
  • La valeur prédictive négative élevée de l’IRM pour les cancers infiltrants laisse supposer qu’elle peut être utilisée pour sélectionner les patientes admissibles à une mastectomie prophylactique sans biopsie des ganglions sentinelles.
  • L’IRM préopératoire génère un nombre considérable de biopsies inutiles, de même que des biopsies des ganglions sentinelles inutiles. Il n’est pas établi clairement si l’avantage de détecter un cancer occulte infiltrant par IRM avant une mastectomie prophylactique l’emporte sur les inconvénients liés aux examens diagnostiques additionnels générés (biopsies, tests d’imagerie, biopsie des ganglions sentinelles).
  • Il ne semble pas y avoir de preuve de l’effet de l’IRM préopératoire sur les résultats cliniques des patientes qui ont opté pour une mastectomie prophylactique.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Bilan précédant une mastectomie prophylactique, INESSS, 2018 [3].

Maladie de Paget du mamelon

Mise en contexte : La maladie de Paget du mamelon est une condition rare qui compte pour 0,5 à 4,3 % des cancers du sein [28] et qui consiste en la présence de cellules néoplasiques dans l’épiderme du complexe aréolomamelonnaire (aussi appelée plaque aréolomamelonnaire ou PAM) [29]. Le diagnostic est généralement établi à la suite de manifestations cliniques. La maladie de Paget est dans la vaste majorité des cas (plus de 90 %) associée à une néoplasie mammaire sous-jacente qui peut être un carcinome in situ et (ou) infiltrant généralement d’origine canalaire [30]. La multicentricité ou la multifocalité des carcinomes sous-jacents est fréquente, dans une proportion allant de 32 % à 41 % [31].

La mastectomie a longtemps été considérée comme le traitement de référence compte tenu de la multifocalité potentielle [32]. Cette option demeure toujours valable [16]. Cependant, des données ont montré qu’il est aussi possible d’obtenir un contrôle local de la maladie à l’aide d’une chirurgie conservatrice suivie d’une radiothérapie de la totalité du sein [33]. L’approche conservatrice demeure toutefois controversée compte tenu de la sous-estimation possible associée à la mammographie pour la détection des carcinomes et de leur caractère multifocal ou multicentrique [34]. L’IRM étant plus sensible que l’imagerie conventionnelle, elle pourrait être utile avant d’envisager une chirurgie conservatrice du sein.

En résumé

  • Compte tenu de la faible incidence de la maladie de Paget, la preuve de la valeur diagnostique de l’IRM pour définir l’étendue de la maladie et repérer une tumeur sous-jacente repose uniquement sur quelques études de très petite taille et de nature rétrospective [28, 32, 35, 36, 37, 38]. La preuve de l’effet de l’IRM sur la prise en charge chirurgicale mammaire des patientes est encore plus faible.
  • L’imagerie conventionnelle (mammographie et échographie) et l’IRM combinées ne permettent pas d’exclure avec fiabilité la présence d’un cancer sous-jacent, mais l’IRM améliore la sensibilité de l’imagerie conventionnelle.
  • Selon quatre études, l’IRM permettrait de repérer un cancer du sein sous-jacent à une maladie de Paget dans au moins la moitié des cas pour lesquels la mammographie était normale (25 cancers sur un total de 37 IRM) [28, 32, 35, 36]. Par contre, cette découverte n’entraîne pas nécessairement une modification de la prise en charge chirurgicale mammaire, notamment lorsque la localisation du cancer sous-jacent est rétroaréolaire.
  • Deux études montrent que l’IRM permet de repérer un cancer sous-jacent localisé à distance de la plaque aréolomamelonnaire (PAM) dans 11 % et 17 % des cas de maladie de Paget qui présentent une mammographie normale (2 patientes sur un total de 15 IRM) [32, 36].
  • Selon deux études, les patientes atteintes d’une maladie de Paget chez qui on suspecte la présence d’un cancer sous-jacent à la mammographie ne semblent pas bénéficier de l’ajout d’une IRM (10 patientes au total) [28, 35].
  • Il ne semble pas y avoir de preuve de l’effet de l’IRM mammaire sur les résultats cliniques des patientes atteintes de la maladie de Paget.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Maladie de Paget du mamelon, INESSS, 2018 [4].

Résultats discordants entre l’examen clinique et l’imagerie conventionnelle dans le cas d’un cancer diagnostiqué

Mise en contexte : Pour les femmes chez qui un cancer du sein a été nouvellement diagnostiqué, la détermination de l'étendue locale de la maladie est un facteur crucial dans le choix de la thérapie la plus appropriée. La taille de la tumeur primitive et la présence ou l'absence d’une atteinte multifocale ou multicentrique sont des éléments importants lorsque la chirurgie conservatrice du sein est envisagée [39]. Une évaluation précise de l’étendue de la tumeur avant chirurgie est nécessaire afin d’optimiser les résultats de la chirurgie conservatrice du sein et de réduire le nombre de procédures chirurgicales requises pour éliminer la tumeur [40]. Lorsqu’il y a discordance entre les résultats de l’examen clinique, de la mammographie et de l’échographie, l’IRM pourrait être utile pour l’évaluation préopératoire [41].

En résumé

  • Dans les situations où la taille tumorale semble plus grande à l’examen clinique qu’à l’imagerie conventionnelle (mammographie plus échographie), l’IRM a une estimation souvent plus exacte (± 2 cm) de la taille tumorale que l’imagerie conventionnelle (1 étude rétrospective; n = 61) [41].
  • Il ne semble pas y avoir de preuve de l’effet de l’IRM préopératoire sur les résultats cliniques (par exemple survie, récidives) des patientes chez qui on observe des discordances entre l’examen clinique et l’imagerie conventionnelle.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Résultats discordants entre la mammographie et l’échographie ou entre l’examen clinique et l’imagerie conventionnelle dans le cas d’un cancer diagnostiqué, INESSS, 2018 [5].
 

Atteinte multifocale

Mise en contexte : En combinaison avec la multicentricité, la multifocalité serait l’une des principales causes d’exérèse incomplète lors d’une chirurgie conservatrice du sein [42, 43]. Le diagnostic de multifocalité est important pour la prise en charge du cancer du sein, en particulier en ce qui concerne le choix de la chirurgie [44]. L'imagerie par résonance magnétique se révèle plus sensible que l’imagerie conventionnelle pour détecter la multifocalité [43, 45]. Le National Comprehensive Cancer Network [16] ainsi que l’American College of Radiology [46] indiquent que l’IRM préopératoire peut être utile pour déterminer l’étendue d’un cancer du sein et détecter la présence d’une atteinte multifocale. Cependant, en raison du taux élevé de faux positifs, l’IRM n’est probablement pas la technique de première ligne idéale pour diagnostiquer la multifocalité. Son rôle pour évaluer une tumeur multifocale préalablement détectée par l’imagerie conventionnelle (histologiquement prouvée ou non) est davantage intéressant.

En résumé

  • En ce qui concerne l'atteinte multifocale repérée à l’imagerie conventionnelle, l’IRM complémentaire confirme dans la plupart des cas la présence de la lésion multifocale, mais elle permet de l’exclure dans certains cas (3 cas d’exclusion sur un total de 21 cas rapportés dans 1 étude prospective et 1 rétrospective) [47, 48].
  • Chez des patientes qui ont les seins cliniquement denses chez qui on a suspecté une atteinte multifocale ou multicentrique selon l’imagerie conventionnelle, l’IRM a modifié la prise en charge chirurgicale dans 32 % des cas (1 étude rétrospective; n = 66) [41].
  • Il ne semble pas y avoir de preuve de l’effet de l’IRM préopératoire sur les résultats cliniques (par exemple survie, récidives) des patientes qui présentent une atteinte multifocale selon l’imagerie conventionnelle.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Atteinte multifocale, INESSS, 2018 [6].

Carcinome lobulaire infiltrant

Mise en contexte : Le carcinome lobulaire infiltrant (CLI) est la deuxième forme la plus commune de tumeur maligne du sein après le carcinome canalaire infiltrant (CCI). Il compte pour environ 10 % de tous les cancers du sein infiltrants [49]. Le CLI est plus fréquemment multifocal [50], multicentrique et bilatéral que le CCI [51]. Les cellules cancéreuses du CLI croissent en file indienne au lieu de former une masse [49]. Par conséquent, il est non seulement plus difficile de détecter un CLI par mammographie, mais aussi beaucoup plus compliqué de déterminer avec exactitude son étendue [52]. L’IRM est plus efficace que la mammographie et l’échographie pour la stadification préopératoire et la détermination de l’étendue de la maladie. Elle permet aussi de détecter des lésions ipsilatérales ou controlatérales additionnelles, ce qui entraîne souvent des changements dans la prise en charge chirurgicale des patientes atteintes [53].

En résumé

  • L’IRM mammaire préopératoire permet de montrer, chez 15 % à 47 % des patientes atteintes d’un CLI, une lésion index significativement plus étendue qu’avec l’imagerie conventionnelle (3 études rétrospectives [n = 187]) [54, 55, 56].
  • L’IRM mammaire préopératoire permet de détecter, chez 11 % à 35 % des patientes atteintes d’un CLI, une nouvelle lésion maligne ipsilatérale occulte à l’imagerie conventionnelle (1 méta-analyse [n = 146], 1 étude prospective [n = 106] et 6 études rétrospectives [n = 432]) [54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61].
  • Chez les patientes atteintes d’un CLI, l’IRM mammaire préopératoire détecte dans 0 % à 9 % des cas une lésion controlatérale occulte à l’imagerie conventionnelle (1 méta-analyse [n = 206] et 4 études rétrospectives [n = 267]) [55, 56, 57, 60, 62].
  • La probabilité de découvrir une malignité additionnelle (ipsilatérale ou controlatérale) avec l’IRM est augmentée lorsque la tumeur index est un CLI plutôt qu’un autre type histologique (2 études rétrospectives [n = 1 476]) [59, 63].
  • Le nombre de CLI visibles et (ou) mesurables est plus important avec l’IRM qu’avec l’imagerie conventionnelle [41, 52, 62, 64]. À l’imagerie conventionnelle, la mesure de la taille d’un CLI, lorsque visible, est plus souvent différente de la taille observée par anatomopathologie comparativement à celle d’une tumeur non CLI, alors qu’à l’IRM cela ne semble pas être le cas [41].
  • Une étude prospective (n = 165) n’a pas trouvé que l’IRM avait davantage de valeur complémentaire pour la mesure de la taille tumorale des CLI par rapport aux non-CLI chez des patientes admissibles à une chirurgie conservatrice du sein [40].
  • L’IRM préopératoire induit un changement de prise en charge (justifié ou non) chez 20 % à 54 % des patientes atteintes d’un CLI (8 études primaires [n = 387] et 1 méta-analyse [n = 160]) [55, 56, 57, 60, 65, 66, 67, 68, 69].
  • Selon une méta-analyse (n = 160), une étude prospective (n = 44) et deux rétrospectives (n = 138), l’IRM préopératoire induit un changement de prise en charge justifié chez 20 % à 52 % des patientes atteintes d’un CLI, et un changement injustifié chez 0 % à 3 % d'entre elles [55, 57, 60, 68].
  • Parmi trois études (1 prospective [n = 119] et 2 rétrospectives [n = 1 078]), aucune n’a rapporté de différence statistiquement significative dans le taux de changement de prise en charge induit par l’IRM selon le type histologique [65, 67, 69].
  • Les patientes atteintes d’un CLI qui ont eu une IRM préopératoire sont, dans certaines études (1 méta-analyse [n = 766] et 2 études rétrospectives [n = 2 025]), plus susceptibles de subir une mastectomie primaire que celles qui n’ont pas eu d’IRM [54, 70, 71]. Cependant, l’IRM ne semble pas augmenter substantiellement le taux final de mastectomie (1 méta-analyse [n = 766] et 4 études rétrospectives [n = 2 843]) [54, 56, 70, 71, 72]. Il y a une faible preuve que l’IRM diminue le taux de réopération postchirurgie conservatrice du sein (1 étude rétrospective) [70], mais les résultats de trois autres études rétrospectives ne concordent pas avec ce résultat [54, 72, 73].
  • Une méta-analyse de données individuelles (n = 3 169) n’a pas permis de démontrer un effet différent de l’IRM sur la récidive locale selon le type histologique de la tumeur infiltrante [74]. Aucune autre étude sur les résultats cliniques à long terme des patientes atteintes d’un CLI n’a été repérée.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Carcinome lobulaire infiltrant, INESSS, 2018 [7].

Envahissement possible du muscle grand pectoral et de la paroi thoracique

Mise en contexte : L’évaluation de l’étendue des masses mammaires localisées postérieurement peut être difficile, tant à l’examen physique qu’à la mammographie, et elle peut être particulièrement compromise lorsque la tumeur est fixée au muscle sous-jacent ou que le sein est dense. Or, cette évaluation est importante, notamment pour la planification chirurgicale et pour la considération de la chimiothérapie néoadjuvante [75].

Si la tumeur s’étend jusqu’au muscle grand pectoral ou qu’elle l’envahit superficiellement, une partie du muscle sera retirée pour obtenir une marge postérieure négative. Si une large portion du muscle grand pectoral est envahie, la mastectomie radicale est nécessaire. Si l’extension de la tumeur atteint la paroi thoracique (côtes, muscles intercostaux, muscle dentelé antérieur), l'état de la patiente peut nécessiter une chimiothérapie et (ou) une radiothérapie néoadjuvante et une résection de la paroi thoracique [75]. Il est donc essentiel de bien évaluer l’étendue de la maladie de sorte que les traitements appropriés soient prodigués.

À cet égard, la performance de l’IRM pourrait être supérieure à celle de la mammographie, puisqu’elle a l’avantage de mieux définir les détails anatomiques et de produire des images sur plusieurs plans et des vues de la paroi thoracique. Elle est également capable de différencier les muscles de la paroi et de déterminer si la tumeur envahit seulement le muscle grand pectoral ou si elle touche le muscle dentelé et les muscles intercostaux [75]. Non seulement cette distinction est importante pour la planification de traitement, mais aussi pour la stadification.

En résumé

  • La preuve de la valeur diagnostique de l’IRM pour détecter un envahissement du muscle pectoral repose sur 2 études prospectives. L’une d’elles inclut seulement 19 patientes présentant une tumeur mammaire située postérieurement et soupçonnée d’envahir le muscle grand pectoral, mais elle est de bonne qualité méthodologique [75]. L’autre étude, dont l'échantillon est de plus grande taille (n = 299), porte sur une population difficile à définir [76].
  • Dans les 2 études disponibles [75, 76], la sensibilité de l’IRM pour la détection d’un envahissement du muscle pectoral est excellente (100 %; 10 envahissements confirmés au total) ainsi que la valeur prédictive négative (100 %).
  • Des résultats faux positifs ont cependant été rapportés (2 sur un total de 12 IRM positives) [75, 76], mais leur proportion pourrait diminuer si l’IRM était faite exclusivement chez des patientes dont la tumeur est suspectée d’envahir le muscle pectoral d'après la mammographie ou l’examen physique.
  • Aucune étude ne semble avoir comparé directement la performance diagnostique de la mammographie et (ou) de l’échographie à celle de l’IRM pour la détection de l’envahissement du muscle pectoral. Par contre, une étude suggère une évaluation plus exacte, par IRM, de l’étendue des tumeurs postérieures [75].
  • La modification de la prise en charge des patientes résultant de l’évaluation par IRM de l’envahissement du muscle pectoral n’est pas bien démontrée dans les études disponibles.
  • Il ne semble pas y avoir de preuve de l’effet de l’IRM mammaire sur les résultats cliniques (survie, récidives) des patientes atteintes d’un cancer du sein suspecté d’envahissement des muscles de la paroi thoracique ou du muscle grand pectoral.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Envahissement possible du muscle grand pectoral et de la paroi thoracique, INESSS, 2018 [8].

Planification d’une réexérèse à la suite de l’obtention de marges chirurgicales positives


Mise en contexte : Chez les patientes atteintes d’un cancer du sein traitées par chirurgie conservatrice du sein, la présence de marges chirurgicales positives (tumeur résiduelle) signifie un risque accru de récidive locale en dépit de l’utilisation d’une radiothérapie adjuvante [77, 78, 79, 80]. Généralement, ces patientes doivent subir une nouvelle intervention chirurgicale dans le but d’obtenir des marges saines [16]. Il peut s’agir d’une chirurgie conservatrice du sein, dans la mesure où l’atteinte de cet objectif est possible. Autrement, une mastectomie devra être pratiquée.

Dans un contexte de marges chirurgicales positives ou serrées, l’IRM a été proposée comme outil d’appoint pour planifier le nouveau traitement chirurgical. Cette forme d'imagerie pourrait signaler la présence et indiquer l’étendue de la tumeur résiduelle, et elle révèlerait également des foyers additionnels de cancer occultes à l’examen clinique ou à la mammographie, qui pourraient requérir une mastectomie [81, 82].

En résumé

  • Quatre études rétrospectives [82, 83, 84, 85] traitent de la performance diagnostique de l’IRM mammaire pour la détection d’une tumeur résiduelle lorsqu'une biopsie-exérèse ou une tumorectomie révèle la présence de marges positives :
    • L’IRM est relativement peu fiable pour distinguer la présence ou non d’une tumeur résiduelle dans la cavité d’une exérèse initiale [82, 83, 84, 85].
      • L’IRM détecte de 54 % à 89 % des tumeurs résiduelles présentes dans la cavité d’une exérèse initiale.
      • La valeur prédictive d’un résultat d’IRM négatif (VPN) varie de 55 % à 69 %.
    • L’IRM permet de détecter des lésions malignes additionnelles distinctes du site de l’exérèse initiale chez environ 7 % à 9 % des patientes [82, 84].
    • La détection de lésions additionnelles suspectes distinctes du site de l’exérèse initiale entraîne, chez environ 15 % à 17 % des patientes, des procédures diagnostiques additionnelles dans le sein ipsilatéral. De 43 % à 67 % de ces lésions suspectes s’avèrent toutefois bénignes, d’où l’importance de procéder à une biopsie avant de modifier la prise en charge de la patiente [82, 84].
  • Deux études rétrospectives ont montré que l’IRM peut entraîner la modification de la prise en charge chirurgicale des patientes, notamment en détectant une tumeur résiduelle multifocale ou multicentrique insoupçonnée [82, 84].
  • Bien que l’utilisation de l’IRM avant une réexérèse puisse entraîner des changements dans la prise en charge des patientes, son effet global sur les résultats cliniques de ces patientes demeure incertain (non étudié).

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Planification d’une réexérèse à la suite de l’obtention de marges chirurgicales positives, INESSS, 2018 [9].

Patientes qui reçoivent une chimiothérapie néoadjuvante

Mise en contexte : Afin de déterminer quelles sont les patientes devenues admissibles à la chirurgie conservatrice du sein après une chimiothérapie (CT) néoadjuvante, on utilise fréquemment l’examen clinique, la mammographie et (ou) l’échographie. Toutefois, ces modalités d’imagerie anatomique différencient parfois difficilement la fibrose des tumeurs résiduelles [86, 87]. L’IRM a donc été proposée afin de détecter plus facilement la présence d’une tumeur résiduelle (absence de réponse complète) et de mesurer plus précisément son étendue [88, 89]. Cette estimation pourrait guider la décision quant à savoir si une chirurgie conservatrice du sein peut être tentée et aider à la planification du volume de résection pour atteindre des marges chirurgicales saines lorsqu’une chirurgie conservatrice du sein est envisagée [89].

En résumé
Performance diagnostique de l’IRM pour distinguer la présence d’une tumeur résiduelle d’une réponse complète histologique (pRC) après une CT néoadjuvante

  • L’IRM détecte la grande majorité des tumeurs résiduelles présentes après une CT néoadjuvante [88].
  • Lorsqu’une IRM indique la présence d’une tumeur résiduelle après une CT néoadjuvante, il y a dans la grande majorité des cas une tumeur résiduelle visible à l’examen anatomopathologique [88].
  • L’IRM a une capacité relativement faible pour repérer les patientes qui obtiennent une réponse histologique complète (pRC). La réponse au traitement est souvent sous-estimée chez ces patientes [88, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100].
  • Lorsque l’IRM montre une réponse tumorale complète (iRC), c’est-à-dire l’absence de tumeur résiduelle après une CT néoadjuvante, il s’agit dans plus du tiers des cas d’une surestimation de la réponse au traitement (faux négatifs) [88, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100].
  • Certaines études laissent croire que le sous-type moléculaire du cancer influe sur la capacité de l’IRM à distinguer correctement une tumeur résiduelle d’une pRC [91, 92, 94, 95, 96, 97, 100, 101, 102]. L’examen pourrait performer mieux chez les patientes qui ont une tumeur de sous-type triple négatif ou HER2-enrichi (non luminal) [92, 94, 95].

Capacité de l’IRM à mesurer avec précision la taille d’une tumeur résiduelle

  • D’après une revue systématique [103], il n’y a pas de biais systématique associé à la mesure de la taille de la tumeur résiduelle par l’IRM, c’est-à-dire qu’elle n’aurait pas plus tendance à sous-estimer ou à surestimer la taille. Néanmoins, la sous-estimation et la surestimation de la taille anatomopathologique surviennent et les limites d’agrément entre l’IRM et l’anatomopathologie (± 3,8 cm) montrent des écarts qui peuvent être cliniquement importants.
  • Des données laissent croire que la mesure de l’IRM serait plus discordante par rapport à celle de l’anatomopathologie dans les cas de tumeurs luminales (RH+) et dans les cas de rehaussements tumoraux de morphologie non masse [91, 97, 100, 101, 102].

Comparaison de l’IRM avec la mammographie

  • Selon une revue systématique [88], il y a une bonne preuve que la mammographie est moins exacte que l’IRM pour distinguer une tumeur résiduelle d’une pRC.

Comparaison de l’IRM avec l’échographie

  • Il n’est pas clairement établi que l’IRM est supérieure à l’échographie pour l’évaluation de la réponse tumorale après une CT néoadjuvante [88, 99, 100, 103, 104].

Effet de l’IRM sur la prise en charge et les résultats cliniques des patientes

  • Il n'y a pas suffisamment de preuves pour conclure que l'IRM améliore la sélection des patientes en vue de la chirurgie conservatrice du sein après une CT néoadjuvante [105, 106, 107].
  • L’effet de l’utilisation de l’IRM post-CT sur les résultats cliniques des patientes ne semble pas avoir été étudié.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Patientes qui reçoivent une chimiothérapie néoadjuvante, INESSS, 2018 [10].

Seins denses

Mise en contexte : La mammographie constitue l’examen de routine pour établir le diagnostic et la stadification locale des cancers du sein. Cependant, il est bien reconnu que la sensibilité de la mammographie diminue avec l’augmentation de la densité mammaire [108, 109]. Contrairement au sein graisseux, le sein dense a une forte composante fibroglandulaire radio-opaque qui rend certaines lésions difficiles à repérer sur les clichés mammographiques. L’échographie devient alors incontournable pour préciser l’analyse des lésions [110]. Dans le cas des cancers détectés dans des seins denses, une IRM complémentaire pourrait s’avérer utile pour détecter des foyers malins additionnels (foyers multifocaux, multicentriques ou controlatéraux) [108], ce qui améliorerait potentiellement la planification chirurgicale pour les patientes admissibles à la chirurgie conservatrice du sein [111].

En résumé

  • Chez les patientes qui ont les seins denses, l’IRM préopératoire a permis de découvrir des lésions malignes additionnelles ou plus étendues occultes à l’imagerie conventionnelle dans environ 6 % à 40 % des cas (8 études dont 2 prospectives) [58, 59, 63, 112, 113, 114, 115, 116]. Cette proportion est fonction des examens préalables, de la sélection des patientes pour l’IRM et de la définition d’une tumeur additionnelle.
  • Chez les patientes qui ont les seins denses, l’IRM préopératoire :
    • induit un changement de prise en charge (justifié ou injustifié) dans environ 32 % à 46 % des cas (1 étude prospective [n = 119] et 3 rétrospectives [n = 807]) [48, 65, 69, 116];
    • induit un changement de prise en charge justifié dans 29 % à 32 % des cas et induit un changement de prise en charge injustifié dans 11 % à 12 % des cas (1 étude prospective [n = 119] et 1 rétrospective [n = 65]) [48, 69].
  • L’IRM induit plus fréquemment un changement de prise en charge chez les patientes qui ont les seins denses que chez les patientes dont les seins sont non denses lorsqu’elle est utilisée de routine après une mammographie seule (1 étude rétrospective [n = 582]) [116].
  • Il ne semble pas y avoir de preuve de l’effet de l’IRM préopératoire sur les résultats cliniques (survie, récidives) des patientes qui ont les seins denses.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Seins denses, INESSS, 2018 [11].

Jeune âge au diagnostic

Mise en contexte : Environ 7 % de tous les cancers du sein sont diagnostiqués avant l'âge de 40 ans, et moins de 4 % des cas féminins sont diagnostiqués avant l'âge de 35 ans [117]. Une jeune femme âgée de moins de 35 ans présente habituellement un risque plus élevé de récidive et un pronostic global moins favorable qu’une femme plus âgée et postménopausée. Chez la jeune femme, le cancer du sein a tendance à être plus agressif, de plus haut grade et plus avancé au moment du diagnostic [118].

De plus, les seins des jeunes femmes sont souvent plus denses que ceux des femmes plus âgées, ce qui amène des difficultés diagnostiques à la mammographie [119, 120]. L’échographie est rapportée comme étant un examen diagnostique plus sensible que la mammographie chez les patientes âgées de moins de 45 ans [121] ou qui ont les seins denses [122]. Il a été proposé que l’imagerie par résonance magnétique est plus sensible que l’imagerie conventionnelle pour détecter les cancers multifocaux et multicentriques et les cancers controlatéraux [45, 123, 124, 125].

En résumé

  • Chez 6 % à 31 % des patientes atteintes d’un cancer du sein âgées de moins de 50 ans, l’IRM préopératoire de routine permet de détecter des lésions malignes additionnelles (ipsilatérales ou controlatérales) ou une tumeur index plus étendue [63, 112, 113, 114].
  • Cinq études (2 prospectives [n = 801] et 3 rétrospectives [n = 1 252]) rapportent des résultats contradictoires quant à l’effet de l’âge sur la probabilité de découvrir avec l’IRM un cancer additionnel occulte à l’imagerie conventionnelle [58, 63, 112, 113, 114]. Néanmoins, les 2 études prospectives disponibles indiquent une probabilité accrue (mais significative dans 1 seule étude) chez les patientes de moins de 50 ans comparativement aux plus âgées.
  • L’IRM induit un changement de prise en charge chez 29 % et 30 % des patientes âgées de moins de 50 ans (2 études rétrospectives [n = 239]) [65, 126] et chez 36 % des patientes âgées de moins de 40 ans (1 étude rétrospective [n = 98]) [117]. Il n’y a pas de preuve que ces proportions sont significativement plus élevées que celles observées chez les patientes plus âgées.
  • Chez les patientes âgées de moins de 56 ans, l’IRM préopératoire ne modifie pas le taux de mastectomie finale (ECR POMB [n = 440]) [127]. Chez les plus jeunes patientes (< 40 ans), une augmentation du taux de mastectomie finale a été rapportée par une étude rétrospective (n = 246) et démentie par une autre étude (multicentrique, n = 197) [72, 128].
  • Il y a des résultats contradictoires quant à l’effet de l’IRM sur le taux de réopération des patientes plus jeunes :
    • Selon 1 ECR (POMB, n = 440), l’IRM diminue le taux de réopération chez les patientes de moins de 56 ans initialement admissibles à une chirurgie conservatrice du sein (n = 285) [127];
    • Selon 1 ECR (COMICE, n = 1 623) mené chez des patientes initialement admissibles à une chirurgie conservatrice du sein, l’absence d’effet de l’IRM sur le taux de réopération ne change pas selon leur âge (< 50 ans contre ≥ 50 ans) [129];
    • Les patientes de 40 ans et moins qui ont eu une IRM ne sont pas moins souvent réopérées après une chirurgie conservatrice du sein que les patientes qui n’ont pas eu d’IRM (1 étude rétrospective [n = 116]) [72].
  • Une méta-analyse (n = 3 169) de quatre études dont un ECR (COMICE) a rapporté que l’âge de la patiente ne modifie pas l’effet de l’IRM sur la survie sans récidive locale à 8 ans [74].

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Jeune âge au diagnostic, INESSS, 2018 [12].

Cancer HER2 positif

Mise en contexte : Un cancer de statut HER2 positif est associé à des caractéristiques tumorales plus agressives et à un pronostic plus sombre [130, 131]. De plus, l’atteinte multifocale ou multicentrique est plus commune parmi ces cancers que parmi ceux dont le statut est HER2 négatif [132, 133]. La sensibilité de l’IRM pour la détection d’une atteinte multifocale et multicentrique est plus élevée que celle de l’imagerie conventionnelle [134]. Pour cette raison, il a été proposé que l’effet de l’IRM préopératoire sur la prise en charge chirurgicale serait optimisé si elle était réalisée chez les patientes de statut HER2 positif [132, 133]. En effet, la découverte d’une atteinte multifocale ou multicentrique compromet souvent la chirurgie conservatrice du sein.

En résumé

  • Selon une étude rétrospective (n = 1 102) et une étude prospective (n = 685), l’IRM détecte des lésions ipsilatérales malignes additionnelles (occultes à l’imagerie conventionnelle) dans 22 % et 23 % des cas de cancer HER2 positif, respectivement [58, 59].
  • La proportion de patientes chez qui l’IRM fait une découverte maligne additionnelle (ipsilatérale ou controlatérale) ne diffère pas selon le statut HER2 (2 études rétrospectives et 1 prospective) [58, 59, 114].
  • Selon deux études rétrospectives (n = 1 078), la probabilité qu’une IRM préopératoire induise un changement de prise en charge n’est pas plus élevée chez les patientes atteintes d’un cancer HER2 positif que chez celles atteintes d’un cancer HER2 négatif [65, 67].
  • Il ne semble pas y avoir de preuves que l’IRM préopératoire améliore les résultats cliniques à long terme (récidives, survie) des patientes atteintes d’un cancer HER2 positif.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Cancer HER2 positif, INESSS, 2018 [13].

Cancer triple négatif

Mise en contexte : Le cancer triple négatif présente souvent des caractéristiques bénignes ou indéterminées à l'imagerie par mammographie et échographie [135, 136], ce qui souligne le besoin d’outils d’imagerie additionnels facilitant le diagnostic précoce [135]. Il a été proposé que l’IRM mammaire pourrait être la modalité d'imagerie la plus précise pour le diagnostic du cancer du sein triple négatif, car elle montre des caractéristiques de tumeurs malignes qui peuvent ne pas être repérées en utilisant la mammographie ou l'échographie [137].

En résumé

  • La valeur diagnostique ajoutée de l’IRM préopératoire par rapport à l’imagerie conventionnelle (mammographie plus échographie) n’est pas clairement établie dans la littérature concernant les patientes atteintes d’un cancer triple négatif :
    • Selon une petite étude rétrospective (n = 41 cas de cancer triple négatif), l’IRM bilatérale a permis de repérer plus de lésions malignes additionnelles (ipsilatérales et controlatérales) que la mammographie bilatérale [134]. Toutefois, la différence de sensibilité entre l’IRM bilatérale et l’échographie bilatérale n’est pas statistiquement significative.
    • Selon une très petite étude rétrospective (n = 12 cas de cancer triple négatif), l’IRM n’a pas repéré de tumeur multifocale ou multicentrique non détectée par l'imagerie conventionnelle (mammographie plus échographie) [138].
  • Selon une étude rétrospective (n = 93 cas de cancer triple négatif parmi 918 patientes), l’IRM génère plus souvent des changements dans la prise en charge chirurgicale des patientes atteintes d’un cancer triple négatif comparativement aux patientes atteintes d’un autre sous-type de cancer du sein [67].
  • Selon une étude de cohorte rétrospective qui a porté sur près de 400 patientes atteintes d’un cancer triple négatif, l’absence d’IRM préopératoire est associée à un risque de récidive plus élevé [139]. Cette étude comporte toutefois certaines limites méthodologiques.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Principales indications de l’IRM mammaire dans le contexte de l’investigation et de la planification du traitement du cancer du sein – Cancer triple négatif, INESSS, 2018 [14].

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3.3.4 Évaluation axillaire

L’échographie axillaire est recommandée pour les patientes pour qui un traitement systémique néoadjuvant est envisagé ainsi que pour celles qui présentent une tumeur de stade T3-4 ou un ganglion axillaire palpable.

Pour les patientes présentant un cancer du sein infiltrant de stade cT1-2, l’évaluation de l’aisselle par échographie axillaire d’emblée n’est pas nécessaire, mais représente une option. Si l’échographie décèle un ganglion anormal, une biopsie devrait être faite. Si des métastases sont détectées dans le ganglion biopsié, la conduite à adopter est controversée. Certains chirurgiens considèrent qu’il faut procéder à un curage axillaire, même si l’atteinte n’est pas palpable. D’autres pensent que le critère de non palpabilité rend les patientes admissibles à une prise en charge selon les études ACOSOG Z0011, IBCSG 23-01 et AMAROS. L’étude de Morrow et coll. (2017) appuie cette dernière option (détails ci-dessous; [1]).

Enjeux de l’échographie axillaire chez les cas de stade cT1-2N0

Chez les patientes atteintes d’une maladie de stade cT1-2N0, les études ACOSOG Z0011 (appelée Z0011 par la suite), IBCSG 23-01 et AMAROS ont montré qu’en présence d’une atteinte axillaire décelée à l’examen du ganglion sentinelle, le curage axillaire pouvait être évité sans compromettre la survie ou le contrôle de la maladie, sous certaines conditions (études présentées et discutées dans la section Exérèse du ganglion sentinelle : présence de métastases) [2, 3, 45]. Dans ces études, le critère d’admissibilité préopératoire concernant l’aisselle était l’absence d’une atteinte à l’examen clinique (palpation). La pertinence de l’échographie axillaire à l’évaluation préopératoire est donc remise en question dans ce contexte (rencontre de consensus).

L’enjeu en ce qui concerne l’échographie axillaire chez ces patientes est qu’en y ayant recours, on introduit un paramètre de décision qui n’était pas prévu aux protocoles des études Z0011, IBCSG 23-01 et AMAROS. Cela fait en sorte que, lorsqu’une atteinte axillaire non palpable est découverte à l’échographie, et confirmée comme maligne à la biopsie, la plupart des chirurgiens consultés sont d’avis qu’il faut procéder à un curage axillaire, même si plusieurs d’entre eux conviennent que cette procédure est probablement inutile pour une certaine proportion des patientes. Cette position ne fait toutefois pas l’unanimité car pour d’autres, il faut adhérer de façon stricte aux critères d’admissibilité de l’étude de référence, qui est, en l’occurrence, de baser la décision sur la palpabilité. Il faut aussi ajouter qu’au Québec, dans plusieurs centres, le résultat d’échographie axillaire est déjà disponible lors de la première consultation avec le chirurgien. Le statut axillaire étant un élément important à considérer pour la prise de décision concernant l’administration d’une thérapie néoadjuvante, la disponibilité du résultat d’échographie lors de la première visite permet au chirurgien d’avoir tout en main pour prendre la décision sans que la patiente doive être revue en radiologie.

Protocole de Z0011 sans tenir compte de l’imagerie axillaire

D’un point de vue méthodologique strict, il n’y a pas lieu de considérer des critères non prévus aux protocoles des études Z0011, IBCSG 23-01 ou AMAROS pour décider si une patiente peut être prise en charge en fonction de ces études. En d’autres mots, les résultats d’échographie axillaire pourraient en principe être ignorés, et il n’y aurait aucune raison de penser que les patientes admises uniquement en fonction du critère de palpabilité aient globalement un fardeau axillaire plus important que celles qui ont participé aux études Z0011, IBCSG 23-01 et AMAROS.

Dans une étude prospective publiée récemment (2017), Morrow et coll. rapportent les résultats d’une cohorte de patientes admissibles à l’étude Z0011 qui ont été traitées au Memorial Sloan Kettering Cancer Center sans tenir compte de l’imagerie axillaire, sauf dans certaines exceptions (n = 793) [1]. Dans ce centre, l’imagerie de l’aisselle n’était pas réalisée de routine, mais des résultats étaient parfois disponibles pour les femmes référées de l’extérieur. Lorsque des résultats d’imagerie axillaire étaient disponibles et qu’une atteinte était décelée, mais non palpable, la conduite était la suivante ([1]; communication personnelle) :

  • En présence de 1-2 ganglions axillaires anormaux à l’imagerie, une exérèse du ganglion sentinelle était réalisée et les critères de Z0011 étaient appliqués.
  • En présence de 1-2 ganglions axillaires anormaux à l’imagerie et d’un résultat de biopsie à l’aiguille positif (déjà disponible), une exérèse du ganglion sentinelle était réalisée et les critères de Z0011 étaient appliqués.
  • En présence de ≥ 3 ganglions axillaires anormaux à l’imagerie, une biopsie à l’aiguille du ganglion le plus suspect était effectuée. Si le résultat était négatif, une exérèse du ganglion sentinelle était réalisée et les critères de Z0011 étaient appliqués. Si le résultat était positif, un curage axillaire était fait d’emblée.

Le nombre exact de patientes pour qui une échographie axillaire était disponible ainsi que la proportion qui présentait ≥ 1 ganglion anormal n’ont pas été rapportés. Toutefois, la cohorte de Morrow et coll. incluait 242 patientes qui ont fait l’objet d’une publication antérieure; 25 % d’entre elles avaient ≥ 1 ganglion anormal à l’échographie (n = 61) [6]. Dans ce groupe de patientes (n = 242), 70 % avaient pu éviter le curage axillaire selon les critères de Z0011.

Le temps de suivi médian a été de 29 mois. Chez les patientes qui ont eu une exérèse du ganglion sentinelle sans curage axillaire (n = 663; 84 % de la cohorte totale), le taux de survie sans événement à 5 ans a été de 93 %. Aucune patiente n’a eu une récidive ganglionnaire isolée, 4 ont eu une récidive à la fois au sein et ganglionnaire (3 n’avaient pas reçu de radiothérapie) et 4, une récidive à la fois ganglionnaire et à distance (localisation axillaire : 1 patiente). Le taux de récidive ganglionnaire total a été de 1,2 % (8/663). Aucune récidive ganglionnaire n’est survenue chez les femmes qui ont eu un curage axillaire. Le taux de récidive ganglionnaire à 5 ans de la cohorte totale a été de 1,4 %. À titre de comparaison, le taux de récidive régionale à 5 ans du groupe exérèse du ganglion sentinelle de Z0011 a été de 1,1 %, et le taux de récidive axillaire à 5 ans du groupe radiothérapie axillaire d’AMAROS a été de 1,19 % [2], [4]. Il est à noter que parmi les patientes pour qui les champs de radiothérapie étaient connus (n = 484), 21 % ont reçu une radiothérapie régionale (inclusion des ganglions de niveau III et supraclaviculaires, avec ou sans la chaîne mammaire interne), un taux similaire à celui observé dans l’étude Z0011 (19 %) [1, 7]. Bien qu’une plus grande proportion de ces patientes présentaient des facteurs de mauvais pronostic, les auteurs soulignent que celles traitées sans radiothérapie régionale ne représentaient pas un groupe uniquement composé de femmes avec pronostic favorable (environ la moitié des femmes présentaient un envahissement lymphovasculaire et 45 %, un envahissement extracapsulaire microscopique à l’examen des ganglions sentinelles).

Les forces de cette étude sont le devis prospectif, le grand nombre de patientes et le fait que la vraisemblance des résultats puisse être évaluée puisqu’elle se veut une étude de validation de Z0011. Elle présente toutefois certaines limites pour l’interprétation. D’une part, ces données proviennent d’un seul centre à grand volume chirurgical, qui est globalement peu représentatif de l’ensemble des centres québécois. En revanche, les résultats obtenus sont relativement similaires à ceux de l’étude Z0011, qui était multicentrique. D’autre part, le suivi médian est de 29 mois, ce qui est relativement court. Cependant, dans l’étude Z0011, bien que le délai médian avant la récidive régionale ait été de 48 mois, seulement 7 événements régionaux ont été observés au total dans les deux groupes après près de 10 ans de suivi médian [4]. Aucune donnée de survie globale n’est disponible pour le moment.

Fardeau axillaire pathologique chez les patientes présentant une lésion axillaire à l’échographie, mais non palpable

La littérature rapportant une association entre le statut axillaire préopératoire et le fardeau pathologique après curage a été examinée afin d’évaluer si les patientes présentant une lésion axillaire à l’échographie sont nécessairement atteintes d’un fardeau axillaire plus important que celui des femmes admises dans les études Z0011, IBCSG 23-01 et AMAROS.

Douze études rétrospectives rapportant le bilan pathologique des atteintes axillaires en fonction des résultats de l’échographie, de la biopsie et de l’examen des ganglions sentinelles ont été répertoriées. Les détails de chaque étude sont rapportés dans le premier tableau qui suit, et le deuxième tableau ci-dessous présente un sommaire de l’ensemble des résultats. Les résultats de l’étude Z0011 sont ajoutés dans les tableaux comme référence car plusieurs des études retenues ont rapporté leurs résultats en fonction des critères d’admissibilité de cette étude (première ligne des tableaux, en bleu).

Les résultats de ces études indiquent qu’une cohorte composée uniquement de patientes dont l’échographie est négative a un fardeau axillaire globalement plus favorable que celui des patientes de l’étude Z0011 (tableau ci-dessous; ≤ 2 gg atteints : 95 % à 99 % contre 79 %; ≤ 3 gg atteints : 98 % contre 86 %) [8, 9, 10, 11]. En contrepartie, une cohorte composée uniquement de patientes dont l’échographie et la biopsie sont positives a un fardeau axillaire globalement plus important que celles de l’étude Z0011 (≤ 2 gg atteints : 37 % à 54 % contre 79 %; ≤ 3 gg atteints : 29 % à 65 % contre 86 %) [8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18]. Si l’on choisit le critère pathologique de ≤ 2 ganglions atteints pour considérer le fardeau axillaire similaire ou inférieur à celui des femmes admises dans Z0011, ces derniers résultats suggèrent qu’environ 35 % à 55 % des patientes présentant une atteinte axillaire soupçonnée à l’échographie et confirmée à la biopsie, mais non palpable, pourraient bénéficier d’une prise en charge selon Z0011. Par contre, la question à laquelle ces études ne répondent pas est à savoir si l’examen des ganglions sentinelles chez ces patientes aurait permis de bien repérer celles pour qui le curage axillaire était la meilleure option. À cet égard, les résultats de Morrow et coll. suggèrent une réponse affirmative à cette question (voir section Protocole de Z0011 sans tenir compte de l’imagerie axillaire; [1]).

Par ailleurs, il importe de garder en tête que les comparaisons faites entre les études dans cette sous-section sont indirectes. Aussi, certaines des patientes présentant un faible fardeau axillaire (≤ 2 ganglions atteints) pourraient tout de même ne pas avoir été admissibles à l’omission du curage axillaire en raison de la présence d’un envahissement extracapsulaire macroscopique, de ganglions fixés ou de la décision de procéder à une mastectomie (ces détails n’étaient pas toujours disponibles dans les études).

Bilan pathologique des atteintes axillaires en fonction des résultats de l’échographie, de la biopsie et de l’examen du ganglion sentinelle obtenus chez des patientes atteintes d’une tumeur de stade cT1-2

Étude1

Caractéristiques de l’aisselle des ptes incluses

Atteinte ganglionnaire axillaire à la pathologie

 

Palpation

US

Bx

ggS

≤ 2 gg

> 2

≤ 3

> 3 gg

 

Giuliano et coll. 2011 et 2016 [4, 5]
ACOSOG Z0011
Groupe curage axillaire
n = 343

[-]

nd

nd

s. o.2

79 %

21 %

86 %

14 %

 

Zhu et coll. 2016 [8]
n = 176

[-]

[-]

s. o.3

[+ et -]

99 %

1,1 %

---

---

 

Moorman et coll. 2014 [9]
n = 879

[-]

[-]

s. o.3

[+ et -]

96 %

4,2 %

---

---

 

Kramer et coll. 2016 [10]
n = 1 548

[-]

[-]

s. o.3

[+ et -]

95 %

5,1 %

---

---

 

Schipper et coll. 2013 [11]
n = 266 aisselles

[-]

[-]

s. o.3

[+ et -]

---

---

98 %

2,3 %

 

Dihge et coll. 2016 [14]4

n = 125

[+ et -]

[-]

s. o.3

[+]

--- 

 ---

86 %

14 %

 

Zhu et coll. 2016 [8]
n = 151

[-]

[+]

[-]

[+ et -]

91 %

8,6 %

---

---

 

Kramer et coll. 2016 [10]
n = 347

[-]

[+]

[-]

[+ et -]

88 %

12 %

---

---

 

Caudle et coll. 2014 [13]
n = 518

nd

[+ et -]

[-]

[+]

81 %

19 %

89 %

11 %

 

Verheuvel et coll. 2016 [18]
n = 582

[-]

[+ et -]

[-]

[+]

75 %

25 %

--- 

--- 

 

Castellano et coll. 20144 [12]
n = 278

nd

[+ et -]

[-]

[+]

---

---

79 %

21 %

 

Pilewskie et coll. 2016 [19]
n = 141

[-]

[+]

[+]

s. o.2

47 %

53 %

---

---

 

Zhu et coll. 2016 [8]
n = 118

[-]

[+]

[+]

s. o.2

40 %

60 %

---

---

 

Kramer et coll. 2016 [10]
n = 178

[-]

[+]

[+]

s. o.2

44 %

56 %

---

---

 

Farrell et coll. 2015 [15]
n = 32

[-]

[+]

[+]

s. o.2

37 %

63 %

---

---

 

Reyna et coll. 2015 [17]
n = 14

[-]

[+]

[+]

s. o.2

---

---

29 %

71 %

 

Verheuvel et coll. 2016 [18]
n = 291

nd

[+]

[+]

s. o.2

54 %

46 %

---

---

 

Hieken et coll. 2013 [16]
n = 78

nd

[+]

[+]

s. o.2

50 %

50 %

---

---

 

Schipper et coll. 2013 [11]
n = 12

nd

[+]

[+]

s. o.2

---

---

50 %

50 %

 

Castellano et coll. 20143 [12]
n = 87

nd

[+]

[+]

s. o.2

---

---

37 %

63 %

 

Caudle et coll. 2014 [13]
n = 190

[+ et -]

[+]

[+]

s. o.2

52 %

48 %

65 %

35 %

 

Dihge et coll. 2016 [14]4
n = 24

[+ et -]

[+]

[+]

s. o.2

---

---

46 %

54 %

 

bx : biopsie; gg : ganglion; nd : non disponible; n. é. : non évalué; s. o. : sans objet; ptes : patientes.
1. Pour être retenues, les études devaient rapporter des résultats d’au moins 10 patientes.
2. Un curage axillaire était effectué d’emblée.
3. Aucune biopsie n’était effectuée lorsque l’échographie était négative.
4. Des patientes atteintes d’une tumeur de stade > cT2 étaient incluses, mais représente ≤ 1 % de la cohorte totale.
Les zones grises et blanches séparent les groupes avec des caractéristiques similaires.
Résultats sur fond bleu : étude de référence Z0011.

Bilan pathologique des atteintes axillaires en fonction des résultats de l’échographie, de la biopsie et de l’examen du ganglion sentinelle obtenus chez des patientes atteintes d’une tumeur de stade cT1-2 : sommaire des résultats obtenus à partir du tableau précédent

Échographie

Biopsie

ggS

≤ 2 gg [+] à la pathologie

≤ 3 gg [+] à la pathologie

Références

s. o.

s. o.

≤ 2 ggS [+]

79 %

86 %

Z0011 [4, 5]

[-]

s. o.1

[+ et -]

95-99 %

98 %

[8, 9, 10, 11]

[+]

[-]

[+ et -]

88-91 %

nd

[8, 10]

[+ et -]

[-]

[+]

75-81 %

79-89 %

[13, 18]

[+]

[+]

s. o.2

37-54 %

29-65 %

[8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]

En fonction des résultats préopératoires seulement

[-]

s. o.1

 

95-99 %

98 %

[8, 9, 10, 11]

[+ et -]

[-]

 

75-91 %

79-89 %

[8, 9, 10, 12, 13, 18]

[+]

[+]

 

37-54 %

29-65 %

[8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]

gg : ganglion; ggS : ganglion sentinelle; nd : non disponible; s. o. : sans objet.
1. Aucune biopsie n’était effectuée lorsque l’échographie était négative.
2. Un curage axillaire était effectué d’emblée.
Résultats sur fond bleu : étude de référence Z0011.

Stratégie de marquage des ganglions atteints

Comme il est observé dans les études présentées ci-dessus (tableau), au moins 45 % des patientes chez qui une atteinte axillaire est découverte par échographie/biopsie, mais non palpable, pourraient avoir un fardeau axillaire plus important que celui des patientes admises dans l’étude Z0011. L’étude de Morrow et coll. suggère que ces patientes auraient été dirigées vers le curage axillaire sur la base de l’examen des ganglions sentinelles, ou que le fardeau résiduel aurait été rattrapé par les traitements adjuvants (voir section Protocole de Z0011 sans tenir compte de l’imagerie axillaire; [1]). Afin d’en augmenter la certitude, le marquage ganglionnaire pourrait permettre de s’assurer que les ganglions suspects à l’échographie préopératoire soient réséqués lors de la chirurgie.

Quelques études ont évalué la faisabilité de marquer le ganglion axillaire biopsié et atteint, dans un contexte de thérapie néoadjuvante [20, 21, 22, 23, 24, 25]. Avant de commencer le traitement néoadjuvant, le ganglion est marqué au moyen d’un clip, d’une bille radioactive à I-125 ou en injectant de l’encre ou une suspension de charbon (tatouage), par guidage échographique. Si un clip est utilisé, il est lui-même marqué avec une bille d’I-125 ou avec un fil métallique quelques jours avant la chirurgie. Il est à noter que, là où la réglementation le permet, la bille d’I-125 peut être placée avant le traitement néoadjuvant et qu’elle sera encore détectable au moment de la chirurgie (demi-vie : 59,6 jours) [27]. Ainsi, la bille d’I-125, le tatouage ou le fil métallique sert de repère peropératoire afin de trouver et de réséquer le ganglion initialement atteint (voir section Stratégies pour réduire le taux de faux négatifs des ggS à un minimum).

Avec la publication de ces études, certains milieux se questionnent quant à l’utilisation de ces méthodes dans un contexte où la chirurgie est le premier traitement. L’admissibilité à l’omission du curage axillaire serait alors possible si le ganglion marqué était réséqué et si le nombre de ganglions atteints, incluant les ganglions sentinelles et le ganglion marqué, correspondait aux critères des études Z0011, IBCSG 23-01 ou AMAROS. Cependant, bien que cette méthode semble prometteuse, aucune donnée n’est disponible à l’heure actuelle dans un contexte où la chirurgie est le premier traitement. De même, aucune donnée prospective de survie ou de contrôle de la maladie n’est disponible dans un contexte de thérapie néoadjuvante.

Études en cours

Pour le moment, aucun résultat provenant d’études randomisées n’a été publié concernant la conduite chirurgicale à adopter par rapport à l’aisselle en fonction de l’évaluation par échographie, avec ou sans biopsie. Toutefois, au moins huit études randomisées concernant la prise en charge de l’aisselle sont en cours et elles prévoient toutes une évaluation préopératoire de l’aisselle par échographie. Un résumé du devis de ces études est présenté à la section Études en cours concernant le traitement axillaire lorsque la chirurgie est le premier traitement.

Guides et consensus de pratique clinique

NICE recommande qu'un examen de l’aisselle par échographie soit effectué pour toutes les patientes qui font l'objet d'une investigation pour une cancer du sein infiltrant, et qu'une biopsie à l'aiguille guidée par échographie soit offerte (recommandation non gradée; [28]). Si une atteinte est confirmée par l'examen de la biopsie, un traitement axillaire supplémentaire est offert; la technique préférée est le curage axillaire car il apporte de l'information additionnelle concernant la stadification.

Aucun autre guide ou consensus recensé n'a directement abordé quelle devrait être la conduite chirurgicale à adoptée lorsqu'une atteinte axillaire est découverte à l'échographie. SIGN recommande le curage axillaire si une atteinte axillaire est confirmée à l’évaluation préopératoire, mais ne se prononce pas spécifiquement sur la façon de faire cette évaluation ni ne fait allusion à la prise en charge selon Z0011 ou IBCSG 23-01 (recommandation non gradée) [30]. L’ESMO recommande une évaluation des ganglions par exemen clinique et par échographie, complétée par une biopsie guidée par échographie, à l'aiguille fine ou au trocart, des ganglions suspects (niveau de preuve III, grade de recommandation A; [31]). Pour le NCCN, l'évaluation de l'aisselle peut, "si nécessaire", être réalisée par échographie ou par une autre méthode d'imagerie, et une biopsie percutanée doit être considérée en présence de ganglions suspects (recommandation de catégorie 2A; [32]). L'échographie ou l'IRM axillaire est indiquée pour les patientes à qui un traitement néoadjuvant systémique est prescrit (recommandation de catégorie 2A; [32]).

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3.3.5 Recherche de métastases à distance lors du bilan initial

La découverte de métastases à distance a un impact majeur sur la stratégie de traitement. Dans une telle situation, l’objectif du traitement n’est plus curatif, mais palliatif. La présente section vise à déterminer à partir de quel stade clinique il convient de rechercher des métastases à distance, et avec quelle méthode, chez des patientes qui ne présentent aucun signe ou symptôme laissant soupçonner la présence de métastases à distance. Pour ce faire, la littérature scientifique a été examinée afin de déterminer la probabilité de découvrir des métastases en fonction du stade clinique et du test d’imagerie utilisé. La littérature répertoriée n’a toutefois pas abordé les conséquences cliniques sous-jacentes à l’utilisation d’une méthode plutôt qu’une autre.

Globalement, la littérature montre qu’en l’absence de symptômes l’incidence de métastases à distance est suffisamment élevée pour en justifier la recherche systématique seulement dans les cas de cancer du sein de stade III et chez certains sous-groupes de stade II qui présentent un mauvais pronostic. Des résultats suggèrent que la TEP-TDM pourrait être une méthode plus sensible que les tests d’imagerie conventionnels, mais les données de comparaison directe de cette méthode par rapport à la TDM seule reposent sur un trop faible nombre de patientes pour permettre de dégager avec certitude un réel avantage diagnostique. De plus, dans un contexte où l’accès à la TEP-TDM est limité, comme c’est le cas au Québec, plusieurs des cliniciens consultés sont d’avis que la démonstration d’un avantage clinique serait souhaitée avant de considérer cette méthode comme une option.

Tests d’imagerie conventionnels
TEP-TDM
Comparaison entre les tests d’imagerie conventionnels et la TEP-TDM
Marqueurs tumoraux sériques (CA 15-3 et CEA)
Guide de pratique clinique

Tests d’imagerie conventionnels

Selon les données probantes répertoriées, en l’absence de symptômes ou de signes évoquant la présence de métastases à distance, les tests d’imagerie conventionnels¹ permettent de détecter des métastases à distance chez moins de 2 % des patientes atteintes d’une maladie de stade II et chez 14 % à 31 % des femmes atteintes d’une maladie de stade III.

La revue de la littérature a permis de répertorier trois études prospectives et quatre études rétrospectives qui ont évalué le risque de découvrir une atteinte métastatique à l’aide de tests d’imagerie conventionnels en fonction du stade clinique². Le premier tableau qui suit présente les principaux résultats des études qui ont rapporté l’incidence de métastases à distance en fonction du stade. Avec les tests d’imagerie indiqués en quatrième colonne, aucune métastase à distance n’a été détectée chez les patientes atteintes d’une maladie de stade I, et la détection de métastases a été rare chez celles atteintes d’une maladie de stade II (< 2 %). Toutefois, des métastases à distance ont été détectées chez 14 % à 31 % des patientes aux prises avec un cancer du sein de stade III. Chez les femmes atteintes d’une maladie de stade III, les taux de détection ont varié entre 16 % et 31 % si la méthode de recherche incluait la TDM, alors qu’ils ont été de 14 % à 25 % si la TDM n’était pas utilisée. Aucune des études répertoriées n’a rapporté des taux d’incidence de métastases à distance en fonction du stade spécifiquement dans certains sous-groupes de mauvais pronostic (p. ex. maladie triple négative, grades II-III ou âge < 40 ans).

___________________________

¹ Tests d’imagerie dits « conventionnels » : radiographie thoracique, échographie, TDM et scintigraphie osseuse.

² Dans deux des études retenues, aucun indice ne permettait de déterminer si les patientes qui présentaient des signes ou symptômes laissant soupçonner des métastases étaient exclues [4,5]. Pour toutes les études retenues, en présence d’un test d’imagerie positif, le diagnostic d’atteinte métastatique devait être confirmé par un autre test d’imagerie, par l’examen histologique d’une biopsie ou par des tests d’imagerie de suivi.

Proportion de patientes atteintes de métastases détectées par des tests d’imagerie conventionnels lors de l’évaluation initiale en fonction du stade clinique

Stade clinique Proportion maladie métastatique Tests d’imagerie utilisés1 Caractéristiques particulières Étude Devis d’étude n (cohorte totale)

Fraction

Pourcentage

I 0/155 0 %

TDM (thorax–épigastre)

Aucune sélection particulière

Tanaka et coll. 2012 [1]

R

483

0/694 0 %

Rx, SO, US2

Aucune sélection particulière

Barrett et coll. 2009 [2]

R

2 612

II 12/775 1,5 %

Rx, SO, US2

Aucune sélection particulière

Barrett et coll. 2009 [2]

R

2 612

5/261 1,9 %

TDM (thorax–épigastre)

Aucune sélection particulière

Tanaka et coll. 2012 [1]

R

483

III 26/187 14 %

Rx, SO, US2

Aucune sélection particulière

Barrett et coll. 2009 [2]

R

2 612

16/38 16 %

SO, TDM

Aucune sélection particulière

Hulikal et coll. 2015 [3]

P

38

28/117 24 %

Rx, SO, TDM, US

Cancers infiltrants de stade T4 ou N2-3 (inflammatoires : 30 %)

Groheux et coll. 2013 [4]

P

117

20/79 25 %

Rx, SO, US

Cancer du sein infiltrant

Garg et coll. 2016 [5]

P

79

21/67 31 %

TDM (thorax–épigastre)

Aucune sélection particulière

Tanaka et coll. 2012 [1]

R

483

P : étude prospective; R : étude rétrospective; Rx : radiographie thoracique; SO : scintigraphie osseuse; TDM : tomodensitométrie; US : échographie.
1. Les tests cités n’ont pas nécessairement été tous utilisés pour toutes les patientes incluses dans l’étude.
2. L’utilisation des tests d’imagerie préopératoire pour la recherche de métastases à distance n’était pas uniforme pour tous les stades; le protocole du centre était le suivant : 1) la radiographie thoracique n’est pas nécessaire sauf si antécédents médicaux, la présence de symptômes ou lorsque le risque élevé d’une admission à l’unité des soins intensifs le justifient; 2) en présence d’une tumeur de stade T4 ou de lymphadénopathies malignes, la radiographie thoracique, l’échographie hépatique et la scintigraphie osseuse devraient être considérées. Les résultats rapportés ne concernent que les patientes chez qui un test d’imagerie a été fait. Par ailleurs, on précise dans l’article que les patientes devaient être asymptomatiques pour être incluses.

Le tableau qui suit présente les résultats d’incidence de métastases à distance en fonction du stade clinique et du site métastatique. Ceux-ci montrent que, même en présence d’une maladie de stade III, la radiographie thoracique et l’échographie abdominale détectent une atteinte métastatique chez une faible proportion de patientes (≤ 6,3 % et 8,9 %, respectivement). Les seuls résultats dépassant un taux d’incidence de 10 % ont été obtenus avec la TDM et la scintigraphie osseuse chez des patientes atteintes d’une maladie de stade III.

Proportion de patientes atteintes de métastases détectées par des tests d’imagerie conventionnels lors de l’évaluation initiale en fonction du stade clinique et du site des métastases

Stade clinique

Proportion maladie métastatique

Tests d’imagerie utilisés

Étude

Devis d’étude

n (cohorte totale)

Fraction

Pourcentage

Métastases osseuses

 

I

0/1 0571

0 %

SO

Chen et coll. 2014 [6]

R

5 184

0/155

0 %

TDM (thorax–épigastre)

Tanaka et coll. 2012 [1]

R

483

II

17/2 8171

0,6 %

SO

Chen et coll. 2014 [6]

R

5 184

4/261

1,5 %

TDM (thorax–épigastre)

Tanaka et coll. 2012 [1]

R

483

III

35/1 3101

2,7 %

SO

Chen et coll. 2014 [6]

R

5 184

9/67

13 %

TDM (thorax–épigastre)

Tanaka et coll. 2012 [1]

R

483

12/79

15 %

SO

Garg et coll. 2016 [5]

P

79

Métastases pulmonaires

 

I

0/155

0 %

TDM (thorax–épigastre)

Tanaka et coll. 2012 [1]

R

483

1/1 0571

0,1 %

Rx

Chen et coll. 2014 [6]

R

5 184

1/448

0,2 %

TDM (thorax, foie)

Kim et coll. 2011 [7]

R

1 703

II

0/838

0 %

TDM (thorax, foie)

Kim et coll. 2011 [7]

R

1 703

3/2 8171

0,1 %

Rx

Chen et coll. 2014 [6]

R

5 184

2/261

0,8 %

TDM (thorax–épigastre)

Tanaka et coll. 2012 [1]

R

483

III

9/1 3101

0,7 %

Rx

Chen et coll. 2014 [6]

R

5 184

22/417

5,3 %

TDM (thorax, foie)

Kim et coll. 2011 [7]

R

1 703

5/79

6,3 %

Rx

Garg et coll. 2016 [5]

P

79

16/67

24 %

TDM (thorax–épigastre)

Tanaka et coll. 2012 [1]

R

483

Métastases hépatiques

 

I

0/1 0571

0 %

US

Chen et coll. 2014 [6]

R

5 184

0/155

0 %

TDM (thorax–épigastre)

Tanaka et coll. 2012 [1]

R

483

0/448

0 %

TDM (thorax, foie)

Kim et coll. 2011 [7]

R

1 703

II

0/838

0 %

TDM (thorax, foie)

Kim et coll. 2011 [7]

R

1 703

3/2 8171

0,1 %

US

Chen et coll. 2014 [6]

R

5 184

1/261

0,8 %

TDM (thorax–épigastre)

Tanaka et coll. 2012 [1]

R

483

III

31/1 3101

1,1 %

US

Chen et coll. 2014 [6]

R

5 184

25/417

6,0 %

TDM (thorax, foie)

Kim et coll. 2011 [7]

R

1 703

7/79

8,9 %

US

Garg et coll. 2016 [5]

P

79

10/67

15 %

TDM (thorax–épigastre)

Tanaka et coll. 2012 [1]

R

483

R : étude rétrospective; Rx : radiographie thoracique; SO : scintigraphie osseuse; TDM : tomodensitométrie; US : échographie abdominale.
1. Le nombre de patientes qui présentaient des métastases n’a pas été rapporté dans l’article (numérateur). Pour les besoins du présent document, il a été calculé à partir des pourcentages rapportés dans l’article.

TEP-TDM

Globalement, en l’absence de symptômes ou de signes évoquant la présence de métastases à distance, la TEP-TDM permet de détecter des métastases chez environ 6 % à 9 % des patientes atteintes d’une maladie de stade II et chez 13 % à 46 % des femmes atteintes d’une maladie de stade III. Des études rétrospectives suggèrent que la TEP-TDM détecte des métastases à distance chez une proportion plus grande de patientes appartenant à certains sous-groupes de stade II, soit les femmes atteintes d’un cancer triple négatif 3 de stade IIB (15 %), celles âgées de moins de 40 ans atteintes d’une maladie de stade IIB (17 %) et celles atteintes d’une maladie de grades II-III de stades IIA (20 %) et IIB (40 %).

La revue de la littérature a permis de répertorier huit études prospectives et six études rétrospectives qui ont évalué le risque de découvrir une atteinte métastatique à l’aide de la TEP-TDM en fonction du stade clinique 4 (deux tableaux suivants : premier et deuxième). Dans certaines études, les patientes chez qui des métastases à distance avaient été décelées à l’aide d’autres tests d’imagerie étaient incluses dans les analyses concernant la TEP-TDM (premier tableau), alors que dans d’autres études ces patientes étaient exclues (deuxième tableau). Cette nuance est importante pour l’interprétation des résultats, puisque les analyses qui incluaient ces patientes reflètent mieux l’incidence réelle de métastases, alors que les analyses excluant ces patientes indiquent dans quelle mesure la TEP-TDM peut découvrir des métastases occultées par les autres méthodes. Il importe également de souligner qu’une partie de la variabilité des résultats entre les études s’explique par la sélection de patientes qui présentaient certaines caractéristiques particulières selon les études (colonne Caractéristiques particulières dans les deux tableaux suivants).

Études qui ont inclus les cas métastatiques détectés par des tests d’imagerie conventionnels pré-TEP-TDM. Globalement, les taux d’incidence de métastases à distance détectées par TEP-TDM ont été inférieurs à 10 % chez les cas de stade II et supérieurs à 25 % dans 4 des 5 études chez les cas de stade III (tableau ci-dessous). Dans le sous-groupe des maladies de grades II-III, l’étude rétrospective de Gunalp et coll. a rapporté des taux d’incidence de métastases de 20 % chez les cas de stade IIA et de 40 % chez les cas de stade IIB [8].

___________________________

3 Cancer triple négatif : récepteurs œstrogéniques, récepteurs progestatifs et HER2 négatifs.

4 Dans trois des études retenues, aucun indice ne permettait de déterminer si les patientes qui présentaient des signes ou symptômes laissant soupçonner des métastases étaient exclues [4, 5, 11]. Pour toutes les études retenues, en présence d’un test d’imagerie positif, le diagnostic d’atteinte métastatique devait être confirmé par un autre test d’imagerie, par l’examen histologique d’une biopsie ou par des tests d’imagerie de suivi.

Proportion de patientes atteintes de métastases détectées par TEP-TDM lors de l’évaluation initiale en fonction du stade clinique : études qui n'ont pas exclu les cas de stade IV découverts par imagerie conventionnelle

Stade clinique

Proportion maladie métastatique à la TEP-TDM1

Caractéristiques particulières

Étude

Devis d’étude 

n
(cohorte totale)

Fraction

Pourcentage

I

1/19

5,3 %

Grades II-III

Gunalp et coll. 2012 [8]

R

141

II

5/84

6,0 %

Stade T2

Groheux et coll. 2011[9]

P

141

7/100

7,0 %

Exclusion si gg sentinelles N+

Groheux et coll. 2012 [10]

P

254

6/71

8,5 %

Stade T2

Cochet et coll. 2014 [11]

P2

142

30/100

30 %

Grades II-III

Gunalp et coll. 2012 [8]

R

141

IIA

1/44

2,3 %

Exclusion si gg sentinelles N+

Groheux et coll. 2012 [10]

P

254

1/36

2,8 %

Stade T2

Groheux et coll. 2011 [9]

P

141

2/14

14 %

Stade T2

Cochet et coll. 2014 [11]

P2

142

10/51

20 %

Grades II-III

Gunalp et coll. 2012 [8]

R

141

IIB

4/57

7,0 %

Aucune sélection particulière

Cochet et coll. 2014 [11]

P2

142

4/48

8,3 %

Aucune sélection particulière

Groheux et coll. 2011 [9]

P

141

6/56

11 %

Exclusion si gg sentinelles N+

Groheux et coll. 2012 [10]

P

254

20/49

40 %

Grades II-III

Gunalp et coll. 2012 [8]

R

141

III

6/46

13 %

Aucune sélection particulière

Cochet et coll. 2014 [11]

P2

142

10/38

26 %

Aucune sélection particulière

Hulikal et coll. 2015 [3]

P

38

46/154

30 %

Aucune sélection particulière

Groheux et coll. 2012 [10]

P

254

27/82

33 %

Cancers infiltrants non inflammatoires de stade T4 ou N2-3

Groheux et coll. 2013 [4]

P

117

43/117

37 %

Cancers infiltrants de stade T4 ou N2-3

Groheux et coll. 2013 [4]

P

117

16/35

46 %

Cancers infiltrants inflammatoires de stade T4 ou N2-3

Groheux et coll. 2013 [4]

P

117

36/79

46 %

Cancer du sein infiltrant

Garg et coll. 2016 [5]

P

79

 

9/14

64 %

Grades II-III

Gunalp et coll. 2012 [8]

P

141

IIIA

0/12

0 %

Aucune sélection particulière

Cochet et coll. 2014 [11]

P2

142

11/63

17 %

Aucune sélection particulière

Groheux et coll. 2012 [10]

P

254

10/47

21 %

Aucune sélection particulière

Groheux et coll. 2011 [9]

P

141

7/12

58 %

Grades II-III

Gunalp et coll. 2012 [8]

R

141

IIIB

4/19

21 %

Aucune sélection particulière

Cochet et coll. 2014 [1]

P2

142

27/74

36 %

Aucune sélection particulière

Groheux et coll. 2012 [10]

P

254

IIIC

2/15

13 %

Aucune sélection particulière

Cochet et coll. 2014 [11]

P2

142

8/17

47 %

Aucune sélection particulière

Groheux et coll. 2012 [10]

P

254

T1

1/62

1,6 %

Cancer du sein infiltrant; stade T13

Koolen et coll. 2014 [12]

R3

62

gg : ganglions; IRM : imagerie par résonance magnétique; P : étude prospective; R : étude rétrospective; Rx : radiographie thoracique; SO : scintigraphie osseuse; TDM : tomodensitométrie; TEP : tomographie par émission de positrons; US : échographie.
1. Les proportions calculées à partir de moins de 10 patientes au total n’ont pas été rapportées. Une confirmation de l’atteinte suspectée par la TEP-TDM devait être obtenue par histopathologie ou par une imagerie de suivi pour que le résultat soit retenu; l’IRM seule était parfois utilisée pour confirmer les atteintes osseuses [
4810]. Les autres cancers primaires non associés au cancer du sein diagnostiqué qui étaient détectés à la TEP-TDM ne sont pas comptabilisés ici.
2. Le paramètre principal de l’étude était la réponse pathologique à la chimiothérapie néoadjuvante et, accessoirement, la performance de la TEP-TDM et de l’imagerie conventionnelle pour la stadification.
3. Analyses rétrospectives à partir de données de deux études prospectives. 1) Étude PAPBI : étude sur la radiothérapie néoadjuvante, patientes atteinte d’une maladie de stade T1, unifocale, cN0; pas de recherche de métastases à distance, sauf avec TEP-TDM, n = 39; 2) Étude sur la chimiothérapie néoadjuvante, patientes atteintes d’une maladie de stade T1 avec atteinte ganglionnaire, recherche de métastases à distance par radiographie du thorax, échographie hépatique et scintigraphie osseuse, n = 21 [
1314].

Études qui ont exclu les cas métastatiques détectés par des tests d’imagerie conventionnels pré-TEP-TDM. Les taux d’incidence de métastases à distance présentés dans le tableau suivant reflètent des proportions de patientes qui présentaient des métastases occultes aux tests d’imagerie conventionnels. En excluant les études qui ont évalué des sous-groupes restreints particuliers, des métastases à distance ont été détectées par TEP-TDM chez 5 % des cas de stade II et chez 23 % des cas de stade III (tableau ci-dessous). En comparaison, des taux d’incidence de métastases plus élevés ont été rapportés pour les sous-groupes avec maladie triple négative de stade IIB (15 %) et les patientes âgées de < 40 ans atteintes d’une maladie de stade IIB (17 %) [15, 16]. À l’opposé, le taux d’incidence de métastases a été plus faible dans le sous-groupe carcinome lobulaire infiltrant de stade III, avec 11 % [17].

Proportion de patientes atteintes de métastases détectées par TEP-TDM lors de l’évaluation initiale en fonction du stade clinique : études qui ont exclu les cas de stade IV découverts par imagerie conventionnelle

Stade clinique

Proportion maladie métastatique à la TEP-TDM1

Tests d’imagerie pour exclusion des cas métastatiques pré-TEP-TDM2

Caractéristiques particulières

Étude

Devis d’étude

n
(cohorte totale)

Fraction

Pourcentage

I

0/23

0 %

Non spécifié

Tumeurs triples négatives

Ulaner et coll. 2016 [16]

R

232

1/20

5,0 %

Non spécifié

Ptes < 40 ans

Riedl et coll. 2014 [15]

R

134

II

2/50

4,0 %

Non spécifié

Carcinome lobulaire infiltrant

Hogan et coll. 2015 [17]

R

146

5/101

5,0 %

SO, TDM

Maladie localement avancée : ≥ cT3 ou ≥ pN1

Ng et coll. 2015[18]

P

154

17/169

10 %

Non spécifié

Tumeurs triples négatives

Ulaner et coll. 2016 [16]

R

232

10/91

11 %

Non spécifié

Ptes < 40 ans

Riedl et coll. 2014 [15]

R

134

IIA

2/44

4,5 %

Non spécifié

Ptes < 40 ans

Riedl et coll. 2014 [15]

R

134

4/82

4,9 %

Non spécifié

Tumeurs triples négatives

Ulaner et coll. 2016 [16]

R

232

1/20

5,0 %

SO, TDM

Maladie localement avancée : ≥ cT3 ou ≥ pN1

Ng et coll. 2015 [18]

P

154

IIB

4/81

4,9 %

SO, TDM

Maladie localement avancée : ≥cT3 ou ≥ pN1

Ng et coll. 2015 [18]

P

154

1/13

7,7 %

Rx, SO, US

Aucune sélection particulière

Groheux et coll. 2008 [19]

P

39

13/87

15 %

Non spécifié

Tumeurs triples négatives

Ulaner et coll. 2016 [16]

R

232

8/47

17 %

Non spécifié

Ptes < 40 ans

Riedl et coll. 2014 [15]

R

134

III

10/88

11 %

Non spécifié

Carcinome lobulaire infiltrant

Hogan et coll. 2015 [17]

R

146

9/39

23 %

Rx, SO, US

Aucune sélection particulière

Manohar et coll. 2013 [20]

R

43

12/53

23 %

SO, TDM

Maladie localement avancée : ≥cT3 ou ≥ pN1

Ng et coll. 2015 [18]

P

154

13/40

33 %

Non spécifié

Tumeurs triples négatives

Ulaner et coll. 2016 [16]

R

232

9/23

39 %

Non spécifié

Ptes < 40 ans

Riedl et coll. 2014 [15]

R

134

IIIA

1/15

6,6 %

Rx, SO, US

Aucune sélection particulière

Manohar et coll. 2013 [29]

R

43

7/43

16 %

SO, TDM

Maladie localement avancée : ≥cT3 ou ≥ pN1

Ng et coll. 2015 [18]

P

154

4/23

17 %

Non spécifié

Tumeurs triples négatives

Ulaner et coll. 2016 [16]

R

232

4/13

31 %

Non spécifié

Ptes < 40 ans

Riedl et coll. 2014 [15]

R

134

IIIB

8/24

33 %

Rx, SO, US

Aucune sélection particulière

Manohar et coll. 2013 [20]

R

43

8/14

57 %

Non spécifié

Tumeurs triples négatives

Ulaner et coll. 2016 [16]

R

232

IIIB-C

5/10

50 %

SO, TDM

Maladie localement avancée : ≥ cT3 ou ≥ pN1

Ng et coll. 2015 [18]

P

154

5/10

50 %

Non spécifié

Ptes < 40 ans

Riedl et coll. 2014 [15]

R

134

9/17

53 %

Non spécifié

Tumeurs triples négatives

Ulaner et coll. 2016 [16]

R

232

T3N1

3/29

10 %

Rx, SO, TDM, US

Aucune sélection particulière

Groheux et coll. 2011 [9]

P

141

N2

10/18

56 %

Rx, SO, TDM, US

Aucune sélection particulière

Groheux et coll. 2011 [9]

P

141

P : étude prospective; ptes : patientes; R : étude rétrospective; Rx : radiographie thoracique; SO : scintigraphie osseuse; TDM : tomodensitométrie; TEP : tomographie par émission de positrons; US : échographie.
1. Les proportions calculées à partir de moins de 10 patientes au total n’ont pas été rapportées. Une confirmation de l’atteinte suspectée par la TEP-TDM devait être obtenue par histopathologie ou par une imagerie de suivi pour que le résultat soit retenu; l’IRM seule était parfois utilisée pour confirmer les atteintes osseuses [
4810]. Les autres cancers primaires non associés au cancer du sein diagnostiqué qui étaient détectés à la TEP-TDM ne sont pas comptabilisés ici.
2. Les tests cités n’ont pas nécessairement été tous utilisés pour toutes les patientes incluses dans l’étude.

Le tableau suivant présente un sommaire des probabilités de déceler des métastases à distance en fonction du stade et de certaines caractéristiques particulières liées aux patientes ou à leur maladie. Ces données sont tirées des résultats des deux tableaux précédents (premier et deuxième).

Matrice de probabilité de déceler des métastases à distance par TEP-TDM en fonction du stade clinique et de la présence de certains paramètres particuliers

Stade clinique

Paramètres particuliers

Aucune sélection particulière1

Tumeur triple négative

Patiente < 40 ans

Grade II ou III

Carcinome lobulaire infiltrant

Maladie locale
≥cT3 ou ≥ pN1

I

0 %

5 %

5,3 %

II

6-8,5 %

10 %

11 %

30 %

4 %

5 %

IIA

2,8-14 %

4,9 %

4,5 %

20 %

5 %

IIB

7-11 %

15 %

17 %

40 %

4,9 %

III

13-46 %

33 %

39 %

64 %

11 %

23 %

IIIA

0-21 %

17 %

31 %

58 %

16 %

IIIB

21-36 %

57 %

IIIC

13-47 %

IIIB-C

53 %

50 %

50 %

1. Taux d’incidence considérant seulement les études qui n'avaient pas exclu les cas métastatiques détectés par des tests d’imagerie conventionnels (voir tableau précédent).
Cases sur fond gris pâle : résultats provenant d’études dans lesquelles les cas métastatiques détectés par des tests d’imagerie conventionnels étaient exclus.
Matrice réalisée à partir des données des deux tableaux précédents (
premier et deuxième).

Comparaison entre les tests d’imagerie conventionnels et la TEP-TDM

Globalement, les données probantes comparatives montrent que la TEP-TDM peut détecter pratiquement tous les cas d’atteinte métastatique décelés par des tests d’imagerie conventionnels et qu’environ de 30 % à 40 % des cas d’atteinte métastatique sont détectés uniquement par la TEP-TDM. De façon générale, les taux de faux positifs observés avec les méthodes conventionnelles, y compris ceux concernant la TDM, sont beaucoup plus élevés que ceux avec la TEP-TDM. Bien que cette tendance semble aussi s’appliquer à la comparaison entre la TEP-TDM et la TDM, la preuve actuelle est basée sur un faible nombre de patientes.

Comparaisons indirectes. Le tableau qui suit présente le sommaire des résultats de trois différentes méthodes pour la recherche de métastases à distance, mais il exclut les résultats des études qui ont évalué un sous-groupe particulier de patientes (données tirées des résultats présentés dans les deux sous-sections précédentes : Tests d’imagerie conventionnels et TEP-TDM). Les taux d’incidence obtenus avec la TEP-TDM sont numériquement supérieurs à ceux obtenus avec les tests d’imagerie conventionnels mais, en raison de la grande étendue des résultats et du fait que les comparaisons sont indirectes, la signification de ces différences n’est pas évidente.

Sommaire des résultats concernant la prévalence de métastases à distance en fonction de la méthode et du stade (à l'exclusion des cohortes de sous-groupes restreints particuliers; résultats tirées des deux sous-sections précédentes : Tests d’imagerie conventionnels et TEP-TDM)

Stade clinique

Méthode

Rx + SO + US
[25]

TDM + SO ou
TDM seule
[13]

TEP-TDM

Cas métastatiques
pré-TEP-TDM inclus

[3, 4, 51011]

Cas métastatiques
pré-TEP-TDM exclus
[
1820]

I

0 %

0 %

nd

nd

II

1,5 %

1,9 %

6-8,5 %

5 %

III

14-25 %

16-31 %

13-46 %

23 %

conv. : conventionnel; nd : non disponible; Rx : radiographie thoracique; SO : scintigraphie osseuse; TDM : tomodensitométrie; TEP : tomographie par émission de positrons; US : échographie.

Comparaisons directes. Afin de comparer plus directement la capacité des méthodes d’imagerie conventionnelles et celle de la TEP-TDM à détecter des métastases à distance, cinq études prospectives et trois études rétrospectives comparatives ont été répertoriées5 (tableau ci-dessous). Il est à noter que, comme la prévalence d’une atteinte métastatique n’était pas très élevée dans certaines études, la comparaison entre les méthodes était parfois basée sur un très petit nombre de vraies lésions positives.

Les résultats pour tous les sites de métastases confondus montrent que de 11 % à 48 % des cas d’atteinte métastatique (vrais positifs) ont été décelés uniquement avec la TEP-TDM (tableau ci-dessous;105 cas au total). À l’inverse, toutes les études ont montré qu’aucun cas d’atteinte métastatique n’a été détecté uniquement avec des tests d’imagerie conventionnels. Dans deux études ayant utilisé la TDM thoracique ou thoraco-abdominale chez toutes les patientes, 37 % et 40 % des métastases ont été détectées par TEP-TDM uniquement (18 patientes avec métastases sur un total de 98) [321]. Les résultats par site de métastases montrent une même tendance. Une exception est toutefois à noter en ce qui a trait aux cas d’atteinte métastatique pulmonaire, puisque les deux approches ont détecté 11 des 12 cas répertoriés, et seule la TDM a détecté l’autre cas [49]. La TDM abdominale était utilisée comme méthode standard dans l’étude de Gunalp, et 62 % des métastases hépatiques ont été détectées uniquement par TEP-TDM (13 patientes avec métastases sur un total de 141) [8].
 

___________________________

5 Parmi les cinq études prospectives retenues, deux n'ont pas mentionné que les analyses des images de TEP-TDM ont été réalisées à l’insu des résultats obtenus avec des méthodes conventionnelles, et vice versa (Hulikal et coll. 2015; Cochet et coll. 2014). Pour toutes les études retenues, d’autres tests d’imagerie, l’examen histologique d’une biopsie ou des tests d’imagerie de suivi servaient de référence comme « vrai positif ».

Principaux résultats des études qui ont comparé la TEP-TDM et les tests d’imagerie conventionnels pour la détection de métastases à distance

Étude (devis)

n

Nbre de ptes avec méta1

Détection des atteintes (% de patientes avec méta)

Tests conventionnels utilisés
(proportion de la cohorte investiguée par TDM)

Caractéristiques particulières

Par TEP-TDM seulement

Par les deux approches

Par tests conventionnels seulement

Tous sites métastatiques à distance

Cochet et coll. 2014 [11] (P)

142

25

48 %

52 %

0 %

Rx, TDM A.-P. (14 %), US, SO

Tumeur primaire > 2 cm

Hulikal et coll. 2015 [3] (P)

38

10

40 %

60 %

0 %

TDM T.-A. (100 %), SO

Stade III

Fuster et coll. 2008 [21] (P)

60

8

37 %

63 %

0 %

TDM T. (100 %), US, SO

Tumeur primaire > 3 cm

Groheux et coll. 2013 [4] (P)

117

43

35 %

65 %

0 %

Rx, TDM T.-A.-P. (nd, pas std)2, US, SO

Cancer du sein infiltrant (T4 ou N2-3; inflammatoire : 30 %)

Heusner et coll. 2008 [22] (R)

40

10

30 %

70 %

0 %

Rx, US, SO

Aucune sélection particulière

Choi et coll. 2012 [23] (R)

 

9

11 %

89 %

0 %

Rx, US, SO

Cancer du sein infiltrant

Métastases osseuses

Gulalp et coll. 2012 [8] (R)

141

35

40 %

60 %

0 %

SO

Grades II-III

Groheux et coll. 2011 [9] (P)

141

11

36 %

64 %

0 %

SO

Stades IIA-IIIA et tumeur > 2 cm

Groheux et coll. 2013 [4] (P)

117

30

23 %

77 %

0 %

SO

Cancer du sein infiltrant (T4 ou N2-3; inflammatoire : 30 %)

Métastases pulmonaires

Groheux et coll. 2011 [9] (P)

141

5

0 %

100 %

0 %

Rx ou TDM T. (nd, pas std)2

Stades IIA-IIIA et tumeur > 2 cm

Groheux et coll. 2013 [4] (P)

117

7

0 %

86 %

14 %

Rx ou TDM T. (nd, pas std)2

Cancer du sein infiltrant (T4 ou N2-3; inflammatoire : 30 %)

Métastases hépatiques

Gunalp et coll. 2012 [8] (R)

141

13

62 %

38 %

0 %

TDM A. (nd, méthode std)

Grades II-III

Groheux et coll. 2013 [4] (P)

117

10

10 %

90 %

0 %

US ou TDM A. (nd, pas std)2

Cancer du sein infiltrant (T4 ou N2-3; inflammatoire : 30 %)

Métastases ganglionnaires à distance

Groheux et coll. 2013 [4] (P)

117

19

42 %

58 %

0 %

Rx, TDM T.-A.-P. (nd, pas std)2 ou US

Cancer du sein infiltrant (T4 ou N2-3; inflammatoire : 30 %)

méta : métastases à distance; Nbre : nombre; nd : non disponible; P : étude prospective; ptes : patientes; R : étude rétrospective; Rx : radiographie thoracique; SO : scintigraphie osseuse; std : standard; TDM : tomodensitométrie (A. : abdominale; P. : pelvienne; T. : thoracique); TEP : tomographie par émission de positrons; US : échographie abdominale.
1. Les données montrant une atteinte métastatique à distance chez moins de 5 patientes n’ont pas été retenues.
2. Communication personnelle avec le Dr David Groheux. La proportion de patientes chez qui la TDM thoraco-abdo-pelvienne a été utilisée pour la recherche de métastases à distance n’était pas connue de façon exacte de l’auteur, mais elle « était plutôt moins souvent utilisée que le couple radiographie thoracique et échographie abdominale ».

Performance diagnostique. Sun et coll. ont publié les résultats d’une méta-analyse qui a évalué la performance diagnostique de la TEP ou de la TEP-TDM et des imageries conventionnelles pour la détection de métastases à distance chez des patientes atteintes d’un cancer du sein (6 études comparatives; n = 609) [24]. Les patientes incluses dans ces études n’ont pas toutes été vues à l’étape du bilan initial et les analyses pour chaque test d’imagerie n’ont pas toujours été réalisées à partir des mêmes patientes, ce qui diminue la qualité des données. La sensibilité et la spécificité ont été de 0,99 (IC 95 % 0,88-1,00) et 0,95 (IC 95 % 0,89-0,98) pour la TEP ou la TEP-TDM et de 0,57 (IC 95 % 0,37-0,74) et 0,88 (IC 95 % 0,78-0,94) pour l’imagerie conventionnelle. Le rapport de cotes (odds ratio) diagnostique6 a été de 1 407 pour la TEP ou la TEP-TDM et de 8,8 pour l’imagerie conventionnelle. Aucune analyse n’a été faite concernant la performance de chaque test d’imagerie considéré individuellement.

Taux de faux positifs. Le fardeau supplémentaire que représente la prise en charge des résultats faux positifs est une préoccupation importante en clinique. Afin d’examiner l’impact de l’utilisation de la TEP-TDM et des tests d’imagerie conventionnels relativement à cet aspect, les taux de faux positifs des études qui en font mention ont été rapportés dans le tableau qui suit.
Pour ce qui est de la TEP-TDM, on rapporte dans 11 des 13 études des taux de faux positifs inférieurs à 10 %. Toutefois, deux études, celles de Koolen et coll. 2014 et de Choi et coll. 2012, ont rapporté des taux plus élevés (31 % et 75 % respectivement). En ce qui a trait aux tests d’imagerie conventionnels, 5 des 7 études ont rapporté plus de cas de faux positifs que de cas de vrais positifs (taux de faux positifs > 50 %). Les études de Tanaka et coll. et de Kim et coll. ont montré que les taux de faux positifs associés à la TDM sont aussi très élevés (60 % à 89 %) [1,7]. Deux points importants sont à noter. D’abord, ces cinq études ne comparaient pas les tests d’imagerie conventionnels à la TEP-TDM; les biais potentiels en défaveur des méthodes conventionnelles ne sont donc a priori pas évidents. Les deux seules études qui rapportaient des résultats pour les deux approches à la fois affichent des taux de faux positifs pour les méthodes conventionnelles qui sont moins élevés que l’ensemble des autres résultats (27 % et 31 %) [10,11].

___________________________

6 Le rapport de cotes (odds ratio) diagnostique est égal au ratio de vraisemblance positive (vrais positifs/faux positifs) divisé par le ratio de vraisemblance négative (faux négatifs/vrais négatifs). Plus le résultat est élevé, meilleure est la performance diagnostique.

Principaux résultats concernant les faux positifs

Étude

Faux positifs

 

Fraction1

Pourcentage

Test d’imagerie

TEP-TDM

 

 

 

Ulaner et coll. 2016 [16]

0/30

0 %

Riedl et coll. 2014 [15]

0/20

0 %

Cochet et coll. 2014 [11]

1/25

4 %

Groheux et coll. 2013 [4]

2/42

4,6 %

Groheux et coll. 2011 [9]

1/21

4,8 %

Garg et coll. 2016 [5]

2/38

5,3 %

Ng et coll. 2015 [18]

1/18

5,6 %

Hogan et coll. 2015 [17]

1/13

7,7 %

Groheux et coll. 2012 [10]

3/35

8,6 %

Hulikal et coll. 2015 [3]

1/11

9,1 %

Manohar et coll. 2013 [20]

1/11

9,1 %

Choi et coll. 2012 [23]

4/13

31 %

Koolen et coll. 2014 [12]

9/122

75 %1

Tests d’imagerie conventionnels3

Tous sites métastatiques à distance

Cochet et coll. 2014 [11]

4/13

31 %

Rx, SO, TDM (14 % cohorte), US

Tanaka et coll. 2012 [1]

39/65

60 %

TDM (thorax–épigastre)

Barrett et coll. 2009 [2]

86/128

67 %

Rx, SO, TDM, US

Métastases osseuses

Groheux et coll. 2012 [10]

7/26

27 %

SO

Puglisi et coll. 2005 [25]

25/51

49 %

SO

Kasem et coll. 2006 [26]

26/32

81 %

SO

Métastases pulmonaires

Puglisi et coll. 2005 [25]

13/17

76 %

Rx

Kim et coll. 2011 [7]

180/203

89 %

TDM

Métastases hépatiques

Kim et coll. 2011 [7]

40/49

82 %

TDM

Puglisi et coll. 2005 [25]

26/29

90 %

US

Rx : radiographie thoracique; SO : scintigraphie osseuse; TDM : tomodensitométrie; TEP : tomographie par émission de positrons; US : échographie abdominale.
1. Les proportions calculées à partir de moins de 10 patientes au total n’ont pas été rapportées.
2. Les auteurs ont rapporté 3 lésions faussement positives, 2 lésions prémalignes et 4 lésions prolifératives bénignes. Toutes les patientes étaient atteintes d’une maladie de stade T1.
3. Pour les tests d’imagerie conventionnels, les proportions de faux positifs sont rapportées sur le nombre total de patientes chez qui un résultat d’imagerie anormal ou positif a été détecté.

Marqueurs tumoraux sériques (CA 15-3 et CEA)

L’antigène de cancer 15-3 (cancer antigen 15-3 [CA 15-3]) et l’antigène carcinoembryonnaire (carcinoembryonic antigen [CEA]) sont les marqueurs sériques les plus étudiés dans les cas de cancer du sein [27]. Ils sont parfois utilisés au Québec pour suivre l’évolution de la maladie à la suite d’un traitement. Plusieurs études ont montré que la concentration sérique de ces marqueurs augmente en fonction du fardeau de la maladie [28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35]. Toutefois, chez les patientes atteintes d’un cancer du sein de stade I ou II, les concentrations du CA 15-3 et du CEA sont similaires ou voisines de celles observées chez les femmes non atteintes de cancer; c'est chez les patientes atteintes d’une maladie de stades III et IV que la concentration de ces marqueurs atteint des niveaux significativement plus élevés [28, 30, 31, 32, 35].

Le fait que la concentration du CEA et du CA 15-3 augmente en fonction du fardeau de la maladie soulève l’hypothèse que ces marqueurs pourraient être utiles pour alerter le clinicien à propos de la présence possible de métastases au moment du bilan initial. Afin d’examiner cette question, les études qui ont rapporté des résultats de concentration de CEA ou de CA 15-3 en fonction de la présence ou non de métastases ou en fonction du stade ont été répertoriées (tableau suivant). La plupart des articles rapportant des données utiles sur le sujet ont été publiés il y a plus de 20 ans, et aucun ne mentionne si des patientes qui avaient des symptômes évoquant la présence de métastases étaient incluses. De plus, on y mentionnait rarement quels étaient les critères requis pour entreprendre la recherche de métastases, et avec quelle méthode.

Les résultats de performance diagnostique du CA 15-3 et du CEA pour prédire la présence ou non de métastases chez des patientes atteintes d’un cancer du sein sont présentés dans le tableau ci-dessous. En ce qui a trait au CA 15-3, bien que la sensibilité et la spécificité aient été ≥ 70 % dans la plupart des études, les valeurs prédictives positives ont varié entre 29 % et 73 %, ce qui constitue un faible pouvoir prédictif de métastases à distance. Les valeurs prédictives négatives ont toutefois été très élevées dans toutes les études (88 % à 99 %). Pour ce qui est du CEA, sa sensibilité à détecter la présence de métastases à distance est plus faible que celle du CA 15-3 et sa valeur prédictive positive n’est également pas très élevée (tableau ci-dessous). Par ailleurs, les valeurs prédictives négatives ont été élevées dans presque toutes les études (73 % à 95 %).

Principaux résultats de performance diagnostique pour la détection des cas métastatiques dans une cohorte de patientes atteintes d’un cancer du sein

Étude1 et devis

n

Définition de positivité du marqueur (concentration sérique)

Sensibilité2

Spécificité2

Valeur prédictive positive2

Valeur prédictive négative2

CA 15-3

 

 

 

 

 

 

Gedik et coll. 2006 [36]

Rétrospectif

77

> 38 U/ml

Méta osseuses3 :

50 %

Méta osseuses3 :

95 %

73 %

88 %

van Dalen et coll. 1992 [32]

Rétropspectif

139

> 32 U/ml

70 %

87 %

29 %

97 %

O’Hanlen et coll. 1995 [31]

Prospectif

476

> 30 U/ml

88 %

81 %

30 %

99 %

O’Brien et coll. 1992 [37]

Retrospective

218

≥ 30 U/ml

68 %

90 %

39 %

97 %

Safi et coll. 1991 [38]

Prospectif

134

> 25 U/ml

95 %

79 %

43 %

99 %

Pons-Anicet et coll. 1987 [39]

Rétrospectif

179

> 25 U/ml

91 %

72 %

59 %

95 %

Fujino et coll. 1986 [28]

Rétrospective

115

> 24 U/ml

70 %

90 %

68 %

91 %

CEA

 

 

 

 

 

 

Safi et coll. 1991 [38]

Prospectif

109

> 6 U/ml

44 %

91 %

50 %

89 %

Robertson et coll. 1991 [40]

Prospectif

245

> 6 U/ml

39 %

90 %

67 %

73 %

Gedik et coll. 2006 [36]

Rétrospectif

77

> 4,8 U/ml

Méta osseuses3 :

38 %

Méta osseuses3 :

90 %

50 %

85 %

van Dalen et coll. 1992 [32]

Rétrospectif

139

> 4,6 U/ml

40 %

91 %

25 %

95 %


CA 15-3 : antigène de cancer 15-3; CEA : antigène carcinoembryonnaire; méta : métastases.
1. Pour être retenue, la distribution des patientes selon le stade de leur maladie et la concentration sérique du marqueur étudié devaient être rapportées. Les résultats devaient concerner des patientes à l’évaluation initiale ou avant tout traitement et un nombre de patientes atteintes d’un cancer du sein métastatique d’au moins 10.
2. Calculés à partir des données de l’article.
3. Détectées par scintigraphie osseuse. Ne compte pas les cas avec résultats équivoques.

Puisque, chez les patientes atteintes d’une maladie de stade I ou II, la concentration des marqueurs CA 15-3 et CEA est similaire à celle observée chez des femmes non atteintes de cancer et que ces patientes représentent une proportion importante des cohortes évaluées dans les études présentées au tableau ci-dessus, il est possible que les valeurs prédictives négatives soient en réalité moins bonnes chez des patientes qui présentaient une maladie de stade III. Le tableau suivant présente les données sur la capacité des valeurs prédictives positive et négative à différencier les stades IV des stades III. Selon ces résultats, en se basant sur l’évaluation d’un nombre plus limité de patientes, un test positif du CEA aurait une meilleure capacité à prédire la présence de métastases à distance que le test CA 15-3, alors qu’un test négatif du CA 15-3 serait plus fiable pour désigner une absence de métastases (stade III). Ces résultats révèlent donc une certaine complémentarité de ces deux tests dans une telle situation.

Principaux résultats de performance diagnostique pour la détection des cas métastatiques dans une cohorte de patientes atteintes d’un cancer du sein de stade III

Étude1 et devis

n

Définition de positivité du marqueur
(concentration sérique)

Valeur prédictive positive2

(probabilité de stade IV si test [+])

Valeur prédictive négative2

(probabilité de stade III si test [-])

CA 15-3

 

 

 

 

van Dalen et coll. 1992 [32]
Rétropspectif

38

> 32 U/ml

50 %

88 %

O’Hanlen et coll. 1995 [31]
Prospectif

118

> 30 U/ml

63 %

62 %

O’Brien et coll. 1992 [37]
Retrospective

218

≥ 30 U/ml

59 %

83 %

Safi et coll. 1991 [38]
Prospectif

41

> 25 U/ml

72 %

94 %

CEA

 

 

 

 

Robertson et coll. 1991 [40]
Prospectif

145

> 6 U/ml

83 %

50 %

Safi et coll. 1991 [38]
Prospectif

34

> 6 U/ml

80 %

58 %

CA 15-3 : antigène de cancer 15-3; CEA : antigène carcinoembryonnaire.
1. Pour être retenue, la distribution des patientes selon le stade de leur maladie et la concentration sérique du marqueur étudié devaient être rapportées. Les résultats devaient concerner des patientes à l’évaluation initiale ou avant tout traitement et un nombre de patientes atteintes d’un cancer du sein métastatique d’au moins 10.
2. Calculés à partir des données de l’article.

En conclusion, dans une situation où des tests d’imagerie pour la recherche de métastases à distance sont effectués systématiquement chez des patientes atteintes d’une maladie de stade III, l’utilisation des tests CA 15-3 et CEA est peu utile. Chez des patientes atteintes d’une maladie de stade I ou II, un test de marqueur positif apporterait plus de confusion que de réponses, et engendrerait possiblement beaucoup de tests d’imagerie inutiles. Les résultats des tests CA 15-3 et CEA ne sont donc pas susceptibles de changer la conduite du clinicien; l’utilisation de ces tests n’est par conséquent pas utile lors du bilan initial des cancers du sein.

Aucun des guides et consensus de pratique consultés n’aborde l’utilisation des marqueurs CA 15-3 et CEA pour guider la conduite concernant la décision de rechercher ou non des métastases lors du bilan initial de la maladie [49, 41, 42, 43].

Guides de pratique clinique

Le tableau suivant présente les recommandations de divers organismes concernant la pertinence de rechercher des métastases et il indique les tests d’imagerie à utiliser à cette fin au moment de la stadification initiale de la maladie. De façon générale, en l’absence de signes ou de symptômes, les tests d’imagerie ne sont pas considérés par ces organismes comme pertinents pour les cas de maladie de stade I, mais tous recommandent de rechercher des métastases à distance chez les patientes atteintes d’une maladie de stade III ou qualifiée de localement avancée ou à risque élevé. De plus, le NCCN et l’ESMO font des propositions particulières lorsqu’une thérapie systémique néoadjuvante est utilisée. Le rôle proposé pour la TEP-TDM est relativement restreint selon la plupart de ces organismes. Il importe de souligner que plusieurs des études originales présentées dans la sous-section sur la TEP-TDM sont récentes et n’ont pas pu être considérées dans la plupart des publications des organismes cités. Il est aussi à souligner que la recherche de métastases à distance est recommandée par l’ESMO et le NICE pour les patientes atteintes d’une maladie de stade II qui présentent certains facteurs de mauvais pronostic.

Sommaire des recommandations des guides et consensus de pratique clinique consultés concernant les tests d’imagerie pour la recherche de métastases à distance au moment de la stadification initiale

Organisme

Stade I

Stade II

Stade III

ACR 2016 [4445]

Cotes selon l’ACR Appropriateness CriteriaMC : 1 ou 2 pour tous les tests considérés
(TEP-TDM, scintigraphie osseuse, radiographie, TDM avec ou sans contraste et IRM avec ou sans contraste)

nd

Maladie de stade localement avancé1
Les tests suivants sont mentionnés, mais ils ne sont pas cotés selon l’ACR Appropriateness CriteriaMC :
-Scintigraphie osseuse
-TDM de la région supérieure de l’abdomen et du thorax
-La TEP est utilisée de plus en plus en remplacement de la TDM du thorax et de l’abdomen

NCCN V3.2017 [48]

La stadification systémique de routine n'est pas indiquée pour les cas de cancer du sein de stade peu avancé (stades I-IIB; recommandation de catégorie 2A)

Stades III ou maladie localement avancée, à considérer :
-TDM thoracique diagnostique avec agent de contraste (recommandation de catégorie 2A)
-TDM ou IRM diagnostique avec agent de contraste de l'abdomen +/- pelvis (recommandation de catégorie 2A)
-Scintigraphie osseuse  ou TEP-TDM avec fluorure de sodium2 (recommandation de catégorie 2B)
-TEP-TDM avec FDG (optionnel2; recommandation de catégorie 2A)

---

Contexte de thérapie systémique préopératoire et candidates à la chirurgie de conservation atteintes d’une maladie de stades IIA(T2N0)-IIIA(T3N1), à considérer :
-TDM thoracique diagnostique avec agent de contraste (recommandation de catégorie 2A)
-TDM ou IRM diagnostique avec agent de contraste de l'abdomen +/- pelvis (recommandation de catégorie 2A)
-Scintigraphie osseuse (recommandation de catégorie 2A) ou TEP-TDM avec fluorure de sodium2 (recommandation de catégorie 2B)
-TEP-TDM avec FDG (optionnel2; recommandation de catégorie 2A)

ESMO 2015 et ESO-ESMO 2014 [4942]

Les métastases à distance asymptomatiques sont très rare et les patients ne bénéficient pas d'un recours exhaustif à des tests de laboratoire (incluant des marqueurs tumoraux) ni d'une stadification radiologique (niveau de preuve III, grade de recommandation D)

À considérer si ganglions à l’aisselle cliniquement positifs, tumeur ≥ 5 cm, biologie agressive, en présence de signes cliniques ou de symptômes ou en présence de valeurs de tests de laboratoire suggérant la présence de métastases :
-TDM thoracique (niveau de preuve III, recommandation de grade B)
-Échographie ou TDM abdominale (niveau de preuve III, recommandation de grade B)
-Scintigraphie osseuse (niveau de preuve III, recommandation de grade B)
-Méthode d’imagerie en tandem (p. ex. TEP-TDM avec FDG) si les résultats avec les méthodes conventionnelles sont non concluants (niveau de preuve V, recommandation de grade A)
-Consensus de l’ETO-ESMO 2014 : on mentionne que si la TEP-TDM est disponible, elle peut être utilisée, mais en remplacement et non en plus de la TDM et de la scintigraphie osseuse (grade de recommandation 2B)

Candidates à la chimiothérapie néoadjuvante avec maladie à risque élevé ou patientes atteintes d’une maladie localement avancée et/ou inflammatoire :
-La TEP-TDM avec FDG peut remplacer les tests d’imagerie traditionnels (niveau de preuve V, grade de recommandation B)

NICE 2017 [46]

nd

Maladie de stade avancé3 :
-Métastases viscérales : utiliser une combinaison de radiographie, d’échographie, de TDM et d’IRM (recommandation non gradée)
-Métastases osseuses du squelette axial : TDM, IRM ou scintigraphie osseuse (recommandation non gradée)
-Pour l’évaluation du risque de fractures pathologiques aux membres proximaux en présence de signes de métastases osseuses à d’autres sites : scintigraphie osseuse ou radiographie (recommandation non gradée)
-La TEP-TDM ne devrait être utilisée que pour poser un nouveau diagnostic de métastases pour les patientes chez qui l’imagerie est suspecte, mais pas diagnostique, d’une maladie métastatique (recommandation non gradée)

AHS 2012 [47]

Aucun test recommandé

-Radiographie thoracique
-Imagerie abdominale optionnelle

-Radiographie ou TDM4 thoracique (recommandation non gradée)
-Imagerie abdominale (échographie ou TDM4; recommandation non gradée)
-Scintigraphie osseuse (recommandation non gradée)

ACR : American College of Radiology; AHS : Alberta Health Services; ESMO : European Society for Medical Oncology; ESO : European School of Oncology; FDG : fluorodésoxyglucose; IRM : imagerie par résonance magnétique; NCCN : National Comprehensive Cancer Network; nd: non disponible; NICE : National Institute for Health and Care Excellence; TDM : tomodensitométrie; TEP : tomographie par émission de positrons.
1. Selon la définition de l’ACR, le stade localement avancé comprend les tumeurs primaires du sein bulky (de grande taille ou envahissant la peau ou la paroi thoracique) et les cancers du sein associés à des lymphadénopathies étendues, selon la définition du système de stadification de l’American Joint Committee on Cancer. Cette définition inclut les patientes atteintes d’une maladie de stades cT3 et cT4 et qui présentent des signes d’atteinte de multiples ganglions (≥ 4) ou de ganglions enchevêtrés (N2) ou encore l’atteinte d’un ganglion du second niveau incluant les régions infraclaviculaire, supraclaviculaire et mammaire interne.
2. Si la TEP-TDM avec FDG est utilisée et indique clairement la présence de métastases osseuses à la fois sur les composantes TEP et TDM du test, la scintigraphie osseuse ou la TEP-TDM avec fluorure de sodium pourrait ne pas être nécessaire. La TEP-TDM avec FDG peut être obtenue à la même occasion que la TDM diagnostique. Elle n’est pas indiquée pour l’évaluation des maladies de stades I, II ou III opérables. La TEP-/TDM avec FDG est particulièrement utile dans les cas où les résultats des tests de stadification standards sont équivoques ou suspicieux, particulièrement dans un contexte de maladie localement avancée ou métastatique. Elle peut aussi être utile pour la détection d’atteintes ganglionnaires régionales insoupçonnées et/ou de métastases à distance dans un contexte de maladie localement avancée lorsqu'elle est utilisée de façon complémentaire aux tests de stadification standards.
3. Maladie de stade avancé : maladie qui s’est étendue de façon significative dans le sein ou à d’autres organes du corps.
4. La TDM est préférée pour les cancers du sein inflammatoires.

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3.3.6 Corrélation radio-pathologique

Les données probantes concernant ce sujet n'ont pas été examinées.

Évaluation génétique
3.3.7 Dépistage des mutations germinales

Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines
Mutations germinales des gènes BRCA1/2 chez les patientes atteintes du cancer du sein (à venir)

Déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et risque de toxicités sévères des traitements à base de fluoropyrimidines

Le 5-fluorouracile (5-FU) et son précurseur oral, la capécitabine, sont des fluoropyrimidines utilisées dans les traitements néoadjuvant, adjuvant et palliatif de plusieurs types de cancer, incluant le cancer colorectal et le cancer du sein. De façon générale, ces agents sont relativement bien tolérés et les effets indésirables sont gérés par un traitement symptomatique ou un ajustement posologique. Chez certains patients toutefois, les fluoropyrimidines peuvent conduire au développement de toxicités sévères, parfois mortelles.

La déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD), l’enzyme qui catalyse la première étape de la dégradation du 5-FU, est un important facteur étiologique de la toxicité sévère induite par le 5-FU. Plusieurs variations génétiques ont été identifiées sur le locus du gène DPYD, qui code pour l'enzyme. La variante c.1905+1G>A (DPYD*2A) est la mieux caractérisée. Sa présence a été associée à une réduction de l’activité enzymatique DPD et à une augmentation du risque de toxicités sévères induites par une dose standard de fluoropyrimidines. Cependant, la fréquence de cette variante dans la population est peu élevée (1 %) et sa présence ne peut à elle seule expliquer l’ensemble des toxicités causées par une déficience en DPD.

Dans le but d’améliorer la qualité des traitements à base de fluoropyrimidines, le Programme québécois de cancérologie du MSSS a mandaté l’INESSS pour 1) identifier les autres variantes DPYD qui ont été associées à un risque accru de toxicités sévères induites par les fluoropyrimidines, 2) déterminer la stratégie thérapeutique à privilégier dans le cas d’un résultat positif au génotypage d’un allèle DPYD et 3) déterminer le moment opportun pour offrir le test de génotypage DPYD.

Une revue exhaustive de la littérature scientifique a permis l’identification d’autres variantes DPYD capables d’expliquer la toxicité sévère induite par les fluoropyrimidines. Une association significative a été démontrée entre la présence des variantes c.1679T>G et c.2846A>T, et le développement d’effets indésirables sévères suivant l’administration d’une dose standard de fluoropyrimidines. Le caractère significatif de l’association entre la variante c.1129-5923C>G et la toxicité sévère est moins bien démontré. Cependant, en raison de sa fréquence plus élevée et de données récentes qui appuient l’application d’une réduction de la dose de fluoropyrimidines chez les patients qui sont porteurs de cet allèle, les experts consultés se sont dits en faveur de sa détection. Par ailleurs, les experts sont aussi d’avis que l’information générée par le génotypage des quatre allèles consensuels est cliniquement significative et devrait entraîner un changement de la conduite clinique.

Des ajustements de la posologie basés sur la prédiction de l’activité DPD résiduelle chez les individus porteurs d’une variante DPYD ont été proposés par le Dutch Pharmacogenetics Working Group (DPWG) et le Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC). L’utilité clinique de ces ajustements a été démontrée chez les individus porteurs de la variante c.1905+1G>A : une réduction de 50 % de la dose standard initiale de fluoropyrimidines a permis de maintenir la fréquence des effets indésirables sévères à un niveau similaire à celui observé chez les patients qui ne sont pas porteurs de cette variante et qui ont reçu une dose standard. Chez les patients porteurs d’une variante c.2846A>T ou c.1129-5923C>G, une réduction de 25 % de la dose initiale de fluoropyrimidines s’est avérée insuffisante pour diminuer le risque de toxicité sévère à un niveau comparable à celui observé chez les patients qui ne sont pas porteurs de variantes consensuelles DPYD. D’ailleurs, le CPIC recommande une réduction de la dose initiale comprise entre 25 et 50 % lorsque ces allèles sont détectés. Enfin, une seule étude a évalué l’effet d’un ajustement thérapeutique en présence de l’allèle c.1679T>G; une réduction de 50 % de la dose standard initiale s’est avérée sécuritaire pour l’unique patient qui était porteur de cet allèle. Étant donné que l’impact de l’allèle c.1679T>G sur l’activité enzymatique DPD est comparable à celui observé en présence de l’allèle c.1905+1G>A, les experts consultés considèrent que l’effet observé à la suite d’une réduction posologique de 50 % est cliniquement significatif.

Peu de données sont disponibles pour déterminer si les réductions posologiques de fluoropyrimidines demeurent efficaces pour traiter la maladie. Les quelques études considérées dans cette évaluation suggèrent que les ajustements thérapeutiques pratiqués sur la base du phénotype DPD ou du génotype DPYD permettent de maintenir la toxicité sévère à une fréquence comparable ou inférieure à celle observée chez les patients sans déficience (ou porteurs du génotype de référence) traités avec une dose standard, et ce, sans compromettre l’efficacité du traitement. Toutefois, ces études comportent d’importantes limitations sur le plan 1) de l’approche utilisée pour déceler la déficience (phénotype DPD vs génotype DPYD), 2) de la méthode employée pour définir le statut (en l’absence de validité clinique) et 3) du nombre de patients évalués pour faire la démonstration d’une différence significative d’efficacité entre les ajustements thérapeutiques et une dose standard de fluoropyrimidines. Néanmoins, les experts consultés sont d’avis que l’incertitude associée à l’efficacité des ajustements posologiques basés sur le statut DPD est similaire à celle observée pour les ajustements pratiqués régulièrement sur la base d’autres caractéristiques du patient (âge, sexe, statut de performance, insuffisance rénale ou hépatique et tolérance). Ils se sont également dits rassurés par le fait que la réduction posologique initiale soit suivie d’un réajustement de la dose, selon la tolérance de chaque patient, afin de maximiser l’efficacité du traitement.

Plusieurs enjeux limitent l’implantation du dépistage prospectif de la déficience en DPD dans la pratique courante. En comparaison avec le phénotypage DPD, le génotypage est une approche accessible, fiable, rapide et peu coûteuse. Par contre, la corrélation entre le génotype DPYD et le phénotype DPD est imparfaite.

Certains individus porteurs d’une variante DPYD ont un métabolisme régulier et ne présentent aucun signe de toxicité sévère après l’administration d’une dose standard de fluoropyrimidines. À l’opposé, un résultat négatif au génotypage d’allèles DPYD spécifiques (même combinés) ne peut garantir l’absence d’altération de l’activité DPD ou de toxicités sévères induites par les fluoropyrimidines. Sur le plan organisationnel, une hausse importante du nombre de requêtes de génotypage DPYD est anticipée suivant l’adoption d’une approche prospective, étant donné l’utilisation répandue des traitements à base de fluoropyrimidines. Les coûts engendrés ainsi que le délai d’accès aux résultats de l’analyse avant le début du traitement ont fait l’objet de préoccupations de la part des experts consultés. Enfin, plusieurs des patients interrogés préféreraient que l’analyse soit proposée à ceux pour qui on envisage un traitement à base de fluoropyrimidines.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Traitements à base de fluoropyrimidines : Meilleures stratégies pour réduire le risque de toxicités sévères causées par une déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase, INESSS, 2019 [1].

Plusieurs outils de transfert de connaissances sont disponibles sur le site Web de l’INESSS dont un outil clinique traitant du Statut DPYD et risque de toxicités sévères des chimiothérapies à base de 5-FU et capécitabine, INESSS, 2019.

Références

1.

Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Traitements à base de fluoropyrimidines: Meilleures stratégies pour réduire le risque de toxicités sévères causées par une déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase. Avis rédigé par Mélanie Béland. Québec, Qc : INESSS; 2019. Disponible à: https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Oncologie/INESSS_DPYD_Traitements.pdf.

Mutations germinales des gènes BRCA1/2 chez les patientes atteintes du cancer du sein

À venir

3.3.8 Évaluation du risque génétique et familial

Risque du cancer du sein controlatéral et mutation rares (autres celles localisées sur les gènes BRCA1/2)


Les données relatives au risque du cancer du sein controlatéral et la présence des mutations rares sont présentées à la section Mastectomie prophylactique chez les patientes avec une mutation génétique.

3.4 Traitement systémique néoadjuvant
3.4.1 Considérations générales

Prise en charge et traitement de l’extravasation des agents antinéoplasiques

L’extravasation est une complication potentiellement grave pouvant survenir au cours de l’administration d’un agent antinéoplasique. La détermination des facteurs de risque potentiels, l’application des méthodes de prévention et le respect des méthodes d’administration peuvent contribuer à faire diminuer les risques d’extravasation. La reconnaissance et la prise en charge des symptômes deviennent essentielles pour les patients touchés par cette complication. L’information adéquate donnée aux patients concernant les symptômes à surveiller de même qu’au personnel responsable de l’administration des agents antinéoplasiques ainsi que de la prévention et de la prise en charge de l’extravasation est tout aussi essentielle.

L’utilisation de compresses sèches froides ou tièdes ainsi que de divers antidotes (dexrazoxane, diméthylsulfoxide et hyaluronidase), déterminés en fonction de l’agent administré, permet de traiter l’extravasation. Une approche chirurgicale devrait être considérée lorsque le traitement classique par les antidotes est insuffisant, ou en présence de morbidités graves.

Le suivi des patients permet d’évaluer la progression ou la régression des symptômes et ainsi de prendre les mesures appropriées. Le temps de suivi varie en fonction des progrès cliniques observés. L’utilisation d’un modèle validé permettra d’optimiser la collecte d’information.

Considérant les données probantes disponibles à ce jour et les lignes directrices publiées par divers organismes, une série de recommandations ont été émises par l’INESSS concernant la prise en charge et le traitement de l’extravasation des agents antinéoplasiques.

Généralité

Les mesures suivantes contribuent à prévenir et à réduire au minimum les conséquences de l’extravasation d’un agent antinéoplasique :

• Les agents antinéoplasiques sont administrés dans des centres où le personnel est qualifié pour le faire.

• Le personnel responsable de l’administration des agents antinéoplasiques a reçu une formation adéquate en matière de prévention et de prise en charge de l’extravasation.

• Un protocole, écrit et facilement accessible, de traitement de l’extravasation est disponible dans les centres où des agents antinéoplasiques sont administrés aux patients. La présence d’une ou de plusieurs trousses destinées au traitement de l’extravasation est fortement conseillée.

• Les patients sont informés du risque possible d’extravasation, des mesures de prévention et sont formés à reconnaître les premiers symptômes afin d’en aviser immédiatement le personnel médical.

• Le ou les agents vésicants sont administrés en premier lorsque plusieurs agents différents sont administrés, si le protocole le permet.

Traitement

Extravasation d’un agent antinéoplasique administré par voie périphérique

• Le choix du type de compresse à utiliser se fait en fonction de l’agent antinéoplasique extravasé, à savoir :

♦ compresse sèche froide (0°C, 20 à 30 minutes à la fois, 4 fois par jour durant les 24 à 48 premières heures suivant l’extravasation) :

– agents alkylants,

– agents irritants (à l’exception de l’oxaliplatine),

– agents non irritants (une seule application, puis au besoin),

– anthracyclines,

– antibiotiques (mitomycine, dactinomycine, mitoxantrone, streptozocine),

– amsacrine,

– taxanes;

♦ compresse sèche tiède (44°C à 50°C, 20 à 30 minutes à la fois, 4 fois par jour durant les 24 à 48 premières heures suivant l’extravasation) :

– alcaloïdes de la vinca,

– oxaliplatine.

• La dexrazoxane (1 000 mg/m2 [maximum : 2 000 mg/dose] le jour 1 et le jour 2 puis 500 mg/m2 [maximum : 1 000 mg/dose] le jour 3) est utilisée pour le traitement de l’extravasation d’anthracyclines. On peut consulter le Registre des antidotes du Québec pour connaître les centres qui maintiennent cet antidote en stock. La marche à suivre pour consulter ce registre est disponible sur le site Web de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ).

• Le DMSO (à 99 %, 4 gouttes/10 cm2 toutes les 6 à 8 heures durant 7 à 14 jours, à débuter dans les 10 premières minutes suivant l’extravasation) est utilisé pour le traitement de l’extravasation des agents suivants :

♦ mitomycine;

♦ anthracyclines, à défaut d’une possibilité de traitement par la dexrazoxane dans les 6 heures suivant l’extravasation.

• L’hyaluronidase (150 à 1 500 unités (U); 150 U/ml dans la voie ou 1 500 U/ml en 5 injections de 0,1 ml à 0,2 ml) est utilisée pour le traitement de l’extravasation d’alcaloïdes de la vinca. On peut consulter le Registre des antidotes du Québec pour connaître les centres qui maintiennent cet antidote en stock. La marche à suivre pour consulter ce registre est disponible sur le site Web de l’INSPQ.

• Les corticostéroïdes systémiques ne sont pas utilisés pour le traitement de l’extravasation.

• Les corticostéroïdes topiques sont utilisés, si nécessaire, pour le traitement de l’inflammation autour du site d’extravasation, sauf en présence d’alcaloïdes de la vinca ou d’étoposide.

• Une consultation en chirurgie est demandée si l’état de santé du patient le justifie.

• Les mesures de prise en charge d’une extravasation survenue lors de l’administration d’un agent antinéoplasique par voie périphérique décrites dans le protocole de prise en charge (protocole A-1) sont généralement appliquées

Extravasation d’un agent antinéoplasique administré par voie centrale

• Le diagnostic est confirmé par veinographie ou par imagerie.

• La dexrazoxane (1 000 mg/m2 [maximum : 2 000 mg/dose] le jour 1 et le jour 2 puis 500 mg/m2 [maximum : 1 000 mg/dose] le jour 3) est utilisée pour le traitement de l’extravasation d’anthracyclines.

• Les mesures de prise en charge d’une l’extravasation survenue lors de l’administration d’un agent antinéoplasique par voie centrale décrites dans le protocole de prise en charge (protocole A-2) sont généralement appliquées.

Suivi et documentation

• Chaque cas d’extravasation d’un agent antinéoplasique est documenté dans le dossier médical du patient et rapporté de manière exhaustive. L’utilisation d’un modèle contenant toute l’information à recueillir relativement à l’extravasation est fortement conseillée.

• Un rapport de déclaration d’incident ou d’accident est rempli, suivant la directive de l’établissement.

• Un suivi est fait toutes les 24 à 48 heures pendant la première semaine, puis toutes les semaines s’il y a une amélioration, et ce, jusqu’à la résolution des symptômes.

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Guide de prise en charge de l’extravasation des agents antinéoplasiques : Mise à jour, INESSS, 2019 [1].

Références

1.

Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Guide de prise en charge de l'extravasation des agents antinéoplasiques: Mise à jour. Guide rédigé par Jim Boulanger, Cathy Gosselin, Karine Almanric, Annick Dufour, Sophie Fortier, Marie-Élaine Genest, Geneviève Langlois. Québec, Qc : INESSS; 2019. Disponible à : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Oncologie/INESSS_Extravasation_traitements_antineoplasiques.pdf

Prévention et traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie

Les agents antinéoplasiques et la radiothérapie utilisés pour le traitement du cancer peuvent causer des nausées et des vomissements. Les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie (NVIC) ou la radiothérapie (NVIR) sont parmi les effets indésirables les plus appréhendés par les patients atteints d’un cancer. Ils peuvent générer des conséquences significatives qui compromettront la qualité de vie des patients.

L’administration des antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine, des corticostéroïdes et des antagonistes des récepteurs de la neurokinine-1 a fait progresser de façon importante la prévention et la maîtrise de ces effets indésirables. Les mises à jour des guides de pratique sur la prévention des NVIC et des NVIR ont incorporé deux nouvelles molécules pour les traitements antiémétiques. L’olanzapine, même si ce médicament n’a pas reçu d’avis de conformité de Santé Canada pour cette indication, a été ajouté pour la prévention des NVIC en cas d’administration de chimiothérapie à potentiel hautement émétisant. Par ailleurs, la combinaison de nétupitant et de palonosétron, ou NEPA, est administrée en prophylaxie pour la prévention des NVIC aigus et retardés chez les personnes qui reçoivent une chimiothérapie à potentiel hautement émétisant.

Considérant les données probantes disponibles à ce jour et les lignes directrices publiées par divers organismes, une série de recommandations ont été émises par l’INESSS pour la prévention et le traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie et la radiothérapie.

Nausées et vomissements induits par la chimiothérapie (NVIC)

À potentiel hautement émétisant :

  • Phase aiguë (0 – 24 h) : combinaison d’un antagoniste des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine, de la dexaméthasone, d’un antagoniste des récepteurs NK-1 et de l’olanzapine.
  • Phase retardée (24 h et plus) : combinaison de la dexaméthasone et de l’olanzapine. Si l’aprépitant est administré comme antagoniste des récepteurs NK-1 au jour 1, il est recommandé de le continuer aux jours 2 et 3.

À potentiel modérément émétisant :

  • Phase aiguë (0 – 24 h) : combinaison d’un antagoniste des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine et de la dexaméthasone.
  • Phase retardée (24 h et plus) : la dexaméthasone doit être considérée si la chimiothérapie est reconnue pour provoquer des NVIC retardés.

À potentiel faiblement émétisant :

  • Phase aiguë (0 – 24 h) : l’administration de la dexaméthasone ou, en option de remplacement, d’un antagoniste des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine, de la prochlorpérazine ou du métoclopramide.
  • Phase retardée (24 h et plus) : aucune prophylaxie.

À potentiel très faiblement émétisant

  • Phases aiguë et retardée : aucune prophylaxie.

Situations particulières

  • Chimiothérapie à haute dose : combinaison d’un antagoniste des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine, de la dexaméthasone et de l’aprépitant en prophylaxie.
  • Chimiothérapie pendant plusieurs jours : le choix des antiémétiques est fait quotidiennement, selon le potentiel émétisant du régime de chimiothérapie. Ainsi, selon le potentiel émétisant des agents de chimiothérapie, un traitement à base d’un antagoniste des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine et de dexaméthasone pourrait être administré (l’ajout d’un antagoniste NK-1 est recommandé dans le cas d’une chimiothérapie à base de cisplatine).
  • NVIC non maîtrisés ou réfractaires : réévaluer le risque émétique. Si les symptômes persistent, l’ajout d’olanzapine est recommandé, ou celui d’un médicament d’une classe différente (lorazépam, antidopaminergique, nabilone) si l’olanzapine était préalablement donnée, en plus de continuer la médication antiémétique déjà prescrite.
  • Chimiothérapie orale : pour les NVIC à potentiel modérément ou hautement émétisant, un antagoniste des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine, administré oralement, est recommandé. Pour les NVIC à potentiel faiblement et très faiblement émétisant, un antagoniste des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine, administré oralement, ou encore le métoclopramide ou la prochlorpérazine, est recommandé au besoin seulement.
  • Nausées et vomissements anticipatoires : le lorazépam 0,5-2 mg à prendre le soir avant la chimiothérapie, à répéter 1 à 2 heures avant la chimiothérapie, pourrait être envisagé. Une thérapie comportementale pourrait également être suivie.

Nausées et vomissements induits par la radiothérapie (NVIR)

À potentiel hautement émétisant

  • L’administration d’un antagoniste du récepteur 5-HT3 de la sérotonine combiné avec la dexaméthasone est recommandée avant chaque fraction et le jour suivant la fraction si aucune radiothérapie n’est planifiée.

À potentiel modérément émétisant

  • L’administration d’un antagoniste des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine est recommandée. L’ajout de dexaméthasone pour les cinq premières fractions est facultatif.

À potentiel faiblement ou très faiblement émétisant

  • Une thérapie de secours avec la dexaméthasone, un antagoniste des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine ou un antidopaminergique est recommandée.

Prophylaxie avant le traitement de radiothérapie combiné à la chimiothérapie

  • La prémédication doit être déterminée selon le potentiel émétisant de la chimiothérapie, à moins que celui de la radiothérapie ne soit plus élevé.

 

Pour plus de détails, veuillez consulter le document Guide pour la prévention et le traitement des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie chez l’adulte : Mise à jour, INESSS, 2019 [1].

Références

1.

Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Guide pour la prévention et le traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie et la radiothérapie chez l'adulte: Mise à jour. Guide rédigé par Dominique Arsenault, Karine Almanric, Amélie Chartier, Nathalie Letarte, Mélanie Simard. Québec, Qc : INESSS; 2019. Disponible à : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Oncologie/INESSS_Antiemetiques.pdf

3.4.2 Hormonothérapie néoadjuvante

À venir

3.4.3 Chimiothérapie néoadjuvante

Indications d'une chimiothérapie néoadjuvante (à venir)
Protocoles de chimiothérapie néoadjuvante (à venir)
Particularités de traitement pour un cancer triple négatif

Indications d'une chimiothérapie néoadjuvante

À venir

Protocoles de chimiothérapie néoadjuvante

À venir

Efficacité de l’ajout d’un sel de platine à une chimiothérapie pour le traitement néoadjuvant du cancer du sein infiltrant triple négatif chez les patientes porteuses ou non de mutations BRCA1/2

Les données disponibles sont insuffisantes pour recommander l’addition d’un sel de platine à une chimiothérapie néoadjuvante chez les patientes atteintes d’un cancer du sein triple négatif (TN), qu’elles soient porteuses ou non d’une mutation BRCA1/2. Les chimiothérapies néoadjuvantes à base de sel de platine augmentent la probabilité d’obtenir une réponse pathologique complète comparativement aux traitements sans sel de platine, mais il n’est pas démontré que cet avantage se traduit par une amélioration cliniquement et statistiquement significative du résultat clinique à long terme. Une chimiothérapie à base d’anthracycline et de taxane demeure l’option privilégiée pour le traitement néoadjuvant d’une tumeur TN, quel que soit le statut BRCA de la patiente. Toutefois, l’ajout d’un sel de platine à la chimiothérapie usuelle peut être considéré chez certaines patientes jugées aptes à tolérer la toxicité additionnelle du traitement, par exemple si celles-ci sont jeunes et que leur maladie TN est associée à d’autres caractéristiques clinicopathologiques qui augmentent le risque de récidive et de décès, ou dans le but de maximiser les chances de cytoréduction si une chirurgie mammaire conservatrice est souhaitée (opinion d’expert). Cette décision doit faire l’objet d’une discussion éclairée entre le médecin et la patiente, notamment au regard du risque accru d’ajustement ou d’interruption du traitement associé à la prise de carboplatine.

Il n’a pas été démontré que la réponse pathologique complète à la chimiothérapie néoadjuvante est un paramètre de substitution équivalent aux paramètres de survie à long terme pour comparer l’efficacité entre des traitements dans le cadre d’une étude randomisée [1]. Néanmoins, dans le cas d’un cancer TN de stade peu avancé, l’obtention d’une réponse pathologique complète à une chimiothérapie néoadjuvante, quelle qu’elle soit, améliore significativement le pronostic à long terme des patientes comparativement à une maladie résiduelle. Cet effet pronostique n’est cependant pas établi pour les divers sous-types de la maladie TN ni en fonction du statut BRCA.

Méta-analyses : sels de platine et maladie TN (sans égard au statut BRCA). Une méta-analyse d’études de phase II randomisée publiée par Wang et coll. en 2017 a évalué l’efficacité et l’innocuité des chimiothérapies néoadjuvantes à base de sels de platine chez les patientes atteintes d’un cancer du sein TN de stade peu avancé ou localement avancé (stades II-III), sans égard au statut mutationnel BRCA1/2 [2]. Certaines des études primaires retenues pour la méta-analyse incluaient un statut faiblement RH + dans la définition d’une maladie TN (1 à < 10 % de cellules RH +). Les chimiothérapies servant de comparateur variaient entre les études, de même que les doses et les schémas d’administration du carboplatine.
Wang et coll. ont montré que les patientes atteintes d’un cancer TN ont une probabilité significativement plus élevée d’obtenir une réponse pathologique complète lorsque du carboplatine est ajouté à la chimiothérapie néoadjuvante comparativement à un schéma anthracycline – taxane sans sel de platine (RCp = 53,3 % vs 37,8 %, RR = 1,41 [IC 95 % 1,23-1,62], p < 0,00001, hétérogénéité : I2 = 56 % et p = 0,06, n = 1 007, 5 études); les résultats n’ont pas été stratifiés en fonction du stade de la maladie. Quatre méta-analyses antérieures ont tiré la même conclusion en analysant les données complètes ou les abrégés des mêmes études primaires, que ce soit selon un modèle à effet fixe ou aléatoire (données non rapportées) [3, 4, 5, 6]. Wang et coll. ont aussi montré, à propos des patientes chez qui une mastectomie était initialement planifiée, qu’une chimiothérapie à base de carboplatine augmente significativement la probabilité de devenir candidate à une chirurgie mammaire conservatrice (CMC) comparativement au traitement néoadjuvant sans sel de platine (conversion CMC : 59,7 % vs 48,1 %, RR = 1,24 [IC 95 % 1,06-1,46], p = 0,007, hétérogénéité : I2 = 27 % et p = 0,06, n = 526, 2 études). Wang et coll. n’ont pas analysé le contrôle tumoral à long terme et la survie globale, faute de données suffisantes.

Études individuelles : sels de platine et maladie TN (sans égard au statut BRCA). Le tableau suivant présente les études de phase II ou III randomisées clés qui ont comparé l’efficacité et l’innocuité des chimiothérapies néoadjuvantes à base de sels de platine à des chimiothérapies néoadjuvantes anthracycline – taxane chez les patientes atteintes d’un cancer du sein TN de stade peu avancé ou localement avancé (stades II-III). L’étude CALGB 40603 incluait un statut faiblement RH + dans la définition d’une maladie TN (1 à < 10 % de cellules RH +). Seules les études CALGB 40603 et BrighTNess ont comme comparateur une chimiothérapie anthracycline – taxane qui correspond à l’une des options standards actuelles (P hebdomadaire suivi d’AC dose-dense ou q3s) [7, 8]. Le traitement comparateur de l’étude de phase II randomisée Gepar Sixto était également une chimiothérapie anthracycline taxane, mais il ne s’agissait pas d’une option néoadjuvante standard évaluée dans le cadre d’études antérieures (paclitaxel, doxorubicine liposomale et bévacizumab concomitants) [9, 10]. Les données sont discutées à la suite du tableau.

Les études qui ont stratifié les résultats en fonction du statut mutationnel BRCA1/2 sont présentées dans un tableau distinct.

Principaux résultats des études cliniques randomisées qui ont évalué l’efficacité des chimiothérapies anthracycline – taxane avec ou sans sel de platine pour le traitement néoadjuvant du cancer du sein infiltrant TN de stade peu avancé ou localement avancé

Étude

Critères d’inclusion et CTNA1

n TN

Réponse

Contrôle tumoral

Survie globale

Études randomisées

 

 

 

 

 

Loibl et coll., 2018 [8]
Phase III BrighTNess
Suivi médian : nd
n = 634 (93 BRCAmuté)

Stades II-III (T1N1-2 ou T2-4N0-2), TN

CTNA (± G-CSFpp2) :

 

RCp
*C vs A : 53 % vs 31 %, p < 0,0001
*C vs B : 53 % vs 58 %, p = 0,36
B vs A (post-hoc)3: 58 % vs 31 %, p < 0,0001 

Conversion CMC4
C vs B vs A : 62 % vs 44 % vs 44 %, p = ns

nd

nd

A) P80 q1s x 12 cycles,

 suivi d’A60C600 q2s ou q3s x 4 cycles

158

B) P80 q1s x 12 cycles

 + Carbo6 q3s x 4 cycles concomitant,

 suivi d’A60C600 q2s ou q3s x 4 cycles

160

C) P80 q1s x 12 cycles

 + Carbo6 q3s x 4 cycles concomitant

 + Veliparib 50mg BID per os concomitant,

 suivi d’A60C600 q2s ou q3s x 4 cycles

316

Hahnen et coll., 2017 [10]
(analyse secondaire5)
Untch et coll., 2017
[11]
(mise à jour, abrégé6)
Phase II randomisée Gepar Sixto, GBG
Suivi médian : 35-47 mois

Stades II-III (T2-4d ou T1c si N+), TN

CTNA :

 

*RCp, B vs A
56,8 % vs 41,4 %
ORm = 2,08 (IC 95 % 1,19-3,63), p = 0,01

SSM, B vs A
(suivi médian de 47 mois)
taux = nd
HR = 0,56 (IC 95 % 0,34-0,93)
p = 0,024

B vs A
(suivi médian de 47 mois)
taux = nd
HR = 0,60 (IC 95 % 0,32-1,12)
p = 0,11

A) P80A(lipo)20 q1s x 18 cycles

 + Bev15 q3s x 6 cycles concomitant

145

B) P80A(lipo)20 q1s x 18 cycles

 + Bev15 q3s x 6 cycles concomitant

 + Carbo1,5-2,0 q1s x 18 cycles concomitant7

146

Sikov et coll., 2016 [12]
(mise à jour, abrégé8)
Golshan et coll., 2015 [13]
(sous-étude prospective9)
Sikov et coll., 2015 [7]
Phase II randomisée CALGB 40603
Suivi médian : 39 mois
n = 443

Stades II-III, TN (< 10% de cellules RH +)

RE + : 6 %, RP + : 4 %

CTNA : devis factoriel 2 x 2

 

RCp
C/D vs A/B : 54 % vs 41 %
OR = 1,71 (IC 95 % nd), p = 0,0029
(stade II : 55 % vs 41 %, p = nd)
C vs A : 49 % vs 39 %, p = nd
(stade II : 47 % vs 41 %, p = nd)

 Conversion CMC (sous-étude)4, 9
C/D vs A/B : 48 % vs 35 %, p = ns
C vs A : 45 % vs 33 %, p = ns

SSE à 3 ans, C/D vs A/B
76,5 % vs 71,6 %
HR = 0,84 (IC 95 % 0,58-1,22)
p = 0,36

3 ans, C/D vs A/B
81,9 % vs 84,6 %
HR = 1,15 (IC 95 % 0,74-1,79)
p = 0,53

A) P80 q1s x 12 cycles,

 suivi d’A60C600 q2s x 4 cycles (+ GCS-Fpp)

108

B) P80 q1s x 12 cycles

 suivi d’A60C600 q2s x 4 cycles (+ GCS-Fpp)

 + Bev10 q2s x 9 cycles débuté avec P

110

C) P80 q1s x 12 cycles

 + Carbo6 q3s x 4 cycles concomitant,

 suivi d’A60C600 q2s x 4 cycles (+ GCS-Fpp)

113

D) P80 q1s x 12 cycles

 + Carbo6 q3s x 4 cycles concomitant,

 suivi d’A60C600 q2s x 4 cycles (+ GCS-Fpp)

 + Bev10 q2s x 9 cycles débuté avec P

112

AC : doxorubicine et cyclophosphamide; Bev : bévacizumab; BID : deux fois par jour; BRCAmuté : porteuse de mutations germinales du gène BRCA1, BRCA2 ou les deux; BRCAnon-muté : porteuse des gènes BRCA1 ou BRCA2 de type sauvage; CALGB : Cancer and Leukemia Group B; Carbo : carboplatine; CEF : cyclophosphamide, épirubicine et 5-fluorouracil; CMC : chirurgie mammaire conservatrice; D : docétaxel; CTNA : chimiothérapie néoadjuvante; FEC : 5-fluorouracil, épirubicine et cyclophosphamide; GBG : German Breast Group; G-CSF : granulocyte colony-stimulating factor; G-CSFpp : G-CSF en prophylaxie primaire; HR : rapport de risque instantané (hazard ratio); n : nombre de sujets; N + : avec atteinte ganglionnaire; nd : non disponible; ns : non significatif; OR : rapport de cotes (odds ratio); ORm : rapport de cotes (odds ratio) issu d’une analyse multivariée; P : paclitaxel; PA(lipo) : paclitaxel et doxorubicine liposomale encapsulée; per os : pas voie orale; q1s : cycles de traitement hebdomadaires; q2s : cycles de traitement aux 2 semaines; q3s : cycles de traitement aux 3 semaines; RCp : réponse complète pathologique; RE : récepteur de l’œstrogène; RH : récepteurs hormonaux; RP : récepteur de la progestérone; TN : triple négatif; SSE : survie sans événement; SSM : survie sans maladie; vs : contre.
1. Les nombres en indice correspondent à la dose (mg/m2, mg/kg ou AUC) d’agent chimiothérapeutique.
2. Dans l’étude BrighTNess, l’administration de G-CSF en prophylaxie primaire était recommandée conformément aux guides de pratique, selon le schéma d’administration de l’AC.
3. La comparaison PCarbo – AC vs P – AC n’était pas préspécifiée dans le protocole de l’étude BrighTNess. L’analyse post-hoc de cette comparaison et les analyses de sous-groupe qui s’y rattachent sont exploratoires.
4. Patientes non candidates à la chirurgie mammaire conservatrice au moment du diagnostic (mastectomie prévue) qui le sont devenues à la suite de la CTNA.
5. L’analyse secondaire de l’étude Gepar Sixto incluait 291 des 315 patientes de la cohorte TN.
6. La mise à jour de Gepar Sixto a été présentée au 42e congrès annuel de l’ESMO en 2017.
7. Après l’analyse intermédiaire de sécurité, la dose de carboplatine a été réduite de 2,0 AUC à 1,5 AUC.
8. La mise à jour de CALGB 40603 a été présentée au 38e Congrès annuel de San Antonio en 2015.
9. La sous-étude prospective de CALGB 40603 a été menée chez les 404 patientes atteintes d’une maladie TN pour lesquelles les données chirurgicales étaient complètes.
*Paramètre d’évaluation principal
Les résultats en gras sont statistiquement significatifs.

Les taux de réponse pathologique complète aux chimiothérapies anthracycline – taxane carboplatine ont varié entre 30 % et 61 % chez les patientes atteintes d’une maladie TN [7, 8, 10, 14, 15]. Quant aux taux de réponse pathologique complète aux chimiothérapies à base de taxane et de sel de platine sans anthracycline, ils variaient entre 39 % et 55 % [16, 17, 18, 19, 20, 21]. À titre indicatif, des taux de réponse pathologique complète de l’ordre de 26 % à 42 % ont été rapportés pour cette même catégorie de patientes dans les études qui ont évalué des chimiothérapies néoadjuvantes sans sel de platine [1, 7, 8, 10, 14, 15, 22, 23, 24, 25, 26, 27].

Les deux coanalyses principales de l’étude de phase III BrighTNess ont montré que, chez les patientes atteintes d’un cancer TN, l’ajout de carboplatine et de véliparib à la portion paclitaxel du traitement anthracycline taxane permet d’obtenir un taux de réponse pathologique complète à la chimiothérapie néoadjuvante significativement plus élevé qu’avec le paclitaxel seul, mais ce taux de réponse est similaire à celui obtenu avec l’ajout de carboplatine (sans véliparib) au paclitaxel [8]. Le devis de l’étude n’était pas conçu pour évaluer l’ajout de carboplatine (sans véliparib) comparativement au paclitaxel seul, mais une analyse post-hoc exploratoire de cette comparaison a aussi montré que le carboplatine augmente significativement le taux de réponse pathologique complète. Globalement, l’étude BrighTNEss suggère que l’amélioration de la réponse observée avec les traitements expérimentaux est attribuable au carboplatine. Par ailleurs, ces résultats concordent avec ceux des études de phase II randomisées CALGB 40603 et Gepar Sixto (analyse secondaire rétrospective du sous-groupe TN) [7, 10]. Ces études n’ont pas stratifié les résultats en fonction du stade de la maladie (stade peu avancé ou localement avancé).

Les études BrighTNess et CALGB 40603 ont rapporté que la proportion de patientes chez qui une mastectomie était initialement planifiée et qui sont devenues candidates à une chirurgie mammaire conservatrice à la suite de la chimiothérapie néoadjuvante n’a pas été significativement différente entre les groupes. Le devis de l’étude CALGB 40603 n’avait pas la puissance nécessaire pour évaluer ce paramètre.

Les résultats d’analyse du résultat clinique à long terme des patientes de l’étude BrighTNess sont attendus en 2019. Selon la mise à jour de CALGB 40603 (abrégé), après un suivi médian de 39 mois, l’ajout de carboplatine à la chimiothérapie anthracycline – taxane n’a pas eu d’effet significatif sur le risque d’événement chez les patientes traitées pour un cancer TN. En revanche, la mise à jour de Gepar Sixto (abrégé) a rapporté qu’après un suivi médian de 47 mois l’ajout de carboplatine a réduit de manière significative le risque de maladie chez les patientes traitées pour un cancer TN. Toutefois, selon ces deux mises à jour, l’ajout de carboplatine n’a pas réduit significativement le risque de décès.

Les résultats doivent être interprétés avec précaution puisque le devis initial des études randomisées n’avait pas la puissance ni le suivi nécessaire pour évaluer si l’augmentation absolue du taux de réponse pathologique complète (de l’ordre de 10 % à 27 %) à la suite de l’ajout d’un sel de platine à la chimiothérapie néoadjuvante est suffisante pour mener à une amélioration cliniquement et statistiquement significative du contrôle tumoral et de la survie globale [2, 7, 8, 10]. La validité externe des conclusions de Gepar Sixto est limitée par l’emploi d’un traitement comparateur non standard.

Études individuelles : sels de platine et statut BRCA. Parmi les études qui ont évalué l’efficacité d’un sel de platine comme traitement néoadjuvant chez les patientes atteintes d’un cancer du sein TN, deux études randomisées (une de phase III et une de phase II) et deux études de phase II à un bra