Auteurs

Professionnels scientifiques, Unité d’évaluation en cancérologie, Direction de l'évaluation et de la pertinence des modes d'intervention en santé

M. Gino Boily, Ph. D.

M^me Valérie Hindié, Ph. D.

M^me Julie Lanthier, Ph. D.

M^me Camille Lehuédé, Ph. D.

Avec la collaboration de :

D^re Nicole Bouchard, pneumologue, CHUS - Hôpital Fleurimont

D^r Alexis Bujold, radio-oncologue, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, CIUSSS de l'Est-de-l'île-de-Montréal

D^r Christian Couture, anatomopathologiste, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ) - Université Laval

D^re Nathalie Daaboul, hémato-oncologue, Hôpital Charles-Le Moyne

D^re Anne Dagnault, radio-oncologue, CHU de Québec - Université Laval

D^re Nicole Ezer, pneumologue, CUSM 

D^re Catherine Labbé, pneumologue, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ) - Université Laval

D^re Anne-Sophie Laliberté, chirurgie thoracique, professeure de clinique, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ)

D^r Simon Martel, pneumologue, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ)

D^r George Rakovich, chirurgie générale et thoracique, Hôpital Maisonneuve-Rosemont

D^r François Vincent, radio-oncologue, Centre hospitalier affilié universitaire régional, CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec

Direction scientifique

M^me Catherine Truchon, Ph. D., MSc. Adm., directrice, Direction de l'évaluation et de la pertinence des modes d'intervention en santé, INESSS

Coordination scientifique

M. Jim Boulanger, Ph. D., coordonnateur scientifique de l’Unité d’évaluation en cancérologie, Direction de l'évaluation et de la pertinence des modes d'intervention en santé, INESSS

Pour citer ce document : Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) . Algorithme : Cancer du poumon.

Rédigé par Gino Boily, Valérie Hindié, Julie Lanthier, Camille Lehuédé et Jim Boulanger, Qc: INESSS; 2023.

L’INESSS remercie les membres du personnel qui ont contribué à l’élaboration du présent document.

Programmation Web  : Créations Touché Inc.
Révision linguistique : Révision Littera Plus
Soutien documentaire : Flavie Jouandon
 

Aucun conflit à déclarer

L’INESSS assume l’entière responsabilité de la forme et du contenu du présent document. Les conclusions et les recommandations qu’il contient ne reflètent pas forcément les opinions des lecteurs externes ou celles des autres personnes consultées aux fins de son élaboration.

Il est estimé qu’au cours de l’année 2021, 229 200 Canadiens recevront un diagnostic de cancer et que 84 600 en mourront [1]. Le cancer du poumon et des bronches (poumon), le cancer du sein, le cancer de la prostate et le cancer colorectal représentent la moitié des nouveaux cas de cancer diagnostiqués. 

Données épidémiologiques canadiennes ou québécoises
Selon les prévisions de la société canadienne du cancer pour 2021, 8 900 nouveaux cas de cancer du poumon auront été diagnostiqués au Québec (29 600 au Canada) et 6 400 décès auront été enregistrés (21 000 au Canada) [1]. Le cancer du poumon est la principale cause de décès par cancer: il entraîne plus de décès chez les Canadiens que les trois autres principaux types de cancers combinés. Le Québec compte parmi les provinces où le taux d’incidence et le taux de mortalité normalisé selon l’âge sont les plus élevés au Canada.

Description succincte de la maladie 

Le cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) représente environ 85 % des cancers du poumon et le cancer du poumon à petites cellules, environ 15 %. Les CPNPC se subdivisent en trois sous-types histologiques : l’adénocarcinome (40 % de tous les cancers du poumon), le carcinome épidermoïde (25 % à 30 %) et le carcinome à grandes cellules (10 % à 15 %) [2]. Au Canada, près de la moitié des patients atteints d’un CPNPC sont diagnostiqués au stade métastatique (stade IV [métastatique] : 49 %, stade III : 20 %, stade II : 8 %, stade I : 21 %; données excluant le Québec) [3]. Le taux de survie globale nette à 5 ans, tous stades confondus, est de 19 % (données excluant le Québec) [3]. Pour les patients atteints d’une maladie métastatique, le taux de survie globale nette à 3 ans est d'environ 5 % [3].

Les symptômes les plus fréquents associés au cancer du poumon sont la toux, une douleur thoracique qui s’intensifie à la respiration et à la toux, l’essoufflement, l'hémoptysie, la fatigue, les infections broncho-pulmonaires récurrentes, un enrouement ou une voix changeante, la perte de poids et la perte d’appétit [4, 5].

Les différents algorithmes proposés sont destinés à faciliter la prise de décisions concernant les soins en cancer, par les médecins, les infirmières et les pharmaciens. Dans un premier temps développés sous la forme d'un document PDF, les algorithmes sont maintenant présentés dans un format Web. Ce dernier favorise une mise à jour qui tient compte des récents développements pour la prise en charge du cancer. L'enrichissement des algorithmes se fait désormais selon un processus continu fondé sur l'examen critique des meilleures données probantes disponibles et sur l'élaboration de recommandations avec la participation des experts du Québec dans le domaine du cancer.

Le contenu est divisé en trois sections. D’abord, des algorithmes décisionnels sont présentés (section 1). Ceux-ci regroupent différents liens cliquables (écriture en bleu) qui permettent d’avoir accès aux recommandations rapportées par thématique (section 2). Enfin, la troisième et dernière section présente une synthèse des principales données probantes disponibles et des éléments de discussion qui soutiennent les algorithmes et les recommandations formulées (section 3). Cette section permettra au lecteur d’évaluer la qualité et l’impact clinique des données probantes qui appuient certaines des recommandations.

Des liens cliquables placés à la fin des recommandations (section 2) avec la mention « détails » permettent de faire le pont vers la synthèse des données (section 3). L’absence de cette mention signifie qu’une synthèse des données appuyant la recommandation n’a pas été préparée. Ainsi, à partir d’une thématique dans un algorithme, il est possible de naviguer rapidement entre chacune des sections.

Les recommandations proposées sont modulées par les meilleures données probantes disponibles et elles ne prennent pas en considération les aspects se rapportant aux retombées sur le système de santé (économiques et organisationnels).

Les modifications apportées au contenu  lors des mises à jour seront identifiées par une étiquette visuelle « Mises à jour » et seront regroupées à la section Mises à jour au début de l’algorithme afin de les repérer facilement.

Un résumé des différentes étapes de réalisation de l’algorithme est présenté ici.

L’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a amorcé un projet visant à explorer le potentiel des données clinico-administratives comme levier d’amélioration des soins en cancérologie.
Ce projet comporte trois volets, soit : la création et la caractérisation d’une cohorte de personnes atteintes d’un cancer du poumon à l’échelle du Québec, la description des trajectoires de soins, en contexte réel, des personnes atteintes de cette maladie, et l’évaluation de certaines thérapies innovantes dans le contexte québécois. Un résumé des principaux constats des travaux réalisés dans le premier volet sont présents ci-dessous.

Création de la cohorte

Puisque le Registre québécois du cancer (RQC) n’était pas disponible, une cohorte de personnes atteintes d’un cancer du poumon a été créée à l’aide de banques de données clinico-administratives (BDCA). Un ensemble de candidats à la cohorte a d'abord été constitué à partir des banques des hospitalisations (MED-ECHO – Maintenance et exploitation des données pour l’étude de la clientèle hospitalière), des décès (RED-D – Registre des événements démographiques – Fichier des décès) et de la facturation des médecins (SMOD – Services rémunérés à l’acte). Ces candidats ont ensuite été soumis à un algorithme de sélection comportant deux étapes d’exclusion et cinq étapes d’inclusion. La cohorte finale résultant de cet algorithme compte au total 133 468 cas incidents de cancer du poumon et couvre la période 2001-2002 à 2016-2017.
La création d’une cohorte de cas de cancer à partir de banques de données clinico-administratives comporte certaines limites, notamment que ces cas doivent être inférés plutôt que directement repérés dans un registre des cas de cancer. Diverses stratégies de validation ont toutefois été utilisées pour pallier ces limites méthodologiques et appuyer la validité de la cohorte. 

Principaux constats

Il importe de souligner que la caractérisation de la cohorte cancer du poumon constitue le premier volet d’un portrait québécois sur le cancer du poumon en lien avec les pratiques cliniques, qu’elle n’a pas été réalisée dans un objectif de surveillance populationnelle et qu'elle ne remplace pas les données du Registre québécois du cancer.
Les analyses réalisées dans ce premier volet ont permis de décrire les principales caractéristiques des patients de cette cohorte et de produire des statistiques sur l’incidence du cancer du poumon, le taux de mortalité ainsi que la survie globale des personnes atteintes.

• Près de 10 000 nouveaux cas de cancer du poumon sont diagnostiqués annuellement au Québec (9 752 nouveaux cas en 2016).
• Parmi les personnes qui reçoivent un diagnostic de cancer du poumon, approximativement 6 500 décès causés par cette maladie et 8 000 décès toute cause surviennent annuellement.
• Le Québec figure parmi les provinces et territoires canadiens qui présentent le taux d’incidence normalisé selon l’âge (TINA) et le taux de mortalité normalisé selon l’âge (TMNA) par cancer du poumon les plus élevés.
• Au fil du temps, de moins en moins de personnes atteintes d’un cancer du poumon décèdent de ce cancer, mais d’autres causes de décès semblent limiter la baisse globale de la mortalité chez ces personnes (le TMNA par cancer du poumon a diminué, mais TMNA toute cause est demeuré stable entre 2006-2007 et 2014-2016).
• La survie globale médiane des personnes atteintes d’un cancer du poumon a augmenté approximativement de 50 % entre 2002-2004 et 2014-2016.

¹Le nombre total comprend 13 patients pour qui l’information sur le sexe était manquante.
²Parmi ceux qui ont reçu un diagnostic de cancer du poumon.
³Méthode de Kaplan Meier.

Les constats ci-dessus sont tirés d'un État des pratiques publié en octobre 2021 (Création et caractérisation d'une cohorte québecoise de patients atteints d'un cancer du poumon à l'aide de données clinico-administratives). Ce document comprend également des statistiques pour les régions sociosanitaires du Québec.

Nouvelles listes des médicaments d’exception de la RAMQ (en date du 1^er mars 2023).

Résumé des nouveautés (mise à jour: 6 mars 2023)

¹Par exemple, les cancers de la peau non-mélanomes, les cancers de la prostate de bas risque, les cancers in situ du col de l’utérus, etc.

Nodules multiples : Le radiologue doit rapporter le ou les nodules qui nécessitent un suivi, du plus suspect au moins suspect (maximum : 5 à 10 nodules, selon le jugement clinique). Si d’autres nodules sont présents, indiquer la présence de n autres nodules de diamètre inférieur à x mm. La prise en charge doit être faite en fonction du nodule le plus suspect.

Masse : lésion solide > 30 mm (détails).

¹Les nodules de catégorie 4A doivent être soumis à une évaluation clinique. Les cas qui présentent des facteurs de risque (spicule, localisation dans un lobe supérieur, risque individuel) nécessitent une prise en charge rapide pour investigation (détails). Le modèle de prédiction du risque de malignité PanCan peut être utilisé lors de l’évaluation clinique comme outil d’aide à la décision pour orienter la prise en charge suivant le dépistage initial avec un seuil de risque de 10 % (calculateur1;calculateur2). Il est à noter que l’utilisation de PanCan est spécifique au dépistage initial et n’est pas validée pour prédire le risque associé aux nodules détectés lors des dépistages subséquents (détails).

²La TEP peut être utilisée si le diamètre ≥ 8 mm.

³L’analyse de certaines caractéristiques peut aider à différencier les lésions dont l’apparence est en faveur de sécrétions bronchiques (p. ex : densité de moins de 21,7 HU, forme complexe, présence de bulle d’air, intégrité de la paroi thoracobronchique, préservation des structures cartilagineuses adjacentes, configuration longue et fine, localisation dans la portion dépendante, etc) de celles qui présentent une forte suspicion de cancer (densité de 21,7 HU et plus, présence de gras ou de calcification, forme ronde ou lobulaire, invasion de la paroi thoracobronchique, déformation des cartilages adjacents, etc).

⁴Le technicien en radiologie doit demander au participant de tousser vigoureusement juste avant la TDM.

⁵Le dépistage annuel est effectué 12 mois après le dernier examen de TDM à faible dose.

¹Une diminution du diamètre n’indique pas nécessairement un statut transitoire et doit faire l’objet d’un suivi à 12 mois.

²Le dépistage annuel est effectué 12 mois après le dernier examen de TDM à faible dose.

¹Si un nodule diminue de taille mais une composante solide apparaît, la prise en charge devra être basée sur l'apparition de la composante solide.

²Le dépistage annuel est effectué 12 mois après le dernier examen de TDM à faible dose.

³Une diminution du diamètre n’indique pas nécessairement un statut transitoire et doit faire l’objet d’un suivi à 12 mois.

⁴Les nodules de catégorie 4A stables à la TDM à faible dose de suivi doivent être soumis à une évaluation clinique. Les cas qui présentent des facteurs de risque (spicule, localisation dans un lobe supérieur, risque individuel) nécessitent une prise en charge rapide pour investigation (détails). Le modèle de prédiction du risque de malignité PanCan peut être utilisé lors de l’évaluation clinique comme outil d’aide à la décision pour orienter la prise en charge suivant le dépistage initial avec un seuil de risque de 10 % (calculateur1;calculateur2). Il est à noter que l’utilisation de PanCan est spécifique au dépistage initial et n’est pas validée pour prédire le risque associé aux nodules détectés lors des dépistages subséquents (détails).

¹Les nodules de catégorie 3 qui n'ont pas évolué à la TDM à faible dose subséquente doivent être classés Lung-RADS 2 (suivi à 12 mois);

²Les nodules en verre dépoli pur qui ont une croissance rapide (doublement en ≤ 1 année) sont classés 4X et nécessitent une prise en charge rapide pour investigation.

³Le dépistage annuel est effectué 12 mois après le dernier examen de TDM à faible dose.

TDM: Tomodensitométrie; TEP: Tomographie par émission de positrons; VDP: verre dépoli pur.

Adapté de: American College of Radiology. Lung-RADS Version 1.1 2019.

Disponible à? https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/RADS/Lung-RADS/LungRADSAssessmentCategoriesv1-1.pdf?la=en

¹ En présence de nodules multiples, le nodule le plus suspect est celui évalué.

² Un agent de contraste doit être utilisé à moins de contre-indication.

³ La TEP n’est pas indiquée pour l’investigation d’un nodule solide de taille < 8 mm, d’un nodule mixte dont la composante solide est < 8 mm ou d’un nodule en VDP. Si la suspicion est forte à la TDM, la TEP est utile pour le bilan d’extension.

⁴ En présence d’une maladie métastatique franche, si l’accès aux métastases est difficile, la biopsie du médiastin par EBUS, ou autre examen qui permet d’avoir un diagnostic, est une bonne option.

⁵ L’imagerie cérébrale est à faire pour tous sauf pour les stades I asymptomatiques.

Notes

-Les résultats de pathologies, incluant l’analyse des biomarqueurs, doivent être disponibles le plus rapidement possible en prévision de la prise en charge subséquente.

-Un bilan de base (fonction respiratoire), incluant l’évaluation du risque cardiovasculaire pour les patients qui auront une chirurgie, doit être effectué.

¹ En présence de nodules multiples, le nodule le plus suspect est celui évalué.

² En présence d’une maladie métastatique franche, la TEP-TDM est omise.

³ En présence d’une maladie métastatique franche, si l’accès aux métastases est difficile, la biopsie du médiastin par EBUS, ou autre examen qui permet d’avoir un diagnostic, est une bonne option.

⁴ L’imagerie cérébrale est à faire pour tous sauf pour les stades I asymptomatiques.

Notes

-Les résultats de pathologie, incluant l’analyse des biomarqueurs, doivent être disponibles le plus rapidement possible en prévision de la prise en charge subséquente.

-Un bilan de base (fonction respiratoire), incluant l’évaluation du risque cardiovasculaire pour les patients qui auront une chirurgie, doit être effectué. .

¹Pour les tumeurs > 3 cm (principalement des adénocarcinomes), une stadification invasive devrait être considérée.
²Le choix est basé sur l’expertise disponible localement.
³Les techniques endoscopiques sont minimalement invasives et devraient être privilégiées si l’expertise avec la biopsie à l‘aiguille par EBUS/EUS est disponible.
⁴Du fait de sa meilleure valeur prédictive négative, si la TEP est positive ou si la TDM a détecté une augmentation de la taille d’un ganglion, la médiastinoscopie assistée par vidéo avec dissection du ganglion ou biopsie est indiquée quand le résultat de la stadification endoscopique est négatif. La dissection ganglionnaire est plus précise que la biopsie.

Adapté de De Leyn et coll. 2014.

¹ Réfère à l'incapacité du patient à tolérer la chirurgie.

¹ La radiochirurgie stéréotaxique est le traitement à privilégier (cavité chirurgicale < 5 cm; taille de la lésion < 3 cm).
² La radiothérapie pancrânienne (+/- radiochirurgie en surimpression) est peu recommandée en raison de sa toxicité cognitive. Elle peut, néammoins, être considérée pour des situations exceptionnelles.
³ La radiochirurgie peut être envisagée pour le traitement d'un nombre supérieur à 4 métastases cérébrales (jusqu'à 10), dépendamment du volume total des métastases (< 15 mL), de l'évolution des métastases et du pronostic du patient.
⁴ La radiothérapie pancrânienne n'est utilisée que pour certains patients sélectionnés.
⁵ En présence de métastases asymptomatiques ou stables et d'une mutation de l'EGFR ou d'un réarrangement de l'ALK, un traitement systémique pourrait être envisagé d'emblée selon le contexte.
⁶ Une thérapie ciblée de nouvelle génération est recommandée (p.ex : alectinib, brigatinib, osimertinib).

¹ Autres: carcinomes à grandes cellules et NOS (Not Otherwise Specified)
² La détermination du statut EGFR, ALK et ROS1 n’est pas recommandée en routine mais est suggérée chez le patient non fumeur ou fumeur léger.

¹ L'osimertinib est le traitement à privilégier.
² Un doublet à base de sels de platine est à privilégier (4-6 cycles maximum).
³ Sauf si contre-indication.
⁴ Expression de PD-L1 ≥ 1 % des cellules tumorales.
⁵ La durée maximale de traitement est de 24 mois. Un retraitement au pembrolizumab est autorisé chez les personnes ayant présenté une réponse complète ou partielle, ou une stabilisation de la maladie au moment de l’arrêt du traitement et dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement.
⁶ Plusieurs intentions de chimiothérapie possibles.

¹ L’alectinib, le brigatinib et le lorlatinib sont les traitements à privilégier.
² Un doublet à base de sels de platine est à privilégier (4-6 cycles maximum).
³ Plusieurs intentions de chimiothérapie possibles.

¹ Un doublet à base de sels de platine est à privilégier (4-6 cycles maximum).
² Un traitement systémique, qui comprend une chimiothérapie ou une immunothérapie, a pu être donné avant la découverte d'un réarrangement de ROS1.

En développement

¹ Le pembrolizumab est donné pour un maximum de 24 mois. Un retraitement au pembrolizumab est autorisé chez les personnes ayant présenté une réponse complète ou partielle, ou une stabilisation de la maladie au moment de l’arrêt du traitement et dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement.
² Sauf si contre-indication.
³ Un doublet à base de sels de platine est à privilégier (4-6 cycles maximum).
⁴ Plusieurs intentions de chimiothérapie possibles.
⁵ En présence de maladie stable ou de réponse tumorale après 4 cycles de chimiothérapie, le sel de platine est arrêté, le pembrolizumab et le pemetrexed sont continués.
⁶ Une immunothérapie est le traitement à privilégier.

¹ Le pembrolizumab est donné pour un maximum de 24 mois. Un retraitement au pembrolizumab est autorisé chez les personnes ayant présenté une réponse complète ou partielle, ou une stabilisation de la maladie au moment de l’arrêt du traitement et dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement.
² Sauf si contre-indication.
³ Un doublet à base de sels de platine est à privilégier (4-6 cycles maximum).
⁴ Plusieurs intentions de chimiothérapie possibles.
⁵ Une immunothérapie est le traitement à privilégier.

¹ Le pembrolizumab est donné pour un maximum de 24 mois. Un retraitement au pembrolizumab est autorisé chez les personnes ayant présenté une réponse complète ou partielle, ou une stabilisation de la maladie au moment de l’arrêt du traitement et dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement.
² Sauf si contre-indication.
³ En présence de maladie stable ou de réponse tumorale après 4 cycles de chimiothérapie, le sel de platine est arrêté, le pembrolizumab et le pemetrexed sont continués.
⁴ Plusieurs intentions de chimiothérapie possibles.
⁵ Un doublet à base de sels de platine est à privilégier (4-6 cycles maximum).
⁶ Une immunothérapie est le traitement à privilégier.
⁷ Expression de PD-L1 ≥ 1 % des cellules tumorales.

¹ Le pembrolizumab est donné pour un maximum de 24 mois. Un retraitement au pembrolizumab est autorisé chez les personnes ayant présenté une réponse complète ou partielle, ou une stabilisation de la maladie au moment de l’arrêt du traitement et dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement.
² Sauf si contre-indication.
³ Plusieurs intentions de chimiothérapie possibles.
⁴ Un doublet à base de sels de platine est à privilégier (4-6 cycles maximum).
⁵ Une immunothérapie est le traitement à privilégier.
⁶ Expression de PD-L1 ≥ 1 % des cellules tumorales.

 Statuts de remboursement provenant des listes des médicaments d’exception de la RAMQ (en date du 1^er mars 2023).

 Liste des médicaments d'exception, leurs indications et leur statut d'évaluation et de remboursement au Québec selon les listes des médicaments d'exception de la RAMQ (en date du 1^er mars 2023)

Statuts de remboursement provenant des listes des médicaments d’exception de la RAMQ (en date du 1^er mars 2023)

 Liste des médicaments d'exception pour le CPPC, leurs indications et leur statut d'évaluation et de remboursement au Québec selon les listes des médicaments d'exception de la RAMQ (en date du 1^er mars 2023)

Mise à jour en cours

Bénéfices et risques du dépistage par la TDM à faible dose (détails)

• Un avis a été publié par l’INESSS en avril 2019 sur la pertinence du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose (avis INESSS). La principale recommandation de cet avis est que le dépistage du cancer du poumon par TDM à faible dose est recommandé dans le cadre d’une évaluation rigoureuse en contexte réel de soins. Une telle évaluation permettra d’estimer la performance de ce dépistage, d’en apprécier l’impact sur le système de santé et ultimement de statuer sur la pertinence d’implanter ou non un programme québécois de dépistage du cancer du poumon.
• Tous les participants admissibles au dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose devraient être informés des bénéfices et des risques, ainsi que des conséquences d’un résultat positif ou négatif du dépistage. Le choix d’intégrer un programme de dépistage par la TDM à faible dose doit reposer sur une décision commune éclairée entre le clinicien et le participant.
• Les participants devront également être informés du contexte dans lequel le dépistage leur est offert (programme d'évaluation).

Le tableau suivant résume les principaux bénéfices et les risques cliniques du dépistage du cancer du poumon.

• Il est fortement recommandé d’orienter les personnes (participant ou non au programme de dépistage) vers un programme de cessation tabagique à tout moment de leur prise en charge.

Sélection de la population cible (détails)

• Le dépistage annuel du cancer du poumon par la TDM à faible dose est recommandé pour les personnes : 
  • âgées de 55 à 74 ans (inclusivement);
  • qui sont des fumeurs actifs ou d’anciens fumeurs (durée de tabagisme ≥ 20 ans; cessation tabagique ≤ 15 ans); 
  • ayant un risque de développer un cancer du poumon supérieur ou égal à 2 % sur six ans selon le modèle de prédiction du risque PLCO_m2012norace ;
    
  • qui ne présentent aucun des facteurs suivants : 
    • symptômes suspects de néoplasie pulmonaire¹
    • tomodensitométrie thoracique effectuée dans les 12 derniers mois;
    • antécédents personnels de cancers du poumon;
    • autre(s) cancer(s) prévalent(s) dans les 5 dernières années (sauf les cancers sans impact sur le pronostic qui ne figurent pas parmi les critères d’exclusion au dépistage [p. ex les cancers de la peau non-mélanomes, les cancers de la prostate de bas risque, les cancers in situ du col de l’utérus, etc.]); 
    • incapacité à prendre une décision éclairée; 
    • contre-indications aux examens d'investigation d'un cancer du poumon (p. ex injection d'iode, bronchoscopie, biopsie); 
    • comorbidités graves limitant la survie; 
    • incapacité à tolérer un traitement curatif (résection chirurgicale, radiothérapie curative); 
    • refus de recevoir un traitement, dans l’éventualité d’un résultat positif, notamment une chirurgie thoracique.

¹Ces patients devront être référés pour une prise en charge clinique usuelle de leur symptômes.

Durée et intervalles du dépistage (détails)

• Bien que des études cliniques aient montré un bénéfice du dépistage par la TDM à faible dose dans un temps défini avec un nombre limité de cycles, il est souhaitable de poursuivre le dépistage aussi longtemps que les participants satisfont aux critères d’admissibilité, advenant son intégration au Québec. La durée optimale du dépistage doit être estimée au cas par cas pour chaque participant en fonction du risque cumulatif associé aux radiations de la TDM à faible dose et devrait être réévaluée selon les données disponibles.
• Afin d'évaluer la pertinence du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose, un programme d'évaluation d'une durée de 2 ans est présentement proposé (2 cycles).
• L’intervalle recommandé entre deux cycles de dépistage est de 1 an (maximum 18 mois).

Prise en charge d'un nodule pulmonaire détecté en contexte de dépistage par la TDM à faible dose (détails)

• Le diamètre moyen du nodule doit être calculé à partir de la mesure du diamètre maximal et du diamètre perpendiculaire au dixième de millimètre (si possible) et doit être rapporté arrondi au dixième de millimètre.
• En cas de nodules multiples, le radiologue doit rapporter le ou les nodules qui nécessitent un suivi, du plus suspect au moins suspect (maximum : 5 à 10 nodules, selon le jugement clinique). Si d’autres nodules sont présents, indiquer la présence de n autres nodules de diamètre inférieur à x mm. La prise en charge doit être faite en fonction du nodule le plus suspect (détails).
• Les nodules de catégorie Lung-RADS 3 qui n’ont pas évolué à la TDM à faible dose subséquente doivent être classés Lung-RADS 2 (suivi à 12 mois). 
• Les nodules de catégories Lung-RADS 3 et 4 qui présentent des facteurs de risque supplémentaires (p. ex. présence de spicule, localisation dans un lobe supérieur, ganglions lymphatiques élargis) doivent être classés catégorie 4X et nécessitent une prise en charge rapide pour investigation. 
• Les nodules en verre dépoli pur qui ont une croissance rapide (doublement ≤ 1 année) sont classés 4X et nécessitent une prise en charge rapide pour investigation. 
• Concernant la prise en charge des nodules de catégorie Lung-RADS 4A :
  • Les nodules solides dont le diamètre moyen est compris entre 8 et 15 mm doivent être soumis à une évaluation clinique qui déterminera la suite de la prise en charge en fonction du degré de suspicion. Si la suspicion est faible, un suivi à 3 mois est préconisé. Une suspicion forte justifie une prise en charge rapide pour investigation (détails). 
  • Les nodules mixtes qui présentent une composante solide de 6 à 8 mm, stables à la TDM à faible dose de suivi, doivent être soumis à une évaluation clinique. Ceux qui présentent des facteurs de risque supplémentaires (spicule, localisation dans un lobe supérieur, risque individuel) nécessitent une prise en charge rapide pour investigation (détails). 
  • Le modèle de prédiction du risque de malignité PanCan peut être utilisé lors de l’évaluation clinique comme outil d’aide à la décision pour orienter la prise en charge suivant le dépistage initial avec un seuil de risque de 10 % (calculateur1;calculateur2). Il est à noter que l’utilisation de PanCan n’est pas validée pour prédire le risque associé aux nodules détectés lors des dépistages subséquents (détails).
• Concernant l’évaluation et la prise en charge des nodules de catégorie Lung-RADS 4B :  
  • La probabilité de malignité doit prendre en considération l'évaluation du patient et le risque de malignité associé aux caractéristiques radiologiques du nodule. 
  • Le modèle de prédiction du risque de malignité PanCan peut être utilisé lors de l’évaluation clinique comme outil d’aide à la décision pour orienter la prise en charge suivant le dépistage initial avec un seuil de risque de 10 % (calculateur1;calculateur2). Il est à noter que l’utilisation de PanCan n’est pas validée pour prédire le risque associé aux nodules détectés lors des dépistages subséquents (détails).
• Les nouveaux nodules de grande taille (de tout type ≥ 20 mm) qui apparaissent lors d’un dépistage annuel devraient faire l’objet d’un suivi (TDM à faible dose) dans un délai de 1 à 3 mois, selon la probabilité de cancer estimée, pour exclure une possible cause infectieuse ou inflammatoire.  
• La TEP peut être utilisée pour l’investigation d’un nodule solide de diamètre ≥ 8 mm ou d’un nodule mixte dont la composante solide a un diamètre ≥ 8 mm. 
• La diminution du diamètre d’un nodule n’indique pas nécessairement le statut transitoire de ce dernier et doit faire l’objet d’un suivi à 12 mois. 
• Les nodules adjacents à une scissure présentant les caractéristiques de ganglions lymphatiques intrapulmonaires (nodules solides avec des contours réguliers, de forme ovale, lentiforme ou triangulaire, et un diamètre moyen < 10 mm) devraient être classés Lung-RADS 2 (suivi à 12 mois) (détails). 
• Concernant l’évaluation et la prise en charge des nodules endobronchiques (détails):
  • L’analyse de certaines caractéristiques peut aider à différencier les lésions dont l’apparence est en faveur de sécrétions bronchiques (p. ex. densité de moins de 21,7 HU, forme complexe, présence de bulle d’air, intégrité de la paroi thoracobronchique, préservation des structures cartilagineuses adjacentes, configuration longue et fine, localisation dans la portion dépendante, etc) de celles qui présentent une forte suspicion de cancer (p. ex. densité de 21,7 HU et plus, présence de gras ou de calcification, forme ronde ou lobulaire, invasion de la paroi thoracobronchique, déformation des cartilages adjacents, etc).
  • Pour évaluer les nodules endobronchiques par TDM à faible dose, le technicien en radiologie doit demander au participant de tousser vigoureusement juste avant l’examen.  
• Le modificateur S peut être ajouté à la catégorie Lung-RADS pour indiquer toute découverte fortuite cliniquement significative (par exemple : nodules thyroïdiens, nodules des glandes surrénales, lésions hépatiques ou rénales, emphysème, épanchements pleuraux, calcifications coronariennes).

Investigation d’une atteinte suspectée ou confirmée de cancer du poumon (détails)

• Une TDM thoracique et abdominale supérieure doit être effectuée pour l’investigation chez tout patient soupçonné d’être atteint d’un cancer du poumon.
• L’utilisation d’un agent de contraste intraveineux lors de la TDM est un standard de pratique, sauf s’il y a contre-indication (p. ex. une réaction antérieure aux produits iodés impossible à prévenir par une prémédication de corticostéroïdes, une insuffisance rénale).

Utilisation de la TEP-TDM pour la stadification d’une atteinte suspectée ou confirmée de cancer du poumon (détails)

• La TEP-TDM est indiquée pour la stadification d’une atteinte suspectée ou confirmée de cancer du poumon. Cependant, elle n’est pas indiquée pour l’investigation d’un nodule solide de taille < 8 mm, d’un nodule mixte dont la composante solide est < 8 mm ou d’un nodule en verre dépoli pur (VDP).
• Lorsqu’une lésion est détectée à la TEP-TDM, une confirmation histologique doit être obtenue, à moins qu’au regard du portrait clinique cette nouvelle information ne soit pas susceptible de changer la conduite clinique.
• Dans le cas où il n’est pas possible de faire la biopsie d’une lésion détectée à la TEP-TDM, l’investigation doit être poursuivie avec une autre modalité radiologique afin de renforcer ou d’infirmer la présomption de malignité.
• La TEP-TDM n’est pas indiquée lorsqu’une maladie de stade IV est déjà confirmée.

Recherche de métastases abdominales (détails)

• Lorsqu’un cancer du poumon est soupçonné, la TDM initiale doit inclure la région thoracique et la partie supérieure de l’abdomen afin de permettre la visualisation des glandes surrénales et du foie.
• La TEP-TDM permet de détecter les métastases surrénales et hépatiques avec plus d’exactitude que la TDM. Elle n’est toutefois pas nécessaire si la TDM est sans équivoque quant au statut métastatique du patient (p. ex. en présence de multiples lésions extrathoraciques).
• Suivant l’identification d’une lésion suspecte au niveau des surrénales par une TDM ou une TEP, une confirmation histologique de la malignité de la lésion devrait être obtenue en utilisant la meilleure modalité possible (ex. : EUS-FNA, biopsie transcutanée). 

Recherche de métastases osseuses (détails)

• La TEP-TDM est la méthode de choix pour exclure la présence de métastases osseuses chez les patients dont le statut n’est pas métastatique et pour lesquels un traitement curatif est envisagé. Lorsque la TEP-TDM n’est pas disponible, il est recommandé de diriger le patient vers un centre où elle l'est pour que le bilan de base soit effectué.
• Si les résultats de la TEP ne sont pas concluants, une biopsie de l’os ou une IRM sont indiquées afin d’évaluer les lésions découvertes.
• Une scintigraphie osseuse peut être envisagée dans certaines circonstances, par exemple pour la recherche de métastases osseuses chez les patients dont le statut est métastatique et qui présentent des symptômes d’atteinte osseuse.
• Si une TEP-TDM est prévue au bilan, une scintigraphie osseuse ne devrait pas être pratiquée.

Recherche de métastases cérébrales (détails) 

• Une investigation systématique des métastases cérébrales doit être faite lorsque le patient présente des signes ou des symptômes neurologiques, même s’ils sont légers. 
• Lorsqu'elle est disponible, l’IRM devrait être préférée à la TDM pour l’investigation des métastases cérébrales en raison de sa meilleure sensibilité. L'IRM est supérieure à la TDM, particulièrement pour l’examen de la fosse postérieure et du tronc cérébral.  
• Chez les patients atteints d’un CPNPC qui ne présentent pas de signe ou de symptôme neurologique, une investigation systématique des métastases cérébrales est recommandée en présence d’une maladie de stade II ou III. 
• (Section investigation des métastases cérébrales en présence d'une maladie de stade IV asymptomatique en cours)
• La recherche des métastases cérébrales est indiquée pour tous les cas de cancer du poumon à petites cellules.

Confirmation d’une atteinte maligne par biopsie (détails)

• En présence de lésions laissant suspecter un cancer du poumon, le diagnostic doit, si c’est possible, être confirmé histologiquement. 
• La biopsie préopératoire peut toutefois être omise dans certaines circonstances particulières (considérer, par exemple, le degré de suspicion clinique de cancer, le stade de la maladie, l’étendue de la résection, la présence de comorbidités).
• Pour les atteintes de stade avancé, il est important de prélever une quantité de matériel biologique suffisante pour confirmer le diagnostic de cancer du poumon, préciser le sous-type histologique et faire l’analyse moléculaire ou la recherche d’un biomarqueur indiqué.
• En présence de lésions laissant suspecter un cancer du poumon, le choix de la lésion à biopsier doit préférablement permettre de déterminer à la fois le diagnostic et le stade.
• Le choix de la méthode diagnostique doit tenir compte des facteurs suivants : la localisation de la lésion, la taille de la lésion, le nombre de lésions, le risque de complications et l’expérience du médecin.
• Le médecin doit tenter de réduire le recours à des tests qui seraient inutilement invasifs.

Stadification médiastinale

- Recherche de ganglions médiastinaux malins par TDM et TEP-TDM (détails)

• Lorsqu’une augmentation de la taille d’un ganglion médiastinal est observée à la TDM (≥ 1 cm, TEP +/-) ou qu’une atteinte médiastinale positive à la TEP est découverte, il est recommandé de confirmer ou d’infirmer l’atteinte par biopsie.
• Lorsque le résultat de la TDM et/ou de la TEP est négatif, une stadification des ganglions du médiastin est recommandée si la tumeur est centrale (premier tiers de l’hémithorax), ou en présence d’une atteinte N1 ou encore si la tumeur est ≥ 3 cm.

- Recherche de ganglions médiastinaux malins par EBUS/EUS-FNA (détails)

•  Lorsqu’une atteinte médiastinale positive d’après la TDM ou la TEP est découverte, il est recommandé d’utiliser l’échographie endobronchique (EBUS) et/ou l’échographie endoscopique transœsophagienne avec biopsie à l’aiguille fine (EUS-FNA) comme première méthode pour effectuer un échantillonnage des ganglions suspects. Lorsque l’EBUS/EUS n’est pas accessible, il est recommandé de diriger le patient vers un centre qui effectue ces procédures. 
• Un examen complet des ganglions médiastinaux comprend l'évaluation d'un minimum de 3 stations, en échantillonnant au moins 1 ganglion par station avec 3 biopsies par ganglion. Tous les ganglions ≥ 5 mm devraient être biopsiés. L'ordre suivant des ganglions N3, N2, N1 à échantillonner est important pour éviter les faux positifs.
• Lorsque les résultats de TDM et de TEP sont normaux dans le médiastin, un examen des ganglions médiastinaux accessibles et un échantillonnage des ganglions suspects à l’EBUS/EUS sont indiqués dans le cas d’une atteinte N1 (à la TEP ou à la TDM), d’une tumeur centrale (premier tiers de l’hémithorax), d’une tumeur de plus de 3 cm, d’une tumeur nécessitant une pneumonectomie ou dans le cas où un patient présente un risque chirurgical élevé en raison de comorbidités.
• L’exactitude de l’utilisation d’une technique dépend de l’expérience de l’opérateur; les centres où l’EBUS/EUS est pratiquée devraient évaluer l’exactitude de leurs résultats afin de prendre des décisions éclairées lorsque des résultats négatifs sont obtenus.

- Investigation des ganglions médiastinaux par stadification chirurgicale (détails) 

• Lorsque les résultats d’EBUS/EUS-FNA sont négatifs et que la suspicion d’une atteinte N2 demeure élevée, une stadification chirurgicale est indiquée. La décision de faire une stadification chirurgicale devrait être basée principalement sur la probabilité prétest élevée d’atteinte néoplasique, le degré d’expertise du clinicien qui a effectué l’EBUS/EUS-FNA (y compris son taux de résultats faux négatifs) et en considérant la qualité du prélèvement (présence de lymphocytes).

Rapport de pathologie synoptique (voir discussion)

• Il est recommandé d’utiliser le rapport synoptique de pathologie du cancer du poumon comme proposé par le College of American Pathologists (CAP).
• Le pT et le pN pour les résections chirurgicales doivent être rapportés selon la 8^e édition de la classification de l’International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC).
• La 5^e édition de la classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) de 2021 doit être utilisée pour la classification histologique des tumeurs pulmonaires.
• La dissection de chacune des stations ganglionnaires doit être rapportée. Minimalement, six stations doivent être échantillonnées, dont trois stations médiastinales et trois provenant des stations N1.
• Il est recommandé d’identifier les blocs pouvant servir à une analyse des biomarqueurs dans les rapports de pathologie, que ce soit pour des biopsies, des cytologies ou des résections chirurgicales.

Préparation des échantillons (voir discussion)

• Le temps pour acheminer le spécimen pour l’analyse des biomarqueurs (PD-L1, EGFR, ALK, ROS1, BRAF, NTRK, KRAS, RET, MET et HER2/ERBB2)¹ doit être au maximum 3 jours ouvrables pour les analyses par un laboratoire de référence à l’extérieur du centre de prélèvement et de 24 heures pour un laboratoire d’analyse présent au centre de prélèvement.
• Une procédure opérationnelle normalisée (PON) pour le processus allant de l’acheminement de l’échantillon au laboratoire d’analyse moléculaire à la réception des résultats est fortement recommandée.
• Le pathologiste de l’établissement demandeur est responsable de la sélection des sections du spécimen utilisé pour l’analyse des biomarqueurs, idéalement au moment du diagnostic, sans attendre qu’une analyse de biomarqueurs soit encore demandée.
• Les échantillons provenant de liquides, de cytoponctions (par exemple d’EBUS) doivent être utilisés pour en faire des blocs cellulaires pour d’éventuelles analyses des biomarqueurs.

¹ Certains médicaments ciblant EGFR, ALK, ROS1 et PD-L1 sont inscrits aux listes des médicaments. Des médicaments ciblant BRAF, RET, MET, KRAS et NTRK sont approuvés par Santé Canada, mais non inscrits aux listes, et donc non remboursés par le régime général d’assurance médicaments ou les établissements de santé. Aucun médicament ciblant HER2/ERBB2 n’a fait l’objet d’une homologation par Santé Canada pour traiter le cancer du poumon.

Analyse des échantillons (voir discussion)

Demandes d’analyse des biomarqueurs

• Les requêtes de pathologie devraient indiquer si une analyse des biomarqueurs est requise.
• La demande d’analyse de tous les biomarqueurs doit être présentée par le médecin qui juge que cette information aura un impact sur le plan de traitement du patient.
• L’analyse de tous les biomarqueurs est requise pour les tumeurs à différenciation glandulaire ou si cette différenciation ne peut être exclue – adénocarcinome, carcinome adénosquameux, carcinome pulmonaire non à petites cellules [CPNPC], CPNPC sans autre indication [SAI]. Pour le carcinome épidermoïde, seul le biomarqueur PD-L1 est requis.
• Il peut être justifié de demander une analyse des biomarqueurs dans le cas des patients atteints d’un carcinome épidermoïde ou d’un carcinome à petites cellules avec une présentation clinique inhabituelle (p. ex. non-fumeur, jeune âge, etc.).
• L’analyse de tous les biomarqueurs devrait être demandée simultanément.
• L’analyse des biomarqueurs devrait être demandée au moment du diagnostic pour les patients atteints d’une maladie avancée (par exemple de stade IV).
• L’analyse des biomarqueurs doit être faite en cas de récidive ou de progression de la tumeur chez les patients dont les analyses n’ont pas été faites lors du ou des traitements antérieurs.
• L’analyse des biomarqueurs doit être faite au cours des 10 jours ouvrables ou moins à partir de la réception de la demande d’analyse. Idéalement, les résultats de l’analyse de tous les biomarqueurs (y compris ceux obtenus par SNG [séquençage de nouvelle génération]) devraient être rapportés de façon claire, concise et consolidés dans un seul compte-rendu.

Analyse des biomarqueurs (voir discussion)

a) Médicaments associés approuvés par Santé Canada et inscrits aux listes des médicaments au Québec : EGFR, ALK, ROS1 et PD-L1

b) Médicaments associés approuvés par Santé Canada, mais non inscrits aux listes des médicaments : BRAF, NTRK, RET et MET

c) Associés à aucun médicament approuvé par Santé Canada : HER2/ERBB2

Tests standards pour la détection des altérations des biomarqueurs tumoraux dans les cas de cancer du poumon

FISH : fluorescence in situ hybridization; IHC : immunohistochimie; PCR : polymerase chain reaction; SNG : séquençage de nouvelle génération. 

a) Médicaments associés inscrits aux listes des médicaments au Québec (voir discussion)

EGFR

• Idéalement, toutes les mutations activatrices de l’EGFR devraient être recherchées lors de l’analyse initiale, et la mutation de résistance T790M lors de la progression en cours de traitement avec un inhibiteur de l’EGFR autre que l’osimertinib.
• Le test standard pour la détection des mutations de l’EGFR est le PCR (pour une seule mutation) ou le SNG (test groupé pour plusieurs mutations).
• La participation à un programme de contrôle externe de la qualité est obligatoire.

Détection de la mutation T790M de l’exon 20 du gène EGFR dans le cancer du poumon résistant aux inhibiteurs de l’EGFR sur ADN tumoral circulant (biopsie liquide) (voir discussion):

• L’INESSS a recommandé d’introduire la détection de la mutation EGFR-T790M sur ADN tumoral circulant au Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale.

ALK

• Le test standard pour la détection du réarrangement d’ALK est l’immunohistochimie (IHC) sans besoin de confirmer par FISH (sauf pour les résultats de faible intensité 1+ ou 2+), ou le SNG.
• La participation à un programme de contrôle externe de la qualité est obligatoire.

ROS1

• Le test standard pour la détection de réarrangement de ROS1 est le dépistage par IHC avec confirmation par FISH ou SNG.
• La participation à un programme de contrôle externe de la qualité est obligatoire.

PD-L1

• Le test standard pour la détection de l’expression de PD-L1 est l’IHC. L’expression de PD-L1 est déterminée en utilisant le score TPS (Tumor Proportion Score). L’échantillon est positif pour PD-L1 si le score TPS est ≥ 1 % et considéré comme ayant une expression élevée si ≥ 50 %.
• La participation à un programme de contrôle externe de la qualité est obligatoire.

b) Médicaments associés approuvés par Santé Canada, non inscrits aux listes des médicaments (voir discussion)

BRAF

• Les mutations BRAF V600, particulièrement V600E, devraient être recherchées lors de l’analyse initiale.
• Le test standard pour la détection des mutations de BRAF est le PCR ou SNG.
• La participation à un programme de contrôle externe de la qualité est obligatoire.

NTRK, KRAS, RET et MET

• Le test standard pour la détection des altérations de NTRK, KRAS, RET et MET est le SNG, si disponible.
• La participation à un programme de contrôle externe de la qualité est obligatoire.

c) Aucun médicament approuvé par Santé Canada (voir discussion)

HER2/ERBB2

• Le test standard pour la détection des mutations de HER2/ERBB2 est le SNG, si disponible.
• La participation à un programme de contrôle externe de la qualité est obligatoire.

Différenciation des adénocarcinomes et des carcinomes épidermoïdes (voir discussion)

Marqueurs immunohistochimiques pour le diagnostic des adénocarcinomes et des carcinomes épidermoïdes

CK5/6 : cytokératine 5/6; CK7 : cytokératine 7; CK20 : cytokératine 20; TTF-1 : thyroid transcription factor-1.

• Les deux marqueurs immunohistochimiques standards à utiliser pour la différenciation de la majorité des CPNPC sont TTF-1 pour l’adénocarcinome pulmonaire et p40 pour le carcinome épidermoïde
• La napsine A a une utilité diagnostique marginale comme immunomarqueur de l’adénocarcinome pulmonaire, sauf lorsqu’elle est utilisée conjointement avec la thyroglobuline pour distinguer un adénocarcinome pulmonaire TTF-1(+) napsine A(+) thyroglobuline(-) d’un carcinome thyroïdien TTF-1(+) napsine A(-) thyroglobuline(+).
• Pour le carcinome épidermoïde, p63 ne devrait pas être utilisé seul, mais il peut être utilisé avec CK5/6 quand p40 n’est pas disponible ou s’il donne des résultats équivoques.
• La combinaison de CK7 avec CK20 peut être utile pour la deuxième ronde de l’évaluation des marqueurs immunohistochimiques en présence d’un résultat d’adénocarcinome TTF-1(-) obtenu à la 1re ronde. Dans une telle situation, un adénocarcinome provenant d’un cancer pulmonaire primaire TTF-1(-) s’avère habituellement CK7(+) CK20(-). Ainsi, l’origine pulmonaire devrait être indiquée comme probable et faire l’objet d’un commentaire selon lequel, cliniquement, un cancer primaire du sein, œsophagien, gastrique ou pancréaticobiliaire doit être exclu. Dans le cas d’un résultat CK7(-), CK20(+), un cancer pulmonaire primaire est quand même possible, surtout en présence d’une différenciation entérique et s’il n’y a pas de cancer colorectal.
• Le recours à l’IHC doit être réduit au minimum pour conserver un maximum de matériel en vue d’analyses moléculaires subséquentes, comme recommandé par l’OMS.

Mise à jour en cours

Immunothérapie néoadjuvante

Mise à jour en cours

Mise à jour en cours

Mise à jour en cours

En développement

Radiothérapie postopératoire pour le traitement du CPNPC (voir discussion)

• La radiothérapie postopératoire n’est pas recommandée pour les patients présentant une atteinte ganglionnaire N0-1 chez qui une résection complète a été réalisée.
• Pour les patients avec un CPNPC de stade IIIA-N2 complètement réséqué, la radiothérapie postopératoire n'est pas recommandée comme le traitement standard, mais pourrait être considérée dans certains cas à haut risque de récidive (par exemple, stations N2 multiples, extensions extracapsulaires) après évaluation par un comité multidiscplinaire d'experts.
• La radiothérapie postopératoire (seule ou en combinaison, séquentielle ou concomitante avec la chimiothérapie):
  • peut être envisagée pour les patients avec une résection incomplète R1;
  • doit être envisagée pour les patients avec une résection incomplète R2.

Mise à jour en cours

Traitement d’une métastase cérébrale unique (détails)

• La résection neurochirurgicale et la radiochirurgie stéréotaxique représentent deux options de traitement alternatives en présence d’une métastase cérébrale unique.
• Le choix du traitement à privilégier est multifactoriel et devrait être discuté au cas par cas selon la taille et la localisation de la métastase, ainsi que le pronostic et la préférence du patient. Une évaluation par un neurochirurgien et un radio-oncologue devrait être effectuée afin de déterminer le choix optimal pour le patient.

Radiochirurgie stéréotaxique pour le traitement d’un nombre limité de métastases cérébrales (détails)

• Pour le traitement d’une à quatre métastases cérébrales (diamètre inférieur ou égal à 3 cm), la radiochirurgie stéréotaxique est recommandée et représente l’option à privilégier.
• La radiothérapie pancrânienne représente une option de dernier recours selon les caractéristiques de la maladie et le pronostic du patient. Dans ce contexte, la radiochirurgie stéréotaxique pourrait être utilisée en surimpression à la suite d’une radiothérapie pancrânienne chez les patients atteints d’une à trois métastases cérébrales.

Radiothérapie post-résection neurochirurgicale (détails)

• L’utilisation de la radiochirurgie stéréotaxique du lit chirurgical suivant la résection d’une métastase cérébrale est recommandée (cavité chirurgicale ≤ 5 cm). 
• La radiothérapie pancrânienne adjuvante est peu recommandée en raison de sa toxicité cognitive. Elle peut, néanmoins, être considérée selon les caractéristiques de la maladie, la préférence du patient et la taille de la cavité chirurgicale (> 5 cm). 

Radiothérapie pancrânienne post-radiochirurgie (détails)

• Malgré un meilleur contrôle local intracérébral de la maladie, la radiothérapie pancrânienne adjuvante est associée à une détérioration des fonctions cognitives et de la qualité de vie. Elle n’est pas recommandée à la suite d’une radiochirurgie, en raison de sa toxicité cognitive, à moins de cas d’exception. Il est à noter que l’utilisation de la radiothérapie pancrânienne avec préservation de l’hippocampe en combinaison avec la mémantine n’a pas été étudiée en contexte adjuvant suivant une radiochirurgie ou une résection neurochirurgicale. 
• Après l’administration de la radiochirurgie, l’observation avec un suivi rapproché par IRM (2-3 mois) est recommandée.

(détails)

• Bien que peu de données supportent l’utilisation de la radiochirurgie stéréotaxique pour le traitement d’un nombre supérieur à 4 métastases cérébrales, ce traitement peut être envisagé jusqu’à 10 métastases si le volume tumoral total est inférieur à 15 cm³ et si le diamètre de chaque métastase est inférieur à 3 cm. La décision d’utiliser la radiochirurgie pour traiter les patients avec un nombre supérieur à 4 métastases cérébrales est multifactorielle et dépend également des caractéristiques et de la progression des métastases ainsi que du pronostic général du patient. 
• La radiothérapie pancrânienne peut être envisagée pour le traitement de certains patients avec des métastases cérébrales symptomatiques et multiples, pour qui la chirurgie ou la radiochirurgie stéréotaxique est contre-indiquée. Toutefois, le bénéfice associé reste très limité, comparativement aux meilleurs soins de soutien et à la dexaméthasone, en particulier pour les patients de plus de 60 ans et ceux avec un mauvais statut de performance (Karnofsky < 70). Ainsi, il n’est pas recommandé d’administrer de la radiothérapie pancrânienne pour ces patients, compte tenu du pronostic défavorable de leur maladie.
• L’administration des meilleurs soins de soutien combinés à un traitement stéroïdien représente également une option de traitement valide.

(détails)

• Dans un contexte de métastases cérébrales asymptomatiques ou stables, traitées ou non, associées au CPNPC, l’utilisation d’une thérapie ciblée de nouvelle génération (next-generation) est recommandée.
  • En présence d’un réarrangement de l’ALK, l’administration de l’alectinib (taux de réponse cérébrale de 36 % à 94 %) est recommandée comme traitement de première ou de deuxième intention (post-crizotinib). Le brigatinib est également recommandé comme traitement de première intention (taux de réponse cérébrale de 66 % à 78 %). Il n'est pas inscrit aux listes des médicaments disponibles au Québec. L’utilisation du céritinib post-crizotinib représente une alternative thérapeutique.
  • En présence d’une mutation de l’EGFR, l’administration de l’osimertinib (taux de réponse cérébrale de 40 % à 91 %) est recommandée comme traitement de première ou de deuxième intention (post-ITK de première ou de deuxième génération, en présence d’une mutation T790M).
• Peu de données sont disponibles concernant l’utilisation des inhibiteurs de tyrosine kinase (ciblant l’ALK ou l’EGFR) en présence de métastases cérébrales symptomatiques non traitées ou en progression. Ainsi, un traitement local initial devrait être privilégié dans ce contexte, s’il n’est pas contre-indiqué, en particulier en présence d’oligométastases (résection neurochirurgicale, radiochirurgie).
• Peu de données sont disponibles concernant l’efficacité de l’immunothérapie pour le traitement des métastases cérébrales asymptomatiques ou symptomatiques. Il est donc recommandé de ne pas retarder l’administration d’un traitement local, s’il n’est pas contre-indiqué.

• L’administration de la dexamethasone est recommandée en présence de symptômes neurologiques liés aux métastases cérébrales.

(détails)

Traitement de première intention (détails)

• Pour les tumeurs épidermoïdes ou non épidermoïdes qui ne présentent pas de mutation de l’EGFR ni de réarrangement de l’ALK :
  • dont l’expression de PD-L1 ≥ 50 % :
    • Il est recommandé d’utiliser le pembrolizumab en monothérapie. L’utilisation du pembrolizumab ne doit pas dépasser 24 mois (35 cycles). 
    • Un retraitement avec le pembrolizumab est autorisé chez les personnes ayant présenté une réponse complète ou partielle ou une stabilisation de la maladie au moment de l’arrêt du traitement à 24 mois et dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement.
    • Pour les tumeurs non épidermoïdes, le pembrolizumab en association avec une chimiothérapie composée d’un sel de platine et de pemetrexed représente une option supplémentaire de traitement. 
    • Pour les tumeurs épidermoïdes, le pembrolizumab en association avec une chimiothérapie composée de carboplatine et de paclitaxel représente une option supplémentaire de traitement.
    • En présence d’une contre-indication à recevoir une immunothérapie, l’utilisation d’un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine est recommandée.

• dont l’expression de PD-L1 < 50 % :
  • Pour le traitement des tumeurs non épidermoïdes, le pembrolizumab en association avec une chimiothérapie composée d’un sel de platine et de pemetrexed est recommandé.
  • Pour le traitement des tumeurs épidermoïdes, le pembrolizumab en association avec une chimiothérapie composée de carboplatine et de paclitaxel est recommandé.
  • En présence d’une contre-indication à recevoir une immunothérapie, l’utilisation d’un doublet de chimiothérapie est recommandée.
  • Pour le traitement des carcinomes non épidermoïdes, le pemetrexed est recommandé en combinaison avec le cisplatine. Certains experts prescrivent aussi du carboplatine avec le pemetrexed. L’utilisation du pemetrexed est restreinte au sous-type histologique non épidermoïde. D’autres combinaisons de chimiothérapie sont possibles, bien que moins utilisées (ex. : carboplatine/paclitaxel, cisplatine ou carboplatine/gemcitabine, cisplatine ou carboplatine/vinorelbine).
  • Pour les tumeurs épidermoïdes, il est recommandé d’utiliser un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine. La gemcitabine est recommandée en combinaison avec un sel de platine (cisplatine ou carboplatine). D’autres options de chimiothérapie sont possibles, bien que moins utilisées (ex. : carboplatine/paclitaxel, cisplatine ou carboplatine/vinorelbine).
  • Le nombre de cycles de chimiothérapie de première intention est de quatre à six cycles selon la réponse et la tolérance du patient. Il est souhaitable de cesser la chimiothérapie chez un patient qui présente une maladie stable après quatre cycles. Il est raisonnable de poursuivre jusqu’à six cycles chez un patient présentant une réponse et qui tolère bien le traitement.

Traitement d’entretien (détails)

Définition : le traitement d'entretien est défini comme étant l'administration d'un agent anti-néoplasique après le nombre de cycles usuels de chimiothérapie, dans le but de contrôler la maladie ou de prévenir les récidives. Étant administré jusqu'à la progression de la maladie ou pour un maximum de 24 mois, le pembrolizumab, dont l'administration se fait en continu même après l'arrêt des cycles usuels de chimiothérapie, n'est pas considéré comme un traitement d'entretien.

• Un traitement d’entretien devrait être considéré à la suite de l’obtention d’une réponse complète ou partielle ou d’une stabilisation de la maladie lors d’un traitement systémique comprenant une chimiothérapie pour des patients présentant un statut de performance selon l’ECOG de 0 ou 1. 
• Le traitement d’entretien devrait débuter dans les 21 à 42 jours suivant le jour 1 du dernier cycle de chimiothérapie.
• Pour les CPNPC non épidermoïdes :
  • Pour les patients qui ont reçu quatre cycles de traitement avec un doublet de chimiothérapie (sels de platine/pemetrexed) et du pembrolizumab comme traitement de première intention, il est recommandé de continuer le pemetrexed comme traitement d'entretien, en association avec le pembrolizumab.
  • L’utilisation du pemetrexed comme traitement d’entretien est une option disponible pour les patients ayant reçu quatre cycles de traitement avec un doublet de chimiothérapie comme traitement de première intention. Il peut être administré en continuité (continuation maintenance) ou plus rarement en en alternance (switch maintenance) selon la chimiothérapie antérieure.

• Pour les CPNPC épidermoïdes, aucun traitement d’entretien n’est actuellement recommandé.

Traitement de deuxième intention et plus post-pembrolizumab (PD-L1 ≥ 50 %) (détails)

• En absence de données concernant les traitements subséquents post-pembrolizumab, la chimiothérapie et les traitements subséquents post-chimiothérapie sont utilisés.
• Un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine est utilisé pour le traitement des patients dont le cancer a progressé après l’administration du pembrolizumab (ECOG 0-2).
• Une monochimiothérapie est recommandée comme traitement de troisième intention lorsque la maladie progresse suite à l’administration d’un doublet de chimiothérapie (ECOG 0-2). 
  • Le docétaxel est recommandé. 
  • Le pemetrexed¹ peut être administré chez les personnes non admissibles au docétaxel, qui n’ont pas reçu de pemetrexed antérieurement.
  • D’autres options thérapeutiques disponibles sont la gemcitabine et la vinorelbine.

¹ Pour le traitement du CPNPC d’histologie non épidermoïde uniquement.

Traitement de deuxième intention et plus post-pembrolizumab et chimiothérapie (détails)

• Si une association de pembrolizumab et de chimiothérapie a été reçue comme traitement de première intention, une chimiothérapie en monothérapie est recommandée comme traitement de deuxième intention. Les options disponibles sont le docétaxel et le pemetrexed¹ s’ils n’ont pas été administrés antérieurement. D’autres options disponibles sont la gemcitabine et la vinorelbine.

¹ Pour le traitement du CPNPC d’histologie non épidermoïde uniquement.

Traitement de deuxième intention et plus post-doublet de chimiothérapie (détails)

• Si elle n’a pas été administrée antérieurement et en absence de contre-indications, une immunothérapie en monothérapie est recommandée pour les patients atteints d’un CPNPC de stade localement avancé ou métastatique d’histologie épidermoïde ou non épidermoïde, dont le cancer a progressé après l’administration d’un traitement antérieur systémique constitué d’un doublet de chimiothérapie (option thérapeutique à prioriser). Le nivolumab, le pembrolizumab (si PD-L1 ≥ 1 % des cellules tumorales) et l’atézolizumab sont les options disponibles.
  • Le nivolumab et l’atézolizumab sont administrés jusqu’à la progression de la maladie, une toxicité inacceptable ou une détérioration du statut de performance (ECOG 0-1). 
  • Le pembrolizumab est administré lorsque l’expression tumorale de PD-L1 ≥ 1 %, jusqu’à la progression de la maladie, une toxicité inacceptable ou une détérioration du statut de performance (ECOG 0-1) pour une durée maximale de 24 mois (35 cycles). Un retraitement avec le pembrolizumab est autorisé chez les personnes ayant présenté une réponse complète ou partielle ou une stabilisation de la maladie au moment de l’arrêt du traitement à 24 mois et dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement.
• Si les patients présentent une contre-indication à recevoir de l’immunothérapie, il est également recommandé d’utiliser une monochimiothérapie.
  • Le docétaxel est recommandé.
  • Le pemetrexed¹ peut être administré chez les personnes présentant un CPNPC d’histologie non épidermoïde, non admissibles au docétaxel, qui n’ont pas reçu de pemetrexed en traitement de première intention ou en traitement d’entretien. 
  • D’autres options thérapeutiques disponibles sont la gemcitabine et la vinorelbine.
• Le docétaxel ou du pemetrexed¹ sont des options de traitement de troisième intention (ECOG 0-2) s’ils n’ont pas été reçus antérieurement, en fonction de l’histologie de la tumeur et du profil de toxicité. D’autres options thérapeutiques disponibles sont la gemcitabine ou la vinorelbine. 

¹ Pour le traitement du CPNPC d’histologie non épidermoïde uniquement.

Traitement de première intention (détails)

• L’utilisation d’un inhibiteur de tyrosine kinase (ITK) de l’EGFR est recommandée comme traitement de première intention pour les patients présentant une mutation activatrice du gène de l’EGFR (délétion dans l’exon 19 ou L858R dans l’exon 21) jusqu’à la progression de la maladie, une toxicité inacceptable ou la détérioration du statut de performance (ECOG).
• L’osimertinib est recommandé comme traitement de première intention (option thérapeutique à privilégier).
• Les options de traitements supplémentaires sont le géfitinib (ECOG 0-2) et l’afatinib (ECOG 0-1). Le géfitinib présente un profil d’innocuité plus favorable. 
• Si l’expression tumorale de PD-L1 est ≥ 50 %, il est tout de même recommandé d’utiliser un ITK de l’EGFR et non une immunothérapie (pembrolizumab) en première intention de traitement.
• Pour les patients présentant une mutation par insertion de l’exon 20 de l’EGFR, une chimiothérapie à base de sels de platine est généralement recommandée comme traitement de première intention.

Traitement de deuxième intention et plus post-osimertinib (détails)

• En absence de données concernant les traitements subséquents post-osimertinib, la chimiothérapie et les traitements subséquents post-chimiothérapie sont utilisés.
• Un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine est utilisé pour le traitement des patients dont le cancer a progressé après l’administration de l’osimertinib (ECOG 0-2).
• Une monochimiothérapie peut être prescrite comme traitement de troisième intention lorsque la maladie progresse à la suite de l’administration d’un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine, selon la tolérance et l’état de performance du patient (ECOG 0-2). Les options disponibles sont le docétaxel, le pemetrexed, la gemcitabine et la vinorelbine.
• Une immunothérapie peut également être prescrite après un doublet de chimiothérapie. Bien que l'immunothérapie présente un profil d'innocuité favorable par rapport à la chimiothérapie, son efficacité ne semble pas supérieure au docétaxel comme traitement de troisième intention des patients avec un CPNPC présentant une mutation de l'EGFR. Cependant, les résultats reposent sur des analyses de sous-groupes incluant peu de patients. Les options disponibles sont le nivolumab, le pembrolizumab (PD-L1 ≥ 1 %) ou l’atézolizumab.

Traitement de deuxième intention et plus post-géfitinib ou post-afatinib (détails)

• L’osimertinib est recommandé comme traitement de deuxième intention du CPNPC qui présente la mutation T790M de l’EGFR pour les patients dont la tumeur a progressé après l’administration d’un ITK de l’EGFR de première (géfitinib) ou de deuxième génération (afatinib). De plus, l’osimertinib présente une activité sur les métastases cérébrales plus importante que la chimiothérapie.
• En absence de la mutation T790M de l’EGFR, un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine est utilisé.
• Une monochimiothérapie peut être prescrite comme traitement de troisième intention lorsque la maladie progresse à la suite de l’administration d’un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine, selon la tolérance et l’état de performance du patient (ECOG 0-2). Les options disponibles sont le docétaxel, le pemetrexed, la gemcitabine et la vinorelbine.
• Une immunothérapie peut également être prescrite après un doublet de chimiothérapie. Bien que l'immunothérapie présente un profil d'innocuité favorable par rapport à la chimiothérapie, son efficacité ne semble pas supérieure au docétaxel comme traitement de troisième ou quatrième intention des patients avec un CPNPC présentant une mutation de l'EGFR. Cependant, les résultats reposent sur des analyses de sous-groupes incluant peu de patients. Les options disponibles sont le nivolumab, le pembrolizumab (PD-L1 ≥ 1 %) ou l’atézolizumab.

Traitement de deuxième intention et plus post-chimiothérapie pour les patients avec insertion dans l’exon 20 de l’EGFR (détails)

Traitement de première intention (détails)

• L’utilisation d’un inhibiteur de tyrosine kinase (ITK) de l’ALK est recommandée comme traitement de première intention jusqu’à la progression de la maladie, l’apparition d’une toxicité inacceptable ou la détérioration du statut de performance (ECOG).
• L'alectinib, le brigatinib et le lorlatinib sont recommandés comme traitements de première intention (options thérapeutiques à privilégier). Le lorlatinib n'est pas inscrit aux listes des médicaments disponibles au Québec.
• Le crizotinib représente une option de traitement alternative. 
• Si l’expression tumorale de PD-L1 est ≥ 50 %, il est tout de même recommandé d’utiliser un ITK de l’ALK et non une immunothérapie (pembrolizumab) en première intention de traitement.

Traitement de deuxième intention et plus post-alectinib, post-brigatinib ou post-lorlatinib (détails)

• Un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine est utilisé pour le traitement des patients dont le cancer a progressé après l’administration de l’alectinib, du brigatinib ou du lorlatinib (ECOG 0-2).
• Une monochimiothérapie peut être prescrite comme traitement de troisième intention lorsque la maladie progresse à la suite de l’administration d’un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine, selon la tolérance et l’état de performance du patient (ECOG 0-2). Les options disponibles sont le docétaxel, le pemetrexed, la gemcitabine et la vinorelbine.
• Peu de données sont disponibles concernant l’efficacité de l’immunothérapie pour le traitement du CPNPC métastatique présentant un réarrangement de l’ALK qui progresse suite à l’administration d’un doublet de chimiothérapie. Les résultats rapportés proviennent d'études rétrospectives incluant peu de patients et ne montrent pas d'effet sur les taux de réponse tumorale.

Traitement de deuxième intention et plus post-crizotinib (détails)

• L’alectinib et le céritinib sont recommandés pour le traitement de deuxième intention du CPNPC métastatique ALK-positif dont la tumeur a progressé lors de l’administration du crizotinib (ECOG 0-2). 
• Un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine est utilisé comme traitement de troisième intention pour les patients dont le cancer a progressé après l’administration d’un ITK de deuxième génération (ECOG 0-2).
• Une monochimiothérapie peut être prescrite pour la suite dans le cas d'une progression après l'administration d'un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine selon la tolérance et l’état de performance du patient (ECOG 0-2). Les options disponibles sont le docétaxel, le pemetrexed, la gemcitabine et la vinorelbine.
• Peu de données sont disponibles concernant l’efficacité de l’immunothérapie pour le traitement du CPNPC métastatique présentant un réarrangement de l’ALK qui progresse suite à l’administration d’un doublet de chimiothérapie. Les résultats rapportés proviennent d'études rétrospectives incluant peu de patients et ne montrent pas d'effet sur les taux de réponse tumorale.

En développement

En développement

Réarrangement de ROS1 (détail)

• Le crizotinib est recommandé pour le traitement du CPNPC de stade localement avancé ou métastatique présentant un réarrangement de ROS1.
• L’entrectinib est également recommandé pour le traitement du CPNPC de stade localement avancé ou métastatique présentant un réarrangement de ROS1. Il présente une activité contre les métastases cérébrales.

Réarrangement de RET (détail)

MET - mutation exon 14 (détail)

KRAS - mutation G12C (détail)

Fusion d'un gène NTRK (détail)

Définition des oligométastases (détails)

• La maladie oligométastatique est considérée en présence de 1 à 5 métastases dans un maximum de 3 organes atteints :
  • tous les organes sont considérés, sauf les métastases séreuses (méningées, péricardiques, pleurales, péritonéales) et de la moelle osseuse puisqu’elles ne peuvent être traitées par une approche radicale;
  • les métastases pulmonaires sont considérées comme un site métastatique;
  • les ganglions lymphatiques médiastinaux ne sont pas considérés comme un site métastatique, ils doivent plutôt être considérés comme une maladie régionale. Cependant, l’atteinte des ganglions lymphatiques médiastinaux est importante pour déterminer si un traitement local radical peut être appliqué à la tumeur primaire.
• Le concept de la maladie oligométastatique ne tient pas compte du type de tumeur primaire, de l’histologie, du ou des sites métastatiques ainsi que de la présence ou de la durée d’un intervalle sans maladie ou sans traitement.
• Un traitement efficace implique la possibilité de traiter radicalement tous les sites métastatiques avec une toxicité acceptable et d’obtenir un bénéfice clinique.

Stadification des oligométastases (détails)

• La stadification des oligométastases avec la ¹⁸FDG-TEP-TDM et l’imagerie cérébrale (IRM de préférence) est fortement recommandée :
  • la confirmation pathologique d’au moins une oligométastase est conseillée, à moins que les risques reliés à la biopsie surpassent les bénéfices. Cela est particulièrement recommandé en cas de récidive;
  • la stadification médiastinale (N) avec la ¹⁸FDG-TEP-TDM est requise, en plus d’une échographie endobronchique (EBUS [endobronchial ultrasound]), si une biopsie d’une métastase n’est pas effectuée au moment du diagnostic initial.

Classification des oligométastases (détails)

La classification des oligométastases peut se résumer de la façon suivante :

Figure adaptée de Guckenberger et coll., 2020

En résumé, les oligométastases peuvent être classifiées comme suit :

• synchrones : oligométastases détectées au diagnostic de la tumeur primaire ou dans un intervalle de ≤ 6 mois;
• métachrones : oligométastases détectées > 6 mois suivant le diagnostic de la tumeur primaire;
• oligorécidivantes : oligométastases détectées après un traitement ayant contrôlé la tumeur primaire;
• oligopersistantes : oligométastases qui persistent, mais sans progression, détectées lors d’un traitement systémique;
• oligoprogressives : oligométastases en progression ou de novo détectées lors d’un traitement systémique.

(détails)

• Certains facteurs pronostiques ont été déterminés pour la sélection et la prise en charge des patients avec des oligométastases dans le but d’identifier les plus susceptibles de bénéficier d’une survie prolongée après un traitement ablatif des oligométastases :
  • un statut ganglionnaire N0 est un facteur pronostique favorable comparé à un statut N+;
  • une histologie de type adénocarcinome est un facteur pronostique favorable par rapport aux autres types histologiques;
  • la présence de métastases métachrones est un facteur pronostique favorable par rapport à la présence de métastases synchrones;
  • la présence d’une métastase unique est un facteur pronostique favorable par rapport à la présence de > 1 métastase (surrénaliennes et cérébrales);
  • les patients de sexe féminin semblent être légèrement favorisés comparés aux patients de sexe masculin.

Considérations générales (détails)

• En raison d’une grande diversité dans la présentation clinique des cas d’oligométastases, le choix des patients admissibles à la radiothérapie stéréotaxique (SABR) pour le traitement des oligométastases doit être évalué au cas par cas et discuté par un comité de diagnostic et de traitement du cancer (CDTC).
• Les patients avec ≤ 3 oligométastases et une tumeur primaire contrôlée peuvent être considérés pour le traitement des oligométastases par la SABR, bien que le niveau de preuve des données disponibles soit faible.
• La participation à des protocoles de recherche clinique est encouragée.

Sites spécifiques (détails)

• En présence d’une métastase surrénalienne isolée et d’une tumeur primaire contrôlée, un traitement par SABR peut être considéré pour les patients inopérables, bien que le niveau de preuve des données disponibles soit faible.
  • La présence d’une métastase surrénalienne unique et un caractère métachrone sont des facteurs pronostiques favorables.
• En présence d’oligométastases pulmonaires et d’une tumeur primaire contrôlée, un traitement par SABR peut être considéré pour les patients inopérables, bien que le niveau de preuve des données disponibles soit faible.
  • Un statut ganglionnaire N0 est un facteur pronostique favorable.
• La SABR peut être considérée pour traiter les métastases cérébrales (voir Traitement d’un nombre limité de métastases cérébrales [1 à 4]).

Considérations générales (détails)

• En raison d’une grande diversité dans la présentation clinique des cas d’oligométastases, le choix des patients admissibles à une résection chirurgicale des oligométastases doit être évalué au cas par cas et discuté par un comité de diagnostic et de traitement du cancer (CDTC).
• En présence de ≤ 3 oligométastases et d’une tumeur primaire contrôlée, la résection chirurgicale peut être considérée pour les patients jugés aptes à subir la procédure chirurgicale, bien que le niveau de preuve des données disponibles soit faible.
• Certains facteurs pronostiques favorables, tels qu’un faible statut T et un statut ganglionnaire N0, ont été rapportés dans les études; l’atteinte des ganglions lymphatiques médiastinaux devrait être évaluée avant la chirurgie.

Sites spécifiques (détails)

• En présence d’une oligométastase surrénalienne isolée et d’une tumeur primaire contrôlée, la résection de la métastase surrénalienne isolée peut être considérée pour les patients jugés aptes à subir la procédure chirurgicale, bien que le niveau de preuve des données disponibles soit faible.
  • Un statut ganglionnaire N0 et la présence d’une métastase métachrone sont des facteurs pronostiques favorables.
• En présence d’oligométastases pulmonaires isolées et d’une tumeur primaire contrôlée, la résection chirurgicale peut être considérée pour les patients jugés aptes à subir la procédure chirurgicale, bien que le niveau de preuve des données disponibles soit faible.
  • Un statut ganglionnaire N0, des métastases métachrones et la présence d’un seul site métastatique sont des facteurs pronostiques favorables.
• La chirurgie peut être considérée pour le traitement d’une oligométastase cérébrale (voir Traitement d’un nombre limité de métastases cérébrales [1 à 4]).

(mise à jour: 31 janvier 2023)

Stadification (voir discussion)

• La 8^e édition de l’IASLC devrait être utilisée pour la classification du CPPC.

Chimiothérapie (voir discussion)

• Le protocole de chimiothérapie recommandé pour le traitement du CPPC de stade limité est le cisplatine (ou le carboplatine si contre-indication au cisplatine) en combinaison avec l’étoposide.
• Un total de 4 cycles de chimiothérapie est recommandé en fonction de la réponse au traitement et des effets indésirables.
• Une chimiothérapie adjuvante devrait être proposée en présence d’un CPPC de stade I réséqué.

Radiothérapie (voir discussion)

• Il est recommandé de commencer la radiothérapie le plus tôt possible, idéalement en même temps que la chimiothérapie. Par contre, le début de la chimiothérapie ne doit pas être retardé par les délais à initier la radiothérapie. La radiothérapie devrait ainsi débuter au premier ou au 2^e cycle de chimiothérapie, si possible et si le statut de performance le permet.
• Un schéma de traitement de 60 à 66 Gy à 1,8 ou 2 Gy une fois par jour est une alternative à l’administration de 45 Gy à 1,5 Gy 2 fois par jour si ce dernier n’est pas possible en raison de considérations logistiques. L’administration BID peut entraîner une augmentation des toxicités associées au traitement. L’utilisation d’un protocole de 40 Gy en 15 fractions dispensé sur 3 semaines est aussi une option recommandée.
• Une radiothérapie adjuvante n’est pas recommandée en présence d’un CPPC de stade I réséqué.

Radiothérapie prophylactique pancrânienne (voir discussion)

• La radiothérapie prophylactique pancrânienne est indiquée chez les patients atteints d’un CPPC de stade limité en présence d’une réponse partielle ou complète à la suite d’une chimioradiothérapie pour le traitement de la tumeur thoracique primaire, en considérant la toxicité cérébrale. Une surveillance par IRM cérébrale peut être considérée si le patient refuse la radiothérapie prophylactique pancrânienne, bien que le bénéfice de celle-ci demeure inconnu à ce jour.
• Le schéma de fractionnement 25 Gy en 10 fractions est recommandé. Une technique d’épargne des hippocampes est recommandée.

Traitement systémique (voir discussion)

• Le traitement combinant une immunothérapie (atézolizumab ou durvalumab), un sel de platine (cisplatine ou carboplatine) et l’étoposide est recommandé chez les patients avec un CPPC de stade étendu si leur statut de performance le permet, en absence de contre-indication à l’immunothérapie.
• Les nombres de cycles suivants sont recommandés en fonction de la réponse aux traitements et selon la présence ou non d’effets indésirables : 4 cycles de chimiothérapie combinés à l’immunothérapie, suivi d’un traitement d'entretien avec l’immunothérapie seule, ou 4 à 6 cycles de chimiothérapie sans immunothérapie, jusqu’à la progression de la maladie ou une intolérance au traitement.

Radiothérapie (voir discussion)

• La radiothérapie de consolidation pour la tumeur primaire thoracique n’est pas recommandée lors de l’obtention d’une réponse complète à la chimiothérapie.
• La radiothérapie de consolidation pour le cancer primaire thoracique résiduel peut être considérée en présence d’une bonne réponse au traitement systémique.

Radiothérapie prophylactique pancrânienne (voir discussion)

• La radiothérapie prophylactique pancrânienne est à considérer en présence d’une réponse partielle ou d’une réponse complète à la suite d’une chimiothérapie. Une surveillance par résonance magnétique peut également être effectuée si la radiothérapie n’est pas prescrite.
• Le schéma de fractionnement à la dose de 25 Gy en 10 fractions devrait être considéré pour le traitement du CPPC de stade étendu car il engendre moins de toxicité. Il peut être administré à la dose de 20 Gy en 5 fractions dans des cas particuliers. Une technique d’épargne des hippocampes est recommandée.

CPPC métastatique symptomatique avec métastases cérébrales asymptomatiques (voir discussion)

• Une radiothérapie pancrânienne suivant ou précédant une chimiothérapie est recommandée en présence de métastases cérébrales, en présence ou en l’absence de symptômes. L’ordre d’administration dépendra de l’importance de ces derniers. Une chimiothérapie concomitante à la radiothérapie cérébrale devrait être évitée en raison des risques accrus de toxicités. Elle pourrait être considérée dans certains cas particuliers.

Traitement de deuxième intention (voir discussion)

• Une récidive après une période de suivi de moins de 3 mois est considérée comme une récidive précoce.
• Le topotécan et/ou la combinaison cyclophosphamide/doxorubicine/vincristine (CAV) sont considérés comme les traitements standards de 2^e intention en présence d’une récidive après une période de moins de 3 mois.

• Un retraitement avec la combinaison initiale cisplatine/étoposide est recommandé en présence d’une récidive après une période de plus de 3 mois suivant la fin du traitement initial selon le jugement du médecin traitant.

Mise à jour en cours

Mise à jour en cours

Bénéfices et risques du dépistage par la TDM à faible dose

Sélection de la population cible

Durée et fréquence

Description des nodules pulmonaires

Systèmes de classification des résultats

Principaux résultats du projet pilote de dépistage (Ontario)

Bénéfices et risques du dépistage par la TDM à faible dose

1. Résumé des constats et recommandations de l’avis de l’INESSS
2. Principaux bénéfices du dépistage
3. Principaux risques du dépistage

1) Résumé des constats et recommandations de l’avis de l’INESSS (avis INESSS avril 2019)

Étant donné l’hétérogénéité des résultats et des recommandations concernant la pertinence du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a sollicité l’avis de l’INESSS sur la performance, l’efficacité clinique et l’innocuité de ce dépistage, ainsi que sur les impacts organisationnels d’une éventuelle implantation.

Un avis a été publié en avril 2019 et les principaux constats sont les suivants (hormis les constats concernant les coûts et les impacts organisationnels) :

• Le cancer du poumon est le cancer le plus fréquent et le plus mortel au Canada;
• Le dépistage par la TDM à faible dose augmente le nombre de cancers du poumon qui sont détectés à un stade précoce et diminuerait le nombre de cancers du poumon qui sont détectés à un stade avancé; 
• Une réduction du risque de la mortalité par cancer du poumon chez les grands fumeurs et anciens fumeurs a été documentée dans deux essais cliniques randomisés (ECR); 
• Un nombre élevé de résultats faux positifs est associé au dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose, dont certains peuvent entraîner des investigations invasives et des complications; 
• L’estimation de la proportion de surdiagnostics demeure imprécise; 
• Les effets néfastes découlant de l’accumulation de doses de radiation annuelles par la TDM à faible dose, et parfois d’examens d’imagerie complémentaires, sont inconnus; 
• L’effet d’un dépistage annuel au-delà de trois cycles de dépistage demeure incertain; 
• Les changements de pratique clinique introduits depuis la publication de l’ECR NLST font en sorte que les bénéfices et les risques potentiels du dépistage pourraient être différents des estimations présentées dans cette étude : 

• L’utilisation du système de classification et de gestion des nodules Lung-RADS permettrait de réduire le nombre de résultats faux positifs;
• L’utilisation du modèle de prédiction du risque PLCO_m2012 permettrait de cibler une population présentant un plus grand risque de développer un cancer du poumon et possiblement plus susceptible de bénéficier du dépistage. 

La principale recommandation de l’avis est la suivante :

Compte tenu des incertitudes liées aux bénéfices, aux risques et aux impacts sur le système de santé, l’INESSS recommande que le dépistage du cancer du poumon par la tomographie axiale à faible dose ne puisse être offert et accessible que dans le cadre d’une évaluation rigoureuse en contexte réel de soins. Une telle évaluation permettra d’estimer la performance de ce dépistage, d’en apprécier l’impact sur le système de santé et ultimement de statuer sur la pertinence d’implanter ou non un programme québécois de dépistage du cancer du poumon.

2) Principaux bénéfices du dépistage

Les résultats de l’effet du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose concernant la mortalité sont hétérogènes d’une étude à l’autre. 

Les études ayant inclus le plus grand nombre de participants (NLST et NELSON) ont montré que le dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose engendre une réduction de la mortalité par cancer du poumon. 

Une redistribution des stades a été rapportée dans le groupe dépisté par la TDM à faible dose, en faveur d’une augmentation des cancers de stade I et d’une diminution des cancers de stade IV.

Outre le bénéfice concernant la mortalité, le diagnostic des cancers à un stade précoce, où un traitement curatif est le plus souvent possible, permet potentiellement de diminuer la morbidité associée au cancer du poumon et à la toxicité des traitements administrés pour les stades avancés.

- Réduction de la mortalité

Deux ECR d’envergure ont rapporté que le dépistage par la TDM à faible dose était associé à une réduction de la mortalité par cancer du poumon (NLST, NELSON). Quatre ECR plus petits quant au nombre de participants inclus n’ont pas rapporté de différence significative en ce qui concerne la mortalité (LUSI, ITALUNG, DANTE, DLCST). L’ECR MILD a présenté de nombreuses limites méthodologiques, rendant la conclusion difficile. Les principaux résultats de ces études sont présentés dans le tableau suivant (tableau).

Parmi les études positives, l’ECR NLST, qui a inclus le plus grand nombre de participants (n = 53 454), a comparé un dépistage annuel par la TDM à faible dose avec la radiographie pulmonaire (3 cycles de dépistage annuel). L’utilisation de la radiographie pulmonaire comme comparateur a été remise en question à la suite de la publication de l’étude PLCO, qui n’a pas montré de bénéfice de cette technique dans le dépistage du cancer du poumon [1]. Dans l’étude NLST, de bonne qualité méthodologique, une réduction de la mortalité par cancer du poumon de 20 % et de la mortalité globale de 7 % a été observée (tableau ci-dessous) [2]. Il a été estimé qu’environ 307 participants devront être dépistés par la TDM à faible dose pendant trois années consécutives pour éviter un décès par cancer du poumon pour une période de suivi de 6,5 ans [3]. Une analyse post-hoc de l’étude NLST a montré une tendance à un bénéfice concernant la mortalité plus important chez les femmes que chez les hommes (RR = 0,73 vs RR = 0,92; p [interaction] = 0,08) [3]. 

Dans l’étude NELSON, le second ECR quant au nombre de participants (n = 15 822), le dépistage par la TDM à faible dose (4 cycles : T0, T1, T3 et T5,5) a été comparé à un suivi standard (aucun dépistage). Après 10 ans de suivi, une réduction de la mortalité par cancer du poumon a été observée dans le groupe dépisté chez les hommes (analyse principale) (RR = 0,76 [IC95 % 0,61-0,94], p = 0,01) [4]. Une analyse de sous-groupes portant sur les femmes (n = 2 594) a également rapporté une réduction numérique mais non significative de la mortalité par cancer du poumon dans le groupe ayant reçu la TDM à faible dose (RR = 0,64 [IC95 % 0,38-1,14]). Aucune différence significative n’a été observée en ce qui a trait à la mortalité globale. 

L’ECR MILD a comparé le dépistage par la TDM à faible dose (annuel ou biennal) avec un suivi standard (aucun dépistage) sur une période de 10 ans. Dans cette étude, un grand nombre de participants avaient 55 ans et moins (34 %). Les auteurs ont rapporté une réduction significative de la mortalité par cancer du poumon dans le groupe dépisté avec la TDM à faible dose (groupes biennal et annuel combinés) comparativement au groupe n’ayant subi aucun dépistage. Cependant, les courbes concernant la mortalité cumulée globale et par cancer du poumon n’ont pas respecté la proportionnalité des risques, ce qui limite l’interprétation du hazard ratio et de la valeur p du test log-rank. Une réduction statistiquement significative de la mortalité par cancer du poumon a cependant été observée à partir de 5 ans post-randomisation [5]. 

L’ECR LUSI a montré une différence significative concernant la mortalité par cancer du poumon uniquement chez les femmes [6]. 

Dans l’ECR ITALUNG, une réduction non significative de la mortalité a été également observée dans le groupe ayant été dépisté avec la TDM à faible dose [7]. Certaines limites méthodologiques ont été soulevées. Les courbes de Kaplan-Meier n’ont pas respecté la proportionnalité des risques et les courbes de mortalité ont été en faveur du groupe dépisté seulement après environ 5 ans de dépistage, mais aucune comparaison statistique n’avait été prévue pour cette période. Les ECR DANTE et DLSCT n’ont pas montré de différence significative concernant la mortalité (mortalité associée au cancer du poumon ou mortalité globale) [8, 9]. 

Des hypothèses concernant l’hétérogénéité des résultats dans ces ECR ont été proposées, notamment la puissance statistique des études, les contextes cliniques différents et des considérations d’ordre méthodologique [10].

- Détection du cancer à un stade précoce 

La totalité des ECR répertoriés, ayant des données disponibles, ont montré que la majorité des cancers diagnostiqués dans le groupe dépisté par la TDM à faible dose ont été des cancers de stade I. La proportion de cancers de stade I a été significativement plus élevée dans le groupe ayant reçu la TDM à faible dose comparativement au groupe contrôle (36-65 % vs 9-31 % selon les études). Parallèlement, une diminution des cancers métastatiques (de stade IV) a été observée dans le groupe dépisté par la TDM à faible dose (14-36 % vs 36-60 % selon les études). L’avantage de diagnostiquer des cancers à un stade précoce chez des patients asymptomatiques est lié à la disponibilité de traitements curatifs, ce qui permet potentiellement de réduire la mortalité, mais également la morbidité liée à la maladie et à la toxicité des traitements en présence de cancers de stades avancés (ex. : chimiothérapie) (tableau).

- Découvertes fortuites 

Parmi les anomalies cliniques découvertes fortuitement lors d’un dépistage par la TDM à faible dose, certaines peuvent avoir des conséquences cliniques et requièrent un suivi par différents spécialistes. D’autres, en revanche, n’ont pas de conséquences cliniques et leur découverte peut engendrer des investigations non nécessaires, voire risquées, chez les personnes dépistées [11]. La proportion de participants chez qui une découverte fortuite considérée comme cliniquement significative a été rapportée a varié entre 0,3 % et 29,8 % selon les études [2, 8, 10, 12, 13]. Les conséquences de ces découvertes n’ont pas été décrites dans les études. Les découvertes fortuites les plus fréquemment observées ont été les maladies pulmonaires obstructives chroniques (MPOC), les anomalies pulmonaires interstitielles, les infections pulmonaires, les calcifications cardiovasculaires, l’anévrisme de l’aorte thoracique, l’athérosclérose, les nodules thyroïdiens, d’autres cancers, d’autres anomalies cardiovasculaires, des nodules surrénaliens, etc. [11, 14, 15]. Les principales découvertes fortuites identifiées dans l'avis de l'INESSS, publié en 2019, sont présentées dans le tableau suivant.

- Diminution du tabagisme 

Des taux de 7 % à 23 % de personnes ayant arrêté de fumer, lors de la participation à un programme de dépistage, ont été rapportés [16]. Les données sont limitées et les résultats sont incertains concernant le bénéfice du dépistage par la TDM à faible dose sur l’arrêt tabagique [17, 18, 19]. Certaines études indiquent que la participation à un programme de dépistage pourrait en elle-même entraîner une réduction tabagique, comparativement à la population générale [20]. Un résultat de dépistage anormal a été associé à une augmentation de la cessation tabagique et à une diminution des rechutes chez les personnes ayant arrêté de fumer [21, 22]. Un résultat de dépistage négatif pourrait également donner un sentiment de sécurité injustifié chez les participants fumeurs, qui « justifierait » le fait de continuer de fumer, mais les données concernant cette hypothèse sont limitées et aucune étude montrant un résultat significatif n’a été répertoriée [21, 23, 24, 25]. 

Au-delà du programme de dépistage par la TDM à faible dose, la cessation tabagique est incontestablement associée à une réduction de la mortalité et des morbidités liées au cancer du poumon. Une analyse post-hoc de l’étude NLST a montré qu’un arrêt tabagique pendant 7 ans diminuait la mortalité par cancer pulmonaire de 20 % (comme le taux obtenu par le dépistage par la TDM à faible dose dans cette même étude). Un bénéfice de 38 % concernant la mortalité par cancer du poumon a été obtenu lorsque le dépistage était associé à un arrêt tabagique pendant 15 ans (HR = 0,62 [IC95 % 0,51-0,76]) [26]. Ainsi, combinés à une cessation tabagique, le rapport coût-efficacité et le bénéfice clinique du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose sont amplifiés [21, 24, 25, 26, 27]. 

Park et ses collaborateurs ont montré que l’arrêt du tabagisme en contexte de dépistage était associé au type d’offre de service. En effet, les composantes soutenir et référer de la méthode des 5A (ask, advice, assess, assist and arrange), destinée à l’arrêt tabagique et au maintien de l’abstinence, ont été associées à une augmentation de la cessation tabagique, mais pas les composantes en amont (sensibilisation et éducation) [28]. 

Il est fortement recommandé de fournir aux participants un accès direct à des ressources individualisées pour les encourager à arrêter de fumer.

3) Principaux risques du dépistage

Les risques liés au dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose découlent principalement des conséquences associées aux faux positifs, des complications des examens de suivi invasifs et du surdiagnostic de cancers. L’exposition aux radiations pourrait potentiellement entraîner des conséquences à long terme, mais ce risque est difficilement quantifiable et pour l’instant inconnu. 

- Résultats faux positifs

Le dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose révèle fréquemment des nodules pulmonaires, qui peuvent être hétérogènes selon leur taille, leur nombre et leur aspect (détails).

Les seuils de positivité établis pour les nodules ont varié selon les études [2, 6, 7, 8, 9, 13, 29, 30, 31]. L’ensemble des études ont détecté un grand nombre de résultats faux positifs parmi les résultats positifs. Le taux de résultats faux positifs a varié entre 56,4 % (étude NELSON) et 96,4 % (étude NLST) parmi les résultats considérés comme positifs, ce qui représente des taux de 1,2 % à 23,3 % des dépistages totaux en fonction des études (tableau). La variabilité observée peut s’expliquer par des critères de positivité adoptés divergeant d’une étude à l’autre, ainsi que par des critères d’admissibilité de la population différents. L’étude NLST considérait positif tout nodule dit « suspect » ≥ 4 mm non calcifié, quelle que soit sa densité [2]. Par ailleurs, en plus de prendre en considération le volume, la densité, l’apparition de composantes solides et le temps de doublement, l’étude NELSON, permettait de classer les nodules, dans un premier temps, comme « indéterminés » et nécessitant un suivi rapproché. Ainsi, un nombre bien moins important de résultats positifs a été rapporté dans cette étude [4]. Le risque attribué au taux élevé de faux positifs est relié à l’investigation découlant de résultats suspects, qui peut être réalisée par des tests invasifs. Ces tests ne sont pas nécessaires la plupart du temps, étant donné le caractère bénin de ces nodules et peuvent avoir des conséquences néfastes sur la santé et la qualité de vie des participants (inconfort, douleur, anxiété, absentéisme potentiels) [10]. Afin de limiter le taux de faux positifs, des outils ont été mis en place, comme des modèles de prédiction du risque visant à optimiser la sélection de la population à risque élevé de développer un cancer du poumon (détails) ainsi que des systèmes de classification des nodules pour harmoniser les résultats (détails).

- Surdiagnostics 

Parallèlement, le dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose entraîne un certain nombre de surdiagnostics liés à la détection de cancers qui n’auraient pas eu de conséquence clinique durant la vie du patient. Il peut s’agir de certains cancers à évolution lente même sans traitements (adénocarcinome in situ et adénocarcinome minimalement invasif) ou de cancers survenant alors que l’espérance de vie du patient est diminuée en raison de son âge ou de la présence de comorbidités [10]. Usman Ali et ses collaborateurs ont évalué que la proportion de surdiagnostics associés à la TDM à faible dose variait de 11 % à 26 % [32]. Les conséquences du surdiagnostic sont liées à l’investigation et/ou aux traitements subséquents de ces cancers par des techniques invasives ayant un effet potentiel sur la qualité de vie du participant (anxiété et tristesse causées par le diagnostic, ainsi qu'inconfort et douleurs associés aux investigations et aux traitements). Toutefois, il est difficile de quantifier précisément l’ampleur de ce paramètre à cause du manque d’uniformisation des définitions et des méthodes de calcul du surdiagnostic ainsi que du temps de suivi des participants variant d’une étude à l’autre [32]. 

- Complications majeures à la suite des investigations invasives

Un résultat positif obtenu par la TDM à faible dose peut donner lieu à des examens de suivi invasifs qui peuvent avoir des conséquences majeures pour les participants. Dans une méta-analyse, Usman Ali et ses collaborateurs ont estimé que 109 patients des 1 465 dépistés qui ont subi une intervention invasive ont eu une complication majeure (52 complications majeures pour 1 000 participants), dont la plupart ont été associées à la chirurgie [32]. Ils ont également estimé que 20 patients sur 1 502 ayant subi des procédures invasives sont décédés dans les 30 à 60 jours de complications post-opératoires (11 pour 1 000 participants) [32]. D’autre part, il a été estimé par CHEST (American College of Chest Physicians) que le taux de chirurgies réalisées pour une maladie bénigne est de 4,7 pour 1 000 dépistages [15]. 

- Anxiété et qualité de vie

Dans les études répertoriées qui ont évalué l’anxiété et la qualité de vie des personnes ayant participé au dépistage du cancer du poumon, des niveaux similaires ou inférieurs ont été observés chez les personnes dépistées par la TDM à faible dose comparativement au groupe contrôle [32, 33, 34]. Une analyse de l’essai NLST n’a pas montré de différence significative chez les personnes ayant eu un résultat faux positif, un résultat négatif ou une découverte fortuite en ce qui concerne l’anxiété et la qualité de vie à 1 et 6 mois suivant le dépistage, contrairement aux participants ayant reçu un résultat vrai positif, qui ont présenté une augmentation significative de leur niveau d’anxiété [35]. Les participants dans l’étude NELSON qui ont eu un résultat indéterminé ont rapporté un niveau plus élevé de détresse liée au cancer du poumon à court terme (deux mois après la randomisation) [36].

- Exposition aux radiations

Lors de l’utilisation de la TDM à faible dose, la dose de radiation effective estimée est d’environ 1,5 mSv (vs 7 mSv pour la TDM classique). Cependant, des variations importantes peuvent être observées dans la pratique clinique et la majorité des ECR n’ont pas spécifié la dose effective de radiation reçue ni évalué les risques de développer des cancers induits par la TDM à faible dose. Selon une modélisation des données de l’étude NLST, un décès serait induit par les radiations sur 2 500 participants au dépistage par la TDM à faible dose et surviendrait de 10 à 20 ans plus tard [10, 37].

Principaux ECR ayant évalué le bénéfice du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose

FP : faux positif; HR : hazard ratio; IC : intervalle de confiance; nd : non disponible; Rg T : radiographie thoracique; RR : risque relatif; T : intervalle des cycles de dépistage (années); x : nombre de cycles de dépistage.

Les résultats en caractère gras sont statistiquement significatifs.

* Paramètre d’évaluation primaire

1. Proportion des stades parmi tous les cancers diagnostiqués (inclut les cancers d’intervalle). 

2. La mention « études positives » ou « études négatives » est basée sur les résultats concernant la mortalité (paramètre d’évaluation primaire).

3. Statistiques non disponibles.

4. Valeurs calculées par l’INESSS.

5. Initialement, seuls les hommes ont été recrutés dans cette étude. Les femmes ont été recrutées dans un second temps. Ainsi, l’analyse principale porte sur les hommes et une analyse de sous-groupes, sur les femmes.

6. Le nombre de tests positifs n’incluait pas les nodules « indéterminés ».

7. Le résultat rapporté est la proportion des stades I des cancers dépistés des groupes annuel et biennal combinés.

8. Non-respect de la proportionnalité des risques.

9. Seuls les hommes ont été inclus.

Sélection de la population cible

1. Âge
2. Statut tabagique
3. Modèles de prédiction du risque
4. PLCO_m2012 - seuils de risque
5. PLCO_m2012norace
6. Critères d’exclusion
7. Consensus et guides de pratique

L’efficience d’un programme de dépistage est liée à la sélection optimale de la population présentant un risque élevé de développer un cancer du poumon. À partir des données disponibles et en accord avec les experts concertés, le dépistage par la TDM à faible dose serait le plus profitable à une population sélectionnée, âgée entre 55 et 74 ans (inclusivement), constituée de fumeurs ou d’anciens fumeurs (durée de tabagisme ≥ 20 ans, cessation tabagique ≤ 15 ans), ayant un risque de développer un cancer du poumon de 2 % sur six ans selon le modèle PLCO_m2012norace et qui ne présentent pas de critères d’exclusion.

1) Âge

Il n’existe pas de consensus clair sur les limites d’âge appropriées pour bénéficier du dépistage par la TDM à faible dose. Avec un âge médian de diagnostic de 71 ans, le cancer du poumon touche principalement des patients âgés [1]. Dans une étude réalisée en contexte réel aux États-Unis, il a été rapporté que 57 % des cancers du poumon sont diagnostiqués chez les patients entre 55 et 74 ans et 28 % chez les patients ≥ 75 ans [2]. 

Le tableau suivant présente les critères d’inclusion et d’exclusion des principaux ECR ayant évalué le bénéfice du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose (tableau). Ces études ont inclus des participants âgés de 49 ans à 75 ans. L’âge limite inférieur était de 49 ou 50 ans dans les études NELSON, LUSI et MILD, tandis que les études NLST et ITALUNG ont préétabli 55 ans comme borne inférieure d’âge [3, 4]. Dans l’étude NLST, qui est l’ECR le plus important concernant le nombre de participants recrutés (n = 53 454), ces derniers étaient âgés entre 55 et 74 ans. Dans cette étude, seulement 27 % des participants avaient 65 ans et plus [5]. Cependant, une analyse post-hoc a rapporté que le risque relatif de mortalité par cancer du poumon dans le groupe dépisté par la TDM à faible dose (comparativement au groupe dépisté par la radiographie pulmonaire) n’était pas différent en fonction de l’âge (< 65 ans vs ≥ 65 ans) [6]. Les données évaluant l’impact du dépistage chez les participants de plus de 75 ans sont limitées. La majorité des guides de pratique en faveur du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose s’appuient sur les critères d’âge de l’essai NLST (détails) [7, 8]. Certains guides de pratique ont étendu la borne supérieure à 77 ans, argumentant que, même si l’âge limite d’inclusion dans l’essai NLST était de 74 ans, les participants avaient reçu trois cycles de dépistage. Ainsi, les bénéfices et les risques du dépistage ont également été rapportés chez des patients âgés de 77 ans et plus [7]. L’USPSTF préconise le dépistage du cancer du poumon jusqu’à l’âge de 80 ans, si les critères d’inclusion et d’exclusion des participants sont respectés [9,10]. Les données qui supportent cette recommandation sont basées sur un modèle de simulation, qui estime que le scénario optimal destiné à éviter le plus de décès possible par cancer du poumon, tout en maintenant un niveau acceptable de risque, est le dépistage annuel chez les adultes âgés de 55 ou 55 à 80 ans fumeurs (≥ 20 p-a) [11,12]. Des études cliniques en cours en Alberta et en Colombie-Britannique incluent également des participants âgés de 55 à 80 ans [13, 14]. Le projet pilote en Ontario inclut des personnes âgées de 55 à 74 ans [15].

Le risque d’étendre le dépistage au-delà de 75 ans est lié à une augmentation des comorbidités, à un risque chirurgical potentiellement plus important avec l’âge et à un bénéfice plus limité pour cette population. De plus, un nombre important de surdiagnostics a été observé dans les essais cliniques évaluant le dépistage par la TDM à faible dose (détails) [16]. Ce biais est encore plus important chez les personnes âgées, car il est plus probable qu’elles ne vivent pas assez longtemps pour que le diagnostic de leur cancer présente des conséquences cliniques et que l’investigation de nodules suspects les expose à des procédures invasives plus néfastes que bénéfiques [1].

2) Statut tabagique

Le tabagisme est un facteur de risque étroitement lié au cancer du poumon. Entre 80 et 90 % des cancers du poumon au Canada ont été associés au tabagisme [17]. Ainsi, l’intensité et la durée du tabagisme sont des critères importants de sélection des personnes les plus à risque de développer un cancer du poumon [18]. Les critères d’inclusion des participants concernant le tabagisme ont varié en fonction des études cliniques, mais la totalité des études répertoriées a inclus des participants fumeurs (≥ 15 p-a), actuels ou anciens fumeurs (tableau). Le tabagisme est classiquement évalué en nombre de paquets-années (p-a), qui correspond au nombre de paquets de cigarettes fumées par jour multiplié par le nombre d’années de tabagisme. Ainsi, un niveau de tabagisme de 30 p-a équivaut à fumer un paquet par jour pendant 30 ans. Cependant, le risque de cancer du poumon n’est pas égal parmi les fumeurs ou anciens fumeurs pour un même nombre de paquets-années. Bach et ses collaborateurs ont montré que la durée du tabagisme a un impact important sur le risque de développer un cancer du poumon, plus que l’intensité de tabagisme [19, 20, 21]. Les conditions de sélection de l’essai NLST sont les plus strictes (≥ 30 p-a ou 24 p-a canadiens) [3, 5]. Les études NELSON et LUSI ont inclus des participants ayant fumé 15 cigarettes/jour pendant au moins 25 ans (= 18,75 p-a) ou 10 cigarettes/jour pendant au moins 30 ans (= 15 p-a) [22, 23]. Les études MILD et ITALUNG ont inclus des participants ayant fumé au moins 20 p-a [4, 24]. 

Concernant les anciens fumeurs, une analyse chez les fumeurs (≥ 30 p-a) de la cohorte PLCO a montré que le risque de développer un cancer du poumon diminuait graduellement en fonction du nombre d’années depuis l’arrêt du tabagisme, comparativement aux participants qui fumaient toujours : HR (arrêt › 10-15) = 0,41 (IC95 % 0,33-0,51); HR (arrêt › 15-20) = 0,38 (IC95 % 0,30-0,47); HR (arrêt › 20-25) = 0,27 (IC95 % 0,22-0,35); HR (arrêt › 25-30) = 0,22 (IC95 % 0,17-0,29) [25]. L’étude NLST a inclus des participants qui avaient cessé de fumer depuis moins de 15 ans avant la randomisation. Les autres études ont adopté 10 ans comme durée maximale d’abstinence tabagique (tableau ci-dessous). 

La majorité des guides de pratique préconisent les critères de tabagisme de l’essai NLST (30 p-a) et/ou appliquent un seuil de risque élevé de développer un cancer du poumon selon un modèle de prédiction du risque (détails) [7, 26].

1. Le paquet de cigarettes américain (20 cigarettes) ne contient pas le même nombre de cigarettes que le paquet canadien (25 cigarettes) [18].

Critères d’inclusion et d’exclusion des principaux ECR ayant montré un bénéfice à la suite du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose

Cig. : cigarettes; CIS : carcinome in situ; j : jour; p-a : paquets-années; Rg T : radiographie thoracique; T : intervalle des cycles de dépistage (années); TDM : tomodensitométrie; tx : traitement; x : nombre de cycles de dépistage. 
1. Pour les participants anciens fumeurs âgés de moins de 60 ans, la cessation tabagique devait être ≤ 5 ans.

3) Modèles de prédiction du risque

La sélection des participants à risque élevé de développer un cancer du poumon dans les ECR est basée principalement sur leur âge et leur statut tabagique (tableau). Une analyse de l’étude NLST a montré que le bénéfice du dépistage par la TDM à faible dose variait considérablement en fonction du niveau de risque de mourir d’un cancer du poumon. Les 60 % des participants les plus à risque représentaient 88 % des décès par cancer du poumon prévenus par le dépistage et les 20 % des participants présentant le risque le plus faible représentaient seulement 1 % des décès prévenus par le dépistage [30]. Des modèles de prédiction du risque ont été développés afin d’optimiser la sélection de la population et de maximiser les bénéfices du dépistage. Ces modèles intègrent l’âge, différents aspects du statut tabagique (fumeur ou ancien fumeur, intensité, durée) et prennent également en compte d’autres facteurs de risque. Ces modèles se sont montrés supérieurs (spécificité et sensibilité) par rapport aux critères d’âge et de paquets-années dans l’identification d’une population susceptible de développer un cancer du poumon dans les 6 ans [31]. Une revue systémique publiée en 2016 a comparé 16 modèles de prédiction du risque dans un contexte de dépistage du cancer du poumon [32]. Les auteurs ont conclu que les modèles PLCO_m2012 et Hoggart présentaient une meilleure performance globale. Toutefois, cette étude présente certaines limites du fait que les modèles n’ont pas tous été évalués dans les mêmes cohortes. Katki et coll. ont rétrospectivement comparé neuf modèles de prédiction du risque dans deux cohortes américaines (NIH-AARP et CPS-II) non reliées au développement d’aucun de ces modèles. Les modèles Bach, PLCO_m2012, LCRAT et LDCRAT ont présenté une meilleure performance globale, caractérisée par une bonne calibration (capacité d’un modèle à prédire la probabilité qu’un événement se produise) (0,92 à 1,12) et une bonne discrimination (capacité d’un modèle à différencier des individus qui vont développer une maladie par rapport à ceux qui ne vont pas la développer) (AUC : 0,75 à 0,79) dans les deux cohortes [20, 33]. Certaines limites ont été soulevées, notamment le fait que ces modèles surestiment le risque chez les participants très grands fumeurs. Cependant, comme ces personnes seront admissibles au programme de dépistage, cet impact apparait peu significatif dans un contexte de recrutement. D’autre part, cette étude a rapporté que le modèle PLCO_m2012 sous-estime le risque chez la population hispanique. 

Certains guides de pratique nationaux et internationaux recommandent l’utilisation d’un modèle de prédiction du risque comme PLCO_m2012 (détails). Toutefois, Mazzone et ses collaborateurs ont émis des réserves quant à l’utilité de ces outils dans les lignes directrices CHEST. Ils ont soulevé que les variables incluses dans les calculateurs de risque sont également des facteurs de risque de morbidité et de mortalité de toute cause. Ainsi, le rapport bénéfices-risques du dépistage pourrait être moins favorable pour les personnes à risque élevé sélectionnées par un modèle de prédiction du risque [34].

4) PLCO_m2012 - Seuil de risque

Le modèle PLCO_m2012 est une version dérivée du modèle PLCO (ou PanCan), qui a été développé avec les données des participants fumeurs de la cohorte PLCO, âgés de 55 à 74 ans. Ce modèle permet d’évaluer un risque de développer un cancer du poumon à 6 ans chez des participants fumeurs qui ne présentent pas de cancer du poumon. Les facteurs de risque pris en compte sont l’âge, le statut tabagique (actuel vs ancien fumeur, intensité et durée du tabagisme, durée de la cessation tabagique), l’ethnie, le niveau d’éducation, l’IMC (indice de masse corporelle), les antécédents personnels de cancer, les antécédents familiaux de cancer du poumon, et la présence de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), emphysème ou bronchite chronique. Une comparaison de PLCO_m2012 avec les critères de NLST (≥ 30 p-a; arrêt ≤ 15 ans) a été réalisée dans la cohorte PLCO. Lorsqu’un seuil de risque de 1,35 % d’avoir un cancer du poumon dans les 6 ans est appliqué comme critère d'inclusion au dépistage, le modèle PLCO_m2012 est associé à une meilleure sensibilité (83,0 % vs 71,1 %; p < 0,001), à une VPP (valeur prédictive positive) légèrement meilleure (4,0 % vs 3,4 %; p = 0.01) et à une spécificité similaire (62,9 % vs 62,7 %; p = 0,54) comparativement aux critères de NLST [35].

Toutefois, d’autres seuils de risque ont été proposés et il n’existe pas de consensus sur la valeur du seuil à utiliser afin de cibler au mieux la population à risque élevé de développer un cancer du poumon dans les 6 ans [31, 33, 36]. Le modèle PLCO_m2012 a été réalisé initialement pour déterminer une incidence du cancer du poumon à 6 ans. À partir de ce modèle, Tammemägi et ses collaborateurs ont estimé qu’un seuil fixé à un risque de 1,51 % entraînerait une réduction constante de la mortalité du groupe dépisté par la TDM à faible dose comparativement au groupe ayant reçu la radiographie pulmonaire dans la cohorte NLST, avec un suivi de 11 ans [37]. Lorsque ce seuil est appliqué aux participants fumeurs de la cohorte PLCO, le modèle PLCO_m2012 sélectionnerait 8,8 % moins de participants (p < 0,001), mais détecterait 12,4 % plus de cancers du poumon (p < 0,001) que les critères USPSTF (version 2014 : 55-80 ans; ≥ 30 p-a; arrêt du tabagisme < 15 ans). Avec ce risque, une meilleure sensibilité (80,1 % vs 71,2 %; p < 0,001), une meilleure VPP (4,2 % vs 3,4 %; p < 0,001) ainsi qu’une meilleure spécificité (66,2 % vs 62,7 %; p < 0,001) ont été observées, comparativement aux critères de USPSTF [37]. 

Contrairement au modèle PLCO_m2012, le modèle PanCan a été évalué prospectivement dans l’essai PanCan, qui est une étude à un bras incluant des participants âgés de 50 à 75 ans, auxquels un seuil de risque de 2 % à 6 ans a été appliqué [38]. Dans cette étude, 6,5 % de cancers du poumon ont été identifiés chez les participants (NLST : 4,0 %) et 72 % des cancers ont été diagnostiqués à un stade 0, I ou II (NLST : 56 %) (tableau des résultats) [5, 38]. La comparaison des modèles PanCan et PLCO_m2012, dans cette cohorte, a montré que le modèle PLCO_m2012 présentait une prédiction légèrement meilleure, déterminée par un score de Brier¹ un peu plus faible (0,0605 vs 0,0608), une meilleure calibration (0,722 vs 0,700), mais une discrimination un peu moins bonne (0,614 vs 0,629), comparativement au modèle PanCan. L’utilisation de seuils plus élevés pourrait potentiellement améliorer le rapport coût-efficacité et permettrait de moins engorger le système de santé [18]. Au Canada, les études cliniques en cours ont utilisé un seuil de risque de 1,51 % (Alberta, Colombie-Britannique) et 2 % (Ontario) (détails).

¹Le score de Brier permet de comparer la précision de modèles de prédiction ou des prédictions binaires et correspond à la moyenne de l'erreur de prédiction au carré (Rufibach et coll. 2010).

5) Modèle PLCO_m2012norace

Comme le modèle PLCO_m2012 a été développé dans un contexte américain, certaines juridictions ont opté pour une version modifiée (PLCO_m2012norace) qui inclut tous les paramètres présents dans le modèle PLCO_m2012 original, excepté le facteur « ethnie » [39]. Dans une étude rétrospective, Pasquinelli et ses collaborateurs ont comparé la sensibilité des critères d’admissibilité de USPSTF (version 2014) avec celle des modèles PLCO_m2012 et PLCO_m2012norace, dans un hôpital américain présentant diverses ethnies. L’objectif était d’identifier les patients les plus à risque de développer un cancer du poumon selon les ethnies [40]. Différents seuils de risque à 6 ans ont été étudiés (1,51 %, 1,70 % et 2,00 %). Chez une population caucasienne, les modèles PLCO_m2012 et PLCO_m2012norace ont présenté une sensibilité significativement supérieure à celle de USPSTF seulement au seuil de risque 1,51 %. Chez une population afro-américaine, les 2 modèles PLCO ont présenté une meilleure sensibilité que les critères USPSTF concernant tous les niveaux de risque. Lorsque les 2 modèles PLCO ont été comparés entre eux au seuil de risque de 1,7 %, aucune différence significative n’a été trouvée chez une population caucasienne. Cependant, le modèle PLCO_m2012 a obtenu une meilleure sensibilité que le modèle PLCO_m2012norace chez une population afro-américaine (71,3 % vs 61,0 %; p < 0,0001). À l’inverse, le modèle PLCO_m2012norace a obtenu une meilleure sensibilité chez une population hispanique que le modèle PLCO_m2012 original (55,4 % vs 40,0 %; p = 0,002). Cette étude a cependant été réalisée dans un contexte américain. L’impact de la disparité ethnique sur l’évolution des cancers est complexe. Il peut être lié à plusieurs facteurs potentiels (stade au diagnostic, biologie de la tumeur, efficacité des traitements et/ou accès un traitement optimal), plus ou moins dépendants du contexte socioéconomique, propre à chaque pays [41].
Comme aucune étude n’a comparé les modèles PLCO dans un contexte canadien, il est difficile d’affirmer quel modèle est le plus adapté dans ce contexte. Dans un but d’homogénéisation avec le programme d’évaluation ontarien, en l’absence de données allant vers l’utilisation du modèle PLCO_m2012 original plus que le modèle PLCO_m2012norace et en accord avec les experts consultés, le modèle PLCO_m2012norace au seuil de risque de 2 %, est proposé pour le programme d’évaluation québécois (étude Ontarienne). 
 

6) Critères d’exclusion

Le dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose n’est pas bénéfique pour tous les participants. Pour ceux qui présentent des comorbidités graves, la balance bénéfices-risques pourrait ne pas être favorable, et l’investigation et le traitement de leur cancer pourraient être plus nuisibles que bénéfiques (section bénéfices et risques). Les critères d'exclusion des études de dépistage sont regroupés dans le tableau ci-dessous. Dans l'avis de l'INESSS publié en 2019, certains critères d'exclusion ont été proposés. En accord avec les experts consultés et selon les données disponibles, certains critères sont détaillés ci-dessous. Un résumé de ces critères est présent dans les recommandations.

Comme un des objectifs du dépistage est de détecter des cancers du poumon à un stade précoce où un traitement curatif est disponible, le dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose ne s’applique donc pas si les personnes ne peuvent ou ne souhaitent pas recevoir un traitement curatif, notamment une chirurgie thoracique. 

L'association canadienne des radiologistes a également proposé que les personnes présentant une contre-indication à recevoir un examen par TDM à faible dose soient également exclues du dépistage, par exemple un poids qui excède la limite du tomodensitomètre, une incapacité à s’allonger, à maîtriser sa claustrophobie (malgré le recours à des options de soutien) ou à suspendre sa respiration [26]. Les personnes incapables de prendre une décision éclairée doivent être également exclues du programme de dépistage. 

Dans les études de dépistage, les personnes dont les symptômes étaient évocateurs d’une néoplasie pulmonaire, notamment une hémoptysie, une toux et/ou une douleur thoracique persistante, des douleurs osseuses ou une perte de poids inexpliquée (≥ 6,8 kg [= 15 lb] en 1 an) étaient également exclues [3, 5]. Ces symptômes nécessitent une évaluation clinique et diagnostique plutôt qu’un programme de dépistage et devraient être orientés vers ce type de ressource. Les participants ayant déjà reçu un diagnostic et/ou un traitement pour le cancer du poumon n’étaient pas admissibles au dépistage dans les ECR NLST, LUSI et ITALUNG (sans limite de temps). Les études NELSON et MILD ont établi une limite de 5 ans dans leurs critères d’exclusion concernant les antécédents personnels de cancer du poumon (tableau) [3, 5, 22, 24, 28]. Parmi les exclusions dans les études, on retrouve également les personnes qui font l’objet d’une investigation diagnostique en cours par la TDM dans la région thoracique. Le délai à respecter après le dernier examen par TDM a varié de 12 mois (NELSON) à 18 mois (NLST) dans les critères d’exclusion des différentes études (tableau) [3, 22].    

Concernant les personnes ayant eu des antécédents d’autres cancers, les études ont opté pour des facteurs d’exclusion variables (tableau ci-dessus). L’étude MILD a exclu tous les cancers. Les études NLST, LUSI, ITALUNG ont exclu tous les cancers autres que ceux de la peau non-mélanome, tandis que l’étude NELSON a exclu les cancers rénaux, mélanomes et du sein. Contrairement aux études LUSI et ITALUNG, les études NLST, NELSON, MILD ont intégré une limite de 5 ans concernant les antécédents personnels de cancer [3, 4, 5, 22, 23, 24].

7) Consensus d’experts et guides de pratique

CAR : Canadian Association of Radiologists; CCO : Cancer Care Ontario; CHEST : American College of Chest Physicians; CTFPHC : Canadian Task Force on Preventive Health Care; NCCN : National Comprehensive Cancer Network; USPSTF : US Preventive Services Task Force.