Algorithmes d’investigation, de traitement et de suivi du cancer du poumon

I. Rédaction
I.I Auteurs

Auteurs

Professionnels scientifiques, Unité d’évaluation en cancérologie, Direction des services de santé, INESSS

M. Gino Boily, Ph. D.

Mme Valérie Hindié, Ph. D.

Mme Julie Lanthier, Ph. D.

Mme Camille Lehuédé, Ph. D.
 

Avec la collaboration de :

Dre Nicole Bouchard, pneumologue, CHUS - Hôpital Fleurimont

Dre Anne Dagnault, radio-oncologue, CHU de Québec - Université Laval

Dre Nicole Ezer, pneumologue, CUSM 

Dre Catherine Labbé, Institut Universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec - Université Laval

DGeorge Rakovich, Chirurgie générale et thoracique, Hôpital Maisonneuve-Rosemont

Dr Simon Martel, pneumologue, IUCPQ

 

Direction scientifique

Mme Catherine Truchon, Ph. D., MSc. Adm., directrice, Direction des services de santé, INESSS

Coordination scientifique

M. Jim Boulanger, Ph. D., coordonnateur scientifique de l’Unité d’évaluation en cancérologie, Direction des services de santé, INESSS

 

Pour citer ce document : Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) . Algorithme : Cancer du poumon.

Rédigé par Gino Boily, Valérie Hindié, Julie Lanthier, Camille Lehuédé et Jim Boulanger, Qc: INESSS; 2021.

L’INESSS remercie les membres du personnel qui ont contribué à l’élaboration du présent document.

Programmation Web  : Créations Touché Inc.
Révision linguistique : Révision Littera Plus
Soutien documentaire : Flavie Jouandon
 

I.II Déclaration de conflits d'intérêts

Aucun conflit à déclarer

Responsabilité

L’INESSS assume l’entière responsabilité de la forme et du contenu du présent document. Les conclusions et les recommandations qu’il contient ne reflètent pas forcément les opinions des lecteurs externes ou celles des autres personnes consultées aux fins de son élaboration.

II. Introduction
II.I Algorithme de traitement

Les différents algorithmes proposés sont destinés à faciliter la prise de décisions concernant les soins en cancer, par les médecins, les infirmières et les pharmaciens. Dans un premier temps développés sous la forme d'un document PDF, les algorithmes sont maintenant présentés dans un format Web. Ce dernier favorise une mise à jour qui tient compte des récents développements pour la prise en charge du cancer. L'enrichissement des algorithmes se fait désormais selon un processus continu fondé sur l'examen critique des meilleures données probantes disponibles et sur l'élaboration de recommandations avec la participation des experts du Québec dans le domaine du cancer.

II.II Navigation

Le contenu est divisé en trois sections. D’abord, des algorithmes décisionnels sont présentés (section 1). Ceux-ci regroupent différents liens cliquables (écriture en bleu) qui permettent d’avoir accès aux recommandations rapportées par thématique (section 2). Enfin, la troisième et dernière section présente une synthèse des principales données probantes disponibles et des éléments de discussion qui soutiennent les algorithmes et les recommandations formulées (section 3). Cette section permettra au lecteur d’évaluer la qualité et l’impact clinique des données probantes qui appuient certaines des recommandations.

Des liens cliquables placés à la fin des recommandations (section 2) avec la mention « détails » permettent de faire le pont vers la synthèse des données (section 3). L’absence de cette mention signifie qu’une synthèse des données appuyant la recommandation n’a pas été préparée. Ainsi, à partir d’une thématique dans un algorithme, il est possible de naviguer rapidement entre chacune des sections.

Les recommandations proposées sont modulées par les meilleures données probantes disponibles et elles ne prennent pas en considération les aspects se rapportant aux retombées sur le système de santé (économiques et organisationnels).

Les modifications apportées au contenu  lors des mises à jour seront identifiées par une étiquette visuelle « Mises à jour » et seront regroupées à la section Mises à jour au début de l’algorithme afin de les repérer facilement.

II.III Méthodologie

Un résumé des différentes étapes de réalisation de l’algorithme est présenté ici.

III. Données en contexte réel au Québec

L’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a amorcé un projet visant à explorer le potentiel des données clinico-administratives comme levier d’amélioration des soins en cancérologie.
Ce projet comporte trois volets, soit : la création et la caractérisation d’une cohorte de personnes atteintes d’un cancer du poumon à l’échelle du Québec, la description des trajectoires de soins, en contexte réel, des personnes atteintes de cette maladie, et l’évaluation de certaines thérapies innovantes dans le contexte québécois. Un résumé des principaux constats des travaux réalisés dans le premier volet sont présents ci-dessous.

Création de la cohorte

Puisque le Registre québécois du cancer (RQC) n’était pas disponible, une cohorte de personnes atteintes d’un cancer du poumon a été créée à l’aide de banques de données clinico-administratives (BDCA). Un ensemble de candidats à la cohorte a d'abord été constitué à partir des banques des hospitalisations (MED-ECHO – Maintenance et exploitation des données pour l’étude de la clientèle hospitalière), des décès (RED-D – Registre des événements démographiques – Fichier des décès) et de la facturation des médecins (SMOD – Services rémunérés à l’acte). Ces candidats ont ensuite été soumis à un algorithme de sélection comportant deux étapes d’exclusion et cinq étapes d’inclusion. La cohorte finale résultant de cet algorithme compte au total 133 468 cas incidents de cancer du poumon et couvre la période 2001-2002 à 2016-2017.
La création d’une cohorte de cas de cancer à partir de banques de données clinico-administratives comporte certaines limites, notamment que ces cas doivent être inférés plutôt que directement repérés dans un registre des cas de cancer. Diverses stratégies de validation ont toutefois été utilisées pour pallier ces limites méthodologiques et appuyer la validité de la cohorte. 

Principaux constats

Il importe de souligner que la caractérisation de la cohorte cancer du poumon constitue le premier volet d’un portrait québécois sur le cancer du poumon en lien avec les pratiques cliniques, qu’elle n’a pas été réalisée dans un objectif de surveillance populationnelle et qu'elle ne remplace pas les données du Registre québécois du cancer.
Les analyses réalisées dans ce premier volet ont permis de décrire les principales caractéristiques des patients de cette cohorte et de produire des statistiques sur l’incidence du cancer du poumon, le taux de mortalité ainsi que la survie globale des personnes atteintes.

  • Près de 10 000 nouveaux cas de cancer du poumon sont diagnostiqués annuellement au Québec (9 752 nouveaux cas en 2016).
  • Parmi les personnes qui reçoivent un diagnostic de cancer du poumon, approximativement 6 500 décès causés par cette maladie et 8 000 décès toute cause surviennent annuellement.
  • Le Québec figure parmi les provinces et territoires canadiens qui présentent le taux d’incidence normalisé selon l’âge (TINA) et le taux de mortalité normalisé selon l’âge (TMNA) par cancer du poumon les plus élevés.
  • Au fil du temps, de moins en moins de personnes atteintes d’un cancer du poumon décèdent de ce cancer, mais d’autres causes de décès semblent limiter la baisse globale de la mortalité chez ces personnes (le TMNA par cancer du poumon a diminué, mais TMNA toute cause est demeuré stable entre 2006-2007 et 2014-2016).
  • La survie globale médiane des personnes atteintes d’un cancer du poumon a augmenté approximativement de 50 % entre 2002-2004 et 2014-2016.

1Le nombre total comprend 13 patients pour qui l’information sur le sexe était manquante.
2Parmi ceux qui ont reçu un diagnostic de cancer du poumon.
3Méthode de Kaplan Meier.

Les constats ci-dessus sont tirés d'un État des pratiques publié en octobre 2021 (Création et caractérisation d'une cohorte québecoise de patients atteints d'un cancer du poumon à l'aide de données clinico-administratives). Ce document comprend également des statistiques pour les régions sociosanitaires du Québec.

Mises à jour
Tableaux des médicaments

Nouvelles listes des médicaments d’exception de la RAMQ (en date du 7 décembre 2021).

Résumé des nouveautés (18 novembre 2021)

Algorithme Médicament Type de modification
CPNPC métastatique ROS réarrangé Entrectinib Inscription aux listes des médicaments
CPNPC métastatique type sauvage  - PD-L1 ≥ 50 % Cémiplimab En cours d'évaluation par l'INESSS
CPNPC métastatique type sauvage Nivolumab / ipilimumab / chimiothérapie En cours d'évaluation par l'INESSS (réévaluation)
CPNPC métastatique ALK réarrangé  Lorlatinib En cours d'évaluation par l'INESSS
CPNPC réséqué, stade IB à IIIA EGFR muté Osimertinib En cours d'évaluation par l'INESSS
CPNPC réséqué, stade IB à IIIA Atézolizumab En cours d'évaluation par l'INESSS
CPNPC métastatique MET - mutation exon 14 Tepotinib En cours d'évaluation par l'INESSS
CPNPC métastatique RET réarrangé Selpercatinib Indication reconnue par Santé Canada
CPNPC métastatique RET réarrangé Pralsetinib Indication reconnue par Santé Canada
CPNPC métastatique type sauvage - PD-L1 ≥ 50 % Atézolizumab Indication reconnue par Santé Canada
CPNPC métastatique KRAS - mutation G12C Sotorasib Indication reconnue par Santé Canada

Médicaments utilisés pour le traitement du CPNPC localement avancé ou métastatique selon l'intention de traitement 

(18 novembre 2021)

Liste des médicaments d'exception : indication, statut d'évaluation et remboursement au Québec

(18 novembre 2021)

Algorithmes
CPNPC métastatique, non épidermoïde, EGFR et ALK et de type sauvage, PD-L1 ≥ 50 % (18 novembre 2021)
CPNPC métastatique, épidermoïde, PD-L1 ≥ 50 % (18 novembre 2021)
CPNPC métastatique, non épidermoïde, EGFR et ALK et de type sauvage, PD-L1 < 50 % (18 novembre 2021)

CPNPC métastatique, épidermoïde, PD-L1 < 50 % (18 novembre 2021)

Algorithmes de dépistage du cancer du poumon 

(10 mars 2021)

Traitement systémique de la maladie localement avancée ou métastatique
CPNPC, autres biomarqueurs moléculaires (18 novembre 2021)
CPNPC, EGFR et ALK de type sauvage (18 novembre 2021)
Traitement du cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) oligométastatique

Nouvelle section

(18 novembre 2021)

Dépistage

Nouvelle section

(10 mars 2021)

1. Algorithmes
1.1 Trajectoires d'investigation, de traitement et de suivi
1.2 Algorithmes de dépistage du cancer du poumon
1.2.1 Admissibilité au dépistage du cancer du poumon

1Par exemple, les cancers de la peau non-mélanomes, les cancers de la prostate de bas risque, les cancers in situ du col de l’utérus, etc.

 

1.2.2 Algorithme général de dépistage du cancer du poumon

Nodules multiples : Le radiologue doit rapporter le ou les nodules qui nécessitent un suivi, du plus suspect au moins suspect (maximum : 5 à 10 nodules, selon le jugement clinique). Si d’autres nodules sont présents, indiquer la présence de n autres nodules de diamètre inférieur à x mm. La prise en charge doit être faite en fonction du nodule le plus suspect.

 

Masse : lésion solide > 30 mm (détails).

1.2.3 Absence de nodule ou nodule(s) bénin(s) : dépistage initial, dépistage annuel ou suivi
1.2.4 Nodule solide : dépistage initial

1Les nodules de catégorie 4A doivent être soumis à une évaluation clinique. Les cas qui présentent des facteurs de risque (spicule, localisation dans un lobe supérieur, risque individuel) nécessitent une prise en charge rapide pour investigation (détails). Le modèle de prédiction du risque de malignité PanCan peut être utilisé lors de l’évaluation clinique comme outil d’aide à la décision pour orienter la prise en charge suivant le dépistage initial avec un seuil de risque de 10 % (calculateur1;calculateur2). Il est à noter que l’utilisation de PanCan est spécifique au dépistage initial et n’est pas validée pour prédire le risque associé aux nodules détectés lors des dépistages subséquents (détails).

2La TEP peut être utilisée si le diamètre ≥ 8 mm.

3L’analyse de certaines caractéristiques peut aider à différencier les lésions dont l’apparence est en faveur de sécrétions bronchiques (p. ex : densité de moins de 21,7 HU, forme complexe, présence de bulle d’air, intégrité de la paroi thoracobronchique, préservation des structures cartilagineuses adjacentes, configuration longue et fine, localisation dans la portion dépendante, etc) de celles qui présentent une forte suspicion de cancer (densité de 21,7 HU et plus, présence de gras ou de calcification, forme ronde ou lobulaire, invasion de la paroi thoracobronchique, déformation des cartilages adjacents, etc).

4Le technicien en radiologie doit demander au participant de tousser vigoureusement juste avant la TDM.

5Le dépistage annuel est effectué 12 mois après le dernier examen de TDM à faible dose.

1.2.5 Nodule solide : suivi ou dépistage annuel

1Une diminution du diamètre n’indique pas nécessairement un statut transitoire et doit faire l’objet d’un suivi à 12 mois.

2Le dépistage annuel est effectué 12 mois après le dernier examen de TDM à faible dose.

 

1.2.6 Nodule mixte : dépistage initial
1.2.7 Nodule mixte : suivi ou dépistage annuel

1Si un nodule diminue de taille mais une composante solide apparaît, la prise en charge devra être basée sur l'apparition de la composante solide.

2Le dépistage annuel est effectué 12 mois après le dernier examen de TDM à faible dose.

3Une diminution du diamètre n’indique pas nécessairement un statut transitoire et doit faire l’objet d’un suivi à 12 mois.

4Les nodules de catégorie 4A stables à la TDM à faible dose de suivi doivent être soumis à une évaluation clinique. Les cas qui présentent des facteurs de risque (spicule, localisation dans un lobe supérieur, risque individuel) nécessitent une prise en charge rapide pour investigation (détails). Le modèle de prédiction du risque de malignité PanCan peut être utilisé lors de l’évaluation clinique comme outil d’aide à la décision pour orienter la prise en charge suivant le dépistage initial avec un seuil de risque de 10 % (calculateur1;calculateur2). Il est à noter que l’utilisation de PanCan est spécifique au dépistage initial et n’est pas validée pour prédire le risque associé aux nodules détectés lors des dépistages subséquents (détails).

1.2.8 Nodule en verre dépoli pur : dépistage initial
1.2.9 Nodule en verre dépoli pur : suivi ou dépistage annuel

1Les nodules de catégorie 3 qui n'ont pas évolué à la TDM à faible dose subséquente doivent être classés Lung-RADS 2 (suivi à 12 mois);

2Les nodules en verre dépoli pur qui ont une croissance rapide (doublement en  1 année) sont classés 4X et nécessitent une prise en charge rapide pour investigation.

3Le dépistage annuel est effectué 12 mois après le dernier examen de TDM à faible dose.

1.2.10 Classification des découvertes du dépistage selon Lung-RADS version 1.1 et prise en charge associée

TDM: Tomodensitométrie; TEP: Tomographie par émission de positrons; VDP: verre dépoli pur.

Adapté de: American College of Radiology. Lung-RADS Version 1.1 2019.

Disponible à? https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/RADS/Lung-RADS/LungRADSAssessmentCategoriesv1-1.pdf?la=en

1.3 Algorithmes d'investigation d'un nodule ou d'une masse pulmonaire
1.3.1 Investigation d'un nodule pulmonaire suspect

1 En présence de nodules multiples, le nodule le plus suspect est celui évalué.
2 La TEP n’est pas indiquée pour l’investigation d’un nodule solide de taille < 8 mm, d’un nodule mixte dont la composante solide est < 8 mm ou d’un nodule en VDP. Si la suspicion est forte à la TDM, la TEP est utile pour le bilan d’extension.
3 Certaines tumeurs peuvent ne pas capter le FDG-18 (p. ex. certains types d’adénocarcinome, tumeur neuroendocrine). Une biopsie pourrait être envisagée.

1.3.2 Investigation d'une masse pulmonaire suspecte

1 En présence d’une maladie métastatique franche, la TEP-TDM est omise.
2 En présence d’une maladie métastatique franche, si l’accès aux métastases est difficile, la biopsie du médiastin par EBUS est une bonne option.

1.3.3 Investigation des ganglions du médiastin

1Pour les tumeurs > 3 cm (principalement des adénocarcinomes), une stadification invasive devrait être considérée.
2Le choix est basé sur l’expertise disponible localement.
3Les techniques endoscopiques sont minimalement invasives et devraient être privilégiées si l’expertise avec la biopsie à l‘aiguille par EBUS/EUS est disponible.
4Du fait de sa meilleure valeur prédictive négative, si la TEP est positive ou si la TDM a détecté une augmentation de la taille d’un ganglion, la médiastinoscopie assistée par vidéo avec dissection du ganglion ou biopsie est indiquée quand le résultat de la stadification endoscopique est négatif. La dissection ganglionnaire est plus précise que la biopsie.

 

Adapté de De Leyn et coll. 2014.

1.4 CPNPC, stade I et II ou stade III découvert per-opératoire

1 Réfère à l’incapacité du patient à tolérer la chirurgie.
SABR : radiothérapie stéréotaxique d’ablation (stereotactic ablative radiation therapy)

1.5 CPNPC, stade IIIA (confirmé pré-op) (T1-2N2, T3N1-2, T4N0-1) et stade IIIB (T1-4N3, T4N2)
1.6 CPNPC de type pancoast (confirmé pré-op)
1.7 CPNPC, stade IV, métastases cérébrales synchrones

1 La radiochirurgie stéréotaxique est le traitement à privilégier (cavité chirurgicale < 5 cm; taille de la lésion < 3 cm).
2 La radiothérapie pancrânienne (+/- radiochirurgie en surimpression) est peu recommandée en raison de sa toxicité cognitive. Elle peut, néammoins, être considérée pour des situations exceptionnelles.
3 La radiochirurgie peut être envisagée pour le traitement d'un nombre supérieur à 4 métastases cérébrales (jusqu'à 10), dépendamment du volume total des métastases (< 15 mL), de l'évolution des métastases et du pronostic du patient.
4 La radiothérapie pancrânienne n'est utilisée que pour certains patients sélectionnés.
5 En présence de métastases asymptomatiques ou stables et d'une mutation de l'EGFR ou d'un réarrangement de l'ALK, un traitement systémique pourrait être envisagé d'emblée selon le contexte.
6 Une thérapie ciblée de nouvelle génération est recommandée (p.ex : alectinib, brigatinib, osimertinib).

1.8 CPNPC métastatique, avancé ou inopérable
         Biomarqueurs dont les médicaments associés sont inscrits aux listes des médicaments au Québec

1 Autres: carcinomes à grandes cellules et NOS (Not Otherwise Specified)
2 La détermination du statut EGFR, ALK et ROS1 n’est pas recommandée en routine mais est suggérée chez le patient non fumeur ou fumeur léger.

1.8.1 CPNPC métastatique, EGFR muté
          Inscrit aux listes des médicaments au Québec
          Indication reconnue par Santé Canada, non évalué par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec

L'osimertinib est le traitement à privilégier.
Un doublet à base de sels de platine est à privilégier (4-6 cycles maximum).
Sauf si contre-indication.
Expression de PD-L1 ≥ 1 % des cellules tumorales.
La durée maximale de traitement est de 24 mois. Un retraitement au pembrolizumab est autorisé chez les personnes ayant présenté une réponse complète ou partielle, ou une stabilisation de la maladie au moment de l’arrêt du traitement et dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement.
Plusieurs intentions de chimiothérapie possibles.

1.8.2 CPNPC métastatique, ALK réarrangé
        Inscrit aux listes des médicaments au Québec
        Valeur thérapeutique reconnue par l'INESSS, surseoir à la décision du ministre, non inscrit aux listes des médicaments au Québec
        En cours d'évaluation par l'INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec
        Indication reconnue par Santé Canada, non évalué par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec

1 L’alectinib et le brigatinib sont les traitements à privilégier.
2 Un doublet à base de sels de platine est à privilégier (4-6 cycles maximum).
3 Plusieurs intentions de chimiothérapie possibles.

1.8.3 CPNPC métastatique, ROS1 réarrangé
        Inscrit aux listes des médicaments au Québec

1 Un doublet à base de sels de platine est à privilégier (4-6 cycles maximum).
2 Un traitement systémique, qui comprend une chimiothérapie ou une immunothérapie, a pu être donné avant la découverte d'un réarrangement de ROS1.

1.8.4 CPNPC métastatique, non épidermoïde, EGFR et ALK de type sauvage ou inconnus, PD-L1 ≥ 50 %
        Inscrit aux listes des médicaments au Québec
        En cours d'évaluation par l'INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec
        Indication reconnue par Santé Canada, non évalué par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec

1 Le pembrolizumab est donné pour un maximum de 24 mois. Un retraitement au pembrolizumab est autorisé chez les personnes ayant présenté une réponse complète ou partielle, ou une stabilisation de la maladie au moment de l’arrêt du traitement et dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement.
2 Sauf si contre-indication.
3 Un doublet à base de sels de platine est à privilégier (4-6 cycles maximum).
4 Plusieurs intentions de chimiothérapie possibles.
5 En présence de maladie stable ou de réponse tumorale après 4 cycles de chimiothérapie, le sel de platine est arrêté, le pembrolizumab et le pemetrexed sont continués.
6 Une immunothérapie est le traitement à privilégier.

1.8.5 CPNPC métastatique, épidermoïde, PD-L1 ≥ 50 %
        Inscrit aux listes des médicaments au Québec
        En cours d'évaluation par l'INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec
        Indication reconnue par Santé Canada, non évalué par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec

1 Le pembrolizumab est donné pour un maximum de 24 mois. Un retraitement au pembrolizumab est autorisé chez les personnes ayant présenté une réponse complète ou partielle, ou une stabilisation de la maladie au moment de l’arrêt du traitement et dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement.
2 Sauf si contre-indication.
3 Un doublet à base de sels de platine est à privilégier (4-6 cycles maximum).
4 Plusieurs intentions de chimiothérapie possibles.
5 Une immunothérapie est le traitement à privilégier.

1.8.6 CPNPC métastatique, non épidermoïde, EGFR et ALK de type sauvage ou inconnus, PD-L1 < 50 %
        Inscrit aux listes des médicaments au Québec
        En cours d'évaluation par l'INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec
        Indication reconnue par Santé Canada, non évalué par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec

1 Le pembrolizumab est donné pour un maximum de 24 mois. Un retraitement au pembrolizumab est autorisé chez les personnes ayant présenté une réponse complète ou partielle, ou une stabilisation de la maladie au moment de l’arrêt du traitement et dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement.
2 Sauf si contre-indication.
3 En présence de maladie stable ou de réponse tumorale après 4 cycles de chimiothérapie, le sel de platine est arrêté, le pembrolizumab et le pemetrexed sont continués.
4 Plusieurs intentions de chimiothérapie possibles.
5 Un doublet à base de sels de platine est à privilégier (4-6 cycles maximum).
6 Une immunothérapie est le traitement à privilégier.
7 Expression de PD-L1 ≥ 1 % des cellules tumorales.

1.8.7 CPNPC métastatique, épidermoïde, PD-L1 < 50 %
        Inscrit aux listes des médicaments au Québec
        En cours d'évaluation par l'INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec

1 Le pembrolizumab est donné pour un maximum de 24 mois. Un retraitement au pembrolizumab est autorisé chez les personnes ayant présenté une réponse complète ou partielle, ou une stabilisation de la maladie au moment de l’arrêt du traitement et dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement.
2 Sauf si contre-indication.
3 Plusieurs intentions de chimiothérapie possibles.
4 Un doublet à base de sels de platine est à privilégier (4-6 cycles maximum).
5 Une immunothérapie est le traitement à privilégier.
6 Expression de PD-L1 ≥ 1 % des cellules tumorales.

1.9 Médicaments utilisés pour le traitement du CPNPC localement avancé ou métastatique selon l’intention de traitement

 Statuts de remboursement provenant des listes des médicaments d’exception de la RAMQ (en date du 10 novembre 2021).

Intention

Non épidermoïde

Épidermoïde

EGFR muté

ALK réarrangé

ROS1 réarrangé

BRAF mutation V600

EGFR type sauvage
ALK type sauvage

EGFR type sauvage
ALK type sauvage

 1ère

Osimertinib

Alectinib

Crizotinib

Traitement systémique

Pembrolizumab
(PD-L1 ≥ 50 %)

Pembrolizumab
(PD-L1 ≥ 50 %)

 

Géfitinib

Crizotinib

Traitement systémique

Dabrafénib/
Tramétinib

Pembrolizumab
(+ pemetrexed + platine)

Pembrolizumab
(+ carboplatine + paclitaxel)

 

Afatinib

Brigatinib

Entrectinib  

Chimiothérapie

Pembrolizumab
(+ carboplatine + nab-paclitaxel)

 

Erlotinib

Lorlatinib    

Atézolizumab
(+ bévacizumab + paclitaxel + carboplatine)

Chimiothérapie

 

Dacomitinib

Céritinib    

Atézolizumab
(+nab-paclitaxel + carboplatine)

Atézolizumab
(PD-L1 ≥ 50 %)

 

       

Atézolizumab
(PD-L1 ≥ 50 %)

Cémiplimab
(PD-L1 ≥ 50 %)

 

        Cémiplimab
(PD-L1 ≥ 50 %)
Nivolumab
(+ ipilimumab + chimiothérapie)

 

        Nivolumab
(+ ipilimumab + chimiothérapie)
 

 

       

Bévacizumab
(+ chimiothérapie)

 

 Entretien

       

Pemetrexed

 

 

       

Pembrolizumab
(+ pemetrexed)

 

  2ème

Osimertinib1

Crizotinib

Chimiothérapie

Dabrafénib/
Tramétinib

Nivolumab

Nivolumab

 

Chimiothérapie

Céritinib

Crizotinib

 

Pembrolizumab
(PD-L1 ≥ 1 %)

Pembrolizumab
(PD-L1 ≥ 1 %)

 

 

Alectinib

Entrectinib  

Atézolizumab

Atézolizumab

 

 

Chimiothérapie

   

Chimiothérapie

Chimiothérapie

 

 

Lorlatinib

     

Afatinib

   

Brigatinib

       

 3ème et plus

Chimiothérapie

Chimiothérapie

   

Chimiothérapie

Chimiothérapie

 

Nivolumab

Lorlatinib

       
 

Pembrolizumab
(PD-L1 ≥ 1 %)

         
 

Atézolizumab

         

 

 

ALK : Anaplastic lymphoma kinase; EGFR : Epidermal growth factor receptor; PD-L1 : Programmed death-ligand; ROS1 : ROS proto-oncogene 1.
1.Si la tumeur présente la mutation T790M.

  Légende :
   : Inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec
   : Valeur thérapeutique reconnue par l’INESSS, surseoir à la décision du ministre, non inscrit aux listes des médicaments au Québec
   : En cours d’évaluation à l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec
   : Indication reconnue par Santé Canada, non évalué par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec
   : Valeur thérapeutique non reconnue par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec
1.10 Liste des médicaments d’exception : indications, statut d’évaluation et remboursement au Québec

 selon les listes des médicaments d'exception de la RAMQ (en date du 7 décembre 2021)

Médicaments Extrait d’avis au ministre Décision
INESSS Statut au Québec*
Immunothérapie

Atézolizumab (TECENTRIQMC)

Extrait d’avis
(8 août 2018)

Avis de refus – aspects économiques et pharmacoéconomiques

Inscrire aux listes des médicaments d’exception

2ème-3ème intention

 

 

En monothérapie, pour le traitement du CPNPC au stade localement avancé ou métastatique chez les personnes :

  • dont le cancer a progressé malgré l’administration d’une chimiothérapie à base d’un sel de platine. De plus, chez les personnes dont la tumeur présente une mutation activatrice de la TK de l’EGFR ou un réarrangement du gène ALK, le cancer doit également avoir progressé malgré l’administration d’un ITK de l’EGFR ou de l’ALK; et
  • dont les métastases au SNC, si présentes, sont traitées et stables; et
  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie selon les critères iRECIST, confirmée par imagerie. Il est à noter que l’atézolizumab n’est pas autorisé à la suite d’un échec avec un anticorps ciblant le PD-1 ou le PD-L1 si celui-ci a été administré pour le traitement du cancer du poumon.

Adjuvant

Évaluation en cours

À venir

À venir

 

Traitement adjuvant du CPNPC

1ère intention

Non évalué par l’INESSS

Non évalué par l’INESSS

Indication reconnue par Santé Canada

 

En association avec le bévacizumab, le paclitaxel et le carboplatine pour le traitement de première intention du CPNPC non épidermoïde métastatique chez les patients adultes n’ayant pas d’aberrations génomiques tumorales du gène EGFR ou ALK et n’ayant jamais reçu de chimiothérapie à action générale pour le CPNPC non épidermoïde métastatique.

1ère intention

Non évalué par l’INESSS

Non évalué par l’INESSS

Indication reconnue par Santé Canada

 

En association avec le nab-paclitaxel et le carboplatine pour le traitement de première intention du CPNPC non épidermoïde métastatique chez les patients adultes n’ayant pas d’aberrations génomiques tumorales du gène EGFR ou ALK.

1ère intention

Non évalué par l’INESSS

Non évalué par l’INESSS

Indication reconnue par Santé Canada

 

En monothérapie pour le traitement de première intention du CPNPC métastatique chez les patients dont la tumeur est caractérisée par un taux élevé d'expression de PD-L1 (coloration de PD-L1 sur ≥ 50 % des cellules tumorales [CT] ou coloration de PD-L1 sur des cellules immunitaires [CI] infiltrant la tumeur occupant ≥ 10 % de la surface tumorale), déterminé par un test validé, et qui n'ont pas d'aberrations génomiques tumorales du gène EGFR ou ALK. 

Cémiplimab (LIBTAYOMC)

Évaluation en cours

À venir

À venir

1ère intention

 

Traitement du CPNPC

Durvalumab (IMFINZIMC)

Extrait d’avis
(13 mars 2019)

Inscription – avec conditions

Inscrire aux listes des médicaments d’exception

Consolidation post-chimioradio-thérapie  administrée en intention curative

 

En monothérapie, pour le traitement du CPNPC au stade localement avancé et inopérable, chez les personnes :

  • dont la maladie n’a pas progressé après une chimioradiothérapie à base d’un sel de platine; et
  • dont le traitement de chimioradiothérapie antérieur s’est terminé au cours des 6 dernières semaines; et
  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie selon les critères iRECIST confirmée par imagerie.
La durée maximale du traitement est de 12 mois

Nivolumab (OPDIVOMC)

Extrait d’avis
(19 août 2016)

Avis de refus – aspects économiques et pharmacoéconomiques

Inscrire aux listes des médicaments d’exception

2ème-3ème intention

En monothérapie pour le traitement du CPNPC au stade localement avancé ou métastatique chez les personnes :

  • dont le cancer a progressé malgré l’administration d’une chimiothérapie à base d’un sel de platine. De plus, chez les personnes dont la tumeur présente une mutation activatrice de la TK de l’EGFR ou un réarrangement du gène ALK, le cancer doit également avoir progressé malgré l’administration d’un ITK de l’EGFR ou de l’ALK; et
  • dont les métastases au SNC, si présentes, sont traitées et stables; et
  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie selon les critères iRECIST, confirmée par imagerie. Il est à noter que le nivolumab n’est pas autorisé à la suite de l’échec d’un anticorps ciblant le PD-1 ou le PD-L1, si celui-ci a été administré pour le traitement du cancer du poumon.

1ère intention

Réévaluation en cours

À venir

À venir

 

En association avec l’ipilimumab et deux cycles de chimiothérapie à base de platine, pour le traitement du CPNPC métastatique ou récurrent.

Pembrolizumab (KEYTRUDAMC)

Extrait d’avis
(18 août 2017)

Avis d’inscription aux listes des médicaments d’exception – avec conditions

Inscrire aux listes des médicaments d’exception

1ère intention

 

 

En monothérapie, pour le traitement de 1ère intention du CPNPC au stade métastatique, chez les personnes :

  • dont la tumeur ne présente pas de mutation activatrice de la TK de l’EGFR ou un réarrangement du gène ALK; et
  • dont le pourcentage de cellules tumorales exprimant PD-L1 est d’au moins 50 %; et
  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1; et
  • dont les métastases au SNC, si présentes, sont traitées et stables.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie selon les critères iRECIST, confirmée par imagerie. Les autorisations sont données pour une durée maximale totale du traitement de 24 mois.

Un retraitement avec le pembrolizumab est autorisé chez les personnes :

  • ayant présenté une réponse complète ou partielle, ou une stabilisation de la maladie, selon les critères iRECIST, au moment de l’arrêt du traitement à 24 mois; et
  • dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie selon les critères iRECIST, confirmée par imagerie. Il est à noter que le pembrolizumab n’est pas autorisé à la suite de l’échec d’un anticorps ciblant le PD-1 ou le PD-L1, si celui-ci a été administré pour le traitement du cancer du poumon.

1ère intention

Extrait d’avis
(8 mai 2019)

Avis d’inscription aux listes des médicaments d’exception – avec conditions

Inscrire aux listes des médicaments d'exception

En association avec le pemetrexed et une chimiothérapie à base d’un sel de platine, pour le traitement de première intention du CPNPC non épidermoïde au stade métastatique, chez les personnes :

  • dont la tumeur ne présente pas de mutation activatrice de la TK de l’EGFR ni de réarrangement du gène ALK; et
  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie selon les critères iRECIST, confirmée par imagerie.

La durée maximale du traitement est de 24 mois.

Un retraitement au pembrolizumab est autorisé chez les personnes

  • ayant présenté une réponse complète ou partielle, ou une stabilisation de la maladie, selon les critères iRECIST, au moment de l’arrêt du traitement à 24 mois; et
  • dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement. La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie selon les critères iRECIST, confirmée par imagerie.

Il est à noter que le pembrolizumab n’est pas autorisé à la suite de l’échec d’un anticorps ciblant le PD-1 ou le PD-L1 si celui-ci a été administré pour le traitement du cancer du poumon.

1ère intention

Extrait d’avis
(11 septembre 2019)

Avis d’inscription aux listes des médicaments d’exception – avec conditions

Inscrire aux listes des médicaments d'exception

En association avec le carboplatine et le paclitaxel, pour le traitement de première intention du CPNPC épidermoïde au stade métastatique, chez les personnes dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie selon les critères iRECIST, confirmée par imagerie.

La durée maximale du traitement est de 24 mois.

Un retraitement au pembrolizumab est autorisé chez les personnes :

  • ayant présenté une réponse complète ou partielle, ou une stabilisation de la maladie, selon les critères iRECIST, au moment de l’arrêt du traitement à 24 mois; et
  • dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement. La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie selon les critères iRECIST, confirmée par imagerie.

Il est à noter que le pembrolizumab n’est pas autorisé à la suite de l’échec d’un anticorps ciblant le PD-1 ou le PD-L1 si celui-ci a été administré pour le traitement du cancer du poumon.

2ème-3ème intention

Extrait d’avis
(16 décembre 2016)

Avis de refus - aspects économiques et pharmacoéconomiques

Inscrire aux listes des médicaments d'exception

En monothérapie, pour le traitement du CPNPC au stade localement avancé ou métastatique chez les personnes :

  • dont le cancer a progressé malgré l’administration d’une chimiothérapie à base d’un sel de platine. De plus, chez les personnes dont la tumeur présente une mutation activatrice de la TK de l’EGFR ou un réarrangement du gène ALK, le cancer doit également avoir progressé malgré l’administration d’un ITK de l’EGFR ou de l’ALK; et
  • dont le pourcentage de cellules tumorales exprimant PD-L1 est d’au moins 1 %; et
  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1; et
  • dont les métastases au SNC, si présentes, sont traitées et stables.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie selon les critères iRECIST, confirmée par imagerie. La durée maximale totale du traitement est de 24 mois.

Un retraitement avec le pembrolizumab est autorisé chez les personnes :

  • ayant présenté une réponse complète ou partielle, ou une stabilisation de la maladie, selon les critères iRECIST, au moment de l’arrêt du traitement à 24 mois; et
  • dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie selon les critères iRECIST, confirmée par imagerie Il est à noter que le pembrolizumab n’est pas autorisé à la suite d’un échec avec un anticorps ciblant le PD-1 ou le PD-L1 si celui-ci a été administré pour le traitement du cancer du poumon.

Anticorps monoclonal anti-EGFR

Necitumumab
(PORTRAZZAMC)
1ère intention

Non évalué par l’INESSS

Non évalué par l’INESSS

Indication reconnue par Santé Canada

En association avec la gemcitabine et le cisplatine, pour le traitement des patients atteints d’un CPNPC épidermoïde au stade local avancé ou métastatique qui n’ont reçu aucune chimiothérapie antérieure pour cette maladie. Les patients dont la maladie est au stade local avancé doivent être considérés comme inopérables ou inadmissibles à subir une chirurgie curative.

ITK ciblant l’EGFR

Afatinib
(GIOTRIFMC)

Extrait d’avis
(2 juin 2014)

Avis de refus – aspects économiques et pharmacoéconomiques

Inscrire aux listes des médicaments d’exception

1ère intention

 

En monothérapie pour le traitement de 1ère intention des personnes atteintes d’un CPNPC métastatique, présentant une mutation activatrice de la TK de l’EGFR et dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie.

2ème intention

Extrait d’avis
(1er février 2018)

Avis de refus – valeur thérapeutique

Ne pas ajouter une indication

Traitement de 2ème intention, après l’échec d’au moins une chimiothérapie à base de sels de platine, du CPNPC d’histologie épidermoïde au stade localement avancé ou métastatique.

Dacomitinib (VIZIMPROMC)

Extrait d’avis
(10 avril 2019)

Avis de refus – valeur thérapeutique

Ne pas inscrire aux listes des médicaments d’exception

1ère intention

Traitement de 1ère intention des patients atteints d’un CPNPC localement avancé ou métastatique, porteurs de mutations activatrices de l’EGFR.

Erlotinib
(TARCEVAMC)

Extrait d’avis
(1er février 2006)

Médicaments d’exception – ajouts de nouveaux médicaments dans les 2 listes

Inscrire aux listes des médicaments d’exception

2ème-3ème intention

Traitement du CPNPC localement avancé ou métastatique chez les personnes :

  • qui ont eu un échec à une thérapie de 1ère intention et qui ne sont pas éligibles à une autre chimiothérapie, ou qui ont eu un échec à une thérapie de 2ème intention; et
  • qui ne présentent pas de métastase cérébrale symptomatique; et
  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 à 3.        

La durée maximale de chaque autorisation est de quatre mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie.

L’erlotinib n’est plus prescrit au Québec pour cette indication si EGFR négatif

Entretien

Extrait d’avis
(3 octobre 2011)

Avis de refus – aspects économiques et pharmacoéconomiques

Ne pas ajouter une indication

Traitement d’entretien en monothérapie pour les patients atteints d’un CPNPC localement avancé ou métastatique, dont l’état est stable après 4 cycles de chimiothérapie standard de 1ère intention à base de sels de platine.

L’erlotinib n’est pas utilisé au Québec pour cette indication.

1ère intention

Non évalué par l’INESSS

Non évalué par l’INESSS

Indication reconnue par Santé Canada

En monothérapie comme traitement de 1ère intention chez les patients atteints d’un CPNPC localement avancé (stade III b, non susceptibles de répondre à un traitement curatif) ou métastatique (stade IV) et présentant des cellules porteuses de mutations de l’EGFR.

Géfitinib (IRESSAMC)

Extrait d’avis
(23 novembre 2011)

Ajout aux listes des médicaments d’exception – conditionnel

Inscrire aux listes des médicaments d’exception

1ère intention

Traitement de 1ère intention des personnes atteintes d’un CPNPC localement avancé ou métastatique, présentant une mutation activatrice de la TK de l’EGFR et dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 à 2.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir l’évidence d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie.

Osimertinib (TAGRISSOMC) Extrait d’avis
(12 décembre 2018)

Inscription – avec conditions

Inscrire aux listes des médicaments d’exception

1ère intention

Traitement de 1ère intention des personnes atteintes d’un CPNPC localement avancé non résécable ou métastatique, présentant une mutation activatrice de la TK de l’EGFR et dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes subséquentes, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie confirmée par imagerie

2ème intention

Extrait d’avis
(1er juin 2017)

Avis de refus d’inscription aux  listes des médicaments – à moins que certaines conditions ne soient respectées – critères économiques

Inscrire aux listes des médicaments d’exception

Traitement du CPNPC au stade localement avancé, non résécable ou métastatique, porteur de la mutation T790M de l’EGFR, chez les personnes :

  • dont la maladie a progressé pendant ou à la suite d’un traitement avec un ITK de l’EGFR; et
  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie confirmée par imagerie.

Adjuvant Extrait d’avis
(1er décembre 2021)

Avis d’inscription aux listes des médicaments d’exceptions – avec conditions

Surseoir à la décision (2021-12-07)

Traitement adjuvant du CPNPC dont la tumeur exprime une délétion dans l'exon 19 ou une mutation de substitution dans l'exon 21 du gène EGFR de stade pathologique IB à IIIA chez les personnes:

  • dont le cancer a été complètement réséqué; et
  • dont la résection a été réalisée dans les 26 semaines précédentes pour les personnes ayant reçu une chimiothérapie adjuvante ou dans les 10 semaines précédentes pour celles n'en ayant pas reçu; et 
  • dont le statut de performance selon l'ECOG est de 0 ou 1.

La durée maximale de chaque autorisation est de 6 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de récidive de la maladie confirmée par imagerie.

ITK ciblant l’ALK

Alectinib (ALECENSAROMC)

Extrait d’avis
(5 septembre 2018)

Avis d’inscription aux listes des médicaments d’exceptions – avec conditions

Inscrire aux listes des médicaments d’exception

1ère intention

 

 

En monothérapie, pour le traitement de 1ère intention du CPNPC localement avancé non résécable ou métastatique chez les personnes :

  • dont la tumeur présente un réarrangement du gène ALK; et
  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 à 2.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie.

2ème intention

 

 

Extrait d’avis
(1er juin 2017)

Avis de refus – aspects économiques et pharmacoéconomiques

Inscrire aux listes des médicaments d’exception

En monothérapie, pour le traitement du CPNPC localement avancé non résécable ou métastatique chez les personnes :

  • dont la tumeur présente un réarrangement du gène ALK; et
  • dont le cancer a progressé malgré l’administration du crizotinib, à moins d’une intolérance sérieuse; et
  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 à 2.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie confirmée par imagerie.

Brigatinib (ALUNBRIGMC)

Extrait d’avis
(7 mai 2021)

Avis d'inscription aux listes des médicaments d'exception - avec conditions

Surseoir à la décision (2021-05-27)

1ère intention

 

En monothérapie pour le traitement du CPNPC ALK+ au stade localement avancé non résécable ou métastatique chez les personnes : 

  • dont la tumeur présente un réarrangement du gène ALK; et
  • qui n'ont jamais eu d'échec avec un inhibiteur du réarrangement du gène ALK; et
  • dont le statut de performance selon l'ECOG est de 0 à 2.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d'un effet clinique bénéfique par l'absence de progression de la maladie.

2ème intention

Extrait d’avis
(10 juillet 2019)
Avis de refus – valeur thérapeutique

Ne pas inscrire aux listes des médicaments d'exception

 

En monothérapie pour le traitement du CPNPC ALK+ métastatique chez des patients adultes dont la maladie avait progressé lors d’un traitement par le crizotinib (inhibiteur de l’ALK) ou qui ont présenté une intolérance au crizotinib.

Céritinib (ZYKADIAMC)

Extrait d’avis
(1er juin 2017)

Avis de refus – aspects économiques et pharmacoéconomiques

Inscrire aux listes des médicaments d’exception

2ème intention

En monothérapie, pour le traitement du CPNPC au stade localement avancé non résécable ou métastatique chez les personnes :

  • dont la tumeur présente un réarrangement du gène ALK; et
  • dont le cancer a progressé malgré l’administration du crizotinib, à moins d’une intolérance sérieuse; et
  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 à 2.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie confirmée par imagerie.

1ère intention

Non évalué par l’INESSS

Non évalué par l’INESSS

Indication reconnue par Santé Canada

En monothérapie, pour le traitement de première intention des patients adultes atteints d’un CPNPC ALK-positif localement avancé (pour lequel il n’existe aucun traitement curatif) ou métastatique.

Crizotinib (XALKORIMC)

Extraits d’avis
(1er février 2016)

Avis d’ajout d’une indication reconnue aux listes des médicaments d’exception – avec conditions

Ajouter une indication

1ère intention

En monothérapie, pour le traitement de 1ère intention du CPNPC localement avancé ou métastatique chez les personnes :

  • dont la tumeur présente un réarrangement du gène ALK; et
  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 à 2.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie.

2ème intention

 

 

Extrait d’avis
(3 février 2014)

Avis de refus – aspects économiques et pharmacoéconomiques

Inscrire aux listes des médicaments d’exception

En monothérapie, pour le traitement du CPNPC localement avancé ou métastatique chez les personnes :

  • dont la tumeur présente un réarrangement du gène ALK; et
  • dont le cancer a progressé malgré l’administration d’une chimiothérapie de première intention à base d’un sel de platine, à moins d’une contre-indication ou d’une intolérance sérieuse; et
  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 à 2.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie.

Lorlatinib
(LORBRENAMC)

Évaluation en cours

À venir

À venir

1ère intention

Traitement du CPNPC, ALK-positif, localement avancé ou métastatique

 

2ème-3ème intention

Extrait d'avis (8 janvier 2020)

Avis de refus - valeur thérapeutique

Ne pas inscrire aux listes des médicaments d'exception

 

En monothérapie pour le traitement du CPNPC métastatique ALK-positif, métastatique chez les patients adultes dont la maladie a évolué au cours d’un traitement par le crizotinib et au moins un autre inhibiteur d’ALK, ou chez les patients dont la maladie a progressé au cours d’un traitement par céritinib ou alectinib.

 

ITK ciblant ROS1

Crizotinib
(XALKORIMC)

Extrait d’avis
(16 octobre 2019)

Inscription – avec conditions

Inscrire aux listes des médicaments d'exception

 

En monothérapie, pour le traitement du CPNPC au stade localement avancé ou métastatique, chez les personnes :

  • dont la tumeur présente un réarrangement du gène ROS1; et
  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 à 2.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie confirmée par imagerie.

Il est à noter que le crizotinib n'est pas autorisé à la suite d'un échec avec un inhibiteur de la tyrosine kinase ROS1, si celui-ci a été administré pour le traitement du cancer du poumon.

Entrectinib
(ROZLYTREKMC)

Extrait d'avis
(4 novembre 2020)

Inscription – avec conditions

Inscrire aux listes des médicaments d'exception

En monothérapie, pour le traitement du CPNPC au stade localement avancé ou métastatique, chez les personnes :

  • dont la tumeur présente un réarrangement du gène ROS1; et
  • dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 à 2.

La durée maximale de chaque autorisation est de 4 mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie confirmée par imagerie.

Il est à noter que l'entrectinib n'est pas autorisé à la suite d'un échec avec un inhibiteur de la tyrosine kinase ROS1, si celui-ci a été administré pour le traitement du cancer du poumon.

ITK ciblant BRAF mutation V600E

Dabrafénib / Tramétinib (TAFINLARMC / MEKINISTMC)

Extrait d’avis
(15 décembre 2017)

Avis de refus – valeur thérapeutique

Ne pas ajouter une indication

2ème intention

Traitement du CPNPC métastatique présentant une mutation V600 du gène BRAF chez les patients dont la maladie a progressé suite à une thérapie systémique.

1ère intention

Extrait d'avis (7 mai 2021) Avis de refus – valeur thérapeutique

Ne pas ajouter une indication

 

Traitement du CPNPC métastatique porteur d'une mutation V600E dans le gène BRAF.

ITK ciblant RET

Selpercatinib (RETEVMOMC)

Non évalué par l'INESSS

Non évalué par l'INESSS

Indication reconnue par Santé Canada

 

En monothérapie, pour le traitement des adultes atteints d'un CPNPC métastatique comportant une fusion du gène RET

Pralsetinib (GAVRETOMC)

Non évalué par l'INESSS

Non évalué par l'INESSS

Indication reconnue par Santé Canada

 

Traitement des patients adultes atteints d'un CPNPC localement avancé non résécable ou métastatique et positif pour la fusion du gène RET.

ITK ciblant MET - mutation exon 14

Tepotinib (TEPMETKOMC)

Évaluation en cours À venir À venir

 

Traitement du CPNPC, présentant des mutations conduisant au saut de l'exon 14 codant pour le récepteur de la tyrosine kinase de la transition mésenchymateuse-épithéliale (mesenchymal-epithelial transition factor ou MET).

ITK ciblant KRAS - mutation G12C

Sotorasib (LUMAKRASMC)

Non évalué par l'INESSS Non évalué par l'INESSS

Indication reconnue par Santé Canada

 

Traitement de patients adultes atteints d'un CPNPC présentant la mutation G12C de l'homologue de l'oncogène viral du sarcome du rat de Kirsten (mutation KRAS G12C) localement avancé (pour lequel il n'existe aucun traitement curatif) ou métastatique, qui ont déjà reçu au moins un traitement à action générale.

Anti-angiogénique

Bévacizumab (AVASTINMC)

Extrait d’avis
(1er février 2010)

Avis de refus – valeur thérapeutique

Ne pas ajouter une indication

1ère intention

Traitement de 1ère intention du CPNPC non épidermoïde localement avancé, métastatique ou récidivant, non résécable, en association avec une chimiothérapie par le carboplatine et le paclitaxel.

 

ALK : Anaplastic lymphoma kinase; BRAF : B-Raf proto-oncogene, serine/threonine kinase; CPNPC : cancer du poumon non à petites cellules; ECOG : Eastern Cooperative Onocology Group; EGFR : Epidermal growth factor receptor; ITK : inhibiteur tyrosine kinase; PD-L1 : Programmed death-ligand 1; ROS1 : ROS proto-oncogene 1; SNC : système nerveux central; TK : tyrosine kinase.

*En absence d’évaluation au Québec, l’indication de Santé Canada sera rapportée.

  Légende :
   : Inscrit aux listes des médicaments pour cette indication au Québec
   : Valeur thérapeutique reconnue par l’INESSS, surseoir à la décision du ministre, non inscrit aux listes des médicaments au Québec
   : En cours d’évaluation à l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec
   : Indication reconnue par Santé Canada, non évalué par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec
   : Valeur thérapeutique non reconnue par l’INESSS, non inscrit aux listes des médicaments au Québec
1.11 Cancer du poumon à petites cellules (CPPC), stade limité

Traitement des symptômes : Anticoagulant, métastases osseuses, dyspnée, épanchement pleural, épanchement péricardique

1.12 Cancer du poumon à petites cellules (CPPC), stade étendu

Traitement des symptômes : Anticoagulant, métastases osseuses, dyspnée, épanchement pleural, épanchement péricardique

1.13 Essais cliniques actifs au Québec pour le cancer du poumon
2. Recommandations pour la pratique clinique
2.1 Prévention et dépistage
2.1.1 Prévention

Mise à jour en cours

2.1.2 Dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose

Bénéfices et risques du dépistage par la TDM à faible dose (détails)

  • Un avis a été publié par l’INESSS en avril 2019 sur la pertinence du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose (avis INESSS). La principale recommandation de cet avis est que le dépistage du cancer du poumon par TDM à faible dose est recommandé dans le cadre d’une évaluation rigoureuse en contexte réel de soins. Une telle évaluation permettra d’estimer la performance de ce dépistage, d’en apprécier l’impact sur le système de santé et ultimement de statuer sur la pertinence d’implanter ou non un programme québécois de dépistage du cancer du poumon.
  • Tous les participants admissibles au dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose devraient être informés des bénéfices et des risques, ainsi que des conséquences d’un résultat positif ou négatif du dépistage. Le choix d’intégrer un programme de dépistage par la TDM à faible dose doit reposer sur une décision commune éclairée entre le clinicien et le participant.
  • Les participants devront également être informés du contexte dans lequel le dépistage leur est offert (programme d'évaluation).

Le tableau suivant résume les principaux bénéfices et les risques cliniques du dépistage du cancer du poumon.

Bénéfices

Risques

- Réduction de la mortalité associée au cancer du poumon

- Détection des cancers à un stade précoce, où un traitement curatif est possible

- Réduction de la morbidité associée au cancer du poumon avancé et aux traitements

- Possibilité de découvertes fortuites cliniquement significatives 

- Taux de faux positifs élevé

- Surdiagnostic (menant à des investigations et des traitements non requis)

- Investigations invasives 

- Découvertes fortuites entraînant des investigations inutiles et potentiellement risquées

- Exposition aux radiations

- Anxiété potentielle des participants

- Possibilité que le pronostic clinique soit similaire à celui obtenu en absence de dépistage

  • Il est fortement recommandé d’orienter les personnes (participant ou non au programme de dépistage) vers un programme de cessation tabagique à tout moment de leur prise en charge.

Sélection de la population cible (détails)

  • Le dépistage annuel du cancer du poumon par la TDM à faible dose est recommandé pour les personnes : 
    • âgées de 55 à 74 ans (inclusivement);
    • qui sont des fumeurs actifs ou d’anciens fumeurs (durée de tabagisme ≥ 20 ans; cessation tabagique ≤ 15 ans); 
    • ayant un risque de développer un cancer du poumon supérieur ou égal à 2 % sur six ans selon le modèle de prédiction du risque PLCOm2012norace ;
    • qui ne présentent aucun des facteurs suivants : 
      • symptômes suspects de néoplasie pulmonaire1
      • tomodensitométrie thoracique effectuée dans les 12 derniers mois;
      • antécédents personnels de cancers du poumon;
      • autre(s) cancer(s) prévalent(s) dans les 5 dernières années (sauf les cancers sans impact sur le pronostic qui ne figurent pas parmi les critères d’exclusion au dépistage [p. ex les cancers de la peau non-mélanomes, les cancers de la prostate de bas risque, les cancers in situ du col de l’utérus, etc.]); 
      • incapacité à prendre une décision éclairée; 
      • contre-indications aux examens d'investigation d'un cancer du poumon (p. ex injection d'iode, bronchoscopie, biopsie); 
      • comorbidités graves limitant la survie; 
      • incapacité à tolérer un traitement curatif (résection chirurgicale, radiothérapie curative); 
      • refus de recevoir un traitement, dans l’éventualité d’un résultat positif, notamment une chirurgie thoracique.

 

 

 

1Ces patients devront être référés pour une prise en charge clinique usuelle de leur symptômes.

Durée et intervalles du dépistage (détails)

  • Bien que des études cliniques aient montré un bénéfice du dépistage par la TDM à faible dose dans un temps défini avec un nombre limité de cycles, il est souhaitable de poursuivre le dépistage aussi longtemps que les participants satisfont aux critères d’admissibilité, advenant son intégration au Québec. La durée optimale du dépistage doit être estimée au cas par cas pour chaque participant en fonction du risque cumulatif associé aux radiations de la TDM à faible dose et devrait être réévaluée selon les données disponibles.
  • Afin d'évaluer la pertinence du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose, un programme d'évaluation d'une durée de 2 ans est présentement proposé (2 cycles).
  • L’intervalle recommandé entre deux cycles de dépistage est de 1 an (maximum 18 mois).

Prise en charge d'un nodule pulmonaire détecté en contexte de dépistage par la TDM à faible dose (détails)

  • Le diamètre moyen du nodule doit être calculé à partir de la mesure du diamètre maximal et du diamètre perpendiculaire au dixième de millimètre (si possible) et doit être rapporté arrondi au dixième de millimètre.
  • En cas de nodules multiples, le radiologue doit rapporter le ou les nodules qui nécessitent un suivi, du plus suspect au moins suspect (maximum : 5 à 10 nodules, selon le jugement clinique). Si d’autres nodules sont présents, indiquer la présence de n autres nodules de diamètre inférieur à x mm. La prise en charge doit être faite en fonction du nodule le plus suspect (détails).
  • Les nodules de catégorie Lung-RADS 3 qui n’ont pas évolué à la TDM à faible dose subséquente doivent être classés Lung-RADS 2 (suivi à 12 mois). 
  • Les nodules de catégories Lung-RADS 3 et 4 qui présentent des facteurs de risque supplémentaires (p. ex. présence de spicule, localisation dans un lobe supérieur, ganglions lymphatiques élargis) doivent être classés catégorie 4X et nécessitent une prise en charge rapide pour investigation. 
  • Les nodules en verre dépoli pur qui ont une croissance rapide (doublement ≤ 1 année) sont classés 4X et nécessitent une prise en charge rapide pour investigation. 
  • Concernant la prise en charge des nodules de catégorie Lung-RADS 4A :
    • Les nodules solides dont le diamètre moyen est compris entre 8 et 15 mm doivent être soumis à une évaluation clinique qui déterminera la suite de la prise en charge en fonction du degré de suspicion. Si la suspicion est faible, un suivi à 3 mois est préconisé. Une suspicion forte justifie une prise en charge rapide pour investigation (détails). 
    • Les nodules mixtes qui présentent une composante solide de 6 à 8 mm, stables à la TDM à faible dose de suivi, doivent être soumis à une évaluation clinique. Ceux qui présentent des facteurs de risque supplémentaires (spicule, localisation dans un lobe supérieur, risque individuel) nécessitent une prise en charge rapide pour investigation (détails). 
    • Le modèle de prédiction du risque de malignité PanCan peut être utilisé lors de l’évaluation clinique comme outil d’aide à la décision pour orienter la prise en charge suivant le dépistage initial avec un seuil de risque de 10 % (calculateur1;calculateur2). Il est à noter que l’utilisation de PanCan n’est pas validée pour prédire le risque associé aux nodules détectés lors des dépistages subséquents (détails).
  • Concernant l’évaluation et la prise en charge des nodules de catégorie Lung-RADS 4B :  
    • La probabilité de malignité doit prendre en considération l'évaluation du patient et le risque de malignité associé aux caractéristiques radiologiques du nodule. 
    • Le modèle de prédiction du risque de malignité PanCan peut être utilisé lors de l’évaluation clinique comme outil d’aide à la décision pour orienter la prise en charge suivant le dépistage initial avec un seuil de risque de 10 % (calculateur1;calculateur2). Il est à noter que l’utilisation de PanCan n’est pas validée pour prédire le risque associé aux nodules détectés lors des dépistages subséquents (détails).
  • Les nouveaux nodules de grande taille (de tout type ≥ 20 mm) qui apparaissent lors d’un dépistage annuel devraient faire l’objet d’un suivi (TDM à faible dose) dans un délai de 1 à 3 mois, selon la probabilité de cancer estimée, pour exclure une possible cause infectieuse ou inflammatoire.  
  • La TEP peut être utilisée pour l’investigation d’un nodule solide de diamètre ≥ 8 mm ou d’un nodule mixte dont la composante solide a un diamètre ≥ 8 mm. 
  • La diminution du diamètre d’un nodule n’indique pas nécessairement le statut transitoire de ce dernier et doit faire l’objet d’un suivi à 12 mois. 
  • Les nodules adjacents à une scissure présentant les caractéristiques de ganglions lymphatiques intrapulmonaires (nodules solides avec des contours réguliers, de forme ovale, lentiforme ou triangulaire, et un diamètre moyen < 10 mm) devraient être classés Lung-RADS 2 (suivi à 12 mois) (détails). 
  • Concernant l’évaluation et la prise en charge des nodules endobronchiques (détails):
    • L’analyse de certaines caractéristiques peut aider à différencier les lésions dont l’apparence est en faveur de sécrétions bronchiques (p. ex. densité de moins de 21,7 HU, forme complexe, présence de bulle d’air, intégrité de la paroi thoracobronchique, préservation des structures cartilagineuses adjacentes, configuration longue et fine, localisation dans la portion dépendante, etc) de celles qui présentent une forte suspicion de cancer (p. ex. densité de 21,7 HU et plus, présence de gras ou de calcification, forme ronde ou lobulaire, invasion de la paroi thoracobronchique, déformation des cartilages adjacents, etc).
    • Pour évaluer les nodules endobronchiques par TDM à faible dose, le technicien en radiologie doit demander au participant de tousser vigoureusement juste avant l’examen.  
  • Le modificateur S peut être ajouté à la catégorie Lung-RADS pour indiquer toute découverte fortuite cliniquement significative (par exemple : nodules thyroïdiens, nodules des glandes surrénales, lésions hépatiques ou rénales, emphysème, épanchements pleuraux, calcifications coronariennes).
2.2 Investigation et stadification

Investigation d’une atteinte suspectée ou confirmée de cancer du poumon (détails)

  • Une TDM thoracique et abdominale supérieure doit être effectuée pour l’investigation chez tout patient soupçonné d’être atteint d’un cancer du poumon.
  • L’utilisation d’un agent de contraste intraveineux lors de la TDM est un standard de pratique, sauf s’il y a contre-indication (p. ex. une réaction antérieure aux produits iodés impossible à prévenir par une prémédication de corticostéroïdes, une insuffisance rénale).

Utilisation de la TEP-TDM pour la stadification d’une atteinte suspectée ou confirmée de cancer du poumon (détails)

  • La TEP-TDM est indiquée pour la stadification d’une atteinte suspectée ou confirmée de cancer du poumon. Cependant, elle n’est pas indiquée pour l’investigation d’un nodule solide de taille < 8 mm, d’un nodule mixte dont la composante solide est < 8 mm ou d’un nodule en verre dépoli pur (VDP).
  • Lorsqu’une lésion est détectée à la TEP-TDM, une confirmation histologique doit être obtenue, à moins qu’au regard du portrait clinique cette nouvelle information ne soit pas susceptible de changer la conduite clinique.
  • Dans le cas où il n’est pas possible de faire la biopsie d’une lésion détectée à la TEP-TDM, l’investigation doit être poursuivie avec une autre modalité radiologique afin de renforcer ou d’infirmer la présomption de malignité.
  • La TEP-TDM n’est pas indiquée lorsqu’une maladie de stade IV est déjà confirmée.

Recherche de métastases abdominales (détails)

  • Lorsqu’un cancer du poumon est soupçonné, la TDM initiale doit inclure la région thoracique et la partie supérieure de l’abdomen afin de permettre la visualisation des glandes surrénales et du foie.
  • La TEP-TDM permet de détecter les métastases surrénales et hépatiques avec plus d’exactitude que la TDM. Elle n’est toutefois pas nécessaire si la TDM est sans équivoque quant au statut métastatique du patient (p. ex. en présence de multiples lésions extrathoraciques).
  • Suivant l’identification d’une lésion suspecte au niveau des surrénales par une TDM ou une TEP, une confirmation histologique de la malignité de la lésion devrait être obtenue en utilisant la meilleure modalité possible (ex. : EUS-FNA, biopsie transcutanée). 

Recherche de métastases osseuses (détails)

  • La TEP-TDM est la méthode de choix pour exclure la présence de métastases osseuses chez les patients dont le statut n’est pas métastatique et pour lesquels un traitement curatif est envisagé. Lorsque la TEP-TDM n’est pas disponible, il est recommandé de diriger le patient vers un centre où elle l'est pour que le bilan de base soit effectué.
  • Si les résultats de la TEP ne sont pas concluants, une biopsie de l’os ou une IRM sont indiquées afin d’évaluer les lésions découvertes.
  • Une scintigraphie osseuse peut être envisagée dans certaines circonstances, par exemple pour la recherche de métastases osseuses chez les patients dont le statut est métastatique et qui présentent des symptômes d’atteinte osseuse.
  • Si une TEP-TDM est prévue au bilan, une scintigraphie osseuse ne devrait pas être pratiquée.

Recherche de métastases cérébrales (détails

  • Une investigation systématique des métastases cérébrales doit être faite lorsque le patient présente des signes ou des symptômes neurologiques, même s’ils sont légers. 
  • Lorsqu'elle est disponible, l’IRM devrait être préférée à la TDM pour l’investigation des métastases cérébrales en raison de sa meilleure sensibilité. L'IRM est supérieure à la TDM, particulièrement pour l’examen de la fosse postérieure et du tronc cérébral.  
  • Chez les patients atteints d’un CPNPC qui ne présentent pas de signe ou de symptôme neurologique, une investigation systématique des métastases cérébrales est recommandée en présence d’une maladie de stade II ou III. 
  • (Section investigation des métastases cérébrales en présence d'une maladie de stade IV asymptomatique en cours)
  • La recherche des métastases cérébrales est indiquée pour tous les cas de cancer du poumon à petites cellules.

Confirmation d’une atteinte maligne par biopsie (détails)

  • En présence de lésions laissant suspecter un cancer du poumon, le diagnostic doit, si c’est possible, être confirmé histologiquement. 
  • La biopsie préopératoire peut toutefois être omise dans certaines circonstances particulières (considérer, par exemple, le degré de suspicion clinique de cancer, le stade de la maladie, l’étendue de la résection, la présence de comorbidités).
  • Pour les atteintes de stade avancé, il est important de prélever une quantité de matériel biologique suffisante pour confirmer le diagnostic de cancer du poumon, préciser le sous-type histologique et faire l’analyse moléculaire ou la recherche d’un biomarqueur indiqué.
  • En présence de lésions laissant suspecter un cancer du poumon, le choix de la lésion à biopsier doit préférablement permettre de déterminer à la fois le diagnostic et le stade.
  • Le choix de la méthode diagnostique doit tenir compte des facteurs suivants : la localisation de la lésion, la taille de la lésion, le nombre de lésions, le risque de complications et l’expérience du médecin.
  • Le médecin doit tenter de réduire le recours à des tests qui seraient inutilement invasifs.

Stadification médiastinale

- Recherche de ganglions médiastinaux malins par TDM et TEP-TDM (détails)

  • Lorsqu’une augmentation de la taille d’un ganglion médiastinal est observée à la TDM (≥ 1 cm, TEP +/-) ou qu’une atteinte médiastinale positive à la TEP est découverte, il est recommandé de confirmer ou d’infirmer l’atteinte par biopsie.
  • Lorsque le résultat de la TDM et/ou de la TEP est négatif, une stadification des ganglions du médiastin est recommandée si la tumeur est centrale (premier tiers de l’hémithorax), ou en présence d’une atteinte N1 ou encore si la tumeur est ≥ 3 cm.

- Recherche de ganglions médiastinaux malins par EBUS/EUS-FNA (détails)

  •  Lorsqu’une atteinte médiastinale positive d’après la TDM ou la TEP est découverte, il est recommandé d’utiliser l’échographie endobronchique (EBUS) et/ou l’échographie endoscopique transœsophagienne avec biopsie à l’aiguille fine (EUS-FNA) comme première méthode pour effectuer un échantillonnage des ganglions suspects. Lorsque l’EBUS/EUS n’est pas accessible, il est recommandé de diriger le patient vers un centre qui effectue ces procédures. 
  • Un examen complet des ganglions médiastinaux comprend l'évaluation d'un minimum de 3 stations, en échantillonnant au moins 1 ganglion par station avec 3 biopsies par ganglion. Tous les ganglions  5 mm devraient être biopsiés. L'ordre suivant des ganglions N3, N2, N1 à échantillonner est important pour éviter les faux positifs.
  • Lorsque les résultats de TDM et de TEP sont normaux dans le médiastin, un examen des ganglions médiastinaux accessibles et un échantillonnage des ganglions suspects à l’EBUS/EUS sont indiqués dans le cas d’une atteinte N1 (à la TEP ou à la TDM), d’une tumeur centrale (premier tiers de l’hémithorax), d’une tumeur de plus de 3 cm, d’une tumeur nécessitant une pneumonectomie ou dans le cas où un patient présente un risque chirurgical élevé en raison de comorbidités.
  • L’exactitude de l’utilisation d’une technique dépend de l’expérience de l’opérateur; les centres où l’EBUS/EUS est pratiquée devraient évaluer l’exactitude de leurs résultats afin de prendre des décisions éclairées lorsque des résultats négatifs sont obtenus.

- Investigation des ganglions médiastinaux par stadification chirurgicale (détails

  • Lorsque les résultats d’EBUS/EUS-FNA sont négatifs et que la suspicion d’une atteinte N2 demeure élevée, une stadification chirurgicale est indiquée. La décision de faire une stadification chirurgicale devrait être basée principalement sur la probabilité prétest élevée d’atteinte néoplasique, le degré d’expertise du clinicien qui a effectué l’EBUS/EUS-FNA (y compris son taux de résultats faux négatifs) et en considérant la qualité du prélèvement (présence de lymphocytes).
2.3 Pathologie

Mise à jour en cours

2.4 Traitement néoadjuvant

Mise à jour en cours

2.5 Chirurgie primaire

Mise à jour en cours

2.6 Traitement adjuvant

Mise à jour en cours

2.7 Traitements radicaux non chirurgicaux

Mise à jour en cours

2.8 Traitement des métastases cérébrales
2.8.1 Traitement d’un nombre limité de métastases cérébrales (1 à 4)

Traitement d’une métastase cérébrale unique (détails)

  • La résection neurochirurgicale et la radiochirurgie stéréotaxique représentent deux options de traitement alternatives en présence d’une métastase cérébrale unique.
  • Le choix du traitement à privilégier est multifactoriel et devrait être discuté au cas par cas selon la taille et la localisation de la métastase, ainsi que le pronostic et la préférence du patient. Une évaluation par un neurochirurgien et un radio-oncologue devrait être effectuée afin de déterminer le choix optimal pour le patient.

Radiochirurgie stéréotaxique pour le traitement d’un nombre limité de métastases cérébrales (détails)

  • Pour le traitement d’une à quatre métastases cérébrales (diamètre inférieur ou égal à 3 cm), la radiochirurgie stéréotaxique est recommandée et représente l’option à privilégier.
  • La radiothérapie pancrânienne représente une option de dernier recours selon les caractéristiques de la maladie et le pronostic du patient. Dans ce contexte, la radiochirurgie stéréotaxique pourrait être utilisée en surimpression à la suite d’une radiothérapie pancrânienne chez les patients atteints d’une à trois métastases cérébrales.

Radiothérapie post-résection neurochirurgicale (détails)

  • L’utilisation de la radiochirurgie stéréotaxique du lit chirurgical suivant la résection d’une métastase cérébrale est recommandée (cavité chirurgicale ≤ 5 cm). 
  • La radiothérapie pancrânienne adjuvante est peu recommandée en raison de sa toxicité cognitive. Elle peut, néanmoins, être considérée selon les caractéristiques de la maladie, la préférence du patient et la taille de la cavité chirurgicale (> 5 cm). 

Radiothérapie pancrânienne post-radiochirurgie (détails)

  • Malgré un meilleur contrôle local intracérébral de la maladie, la radiothérapie pancrânienne adjuvante est associée à une détérioration des fonctions cognitives et de la qualité de vie. Elle n’est pas recommandée à la suite d’une radiochirurgie, en raison de sa toxicité cognitive, à moins de cas d’exception. Il est à noter que l’utilisation de la radiothérapie pancrânienne avec préservation de l’hippocampe en combinaison avec la mémantine n’a pas été étudiée en contexte adjuvant suivant une radiochirurgie ou une résection neurochirurgicale. 
  • Après l’administration de la radiochirurgie, l’observation avec un suivi rapproché par IRM (2-3 mois) est recommandée.
2.8.2 Traitement de métastases cérébrales multiples (5 et plus)

(détails)

  • Bien que peu de données supportent l’utilisation de la radiochirurgie stéréotaxique pour le traitement d’un nombre supérieur à 4 métastases cérébrales, ce traitement peut être envisagé jusqu’à 10 métastases si le volume tumoral total est inférieur à 15 cm3 et si le diamètre de chaque métastase est inférieur à 3 cm. La décision d’utiliser la radiochirurgie pour traiter les patients avec un nombre supérieur à 4 métastases cérébrales est multifactorielle et dépend également des caractéristiques et de la progression des métastases ainsi que du pronostic général du patient. 
  • La radiothérapie pancrânienne peut être envisagée pour le traitement de certains patients avec des métastases cérébrales symptomatiques et multiples, pour qui la chirurgie ou la radiochirurgie stéréotaxique est contre-indiquée. Toutefois, le bénéfice associé reste très limité, comparativement aux meilleurs soins de soutien et à la dexaméthasone, en particulier pour les patients de plus de 60 ans et ceux avec un mauvais statut de performance (Karnofsky < 70). Ainsi, il n’est pas recommandé d’administrer de la radiothérapie pancrânienne pour ces patients, compte tenu du pronostic défavorable de leur maladie.
  • L’administration des meilleurs soins de soutien combinés à un traitement stéroïdien représente également une option de traitement valide.

Veille scientifique :

  • L’administration de la mémantine avec la radiothérapie pancrânienne est associée à une augmentation du délai avant le déclin des fonctions cognitives (indication non évaluée par Santé Canada).
  • La préservation de l’hippocampe, lors de l’utilisation de la radiothérapie pancrânienne avec modulation de l’intensité, en combinaison avec la mémantine, est associée à une détérioration moins importante des fonctions cognitives.
2.8.3 Traitements systémiques exerçant une activité contre les métastases cérébrales

(détails)

  • Dans un contexte de métastases cérébrales asymptomatiques ou stables, traitées ou non, associées au CPNPC, l’utilisation d’une thérapie ciblée de nouvelle génération (next-generation) est recommandée.
    • En présence d’un réarrangement de l’ALK, l’administration de l’alectinib (taux de réponse cérébrale de 36 % à 94 %) est recommandée comme traitement de première ou de deuxième intention (post-crizotinib). Le brigatinib est également recommandé comme traitement de première intention (taux de réponse cérébrale de 66 % à 78 %). Il n'est pas inscrit aux listes des médicaments disponibles au Québec. L’utilisation du céritinib post-crizotinib représente une alternative thérapeutique.
    • En présence d’une mutation de l’EGFR, l’administration de l’osimertinib (taux de réponse cérébrale de 40 % à 91 %) est recommandée comme traitement de première ou de deuxième intention (post-ITK de première ou de deuxième génération, en présence d’une mutation T790M).
  • Peu de données sont disponibles concernant l’utilisation des inhibiteurs de tyrosine kinase (ciblant l’ALK ou l’EGFR) en présence de métastases cérébrales symptomatiques non traitées ou en progression. Ainsi, un traitement local initial devrait être privilégié dans ce contexte, s’il n’est pas contre-indiqué, en particulier en présence d’oligométastases (résection neurochirurgicale, radiochirurgie).
  • Peu de données sont disponibles concernant l’efficacité de l’immunothérapie pour le traitement des métastases cérébrales asymptomatiques ou symptomatiques. Il est donc recommandé de ne pas retarder l’administration d’un traitement local, s’il n’est pas contre-indiqué.

Veille scientifique :

Dans l'étude CROWN, le lorlatinib est associé à des taux de réponse intra-cérébrale significativement supérieurs par rapport à ceux associés au crizotinib chez les patients présentant des métastases cérébrales mesurables (82 %) et chez les patients présentant des métastases cérébrales mesurables ou non (66 %). La survie sans progression intracrânienne est également en faveur du lorlatinib chez les patients présentant initialement des métastases cérébrales (indication en cours d'évaluation par l'INESSS, non inscrite aux listes des médicaments disponibles au Québec).

2.8.4 Traitements des symptômes
  • L’administration de la dexamethasone est recommandée en présence de symptômes neurologiques liés aux métastases cérébrales.
2.9 Traitement systémique de la maladie localement avancée ou métastatique
2.9.1 Immunothérapie et thérapie ciblée : introduction aux mécanismes d’action
2.9.2 CPNPC, EGFR et ALK de type sauvage

Traitement de première intention (détails)

  • Pour les tumeurs épidermoïdes ou non épidermoïdes qui ne présentent pas de mutation de l’EGFR ni de réarrangement de l’ALK :
    • dont l’expression de PD-L1 ≥ 50 % :
      • Il est recommandé d’utiliser le pembrolizumab en monothérapie. L’utilisation du pembrolizumab ne doit pas dépasser 24 mois (35 cycles). 
      • Un retraitement avec le pembrolizumab est autorisé chez les personnes ayant présenté une réponse complète ou partielle ou une stabilisation de la maladie au moment de l’arrêt du traitement à 24 mois et dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement.
      • Pour les tumeurs non épidermoïdes, le pembrolizumab en association avec une chimiothérapie composée d’un sel de platine et de pemetrexed représente une option supplémentaire de traitement. 
      • Pour les tumeurs épidermoïdes, le pembrolizumab en association avec une chimiothérapie composée de carboplatine et de paclitaxel représente une option supplémentaire de traitement.
      • En présence d’une contre-indication à recevoir une immunothérapie, l’utilisation d’un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine est recommandée.

 

  • dont l’expression de PD-L1 < 50 % :
    • Pour le traitement des tumeurs non épidermoïdes, le pembrolizumab en association avec une chimiothérapie composée d’un sel de platine et de pemetrexed est recommandé.
    • Pour le traitement des tumeurs épidermoïdes, le pembrolizumab en association avec une chimiothérapie composée de carboplatine et de paclitaxel est recommandé.
    • En présence d’une contre-indication à recevoir une immunothérapie, l’utilisation d’un doublet de chimiothérapie est recommandée.
    • Pour le traitement des carcinomes non épidermoïdes, le pemetrexed est recommandé en combinaison avec le cisplatine. Certains experts prescrivent aussi du carboplatine avec le pemetrexed. L’utilisation du pemetrexed est restreinte au sous-type histologique non épidermoïde. D’autres combinaisons de chimiothérapie sont possibles, bien que moins utilisées (ex. : carboplatine/paclitaxel, cisplatine ou carboplatine/gemcitabine, cisplatine ou carboplatine/vinorelbine).
    • Pour les tumeurs épidermoïdes, il est recommandé d’utiliser un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine. La gemcitabine est recommandée en combinaison avec un sel de platine (cisplatine ou carboplatine). D’autres options de chimiothérapie sont possibles, bien que moins utilisées (ex. : carboplatine/paclitaxel, cisplatine ou carboplatine/vinorelbine).
    • Le nombre de cycles de chimiothérapie de première intention est de quatre à six cycles selon la réponse et la tolérance du patient. Il est souhaitable de cesser la chimiothérapie chez un patient qui présente une maladie stable après quatre cycles. Il est raisonnable de poursuivre jusqu’à six cycles chez un patient présentant une réponse et qui tolère bien le traitement.

Veille scientifique :

-L’étude EMPOWER-Lung 1 a montré que le cémiplimab en monothérapie est associé à un avantage statistiquement significatif concernant la survie sans progression, la survie globale et la réponse tumorale objective dans les sous-types histologiques non épidermoïdes et épidermoïdes, chez les patients avec une tumeur exprime PD-L1  50 % des cellules tumorales (indication en cours d’évaluation par l’INESSS, non inscrite sur les listes des médicaments disponibles au Québec).

-L’étude Checkmate 9LA a montré un bénéfice statistiquement significatif en faveur de la combinaison nivolumab, ipilimumab et deux cycles de chimiothérapie, comparativement à la chimiothérapie seule, concernant la survie globale, la survie sans progression et la réponse tumorale objective. L’avantage de cette combinaison a été observé pour le traitement du CPNPC épidermoïde ou non épidermoïde, sans égard au niveau d’expression de PD-L1 (indication en cours de réévaluation par l’INESSS, non inscrite aux listes des médicaments disponibles au Québec).

-L’étude IMpower150 a montré que la combinaison atézolizumab, bévacizumab, paclitaxel et carboplatine est associée à un avantage statistiquement significatif concernant la survie sans progression, la survie globale et la réponse tumorale objective dans le sous-type histologique non épidermoïde sans égard au niveau d’expression tumorale de PD-L1 (indication approuvée par Santé Canada, non évaluée par l’INESSS, non inscrite sur les listes des médicaments disponibles au Québec).

-L’étude IMpower 130 a montré que la combinaison atézolizumab, nab-paclitaxel et carboplatine est associée à un avantage statistiquement significatif concernant la survie sans progression, la survie globale et la réponse tumorale objective dans le sous-type histologique non épidermoïde sans égard au niveau d’expression tumorale de PD-L1 (indication approuvée par Santé Canada, non évaluée par l’INESSS, non inscrite sur les listes des médicaments disponibles au Québec).

-L’étude IMpower 110 a montré que l’atézolizumab en monothérapie est associé à un bénéfice statistiquement significatif concernant la survie globale, chez les patients présentant un CPNPC métastatique épidermoïde ou non épidermoïde, dont le niveau d’expression de PD-L1 est élevé (≥ 50 % des cellules tumorales ou ≥ 10 % des cellules immunitaires infiltrant la tumeur) (indication approuvée par Santé Canada, non évaluée par l’INESSS, non inscrite sur les listes des médicaments disponibles au Québec).

Traitement d’entretien (détails)

Définition : le traitement d'entretien est défini comme étant l'administration d'un agent anti-néoplasique après le nombre de cycles usuels de chimiothérapie, dans le but de contrôler la maladie ou de prévenir les récidives. Étant administré jusqu'à la progression de la maladie ou pour un maximum de 24 mois, le pembrolizumab, dont l'administration se fait en continu même après l'arrêt des cycles usuels de chimiothérapie, n'est pas considéré comme un traitement d'entretien.

  • Un traitement d’entretien devrait être considéré à la suite de l’obtention d’une réponse complète ou partielle ou d’une stabilisation de la maladie lors d’un traitement systémique comprenant une chimiothérapie pour des patients présentant un statut de performance selon l’ECOG de 0 ou 1. 
  • Le traitement d’entretien devrait débuter dans les 21 à 42 jours suivant le jour 1 du dernier cycle de chimiothérapie.
  • Pour les CPNPC non épidermoïdes :
    • Pour les patients qui ont reçu quatre cycles de traitement avec un doublet de chimiothérapie (sels de platine/pemetrexed) et du pembrolizumab comme traitement de première intention, il est recommandé de continuer le pemetrexed comme traitement d'entretien, en association avec le pembrolizumab.
    • L’utilisation du pemetrexed comme traitement d’entretien est une option disponible pour les patients ayant reçu quatre cycles de traitement avec un doublet de chimiothérapie comme traitement de première intention. Il peut être administré en continuité (continuation maintenance) ou plus rarement en en alternance (switch maintenance) selon la chimiothérapie antérieure.
  • Pour les CPNPC épidermoïdes, aucun traitement d’entretien n’est actuellement recommandé.

Traitement de deuxième intention et plus post-pembrolizumab (PD-L1 ≥ 50 %) (détails)

  • En absence de données concernant les traitements subséquents post-pembrolizumab, la chimiothérapie et les traitements subséquents post-chimiothérapie sont utilisés.
  • Un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine est utilisé pour le traitement des patients dont le cancer a progressé après l’administration du pembrolizumab (ECOG 0-2).
  • Une monochimiothérapie est recommandée comme traitement de troisième intention lorsque la maladie progresse suite à l’administration d’un doublet de chimiothérapie (ECOG 0-2). 
    • Le docétaxel est recommandé. 
    • Le pemetrexed1 peut être administré chez les personnes non admissibles au docétaxel, qui n’ont pas reçu de pemetrexed antérieurement.
    • D’autres options thérapeutiques disponibles sont la gemcitabine et la vinorelbine.

1 Pour le traitement du CPNPC d’histologie non épidermoïde uniquement.

Traitement de deuxième intention et plus post-pembrolizumab et chimiothérapie (détails)

  • Si une association de pembrolizumab et de chimiothérapie a été reçue comme traitement de première intention, une chimiothérapie en monothérapie est recommandée comme traitement de deuxième intention. Les options disponibles sont le docétaxel et le pemetrexed1 s’ils n’ont pas été administrés antérieurement. D’autres options disponibles sont la gemcitabine et la vinorelbine.

1 Pour le traitement du CPNPC d’histologie non épidermoïde uniquement.

Traitement de deuxième intention et plus post-doublet de chimiothérapie (détails)

  • Si elle n’a pas été administrée antérieurement et en absence de contre-indications, une immunothérapie en monothérapie est recommandée pour les patients atteints d’un CPNPC de stade localement avancé ou métastatique d’histologie épidermoïde ou non épidermoïde, dont le cancer a progressé après l’administration d’un traitement antérieur systémique constitué d’un doublet de chimiothérapie (option thérapeutique à prioriser). Le nivolumab, le pembrolizumab (si PD-L1 ≥ 1 % des cellules tumorales) et l’atézolizumab sont les options disponibles.
    • Le nivolumab et l’atézolizumab sont administrés jusqu’à la progression de la maladie, une toxicité inacceptable ou une détérioration du statut de performance (ECOG 0-1). 
    • Le pembrolizumab est administré lorsque l’expression tumorale de PD-L1 ≥ 1 %, jusqu’à la progression de la maladie, une toxicité inacceptable ou une détérioration du statut de performance (ECOG 0-1) pour une durée maximale de 24 mois (35 cycles). Un retraitement avec le pembrolizumab est autorisé chez les personnes ayant présenté une réponse complète ou partielle ou une stabilisation de la maladie au moment de l’arrêt du traitement à 24 mois et dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement.
  • Si les patients présentent une contre-indication à recevoir de l’immunothérapie, il est également recommandé d’utiliser une monochimiothérapie.
    • Le docétaxel est recommandé.
    • Le pemetrexed1 peut être administré chez les personnes présentant un CPNPC d’histologie non épidermoïde, non admissibles au docétaxel, qui n’ont pas reçu de pemetrexed en traitement de première intention ou en traitement d’entretien. 
    • D’autres options thérapeutiques disponibles sont la gemcitabine et la vinorelbine.
  • Le docétaxel ou du pemetrexed1 sont des options de traitement de troisième intention (ECOG 0-2) s’ils n’ont pas été reçus antérieurement, en fonction de l’histologie de la tumeur et du profil de toxicité. D’autres options thérapeutiques disponibles sont la gemcitabine ou la vinorelbine. 

 

 

1 Pour le traitement du CPNPC d’histologie non épidermoïde uniquement.

2.9.3 CPNPC, EGFR muté

Traitement de première intention (détails)

  • L’utilisation d’un inhibiteur de tyrosine kinase (ITK) de l’EGFR est recommandée comme traitement de première intention jusqu’à la progression de la maladie, une toxicité inacceptable ou la détérioration du statut de performance (ECOG).
  • L’osimertinib est recommandé comme traitement de première intention (option thérapeutique à privilégier).
  • Les options de traitements supplémentaires sont le géfitinib (ECOG 0-2) et l’afatinib (ECOG 0-1). Le géfitinib présente un profil d’innocuité plus favorable. 
  • Si l’expression tumorale de PD-L1 est ≥ 50 %, il est tout de même recommandé d’utiliser un ITK de l’EGFR et non une immunothérapie (pembrolizumab) en première intention de traitement.

Traitement de deuxième intention et plus post-osimertinib (détails)

  • En absence de données concernant les traitements subséquents post-osimertinib, la chimiothérapie et les traitements subséquents post-chimiothérapie sont utilisés.
  • Un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine est utilisé pour le traitement des patients dont le cancer a progressé après l’administration de l’osimertinib (ECOG 0-2).
  • Une monochimiothérapie peut être prescrite comme traitement de troisième intention lorsque la maladie progresse à la suite de l’administration d’un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine, selon la tolérance et l’état de performance du patient (ECOG 0-2). Les options disponibles sont le docétaxel, le pemetrexed, la gemcitabine et la vinorelbine.
  • Une immunothérapie peut également être prescrite après un doublet de chimiothérapie. Bien que l'immunothérapie présente un profil d'innocuité favorable par rapport à la chimiothérapie, son efficacité ne semble pas supérieure au docétaxel comme traitement de troisième intention des patients avec un CPNPC présentant une mutation de l'EGFR. Cependant, les résultats reposent sur des analyses de sous-groupes incluant peu de patients. Les options disponibles sont le nivolumab, le pembrolizumab (PD-L1 ≥ 1 %) ou l’atézolizumab.

Traitement de deuxième intention et plus post-géfitinib ou post-afatinib (détails)

  • L’osimertinib est recommandé comme traitement de deuxième intention du CPNPC qui présente la mutation T790M de l’EGFR pour les patients dont la tumeur a progressé après l’administration d’un ITK de l’EGFR de première (géfitinib) ou de deuxième génération (afatinib). De plus, l’osimertinib présente une activité sur les métastases cérébrales plus importante que la chimiothérapie.
  • En absence de la mutation T790M de l’EGFR, un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine est utilisé.
  • Une monochimiothérapie peut être prescrite comme traitement de troisième intention lorsque la maladie progresse à la suite de l’administration d’un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine, selon la tolérance et l’état de performance du patient (ECOG 0-2). Les options disponibles sont le docétaxel, le pemetrexed, la gemcitabine et la vinorelbine.
  • Une immunothérapie peut également être prescrite après un doublet de chimiothérapie. Bien que l'immunothérapie présente un profil d'innocuité favorable par rapport à la chimiothérapie, son efficacité ne semble pas supérieure au docétaxel comme traitement de troisième ou quatrième intention des patients avec un CPNPC présentant une mutation de l'EGFR. Cependant, les résultats reposent sur des analyses de sous-groupes incluant peu de patients. Les options disponibles sont le nivolumab, le pembrolizumab (PD-L1 ≥ 1 %) ou l’atézolizumab.
2.9.4 CPNPC, ALK réarrangé

Traitement de première intention (détails)

  • L’utilisation d’un inhibiteur de tyrosine kinase (ITK) de l’ALK est recommandée comme traitement de première intention jusqu’à la progression de la maladie, l’apparition d’une toxicité inacceptable ou la détérioration du statut de performance (ECOG).
  • L'alectinib et le brigatinib (non inscrit aux listes des médicaments) sont recommandés comme traitements de première intention (options thérapeutiques à privilégier).
  • Le crizotinib représente une option de traitement alternative. 
  • Si l’expression tumorale de PD-L1 est ≥ 50 %, il est tout de même recommandé d’utiliser un ITK de l’ALK et non une immunothérapie (pembrolizumab) en première intention de traitement.

Veille scientifique :

Le lorlatinib, comme traitement de première intention, a été associé à un bénéfice statistiquement significatif concernant la survie sans progression, le taux de réponse objective, ainsi que le taux de réponse au SNC, chez les patients présentant un CPNPC localement avancé ou métastatique ALK-positif, comparativement au crizotinib (indication en cours d’évaluation par l’INESSS, non inscrite sur les listes des médicaments disponibles au Québec).

Traitement de deuxième intention et plus post-alectinib ou post-brigatinib (détails)

  • Un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine est utilisé pour le traitement des patients dont le cancer a progressé après l’administration de l’alectinib ou du brigatinib (ECOG 0-2).
  • Une monochimiothérapie peut être prescrite comme traitement de troisième intention lorsque la maladie progresse à la suite de l’administration d’un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine, selon la tolérance et l’état de performance du patient (ECOG 0-2). Les options disponibles sont le docétaxel, le pemetrexed, la gemcitabine et la vinorelbine.
  • Peu de données sont disponibles concernant l’efficacité de l’immunothérapie pour le traitement du CPNPC métastatique présentant un réarrangement de l’ALK qui progresse suite à l’administration d’un doublet de chimiothérapie. Les résultats rapportés proviennent d'études rétrospectives incluant peu de patients et ne montrent pas d'effet sur les taux de réponse tumorale.

Traitement de deuxième intention et plus post-crizotinib (détails)

  • L’alectinib et le céritinib sont recommandés pour le traitement de deuxième intention du CPNPC métastatique ALK-positif dont la tumeur a progressé lors de l’administration du crizotinib (ECOG 0-2). 
  • Un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine est utilisé comme traitement de troisième intention pour les patients dont le cancer a progressé après l’administration d’un ITK de deuxième génération (ECOG 0-2).
  • Une monochimiothérapie peut être prescrite pour la suite dans le cas d'une progression après l'administration d'un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine selon la tolérance et l’état de performance du patient (ECOG 0-2). Les options disponibles sont le docétaxel, le pemetrexed, la gemcitabine et la vinorelbine.
  • Peu de données sont disponibles concernant l’efficacité de l’immunothérapie pour le traitement du CPNPC métastatique présentant un réarrangement de l’ALK qui progresse suite à l’administration d’un doublet de chimiothérapie. Les résultats rapportés proviennent d'études rétrospectives incluant peu de patients et ne montrent pas d'effet sur les taux de réponse tumorale.
2.9.5 CPNPC, autres biomarqueurs moléculaires

Réarrangement de ROS1 (détail).

  • Le crizotinib est recommandé pour le traitement du CPNPC de stade localement avancé ou métastatique présentant un réarrangement de ROS1.
  • L’entrectinib est également recommandé pour le traitement du CPNPC de stade localement avancé ou métastatique présentant un réarrangement de ROS1. Il présente une activité contre les métastases cérébrales.

Réarrangement de RET (détail)

Veille scientifique :

Le selpercatinib et le pralsetinib ont été associés à des taux de réponse objective de 61 % à 64 % chez les patients présentant un CPNPC avec un réarrangement de RET. Ces deux médicaments présentent également une activité sur les métastases cérébrales (indications approuvées par Santé Canada, non évaluées par l’INESSS, non inscrites sur les listes des médicaments disponibles au Québec).

MET - mutation exon 14 (détail)

Veille scientifique :

Le tepotinib a été associé à des taux de réponse objective de 46 %, une durée de réponse médiane de 11,1 mois et une survie sans progression médiane de 8,5 mois chez les patients présentant un CPNPC avec une mutation dans l’exon 14 de MET (indication en cours d'évaluation par l’INESSS, non inscrite sur les listes des médicaments disponibles au Québec).

KRAS - mutation G12C (détail)

Veille scientifique :

Le sotorasib a été associé à des taux de réponse objective de 37 %, une durée de réponse médiane de 11,1 mois, une survie sans progression médiane de 6,8 mois et une survie globale médiane de 12,5 mois chez les patients présentant un CPNPC avec la mutation G12C dans KRAS (indication approuvée par Santé Canada, non évaluée par l’INESSS, non inscrite sur les listes des médicaments disponibles au Québec).

2.10 Traitement du cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) oligométastatique
2.10.1 Définition, stadification et classification des oligométastases du cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC)

Définition des oligométastases (détails)

  • La maladie oligométastatique est considérée en présence de 1 à 5 métastases dans un maximum de 3 organes atteints :
    • tous les organes sont considérés, sauf les métastases séreuses (méningées, péricardiques, pleurales, péritonéales) et de la moelle osseuse puisqu’elles ne peuvent être traitées par une approche radicale;
    • les métastases pulmonaires sont considérées comme un site métastatique;
    • les ganglions lymphatiques médiastinaux ne sont pas considérés comme un site métastatique, ils doivent plutôt être considérés comme une maladie régionale. Cependant, l’atteinte des ganglions lymphatiques médiastinaux est importante pour déterminer si un traitement local radical peut être appliqué à la tumeur primaire.
  • Le concept de la maladie oligométastatique ne tient pas compte du type de tumeur primaire, de l’histologie, du ou des sites métastatiques ainsi que de la présence ou de la durée d’un intervalle sans maladie ou sans traitement.
  • Un traitement efficace implique la possibilité de traiter radicalement tous les sites métastatiques avec une toxicité acceptable et d’obtenir un bénéfice clinique.

Stadification des oligométastases (détails)

  • La stadification des oligométastases avec la 18FDG-TEP-TDM et l’imagerie cérébrale (IRM de préférence) est fortement recommandée :
    • la confirmation pathologique d’au moins une oligométastase est conseillée, à moins que les risques reliés à la biopsie surpassent les bénéfices. Cela est particulièrement recommandé en cas de récidive;
    • la stadification médiastinale (N) avec la 18FDG-TEP-TDM est requise, en plus d’une échographie endobronchique (EBUS [endobronchial ultrasound]), si une biopsie d’une métastase n’est pas effectuée au moment du diagnostic initial.

Classification des oligométastases (détails)

La classification des oligométastases peut se résumer de la façon suivante :

Figure adaptée de Guckenberger et coll., 2020

En résumé, les oligométastases peuvent être classifiées comme suit :

  • synchrones : oligométastases détectées au diagnostic de la tumeur primaire ou dans un intervalle de ≤ 6 mois;
  • métachrones : oligométastases détectées > 6 mois suivant le diagnostic de la tumeur primaire;
  • oligorécidivantes : oligométastases détectées après un traitement ayant contrôlé la tumeur primaire;
  • oligopersistantes : oligométastases qui persistent, mais sans progression, détectées lors d’un traitement systémique;
  • oligoprogressives : oligométastases en progression ou de novo détectées lors d’un traitement systémique.
2.10.2 Facteurs pronostiques généraux
  • Certains facteurs pronostiques ont été déterminés pour la sélection et la prise en charge des patients avec des oligométastases dans le but d’identifier les plus susceptibles de bénéficier d’une survie prolongée après un traitement ablatif des oligométastases :
    • un statut ganglionnaire N0 est un facteur pronostique favorable comparé à un statut N+;
    • une histologie de type adénocarcinome est un facteur pronostique favorable par rapport aux autres types histologiques;
    • la présence de métastases métachrones est un facteur pronostique favorable par rapport à la présence de métastases synchrones;
    • la présence d’une métastase unique est un facteur pronostique favorable par rapport à la présence de > 1 métastase (surrénaliennes et cérébrales);
    • les patients de sexe féminin semblent être légèrement favorisés comparés aux patients de sexe masculin.
2.10.3 Traitement des oligométastases par radiothérapie stéréotaxique (SABR)

Considérations générales (détails)

  • En raison d’une grande diversité dans la présentation clinique des cas d’oligométastases, le choix des patients admissibles à la radiothérapie stéréotaxique (SABR) pour le traitement des oligométastases doit être évalué au cas par cas et discuté par un comité de diagnostic et de traitement du cancer (CDTC).
  • Les patients avec ≤ 3 oligométastases et une tumeur primaire contrôlée peuvent être considérés pour le traitement des oligométastases par la SABR, bien que le niveau de preuve des données disponibles soit faible.
  • La participation à des protocoles de recherche clinique est encouragée.

Sites spécifiques (détails)

  • En présence d’une métastase surrénalienne isolée et d’une tumeur primaire contrôlée, un traitement par SABR peut être considéré pour les patients inopérables, bien que le niveau de preuve des données disponibles soit faible.
    • La présence d’une métastase surrénalienne unique et un caractère métachrone sont des facteurs pronostiques favorables.
  • En présence d’oligométastases pulmonaires et d’une tumeur primaire contrôlée, un traitement par SABR peut être considéré pour les patients inopérables, bien que le niveau de preuve des données disponibles soit faible.
    • Un statut ganglionnaire N0 est un facteur pronostique favorable.
  • La SABR peut être considérée pour traiter les métastases cérébrales (voir Traitement d’un nombre limité de métastases cérébrales [1 à 4]).
2.10.4 Traitement des oligométastases par chirurgie

Considérations générales (détails)

  • En raison d’une grande diversité dans la présentation clinique des cas d’oligométastases, le choix des patients admissibles à une résection chirurgicale des oligométastases doit être évalué au cas par cas et discuté par un comité de diagnostic et de traitement du cancer (CDTC).
  • En présence de ≤ 3 oligométastases et d’une tumeur primaire contrôlée, la résection chirurgicale peut être considérée pour les patients jugés aptes à subir la procédure chirurgicale, bien que le niveau de preuve des données disponibles soit faible.
  • Certains facteurs pronostiques favorables, tels qu’un faible statut T et un statut ganglionnaire N0, ont été rapportés dans les études; l’atteinte des ganglions lymphatiques médiastinaux devrait être évaluée avant la chirurgie.

Sites spécifiques (détails)

  • En présence d’une oligométastase surrénalienne isolée et d’une tumeur primaire contrôlée, la résection de la métastase surrénalienne isolée peut être considérée pour les patients jugés aptes à subir la procédure chirurgicale, bien que le niveau de preuve des données disponibles soit faible.
    • Un statut ganglionnaire N0 et la présence d’une métastase métachrone sont des facteurs pronostiques favorables.
  • En présence d’oligométastases pulmonaires isolées et d’une tumeur primaire contrôlée, la résection chirurgicale peut être considérée pour les patients jugés aptes à subir la procédure chirurgicale, bien que le niveau de preuve des données disponibles soit faible.
    • Un statut ganglionnaire N0, des métastases métachrones et la présence d’un seul site métastatique sont des facteurs pronostiques favorables.
  • La chirurgie peut être considérée pour le traitement d’une oligométastase cérébrale (voir Traitement d’un nombre limité de métastases cérébrales [1 à 4]).
2.11 Cancer du poumon à petites cellules (CPPC)

Mise à jour en cours

2.12 Traitement des symptômes

Mise à jour en cours

3. Données probantes et discussion
3.1 Prévention et dépistage
3.1.1 Prévention

Mise à jour en cours

3.1.2 Dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose

Bénéfices et risques du dépistage par la TDM à faible dose

  1. Résumé des constats et recommandations de l’avis de l’INESSS
  2. Principaux bénéfices du dépistage
  3. Principaux risques du dépistage

1) Résumé des constats et recommandations de l’avis de l’INESSS (avis INESSS avril 2019)

Étant donné l’hétérogénéité des résultats et des recommandations concernant la pertinence du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a sollicité l’avis de l’INESSS sur la performance, l’efficacité clinique et l’innocuité de ce dépistage, ainsi que sur les impacts organisationnels d’une éventuelle implantation.

Un avis a été publié en avril 2019 et les principaux constats sont les suivants (hormis les constats concernant les coûts et les impacts organisationnels) :

  • Le cancer du poumon est le cancer le plus fréquent et le plus mortel au Canada;
  • Le dépistage par la TDM à faible dose augmente le nombre de cancers du poumon qui sont détectés à un stade précoce et diminuerait le nombre de cancers du poumon qui sont détectés à un stade avancé; 
  • Une réduction du risque de la mortalité par cancer du poumon chez les grands fumeurs et anciens fumeurs a été documentée dans deux essais cliniques randomisés (ECR); 
  • Un nombre élevé de résultats faux positifs est associé au dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose, dont certains peuvent entraîner des investigations invasives et des complications; 
  • L’estimation de la proportion de surdiagnostics demeure imprécise; 
  • Les effets néfastes découlant de l’accumulation de doses de radiation annuelles par la TDM à faible dose, et parfois d’examens d’imagerie complémentaires, sont inconnus; 
  • L’effet d’un dépistage annuel au-delà de trois cycles de dépistage demeure incertain; 
  • Les changements de pratique clinique introduits depuis la publication de l’ECR NLST font en sorte que les bénéfices et les risques potentiels du dépistage pourraient être différents des estimations présentées dans cette étude : 
  • L’utilisation du système de classification et de gestion des nodules Lung-RADS permettrait de réduire le nombre de résultats faux positifs;
  • L’utilisation du modèle de prédiction du risque PLCOm2012 permettrait de cibler une population présentant un plus grand risque de développer un cancer du poumon et possiblement plus susceptible de bénéficier du dépistage. 

La principale recommandation de l’avis est la suivante :

Compte tenu des incertitudes liées aux bénéfices, aux risques et aux impacts sur le système de santé, l’INESSS recommande que le dépistage du cancer du poumon par la tomographie axiale à faible dose ne puisse être offert et accessible que dans le cadre d’une évaluation rigoureuse en contexte réel de soins. Une telle évaluation permettra d’estimer la performance de ce dépistage, d’en apprécier l’impact sur le système de santé et ultimement de statuer sur la pertinence d’implanter ou non un programme québécois de dépistage du cancer du poumon.

2) Principaux bénéfices du dépistage

Les résultats de l’effet du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose concernant la mortalité sont hétérogènes d’une étude à l’autre. 

Les études ayant inclus le plus grand nombre de participants (NLST et NELSON) ont montré que le dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose engendre une réduction de la mortalité par cancer du poumon. 

Une redistribution des stades a été rapportée dans le groupe dépisté par la TDM à faible dose, en faveur d’une augmentation des cancers de stade I et d’une diminution des cancers de stade IV.

Outre le bénéfice concernant la mortalité, le diagnostic des cancers à un stade précoce, où un traitement curatif est le plus souvent possible, permet potentiellement de diminuer la morbidité associée au cancer du poumon et à la toxicité des traitements administrés pour les stades avancés.

- Réduction de la mortalité

Deux ECR d’envergure ont rapporté que le dépistage par la TDM à faible dose était associé à une réduction de la mortalité par cancer du poumon (NLST, NELSON). Quatre ECR plus petits quant au nombre de participants inclus n’ont pas rapporté de différence significative en ce qui concerne la mortalité (LUSI, ITALUNG, DANTE, DLCST). L’ECR MILD a présenté de nombreuses limites méthodologiques, rendant la conclusion difficile. Les principaux résultats de ces études sont présentés dans le tableau suivant (tableau).

Parmi les études positives, l’ECR NLST, qui a inclus le plus grand nombre de participants (n = 53 454), a comparé un dépistage annuel par la TDM à faible dose avec la radiographie pulmonaire (3 cycles de dépistage annuel). L’utilisation de la radiographie pulmonaire comme comparateur a été remise en question à la suite de la publication de l’étude PLCO, qui n’a pas montré de bénéfice de cette technique dans le dépistage du cancer du poumon [1]. Dans l’étude NLST, de bonne qualité méthodologique, une réduction de la mortalité par cancer du poumon de 20 % et de la mortalité globale de 7 % a été observée (tableau ci-dessous) [2]. Il a été estimé qu’environ 307 participants devront être dépistés par la TDM à faible dose pendant trois années consécutives pour éviter un décès par cancer du poumon pour une période de suivi de 6,5 ans [3]. Une analyse post-hoc de l’étude NLST a montré une tendance à un bénéfice concernant la mortalité plus important chez les femmes que chez les hommes (RR = 0,73 vs RR = 0,92; p [interaction] = 0,08) [3]. 

Dans l’étude NELSON, le second ECR quant au nombre de participants (n = 15 822), le dépistage par la TDM à faible dose (4 cycles : T0, T1, T3 et T5,5) a été comparé à un suivi standard (aucun dépistage). Après 10 ans de suivi, une réduction de la mortalité par cancer du poumon a été observée dans le groupe dépisté chez les hommes (analyse principale) (RR = 0,76 [IC95 % 0,61-0,94], p = 0,01) [4]. Une analyse de sous-groupes portant sur les femmes (n = 2 594) a également rapporté une réduction numérique mais non significative de la mortalité par cancer du poumon dans le groupe ayant reçu la TDM à faible dose (RR = 0,64 [IC95 % 0,38-1,14]). Aucune différence significative n’a été observée en ce qui a trait à la mortalité globale. 

L’ECR MILD a comparé le dépistage par la TDM à faible dose (annuel ou biennal) avec un suivi standard (aucun dépistage) sur une période de 10 ans. Dans cette étude, un grand nombre de participants avaient 55 ans et moins (34 %). Les auteurs ont rapporté une réduction significative de la mortalité par cancer du poumon dans le groupe dépisté avec la TDM à faible dose (groupes biennal et annuel combinés) comparativement au groupe n’ayant subi aucun dépistage. Cependant, les courbes concernant la mortalité cumulée globale et par cancer du poumon n’ont pas respecté la proportionnalité des risques, ce qui limite l’interprétation du hazard ratio et de la valeur p du test log-rank. Une réduction statistiquement significative de la mortalité par cancer du poumon a cependant été observée à partir de 5 ans post-randomisation [5]. 

L’ECR LUSI a montré une différence significative concernant la mortalité par cancer du poumon uniquement chez les femmes [6]. 

Dans l’ECR ITALUNG, une réduction non significative de la mortalité a été également observée dans le groupe ayant été dépisté avec la TDM à faible dose [7]. Certaines limites méthodologiques ont été soulevées. Les courbes de Kaplan-Meier n’ont pas respecté la proportionnalité des risques et les courbes de mortalité ont été en faveur du groupe dépisté seulement après environ 5 ans de dépistage, mais aucune comparaison statistique n’avait été prévue pour cette période. Les ECR DANTE et DLSCT n’ont pas montré de différence significative concernant la mortalité (mortalité associée au cancer du poumon ou mortalité globale) [8, 9]. 

Des hypothèses concernant l’hétérogénéité des résultats dans ces ECR ont été proposées, notamment la puissance statistique des études, les contextes cliniques différents et des considérations d’ordre méthodologique [10].

- Détection du cancer à un stade précoce 

La totalité des ECR répertoriés, ayant des données disponibles, ont montré que la majorité des cancers diagnostiqués dans le groupe dépisté par la TDM à faible dose ont été des cancers de stade I. La proportion de cancers de stade I a été significativement plus élevée dans le groupe ayant reçu la TDM à faible dose comparativement au groupe contrôle (36-65 % vs 9-31 % selon les études). Parallèlement, une diminution des cancers métastatiques (de stade IV) a été observée dans le groupe dépisté par la TDM à faible dose (14-36 % vs 36-60 % selon les études). L’avantage de diagnostiquer des cancers à un stade précoce chez des patients asymptomatiques est lié à la disponibilité de traitements curatifs, ce qui permet potentiellement de réduire la mortalité, mais également la morbidité liée à la maladie et à la toxicité des traitements en présence de cancers de stades avancés (ex. : chimiothérapie) (tableau).

- Découvertes fortuites 

Parmi les anomalies cliniques découvertes fortuitement lors d’un dépistage par la TDM à faible dose, certaines peuvent avoir des conséquences cliniques et requièrent un suivi par différents spécialistes. D’autres, en revanche, n’ont pas de conséquences cliniques et leur découverte peut engendrer des investigations non nécessaires, voire risquées, chez les personnes dépistées [11]. La proportion de participants chez qui une découverte fortuite considérée comme cliniquement significative a été rapportée a varié entre 0,3 % et 29,8 % selon les études [2, 8, 10, 12, 13]. Les conséquences de ces découvertes n’ont pas été décrites dans les études. Les découvertes fortuites les plus fréquemment observées ont été les maladies pulmonaires obstructives chroniques (MPOC), les anomalies pulmonaires interstitielles, les infections pulmonaires, les calcifications cardiovasculaires, l’anévrisme de l’aorte thoracique, l’athérosclérose, les nodules thyroïdiens, d’autres cancers, d’autres anomalies cardiovasculaires, des nodules surrénaliens, etc. [11, 14, 15]. Les principales découvertes fortuites identifiées dans l'avis de l'INESSS, publié en 2019, sont présentées dans le tableau suivant.

 

Diminution du tabagisme 

Des taux de 7 % à 23 % de personnes ayant arrêté de fumer, lors de la participation à un programme de dépistage, ont été rapportés [16]. Les données sont limitées et les résultats sont incertains concernant le bénéfice du dépistage par la TDM à faible dose sur l’arrêt tabagique [171819]. Certaines études indiquent que la participation à un programme de dépistage pourrait en elle-même entraîner une réduction tabagique, comparativement à la population générale [20]. Un résultat de dépistage anormal a été associé à une augmentation de la cessation tabagique et à une diminution des rechutes chez les personnes ayant arrêté de fumer [2122]. Un résultat de dépistage négatif pourrait également donner un sentiment de sécurité injustifié chez les participants fumeurs, qui « justifierait » le fait de continuer de fumer, mais les données concernant cette hypothèse sont limitées et aucune étude montrant un résultat significatif n’a été répertoriée [21232425]. 

Au-delà du programme de dépistage par la TDM à faible dose, la cessation tabagique est incontestablement associée à une réduction de la mortalité et des morbidités liées au cancer du poumon. Une analyse post-hoc de l’étude NLST a montré qu’un arrêt tabagique pendant 7 ans diminuait la mortalité par cancer pulmonaire de 20 % (comme le taux obtenu par le dépistage par la TDM à faible dose dans cette même étude). Un bénéfice de 38 % concernant la mortalité par cancer du poumon a été obtenu lorsque le dépistage était associé à un arrêt tabagique pendant 15 ans (HR = 0,62 [IC95 % 0,51-0,76]) [26]. Ainsi, combinés à une cessation tabagique, le rapport coût-efficacité et le bénéfice clinique du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose sont amplifiés [2124252627]. 

Park et ses collaborateurs ont montré que l’arrêt du tabagisme en contexte de dépistage était associé au type d’offre de service. En effet, les composantes soutenir et référer de la méthode des 5A (ask, advice, assess, assist and arrange), destinée à l’arrêt tabagique et au maintien de l’abstinence, ont été associées à une augmentation de la cessation tabagique, mais pas les composantes en amont (sensibilisation et éducation) [28]. 

Il est fortement recommandé de fournir aux participants un accès direct à des ressources individualisées pour les encourager à arrêter de fumer.

3) Principaux risques du dépistage

Les risques liés au dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose découlent principalement des conséquences associées aux faux positifs, des complications des examens de suivi invasifs et du surdiagnostic de cancers. L’exposition aux radiations pourrait potentiellement entraîner des conséquences à long terme, mais ce risque est difficilement quantifiable et pour l’instant inconnu. 

- Résultats faux positifs

Le dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose révèle fréquemment des nodules pulmonaires, qui peuvent être hétérogènes selon leur taille, leur nombre et leur aspect (détails).

Les seuils de positivité établis pour les nodules ont varié selon les études [2, 6, 7, 8, 9, 13, 29, 30, 31]. L’ensemble des études ont détecté un grand nombre de résultats faux positifs parmi les résultats positifs. Le taux de résultats faux positifs a varié entre 56,4 % (étude NELSON) et 96,4 % (étude NLST) parmi les résultats considérés comme positifs, ce qui représente des taux de 1,2 % à 23,3 % des dépistages totaux en fonction des études (tableau). La variabilité observée peut s’expliquer par des critères de positivité adoptés divergeant d’une étude à l’autre, ainsi que par des critères d’admissibilité de la population différents. L’étude NLST considérait positif tout nodule dit « suspect » ≥ 4 mm non calcifié, quelle que soit sa densité [2]. Par ailleurs, en plus de prendre en considération le volume, la densité, l’apparition de composantes solides et le temps de doublement, l’étude NELSON, permettait de classer les nodules, dans un premier temps, comme « indéterminés » et nécessitant un suivi rapproché. Ainsi, un nombre bien moins important de résultats positifs a été rapporté dans cette étude [4]. Le risque attribué au taux élevé de faux positifs est relié à l’investigation découlant de résultats suspects, qui peut être réalisée par des tests invasifs. Ces tests ne sont pas nécessaires la plupart du temps, étant donné le caractère bénin de ces nodules et peuvent avoir des conséquences néfastes sur la santé et la qualité de vie des participants (inconfort, douleur, anxiété, absentéisme potentiels) [10]. Afin de limiter le taux de faux positifs, des outils ont été mis en place, comme des modèles de prédiction du risque visant à optimiser la sélection de la population à risque élevé de développer un cancer du poumon (détails) ainsi que des systèmes de classification des nodules pour harmoniser les résultats (détails).

- Surdiagnostics 

Parallèlement, le dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose entraîne un certain nombre de surdiagnostics liés à la détection de cancers qui n’auraient pas eu de conséquence clinique durant la vie du patient. Il peut s’agir de certains cancers à évolution lente même sans traitements (adénocarcinome in situ et adénocarcinome minimalement invasif) ou de cancers survenant alors que l’espérance de vie du patient est diminuée en raison de son âge ou de la présence de comorbidités [10]. Usman Ali et ses collaborateurs ont évalué que la proportion de surdiagnostics associés à la TDM à faible dose variait de 11 % à 26 % [32]. Les conséquences du surdiagnostic sont liées à l’investigation et/ou aux traitements subséquents de ces cancers par des techniques invasives ayant un effet potentiel sur la qualité de vie du participant (anxiété et tristesse causées par le diagnostic, ainsi qu'inconfort et douleurs associés aux investigations et aux traitements). Toutefois, il est difficile de quantifier précisément l’ampleur de ce paramètre à cause du manque d’uniformisation des définitions et des méthodes de calcul du surdiagnostic ainsi que du temps de suivi des participants variant d’une étude à l’autre [32]. 

- Complications majeures à la suite des investigations invasives

Un résultat positif obtenu par la TDM à faible dose peut donner lieu à des examens de suivi invasifs qui peuvent avoir des conséquences majeures pour les participants. Dans une méta-analyse, Usman Ali et ses collaborateurs ont estimé que 109 patients des 1 465 dépistés qui ont subi une intervention invasive ont eu une complication majeure (52 complications majeures pour 1 000 participants), dont la plupart ont été associées à la chirurgie [32]. Ils ont également estimé que 20 patients sur 1 502 ayant subi des procédures invasives sont décédés dans les 30 à 60 jours de complications post-opératoires (11 pour 1 000 participants) [32]. D’autre part, il a été estimé par CHEST (American College of Chest Physicians) que le taux de chirurgies réalisées pour une maladie bénigne est de 4,7 pour 1 000 dépistages [15]. 

- Anxiété et qualité de vie

Dans les études répertoriées qui ont évalué l’anxiété et la qualité de vie des personnes ayant participé au dépistage du cancer du poumon, des niveaux similaires ou inférieurs ont été observés chez les personnes dépistées par la TDM à faible dose comparativement au groupe contrôle [32, 33, 34]. Une analyse de l’essai NLST n’a pas montré de différence significative chez les personnes ayant eu un résultat faux positif, un résultat négatif ou une découverte fortuite en ce qui concerne l’anxiété et la qualité de vie à 1 et 6 mois suivant le dépistage, contrairement aux participants ayant reçu un résultat vrai positif, qui ont présenté une augmentation significative de leur niveau d’anxiété [35]. Les participants dans l’étude NELSON qui ont eu un résultat indéterminé ont rapporté un niveau plus élevé de détresse liée au cancer du poumon à court terme (deux mois après la randomisation) [36].

- Exposition aux radiations

Lors de l’utilisation de la TDM à faible dose, la dose de radiation effective estimée est d’environ 1,5 mSv (vs 7 mSv pour la TDM classique). Cependant, des variations importantes peuvent être observées dans la pratique clinique et la majorité des ECR n’ont pas spécifié la dose effective de radiation reçue ni évalué les risques de développer des cancers induits par la TDM à faible dose. Selon une modélisation des données de l’étude NLST, un décès serait induit par les radiations sur 2 500 participants au dépistage par la TDM à faible dose et surviendrait de 10 à 20 ans plus tard [10, 37].

Principaux ECR ayant évalué le bénéfice du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose

Étude

Comparateur

 

Fréquence du dépistage

Distribution des stades1

A vs B

Mortalité par cancer du poumon

A vs B

Faux positifs (TDM à faible dose) 

 

FP / tests+

Mortalité globale

A vs B

FP /tests totaux

Études positives2

NLST

Aberle et coll., 2011 [2]

n = 53 454

Suivi médian : 6,5 ans

A) TDM à faible dose

B) Rg T

 

Dépistage annuel

3x : T0, T1 et T2

I : 49,0 % vs 30,7 %3

II : 6,9 % vs 7,9 %3

III : 20,8 % vs 24,5 %3

IV : 21,3 % vs 35,6 %3

RR*4 = 0,80 (IC95 % 0,70-0,92)

p = 0,004

96,4 %

RR4 = 0,93 (IC95 % 0,88-0,99)

p = 0,02

23,3 %

NELSON5

Horeweg et coll., 2014 [38]; 

de Koning et coll., 2020 [4]

n = 15 822

Suivis : 8,16 ans (médian); 10 ans

A) TDM à faible dose

B) Aucun

 

4x : T0, T1, T3 et T5,5

I : 40,4 % vs 13,5 %3 

II : 8,4 % vs 9,9 %3

III : 17,7 % vs 25,3 %3

IV : 26,7 % vs 45,7 %3

Hommes : RR*5 = 0,76

(IC95 % 0,61-0,94), p = 0,01

Femmes : RR5 = 0,67 

(IC95 % 0,38-1,14)

56,4 %6

RR = 1,01 (IC95 % 0,92-1,11)

1,2 %6

Études négatives2

MILD

Pastorino et coll., 2012 [30]

n = 4 099

Suivi médian : 4,4 ans

MILD Màj 

Pastorino et coll., 2019 [5]

Suivi : 10 ans

A) TDM à faible dose (annuel ou biennal)

B) Aucun

 

Dépistage annuel ou biennal

10 ou 5x : T0, T1 → T10 ou T0, T2 → T10 

I : 65,3 %7 vs nd3

II : 6,1 %7 vs nd3

III : 12,2 %7 vs nd3

IV : 16,3 %7 vs nd3

HR* = 1,52 (IC95 % 0,63-3,65)

p = 0,21

nd

HR* = 1,39 (IC95 % 0,83-2,34)

p = 0,21

nd

I : 50.07 % vs 21,7 %

II : 4,1 %7 vs 8,3 %3

III : 16,3 %7 vs 16,7 %3

IV : 29,6 %7 vs 53,3 %3 

HR*8 = 0,61 (IC95 % 0,39-0,95)

p = 0,02

nd

HR*8 = 0,80 (IC95 % 0,62-1,03)

p = 0,07

nd

LUSI

Becker et coll., 2015 [31]

Becker et coll., 2019 [6]

 

n = 4 052

Suivi moyen : 8,8 ans

A) TDM à faible dose

B) Aucun

 

Dépistage annuel

5x : T0, T1, T2, T3 et T4 

I : 56,5 % vs 9,0 %3

II : 8,2 % vs 13,4 %3

III : 14,1 % vs 31,3 %3

IV : 20,0 % vs 44,8 %3 

HR* = 0,74 (IC95 % 0,46-1,19)

p = 0,21

Femmes : HR = 0,31 (IC95 % 0,10-0,95), p = 0,04

Hommes : HR = 0,94 (IC95 % 0,54-1,61), p = 0,81 

91,6 %4

HR = 0,99 (IC95 % 0,79-1,25)

p = 0,95

7,9 %4

ITALUNG

Lopes Pegna et coll., 2013 [13]

Paci et coll., 2017 [7]

 

n = 3 2069

Suivis médians : 8,5 ans (incidence);

9,3 ans (mortalité)

A) TDM à faible dose

B) Aucun

 

Dépistage annuel

4x : T0, T1, T2, T3 

I : 35,8 % vs 11,3 %

II : 7,5 % vs 7,0 %3

III : 13,4 % vs 11,3 %3

IV : 35,8 % vs 49,3 %3

RR*8 = 0,70 (IC95 % 0,47-1,03)

p = 0,07

96,1 %4

RR8 = 0,83 (IC95 % 0,67-1,03)

p = 0,08

18,8 %4

DANTE

Infante et coll., 2015 [8]

 

n = 1 264

Suivi médian : 8,35 ans

A) TDM à faible dose

B) Aucun

 

Dépistage annuel

5x : T0, T1, T2, T3 et T4

I : 45,2 % vs 22,2 %

II : 6,7 % vs 6,9 %3

III : 16,3 % vs 16,7 %3

IV : 25,0 % vs 45,8 %3

HR* = 0,99 (IC95 % 0,69-1,43)

81,4 %4

HR* = 0,95 (IC95 % 0,77-1,16)

22 %4

DLCST

Wille et coll., 2016 [9]

Saghir et coll., 2016 [29]

 

n = 4 104

Suivi médian : 9,8 ans

A) TDM à faible dose

B) Aucun

 

Dépistage annuel

5x : T0, T1, T2, T3 et T4

I : 50.0 % vs 15,1 %

II : 4,0 % vs 3,7 %

III : 23,0 % vs 17,0 %3

IV : 23,0 % vs 60,4 %

HR* = 1,03 (IC95 % 0,66-1,61)

p = 0,888

90,3 %4

HR* = 1,02 (IC95 % 0,82-1,27)

p = 0,867

9,5 %4

FP : faux positif; HR : hazard ratio; IC : intervalle de confiance; nd : non disponible; Rg T : radiographie thoracique; RR : risque relatif; T : intervalle des cycles de dépistage (années); x : nombre de cycles de dépistage.

Les résultats en caractère gras sont statistiquement significatifs.

* Paramètre d’évaluation primaire

1. Proportion des stades parmi tous les cancers diagnostiqués (inclut les cancers d’intervalle). 

2. La mention « études positives » ou « études négatives » est basée sur les résultats concernant la mortalité (paramètre d’évaluation primaire).

3. Statistiques non disponibles.

4. Valeurs calculées par l’INESSS.

5. Initialement, seuls les hommes ont été recrutés dans cette étude. Les femmes ont été recrutées dans un second temps. Ainsi, l’analyse principale porte sur les hommes et une analyse de sous-groupes, sur les femmes.

6. Le nombre de tests positifs n’incluait pas les nodules « indéterminés ».

7. Le résultat rapporté est la proportion des stades I des cancers dépistés des groupes annuel et biennal combinés.

8. Non-respect de la proportionnalité des risques.

9. Seuls les hommes ont été inclus.

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Sélection de la population cible

  1. Âge
  2. Statut tabagique
  3. Modèles de prédiction du risque
  4. PLCOm2012 - seuils de risque
  5. PLCOm2012norace
  6. Critères d’exclusion
  7. Consensus et guides de pratique

L’efficience d’un programme de dépistage est liée à la sélection optimale de la population présentant un risque élevé de développer un cancer du poumon. À partir des données disponibles et en accord avec les experts concertés, le dépistage par la TDM à faible dose serait le plus profitable à une population sélectionnée, âgée entre 55 et 74 ans (inclusivement), constituée de fumeurs ou d’anciens fumeurs (durée de tabagisme ≥ 20 ans, cessation tabagique ≤ 15 ans), ayant un risque de développer un cancer du poumon de 2 % sur six ans selon le modèle PLCOm2012norace et qui ne présentent pas de critères d’exclusion.

1) Âge

Il n’existe pas de consensus clair sur les limites d’âge appropriées pour bénéficier du dépistage par la TDM à faible dose. Avec un âge médian de diagnostic de 71 ans, le cancer du poumon touche principalement des patients âgés [1]. Dans une étude réalisée en contexte réel aux États-Unis, il a été rapporté que 57 % des cancers du poumon sont diagnostiqués chez les patients entre 55 et 74 ans et 28 % chez les patients ≥ 75 ans [2]. 

Le tableau suivant présente les critères d’inclusion et d’exclusion des principaux ECR ayant évalué le bénéfice du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose (tableau). Ces études ont inclus des participants âgés de 49 ans à 75 ans. L’âge limite inférieur était de 49 ou 50 ans dans les études NELSON, LUSI et MILD, tandis que les études NLST et ITALUNG ont préétabli 55 ans comme borne inférieure d’âge [3, 4]. Dans l’étude NLST, qui est l’ECR le plus important concernant le nombre de participants recrutés (n = 53 454), ces derniers étaient âgés entre 55 et 74 ans. Dans cette étude, seulement 27 % des participants avaient 65 ans et plus [5]. Cependant, une analyse post-hoc a rapporté que le risque relatif de mortalité par cancer du poumon dans le groupe dépisté par la TDM à faible dose (comparativement au groupe dépisté par la radiographie pulmonaire) n’était pas différent en fonction de l’âge (< 65 ans vs ≥ 65 ans) [6]. Les données évaluant l’impact du dépistage chez les participants de plus de 75 ans sont limitées. La majorité des guides de pratique en faveur du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose s’appuient sur les critères d’âge de l’essai NLST (détails) [7, 8]. Certains guides de pratique ont étendu la borne supérieure à 77 ans, argumentant que, même si l’âge limite d’inclusion dans l’essai NLST était de 74 ans, les participants avaient reçu trois cycles de dépistage. Ainsi, les bénéfices et les risques du dépistage ont également été rapportés chez des patients âgés de 77 ans et plus [7]. L’USPSTF préconise le dépistage du cancer du poumon jusqu’à l’âge de 80 ans, si les critères d’inclusion et d’exclusion des participants sont respectés [9,10]. Les données qui supportent cette recommandation sont basées sur un modèle de simulation, qui estime que le scénario optimal destiné à éviter le plus de décès possible par cancer du poumon, tout en maintenant un niveau acceptable de risque, est le dépistage annuel chez les adultes âgés de 55 ou 55 à 80 ans fumeurs (≥ 20 p-a) [11,12]. Des études cliniques en cours en Alberta et en Colombie-Britannique incluent également des participants âgés de 55 à 80 ans [13, 14]. Le projet pilote en Ontario inclut des personnes âgées de 55 à 74 ans [15].

Le risque d’étendre le dépistage au-delà de 75 ans est lié à une augmentation des comorbidités, à un risque chirurgical potentiellement plus important avec l’âge et à un bénéfice plus limité pour cette population. De plus, un nombre important de surdiagnostics a été observé dans les essais cliniques évaluant le dépistage par la TDM à faible dose (détails) [16]. Ce biais est encore plus important chez les personnes âgées, car il est plus probable qu’elles ne vivent pas assez longtemps pour que le diagnostic de leur cancer présente des conséquences cliniques et que l’investigation de nodules suspects les expose à des procédures invasives plus néfastes que bénéfiques [1].

2) Statut tabagique

Le tabagisme est un facteur de risque étroitement lié au cancer du poumon. Entre 80 et 90 % des cancers du poumon au Canada ont été associés au tabagisme [17]. Ainsi, l’intensité et la durée du tabagisme sont des critères importants de sélection des personnes les plus à risque de développer un cancer du poumon [18]. Les critères d’inclusion des participants concernant le tabagisme ont varié en fonction des études cliniques, mais la totalité des études répertoriées a inclus des participants fumeurs (≥ 15 p-a), actuels ou anciens fumeurs (tableau). Le tabagisme est classiquement évalué en nombre de paquets-années (p-a), qui correspond au nombre de paquets de cigarettes fumées par jour multiplié par le nombre d’années de tabagisme. Ainsi, un niveau de tabagisme de 30 p-a équivaut à fumer un paquet par jour pendant 30 ans. Cependant, le risque de cancer du poumon n’est pas égal parmi les fumeurs ou anciens fumeurs pour un même nombre de paquets-années. Bach et ses collaborateurs ont montré que la durée du tabagisme a un impact important sur le risque de développer un cancer du poumon, plus que l’intensité de tabagisme [19, 20, 21]. Les conditions de sélection de l’essai NLST sont les plus strictes (≥ 30 p-a ou 24 p-a canadiens) [3, 5]. Les études NELSON et LUSI ont inclus des participants ayant fumé 15 cigarettes/jour pendant au moins 25 ans (= 18,75 p-a) ou 10 cigarettes/jour pendant au moins 30 ans (= 15 p-a) [22, 23]. Les études MILD et ITALUNG ont inclus des participants ayant fumé au moins 20 p-a [4, 24]. 

Concernant les anciens fumeurs, une analyse chez les fumeurs (≥ 30 p-a) de la cohorte PLCO a montré que le risque de développer un cancer du poumon diminuait graduellement en fonction du nombre d’années depuis l’arrêt du tabagisme, comparativement aux participants qui fumaient toujours : HR (arrêt › 10-15) = 0,41 (IC95 % 0,33-0,51); HR (arrêt › 15-20) = 0,38 (IC95 % 0,30-0,47); HR (arrêt › 20-25) = 0,27 (IC95 % 0,22-0,35); HR (arrêt › 25-30) = 0,22 (IC95 % 0,17-0,29) [25]. L’étude NLST a inclus des participants qui avaient cessé de fumer depuis moins de 15 ans avant la randomisation. Les autres études ont adopté 10 ans comme durée maximale d’abstinence tabagique (tableau ci-dessous). 

La majorité des guides de pratique préconisent les critères de tabagisme de l’essai NLST (30 p-a) et/ou appliquent un seuil de risque élevé de développer un cancer du poumon selon un modèle de prédiction du risque (détails) [7, 26].

1. Le paquet de cigarettes américain (20 cigarettes) ne contient pas le même nombre de cigarettes que le paquet canadien (25 cigarettes) [18].

Critères d’inclusion et d’exclusion des principaux ECR ayant montré un bénéfice à la suite du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose

Étude

Comparateur

 

Fréquence du dépistage

Âge

Tabagisme

Critères d’exclusion

NLST

Aberle et coll., 2011 [3, 5]

 

n = 53 454

Suivi médian : 6,5 ans

A) TDM à faible dose

B) Rg T

 

Dépistage annuel

3x : T0, T1 et T2

55-74 ans

Fumeurs ou ex-fumeurs (arrêt ≤ 15 ans)

≥ 30 p-a

- Historique de cancer du poumon

- Historique d’un autre cancer, sauf cancer de la peau non-mélanome ou CIS ≤ 5 ans

- TDM ≤ 18 mois

- Hémoptysie

- Perte de poids inexpliquée ≥ 6,8 kg (15 lb) dans l’année

- Pneumonie ou infection respiratoire aigüe traitée avec des antibiotiques ≤ 12 mois

- Oxygénothérapie à domicile

NELSON1

Horeweg et coll., 2014 [22]; de Koning et coll., 2020 [27]

 

n = 15 822

Suivis : 8,16 ans (médian); 10 ans

A) TDM à faible dose

B) Aucun

 

4x : T0, T1, T3 et T5,5

50-75 ans

Fumeurs ou ex-fumeurs (arrêt ≤ 10 ans)

≥ 15 cig./j pour ≥ 25 ans ou

≥ 10 cig./j pour ≥ 30 ans

- État de santé général modéré ou mauvais (autorapporté)

- Incapacité à monter 2 escaliers 

- Poids ≥ 140 kg (309 lb)

- Historique de cancer rénal, mélanome, du sein ou du poumon < 5 ans

- TDM < 1 an

MILD

Pastorino et coll., 2012 [24]

Pastorino et coll., 2019 [28]

 

n = 4 099

Suivis : 4,4 ans (médian); 10 ans

A) TDM à faible dose (annuel ou biennal)

B) Aucun

 

Dépistage annuel ou biennal

10 ou 5x : T0, T1 → T10 ou T0, T2 → T10

49-75 ans

Fumeurs ou ex-fumeurs (arrêt ≤ 10 ans)

≥ 20 p-a

- Historique de cancer ≤ 5 ans

- Statut de performance qui exclurait une chirurgie thoracique

LUSI

Becker et coll., 2015 [23]

Becker et coll., 2019 [29]

 

n = 4 052

Suivi moyen : 8,8 ans

A) TDM à faible dose

B) Aucun

 

Dépistage annuel

5x : T0, T1, T2, T3 et T4 

50-69 ans

Fumeurs ou ex-fumeurs (arrêt ≤ 10 ans)1

≥ 15 cig./j pour 25 ans ou

≥ 10 cig./j pour ≥ 30 ans

- Historique de cancer (sauf carcinome basocellulaire)

- Condition médicale qui exclurait une chirurgie ou un tx curatif

- Incapacité à signer un consentement éclairé ou à remplir un questionnaire détaillé (tabagisme, antécédents personnels et familiaux)

ITALUNG

Paci et coll., 2017 [4]

 

n = 3 206

Suivis médians : 8,5 ans (incidence);

9,3 ans (mortalité)

A) TDM à faible dose

B) Aucun

 

Dépistage annuel

4x : T0, T1, T2, T3

55-69 ans

Hommes

Fumeurs ou ex-fumeurs (arrêt < 10 ans)

≥ 20 p-a pour ≥ 10 ans

Hommes

- Historique de cancer autre qu’un cancer de la peau non-mélanome

- Condition médicale qui exclurait une chirurgie thoracique

Cig. : cigarettes; CIS : carcinome in situ; j : jour; p-a : paquets-années; Rg T : radiographie thoracique; T : intervalle des cycles de dépistage (années); TDM : tomodensitométrie; tx : traitement; x : nombre de cycles de dépistage. 
1. Pour les participants anciens fumeurs âgés de moins de 60 ans, la cessation tabagique devait être ≤ 5 ans.

3) Modèles de prédiction du risque

La sélection des participants à risque élevé de développer un cancer du poumon dans les ECR est basée principalement sur leur âge et leur statut tabagique (tableau). Une analyse de l’étude NLST a montré que le bénéfice du dépistage par la TDM à faible dose variait considérablement en fonction du niveau de risque de mourir d’un cancer du poumon. Les 60 % des participants les plus à risque représentaient 88 % des décès par cancer du poumon prévenus par le dépistage et les 20 % des participants présentant le risque le plus faible représentaient seulement 1 % des décès prévenus par le dépistage [30]. Des modèles de prédiction du risque ont été développés afin d’optimiser la sélection de la population et de maximiser les bénéfices du dépistage. Ces modèles intègrent l’âge, différents aspects du statut tabagique (fumeur ou ancien fumeur, intensité, durée) et prennent également en compte d’autres facteurs de risque. Ces modèles se sont montrés supérieurs (spécificité et sensibilité) par rapport aux critères d’âge et de paquets-années dans l’identification d’une population susceptible de développer un cancer du poumon dans les 6 ans [31]. Une revue systémique publiée en 2016 a comparé 16 modèles de prédiction du risque dans un contexte de dépistage du cancer du poumon [32]. Les auteurs ont conclu que les modèles PLCOm2012 et Hoggart présentaient une meilleure performance globale. Toutefois, cette étude présente certaines limites du fait que les modèles n’ont pas tous été évalués dans les mêmes cohortes. Katki et coll. ont rétrospectivement comparé neuf modèles de prédiction du risque dans deux cohortes américaines (NIH-AARP et CPS-II) non reliées au développement d’aucun de ces modèles. Les modèles Bach, PLCOm2012, LCRAT et LDCRAT ont présenté une meilleure performance globale, caractérisée par une bonne calibration (capacité d’un modèle à prédire la probabilité qu’un événement se produise) (0,92 à 1,12) et une bonne discrimination (capacité d’un modèle à différencier des individus qui vont développer une maladie par rapport à ceux qui ne vont pas la développer) (AUC : 0,75 à 0,79) dans les deux cohortes [20, 33]. Certaines limites ont été soulevées, notamment le fait que ces modèles surestiment le risque chez les participants très grands fumeurs. Cependant, comme ces personnes seront admissibles au programme de dépistage, cet impact apparait peu significatif dans un contexte de recrutement. D’autre part, cette étude a rapporté que le modèle PLCOm2012 sous-estime le risque chez la population hispanique. 

Certains guides de pratique nationaux et internationaux recommandent l’utilisation d’un modèle de prédiction du risque comme PLCOm2012 (détails). Toutefois, Mazzone et ses collaborateurs ont émis des réserves quant à l’utilité de ces outils dans les lignes directrices CHEST. Ils ont soulevé que les variables incluses dans les calculateurs de risque sont également des facteurs de risque de morbidité et de mortalité de toute cause. Ainsi, le rapport bénéfices-risques du dépistage pourrait être moins favorable pour les personnes à risque élevé sélectionnées par un modèle de prédiction du risque [34].

4) PLCOm2012 - Seuil de risque

Le modèle PLCOm2012 est une version dérivée du modèle PLCO (ou PanCan), qui a été développé avec les données des participants fumeurs de la cohorte PLCO, âgés de 55 à 74 ans. Ce modèle permet d’évaluer un risque de développer un cancer du poumon à 6 ans chez des participants fumeurs qui ne présentent pas de cancer du poumon. Les facteurs de risque pris en compte sont l’âge, le statut tabagique (actuel vs ancien fumeur, intensité et durée du tabagisme, durée de la cessation tabagique), l’ethnie, le niveau d’éducation, l’IMC (indice de masse corporelle), les antécédents personnels de cancer, les antécédents familiaux de cancer du poumon, et la présence de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), emphysème ou bronchite chronique. Une comparaison de PLCOm2012 avec les critères de NLST (≥ 30 p-a; arrêt ≤ 15 ans) a été réalisée dans la cohorte PLCO. Lorsqu’un seuil de risque de 1,35 % d’avoir un cancer du poumon dans les 6 ans est appliqué comme critère d'inclusion au dépistage, le modèle PLCOm2012 est associé à une meilleure sensibilité (83,0 % vs 71,1 %; p < 0,001), à une VPP (valeur prédictive positive) légèrement meilleure (4,0 % vs 3,4 %; p = 0.01) et à une spécificité similaire (62,9 % vs 62,7 %; p = 0,54) comparativement aux critères de NLST [35].

Toutefois, d’autres seuils de risque ont été proposés et il n’existe pas de consensus sur la valeur du seuil à utiliser afin de cibler au mieux la population à risque élevé de développer un cancer du poumon dans les 6 ans [31, 33, 36]. Le modèle PLCOm2012 a été réalisé initialement pour déterminer une incidence du cancer du poumon à 6 ans. À partir de ce modèle, Tammemägi et ses collaborateurs ont estimé qu’un seuil fixé à un risque de 1,51 % entraînerait une réduction constante de la mortalité du groupe dépisté par la TDM à faible dose comparativement au groupe ayant reçu la radiographie pulmonaire dans la cohorte NLST, avec un suivi de 11 ans [37]. Lorsque ce seuil est appliqué aux participants fumeurs de la cohorte PLCO, le modèle PLCOm2012 sélectionnerait 8,8 % moins de participants (p < 0,001), mais détecterait 12,4 % plus de cancers du poumon (p < 0,001) que les critères USPSTF (version 2014 : 55-80 ans; ≥ 30 p-a; arrêt du tabagisme < 15 ans). Avec ce risque, une meilleure sensibilité (80,1 % vs 71,2 %; p < 0,001), une meilleure VPP (4,2 % vs 3,4 %; p < 0,001) ainsi qu’une meilleure spécificité (66,2 % vs 62,7 %; p < 0,001) ont été observées, comparativement aux critères de USPSTF [37]. 

Contrairement au modèle PLCOm2012, le modèle PanCan a été évalué prospectivement dans l’essai PanCan, qui est une étude à un bras incluant des participants âgés de 50 à 75 ans, auxquels un seuil de risque de 2 % à 6 ans a été appliqué [38]. Dans cette étude, 6,5 % de cancers du poumon ont été identifiés chez les participants (NLST : 4,0 %) et 72 % des cancers ont été diagnostiqués à un stade 0, I ou II (NLST : 56 %) (tableau des résultats) [5, 38]. La comparaison des modèles PanCan et PLCOm2012, dans cette cohorte, a montré que le modèle PLCOm2012 présentait une prédiction légèrement meilleure, déterminée par un score de Brier1 un peu plus faible (0,0605 vs 0,0608), une meilleure calibration (0,722 vs 0,700), mais une discrimination un peu moins bonne (0,614 vs 0,629), comparativement au modèle PanCan. L’utilisation de seuils plus élevés pourrait potentiellement améliorer le rapport coût-efficacité et permettrait de moins engorger le système de santé [18]. Au Canada, les études cliniques en cours ont utilisé un seuil de risque de 1,51 % (Alberta, Colombie-Britannique) et 2 % (Ontario) (détails).

 

1Le score de Brier permet de comparer la précision de modèles de prédiction ou des prédictions binaires et correspond à la moyenne de l'erreur de prédiction au carré (Rufibach et coll. 2010).

5) Modèle PLCOm2012norace

Comme le modèle PLCOm2012 a été développé dans un contexte américain, certaines juridictions ont opté pour une version modifiée (PLCOm2012norace) qui inclut tous les paramètres présents dans le modèle PLCOm2012 original, excepté le facteur « ethnie » [39]. Dans une étude rétrospective, Pasquinelli et ses collaborateurs ont comparé la sensibilité des critères d’admissibilité de USPSTF (version 2014) avec celle des modèles PLCOm2012 et PLCOm2012norace, dans un hôpital américain présentant diverses ethnies. L’objectif était d’identifier les patients les plus à risque de développer un cancer du poumon selon les ethnies [40]. Différents seuils de risque à 6 ans ont été étudiés (1,51 %, 1,70 % et 2,00 %). Chez une population caucasienne, les modèles PLCOm2012 et PLCOm2012norace ont présenté une sensibilité significativement supérieure à celle de USPSTF seulement au seuil de risque 1,51 %. Chez une population afro-américaine, les 2 modèles PLCO ont présenté une meilleure sensibilité que les critères USPSTF concernant tous les niveaux de risque. Lorsque les 2 modèles PLCO ont été comparés entre eux au seuil de risque de 1,7 %, aucune différence significative n’a été trouvée chez une population caucasienne. Cependant, le modèle PLCOm2012 a obtenu une meilleure sensibilité que le modèle PLCOm2012norace chez une population afro-américaine (71,3 % vs 61,0 %; p < 0,0001). À l’inverse, le modèle PLCOm2012norace a obtenu une meilleure sensibilité chez une population hispanique que le modèle PLCOm2012 original (55,4 % vs 40,0 %; p = 0,002). Cette étude a cependant été réalisée dans un contexte américain. L’impact de la disparité ethnique sur l’évolution des cancers est complexe. Il peut être lié à plusieurs facteurs potentiels (stade au diagnostic, biologie de la tumeur, efficacité des traitements et/ou accès un traitement optimal), plus ou moins dépendants du contexte socioéconomique, propre à chaque pays [41].
Comme aucune étude n’a comparé les modèles PLCO dans un contexte canadien, il est difficile d’affirmer quel modèle est le plus adapté dans ce contexte. Dans un but d’homogénéisation avec le programme d’évaluation ontarien, en l’absence de données allant vers l’utilisation du modèle PLCOm2012 original plus que le modèle PLCOm2012norace et en accord avec les experts consultés, le modèle PLCOm2012norace au seuil de risque de 2 %, est proposé pour le programme d’évaluation québécois (étude Ontarienne). 
 

6) Critères d’exclusion

Le dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose n’est pas bénéfique pour tous les participants. Pour ceux qui présentent des comorbidités graves, la balance bénéfices-risques pourrait ne pas être favorable, et l’investigation et le traitement de leur cancer pourraient être plus nuisibles que bénéfiques (section bénéfices et risques). Les critères d'exclusion des études de dépistage sont regroupés dans le tableau ci-dessous. Dans l'avis de l'INESSS publié en 2019, certains critères d'exclusion ont été proposés. En accord avec les experts consultés et selon les données disponibles, certains critères sont détaillés ci-dessous. Un résumé de ces critères est présent dans les recommandations.

Comme un des objectifs du dépistage est de détecter des cancers du poumon à un stade précoce où un traitement curatif est disponible, le dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose ne s’applique donc pas si les personnes ne peuvent ou ne souhaitent pas recevoir un traitement curatif, notamment une chirurgie thoracique. 

L'association canadienne des radiologistes a également proposé que les personnes présentant une contre-indication à recevoir un examen par TDM à faible dose soient également exclues du dépistage, par exemple un poids qui excède la limite du tomodensitomètre, une incapacité à s’allonger, à maîtriser sa claustrophobie (malgré le recours à des options de soutien) ou à suspendre sa respiration [26]. Les personnes incapables de prendre une décision éclairée doivent être également exclues du programme de dépistage. 

Dans les études de dépistage, les personnes dont les symptômes étaient évocateurs d’une néoplasie pulmonaire, notamment une hémoptysie, une toux et/ou une douleur thoracique persistante, des douleurs osseuses ou une perte de poids inexpliquée (≥ 6,8 kg [= 15 lb] en 1 an) étaient également exclues [3, 5]. Ces symptômes nécessitent une évaluation clinique et diagnostique plutôt qu’un programme de dépistage et devraient être orientés vers ce type de ressource. Les participants ayant déjà reçu un diagnostic et/ou un traitement pour le cancer du poumon n’étaient pas admissibles au dépistage dans les ECR NLST, LUSI et ITALUNG (sans limite de temps). Les études NELSON et MILD ont établi une limite de 5 ans dans leurs critères d’exclusion concernant les antécédents personnels de cancer du poumon (tableau) [3, 5, 22, 24, 28]. Parmi les exclusions dans les études, on retrouve également les personnes qui font l’objet d’une investigation diagnostique en cours par la TDM dans la région thoracique. Le délai à respecter après le dernier examen par TDM a varié de 12 mois (NELSON) à 18 mois (NLST) dans les critères d’exclusion des différentes études (tableau) [3, 22].    

Concernant les personnes ayant eu des antécédents d’autres cancers, les études ont opté pour des facteurs d’exclusion variables (tableau ci-dessus). L’étude MILD a exclu tous les cancers. Les études NLST, LUSI, ITALUNG ont exclu tous les cancers autres que ceux de la peau non-mélanome, tandis que l’étude NELSON a exclu les cancers rénaux, mélanomes et du sein. Contrairement aux études LUSI et ITALUNG, les études NLST, NELSON, MILD ont intégré une limite de 5 ans concernant les antécédents personnels de cancer [3, 4, 5, 22, 23, 24].

7) Consensus d’experts et guides de pratique

Organismes

Recommandations

Internationaux

NCCN, v1.2020 [7]

Pour les candidats au dépistage (groupe 1 et groupe 2), la décision partagée est recommandée, incluant une discussion sur les avantages et les inconvénients. 

  • Groupe 1 (risque élevé) (catégorie 1) :
    • Âgés de 55 à 77 ans; et
    • Fumeurs ou anciens fumeurs (arrêt < 15 ans) ≥ 30 p-a.
    • Bien que les ECR appuient le dépistage jusqu’à l’âge de 77 ans, il existe des incertitudes sur la limite supérieure de l’âge pour amorcer ou continuer le dépistage. On peut considérer le dépistage chez les personnes âgées de 77 ans ou plus tant que le statut fonctionnel du patient et ses comorbidités lui permettent de supporter un traitement en intention curative (recommandation non gradée). 
  • Groupe 2 (catégorie 2A) : 
    • Âgés ≥ 50 ans; et
    • Fumeurs ou anciens fumeurs ≥ 20 p-a; et
    • Qui présentent des facteurs de risque additionnels (autres que le tabagisme passif) qui augmentent le risque d’être atteint d’un cancer du poumon de ≥ 1,3 % à 6 ans (Tammemagi lung cancer risk calculator). 

CHEST, 2018 [34]

  • Pour les fumeurs ou anciens fumeurs asymptomatiques âgés de 55 à 77 ans qui fument ou ont fumé ≥ 30 p-a et ont arrêté de le faire dans les 15 dernières années, le dépistage annuel par la TDM à faible dose devrait être offert (recommandation faible; niveau de preuve de qualité modérée).
  • Pour les fumeurs ou anciens fumeurs qui ne présentent pas ces critères d’âge ou de tabagisme, mais qui sont considérés comme étant à risque élevé d’avoir/de développer un cancer du poumon selon des calculateurs de prédiction du risque, un dépistage par la TDM à faible dose ne devrait pas être fait en routine (recommandation faible, niveau de preuve de qualité faible).
  • Un risque de 1,51 % à 6 ans (PLCOm2012) est considéré comme un exemple de risque élevé.
  • Pour les participants qui ont accumulé ≤ 30 p-a de tabagisme ou qui sont plus jeunes que 55 ans ou plus vieux que 77 ans, ou qui ont arrêté de fumer ≥ 15 ans, et qui n’ont pas de risque élevé d’avoir/de développer un cancer du poumon, basé sur des calculateurs de prédiction du risque, le dépistage par la TDM à faible dose ne devrait pas être réalisé (recommandation forte, niveau de preuve de qualité modérée).
  • Pour les personnes présentant des comorbidités, qui influenceraient leur capacité à tolérer l’investigation des anomalies dépistées, à tolérer un traitement pour un cancer du poumon de stade précoce, ou pour qui cela limiterait substantiellement leur durée de vie, le dépistage par la TDM à faible dose ne devrait pas être réalisé (recommandation forte, niveau de preuve de faible qualité).
  • Pour les patients symptomatiques, il n’est pas recommandé qu’ils intègrent un programme de dépistage par la TDM à faible dose. On recommande plutôt qu’ils soient orientés vers des tests diagnostiques, en dépit du fait que le patient symptomatique présente les critères d’admissibilité du dépistage (recommandation basée sur un consensus, non gradée).

USPSTF, 2021 [9,10]

  • Le dépistage annuel par la TDM à faible dose est recommandé chez les adultes âgés de 50 à 80 ans, fumeurs ou anciens fumeurs (arrêt ≤ 15 ans), s’ils ont des antécédents de tabagisme ≥ 20 p-a. Le dépistage devra être arrêté une fois que le délai de cessation tabagique du participamt est supérieur à 10 ans ou s'il développe un problème de santé qui limite de manière importante son espérance de vie ou sa capacité ou sa volonté de recevoir une chirurgie thoracique currative (recommandation B).

AATS, 2012 [42]

  • Le dépistage annuel du cancer du poumon par la TDM à faible dose est recommandé chez les participants âgés de 55 à 79 ans avec des antécédents de tabagisme de 30 p-a (niveau 1).
  • Le dépistage annuel du cancer du poumon par la TDM à faible dose est recommandé chez les patients survivants à long terme du cancer, jusqu’à l’âge de 79 ans (niveau 2).
  • Le dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose est recommandé chez les participants âgés de 50 à 79 ans avec des antécédents de tabagisme de 20 p-a et avec un risque de développer un cancer du poumon ≥ 5 % dans les 5 ans (outil non précisé) (niveau 3).

Canadiens

CTFPHC, 2016 [8]

  • Les adultes âgés entre 55 et 74 ans qui présentent un risque élevé de développer un cancer du poumon (fumeurs ou anciens fumeurs qui ont arrêté ≤ 15 ans et qui fument ou ont fumé ≥ 30 p-a) pourraient bénéficier d’un dépistage annuel du cancer du poumon par la TDM à faible dose pour 3 années consécutives (recommandation faible).
  • Il n’y a pas de bénéfice clair du dépistage par la TDM à faible dose chez les adultes âgés < 55 ans ou ≥ 74 ans, ou ceux présentant un faible risque lié à leur tabagisme (c.-à-d. adultes fumeurs ≤ 30 p-a ou adultes qui ont arrêté de fumer ≥ 15 ans) (recommandation non gradée). 

CAR, 2017 [26]

  • Il est recommandé de restreindre le dépistage aux participants à risque élevé (recommandation non gradée). 
  • Le groupe de travail de la CAR préconise le dépistage chez les participants dont le risque de développer un cancer du poumon au cours des six prochaines années est ≥ 1,5 % (recommandation non gradée). 
  • Si aucun modèle de prévision des risques n’est intégré au programme de dépistage, les participants doivent au moins respecter les critères relatifs aux antécédents de tabagisme auxquels les participants à l’essai NLST étaient assujettis (recommandation non gradée).
  • Il est recommandé d’effectuer un dépistage annuel chez les personnes à risque, tant et aussi longtemps que ces derniers satisferont aux critères d’admissibilité. Il est également recommandé de cesser les activités de dépistages si le patient présente des problèmes de santé qui réduisent considérablement son espérance de vie ou l’empêchent de subir un traitement curatif (recommandation non gradée).
  • Il n’est pas indiqué d’effectuer un dépistage chez les personnes qui ne veulent pas suivre de traitement curatif, dont les symptômes évocateurs d’un cancer du poumon (hémoptysie, perte de poids inexpliquée ≥ 6,8 kg [17 lb] au cours de la dernière année) nécessitent une évaluation clinique, qui font déjà l’objet d’investigation ou de TDM ≤ 12 mois, ayant reçu un diagnostic et un traitement contre le cancer du poumon ≤ 5 ans, ou qui ne sont pas en mesure de subir un examen TDM (incapacité à s’allonger, à maîtriser leur claustrophobie, à suspendre leur respiration ou excédant la limite de poids du tomodensitomètre) (recommandation non gradée). 

Études canadiennes en cours

Projet pilote CCO [15]

  • Les personnes pour lesquelles l’évaluation révèle un risque ≥ 2 % de présenter un cancer du poumon au cours des six prochaines années (PLCOm2012norace) pourront être admissibles au projet pilote sur le dépistage du cancer du poumon pour les personnes présentant un risque élevé.
  • Les personnes âgées de 55 à 74 ans qui ont fumé la cigarette quotidiennement pendant au moins 20 ans (pas forcément de façon consécutive) pourront être dirigées vers le projet pilote sur le dépistage du poumon chez les personnes présentant un risque élevé. Une évaluation du risque sera alors réalisée pour déterminer leur admissibilité.
  • Le dépistage n’est pas indiqué pour les personnes qui ont eu un cancer du poumon précédemment, qui sont actuellement sous surveillance pour des nodules pulmonaires, qui ont présenté de l’hémoptysie ≤ 1 an d’étiologie inconnue ou qui ont présenté une perte de poids non expliquée ≥ 5 kg dans l’année.

Alberta Cancer Foundation

NCT02431962 [13]

Active

Date de complétion primaire : 12/2019

  • Les critères d’inclusion de cette étude ciblent les personnes âgées de 55 à 80 ans ayant un risque de développer un cancer du poumon ≥ 1,51 % sur une période de six ans (avec un modèle de prévision du risque) ou respectant les critères d’admissibilité de NLST (55-74 ans; 30 p-a; arrêt < 15 ans).
  • Les critères d’exclusion sont une condition médicale (maladie cardiaque, maladie pulmonaire sévère ou nécessitant de l’oxygène) qui limiterait l’espérance de vie du patient, une incapacité à tolérer le diagnostic et le traitement d’une anomalie détectée, un statut de performance selon l’ECOG ≥ 2, un historique de cancer du poumon, un traitement pour un autre cancer au cours des 5 dernières années à l’exception de certains cancers (cancer de la peau non mélanome, cancer de la prostate localisé, CIS du col de l’utérus ou cancer superficiel de la vessie), une grossesse, une hémoptysie ≤ 12 mois, une perte de poids inexpliquée > 7 kg (15 lb) dans les 12 mois, le refus de recevoir la TDM à faible dose ou de signer un consentement éclairé, une TDM ≤ 2 ans.

ILST

BC Cancer Research Center/Australie

NCT02871856 [14, 43]

En recrutement 

Date de complétion primaire : 12/2023

  • Les critères d’inclusion de cette étude ciblent les personnes âgées de 55 à 80 ans, qui sont des fumeurs ou d’anciens fumeurs, ayant un risque de développer un cancer du poumon ≥ 1,51 % sur une période de six ans (PLCOm2012) ou ayant cumulé ≥ 30 p-a de tabagisme et un statut de performance selon l’ECOG de 0-1.
  • Les critères d’exclusion sont des symptômes laissant suspecter un cancer du poumon (hémoptysie, douleur à la poitrine, perte de poids), une condition médicale (maladie cardiaque, insuffisance pulmonaire sévère ou chronique, oxygénothérapie à domicile, trouble hémorragique) qui limiterait la sécurité du patient ou son espérance de vie, un historique de cancer du poumon ou d’un autre cancer non traité dans un but curatif, une grossesse, une pneumonie ou bronchite nécessitant des antibiotiques ≤ 12 mois, une incapacité à tolérer la TDM à faible dose, une incapacité à rester allonger avec les bras au-dessus de la tête ou à entrer dans la machine (obésité importante), une administration de chimiothérapie < 6 mois et une incapacité à signer un consentement éclairé.

CAR : Canadian Association of Radiologists; CCO : Cancer Care Ontario; CHEST : American College of Chest Physicians; CTFPHC : Canadian Task Force on Preventive Health Care; NCCN : National Comprehensive Cancer Network; USPSTF : US Preventive Services Task Force.

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Durée et fréquence du dépistage

  1. Durée 
  2. Fréquence


1) Durée

Peu de données sont disponibles concernant spécifiquement la durée optimale du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose. Dans le contexte des études randomisées, la durée du dépistage a été limitée dans le temps (entre 3 et 5,5 ans selon les études). 

Un bénéfice a été observé jusqu’à 5,5 ans de dépistage (étude NELSON). 

Une perte du bénéfice statistique est observée au cours du temps, à la suite d’un nombre limité de cycles (étude NLST). 

Comme le risque de cancer persiste, il est souhaitable de poursuivre le dépistage par la TDM à faible dose aussi longtemps que les participants satisfont aux critères d’admissibilité, advenant son intégration au Québec. Cependant, une évaluation individuelle de la durée optimale du dépistage doit être estimée selon le risque potentiel lié à l’exposition prolongée aux radiations de la TDM à faible dose.

Afin d'évaluer la pertinence du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose, en contexte réel, un programme d'évaluation d'une durée de 2 ans (2 cycles) est présentement proposé.

Une réévaluation de la durée du dépistage devrait être faite en fonction des données disponibles. 

Les données disponibles concernant la durée du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose proviennent des ECR ayant évalué le bénéfice du dépistage effectué pendant un temps défini, mais n’ayant pas spécifiquement évalué la durée optimale. Dans ce contexte, les résultats obtenus proviennent d’études ayant une durée et un nombre de cycles de dépistage limités dans le temps (de 3 à 4 cycles; entre 3 ans et 5,5 ans selon les études). Un suivi a été effectué à la fin de la période de dépistage pour une durée plus longue (temps post-dépistage), selon le protocole établi et les paramètres d’évaluation prédéfinis.

L’ECR NLST a montré un bénéfice à 3 cycles de dépistage (dépistage annuel) par la TDM à faible dose (comparativement au groupe ayant été dépisté par la radiographie pulmonaire) (suivi médian depuis la randomisation : 6,5 ans) [1] (tableau). Une mise à jour de cette étude a rapporté des résultats avec un suivi médian de 12,3 ans [2]. Un nombre similaire de décès par cancer du poumon a été ajouté dans chaque groupe (690 vs 686 dans les groupes TDM vs radiographie respectivement). Ainsi, la différence de décès par cancer du poumon entre chaque groupe a persisté (Δ = 93 en 2011 et Δ = 89 en 2019), mais ces décès (en nombre égal dans chaque groupe) diluent le ratio de risques de plus en plus au cours du temps. Ainsi, une augmentation du risque relatif et de la valeur p ont été observées dans la mise à jour de 2019 de l'étude (RR = 0,92 [IC95 % 0,85-1,00]; p = 0,05). Visuellement, ce résultat se traduit par les courbes de Kaplan-Meier qui deviennent parallèles à environ 6,5 ans post-randomisation, mais aucun test statistique n’a été réalisé pour confirmer cet effet selon différentes périodes de temps [1, 2]. 

L’ECR NELSON a montré un bénéfice du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose (suivi de 10 ans post-randomisation) (tableau) [3]. Les participants avaient reçu le dernier cycle de dépistage 5,5 ans post-randomisation. De même, une dilution du bénéfice sur la survie est observée, associée à une parallélisation des courbes environ 8 ans post-randomisation [4].

Duffy et Field ont mentionné cet effet de parallélisation des courbes dans un éditorial associé à l’étude NELSON. Selon les auteurs, la durée du bénéfice du dépistage varie donc entre 2,5 ans (ECR NELSON) et 3,5 ans (ECR NLST) après le dernier cycle de dépistage [4].

Le seul ECR ayant étudié l’effet du dépistage prolongé du cancer du poumon par la TDM à faible dose, de manière continue, sur une période de 10 ans a été l’ECR MILD (dépistage annuel ou biennal) [5]. Cette étude a rapporté un bénéfice du dépistage (suivi de 10 ans post-randomisation), mais des limites méthodologiques ont été soulevées (randomisation, non-proportionnalité des risques concernant la mortalité) (détails). Aucun bénéfice n'avait été observé en faveur du dépistage jusqu'à 5 ans post-randomisation. Cependant, une analyse a été réalisée (analyse de Landmark) afin d’évaluer l’effet du dépistage sur la mortalité à partir de 5 ans post-randomisation chez les participants vivants n’ayant pas reçu de diagnostic de cancer du poumon (tableau) [5, 6]. Un avantage significatif du dépistage après 5 ans post-randomisation a été observé concernant la mortalité par cancer du poumon (HR = 0,42 [IC95 % 0,22-0,79], p = 0,0037) et la mortalité globale (HR = 0,68 [IC95 % 0,49-0,94], p = 0,0149). Ces données laissent supposer que les résultats d'un dépistage prolongé par la TDM à faible dose sont positifs à long terme.

Aucun guide de pratique répertorié ne recommande que le dépistage prenne fin après une durée limitée, sauf le CTFPHC (ou GECSSP) qui recommande un dépistage annuel pendant un maximum de 3 années consécutives (guides).

2) Fréquence

Le système de classification des nodules Lung-RADS a été développé à partir des données de NLST. Les recommandations proposées par ce système de prise en charge s’appliquent uniquement dans le cadre d’un dépistage annuel.

Il existe peu de données ayant évalué un intervalle différent du dépistage annuel. Un nombre plus important de cancers d’intervalle a été rapporté lorsque l’intervalle entre les cycles est allongé. Une proportion de cancers détectés à un stade plus avancé a été observée lorsque l’intervalle entre les dépistages est allongé à 2,5 ans. 

Ainsi, une fréquence annuelle entre deux cycles de dépistage est recommandée. En raison du peu de données disponibles, un délai de 18 mois entre deux examens est toléré.

L’intervalle d’un an entre deux dépistages a été prédéfini dans plusieurs ECR. Toutefois, l’idée d’augmenter les intervalles entre les cycles de dépistage a été envisagée afin de maximiser les bénéfices et de limiter les risques et les impacts organisationnels associés au dépistage systématique du cancer du poumon par la TDM à faible dose [9, 10]. Certaines études rétrospectives ont également proposé d’omettre un cycle de dépistage suivant un dépistage initial négatif, car le risque associé de manquer un diagnostic de cancer du poumon est très faible [11]. 

Le système de classification Lung-RADS a été développé à partir de l’ECR NLST et propose un dépistage annuel (détails) [12]. 

Dans l’ECR NELSON, le protocole incluait un intervalle différent selon les cycles de dépistage (dépistage initial, 1 an, 2 ans puis 2,5 ans) [13]. Bien qu’un effet global sur la mortalité ait été observé avec ce protocole, une étude intermédiaire a rapporté une augmentation de la proportion de cancers d’intervalle (cancers du poumon diagnostiqués entre deux cycles de dépistage) lorsque l‘intervalle entre les cycles augmentait, mais aucun test statistique n’a été réalisé (tableau ci-dessous) [3, 14]. Ces derniers ont été associés à un stade plus élevé (IIIb/IV) par rapport aux cancers détectés lors des cycles de dépistage (à 2,5 ans : 64,3 % vs 17,3 %, p < 0,001) [14]. 

Une détection des cancers à un stade précoce, où un traitement curatif est disponible, représente un des bénéfices du dépistage (détails). Peu de différence concernant la proportion de cancers du poumon diagnostiqués à un stade élevé a été observée lorsqu’un intervalle de 2 ans est comparé à un intervalle de 1 an entre les cycles de dépistages (tableau ci-dessous) [14]. Par contre, une proportion plus élevée de cancers détectés aux stades IIIb et IV a été observée dans le cycle 4 par rapport au cycle 2 (2,5 ans vs 1 an) (17,3 % vs 6,8 %, p = 0,02).

Les participants du groupe dépisté par la TDM à faible dose de l’ECR MILD ont été randomisés dans deux groupes : dépistage annuel et dépistage biennal. Une analyse post-hoc comparant les résultats de ces deux groupes a été réalisée [15]. Aucune différence significative concernant la mortalité par cancer du poumon n’a été notée (HR = 1,10 [IC95 % 0,59-2,05]). Le nombre de cancers d’intervalle a été similaire dans les deux groupes. Par contre, lorsque ce résultat était rapporté par rapport au nombre total de cancers diagnostiqués, une proportion plus importante (non significative) de cancers d’intervalle a été observée dans le groupe ayant reçu un dépistage biennal (32,5 % vs 24,1 %, p = 0,3525). Une proportion moins importante non significative de cancers de stade I a également été diagnostiquée dans le groupe biennal (45,0 % vs 53,4 %, p = 0,4110) (tableau ci-dessous). Selon les auteurs, le dépistage biennal est cliniquement similaire au dépistage annuel, notamment concernant les participants ayant reçu un dépistage initial négatif. Certaines limites méthodologiques ont été notées dans cet ECR (petit nombre de participants ne permettant pas une étude de non-infériorité, défaut de randomisation) (détails).

Impact de l’intervalle entre deux cycles de dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose 

Étude

Comparateur

 

Fréquence du dépistage

Nombre de cancers d’intervalle

Distribution des stades des cancers détectés

Distribution des stades des cancers diagnostiqués1

NELSON

Yousaf-Khan et coll., 2017 [14]

 

n = 15 822

Suivis : 8,16 ans (médian)

A) TDM à faible dose

B) Aucun

 

4x : T0, T1, T3 et T5,5

T3 vs T1 (2 vs 1 an) : 

19/55 (34,5 %) vs 5/70 (7,1 %)

T5,5 vs T3 (2,5 vs 2 ans) :

28/75 (37,3 %) vs 19/55 (34,5 %)

T5,5 vs T1 (2,5 vs 1 ans) :

28/75 (37,3 %) vs 5/70 (7,1 %)

T3 vs T1 (2 vs 1 an) : 

I : 72,7 % vs 75,9 %

II : 3,9 % vs 6,9 %

III : 19,5 % vs 13,7 %

IV : 3,9 % vs 3,4 %

T5,5 vs T3 (2,5 vs 2 ans) :

I : 60,9 % vs 72,7 %

II : 15,2 % vs 3,9 %

III : 10,8 % vs 19,5 %

IV : 13,0 % vs 3,9 %

T5,5 vs T1 (2,5 vs 1 ans) :

I : 60,9 % vs 75,9 %

II : 15,2 % vs 6,9 %

III : 10,8 % vs 13,7 %

IV : 13,0 % vs 3,4 %

nd

MILD

Pastorino et coll., 2019 [15]

 

n = 4 099

Suivis : 4,4 ans (médian); 10 ans

A) TDM à faible dose (annuel ou biennal)

B) Aucun

 

Dépistage annuel ou biennal

10 ou 5x : T0, T1 → T10 ou T0, T2 → T10

Biennal vs annuel2 :

13/40 (32,5 %) vs 14/58 (24,1 %)

nd

Biennal vs annuel2 

I : 45,0 % vs 53,4 %

II-IV : 55,0 % vs 46,6 %

nd : non disponible; Rg T : radiographie thoracique; T : intervalle des cycles de dépistage (années); TDM : tomodensitométrie; x : nombre de cycles de dépistage. 

1. Inclut les cancers d’intervalle.

2. Tous les cycles regroupés.

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Pastorino U, et al. Ten-year results of the Multicentric Italian Lung Detection trial demonstrate the safety and efficacy of biennial lung cancer screening. Eur J Cancer 2019; 118: 142-148.

Description des nodules pulmonaires

Prévalence et caractéristiques radiologiques

Risque de malignité

Prévalence et caractéristiques radiologiques

Selon la Fleischner Society, le nodule pulmonaire est défini comme une opacité focale, plus ou moins circonscrite, de forme sphérique ou ovale, d’une taille maximale de 30 mm de diamètre, entourée de parenchyme aéré ou en contact avec la plèvre [1, 2, 3]. Une lésion de plus de 30 mm est considérée comme une masse et fait l’objet d’une prise en charge différente de celle des nodules, car un risque élevé de malignité y est associé [4].

Les nodules pulmonaires sont regroupés en deux catégories selon leur densité à l’imagerie :

1) les nodules solides (environ 80 à 97 % des nodules détectés au dépistage initial);

2) les nodules subsolides (3 à 20 % des nodules détectés) [5, 6].

Les nodules subsolides regroupent :

a) les nodules en verre dépoli pur (VDP);

b) les nodules mixtes, qui contiennent à la fois une composante solide et une composante en verre dépoli [7].

Le tableau ci-dessous présente la distribution des différents types et sous-types de nodules détectés lors du dépistage initial du cancer du poumon [5, 6].

Prévalence des types de nodules lors du dépistage initial du cancer du poumon (cohortes PanCan, BCCA et NELSON)

Cohorte

Participants pour lesquels
au moins un nodule
a été détecté (%)

Nombre total de nodules

Nodules solides

(%)

Nodules subsolides

(%)

Nodules adjacents à une scissure (%)

   

Mixtes

VDP

 

PanCan

n = 2 537

1 871 (73,7)

7 008

5 511 (78,9)

303 (4,3)

1 105 (15,8)

70 (1,0)

BCCA
n = nd 

[5]

1 090

5 021

4 008 (79,8)

45 (0,9)

467 (9,3)

501 (10,0)

NELSON
n = 7 155

[6]

3 392 (47,4)

7 229

7 038 (97,4)

79 (1,1)

112 (1,5)

nd

BCCA : British Columbia Cancer Agency; nd : non disponible; VDP : verre dépoli pur.

Lors du dépistage, la tomographie axiale ou tomodensitométrie (TDM) à faible dose peut détecter un nodule unique (nodule pulmonaire solitaire) ou plusieurs nodules. Un nodule solitaire est défini comme un nodule entièrement entouré de parenchyme sain ou en contact avec la plèvre, sans autre anomalie associée (atélectasie, élargissement du hile, épanchement pleural) [4].

La détection de nodules multiples lors d’un examen d’imagerie est fréquente. Le nombre médian de nodules détectés a été de 5 et 7, respectivement, parmi les participants de deux cohortes présentant au moins un nodule au dépistage initial [5]. Dans l’ECR NELSON, parmi les 3 392 participants ayant au moins un nodule au dépistage initial, près de la moitié (48,5 %) en avaient deux ou plus (2 nodules : 800, 23,6 %; 3 nodules : 354, 10,4 %; 4 nodules : 191, 5,6 %; > 4 nodules : 301, 8,9 %) [6] (détails). Selon les auteurs, la variabilité du nombre de nodules détectés d’une étude à l’autre peut s’expliquer par des différences relatives aux critères d’inclusion des participants ainsi que des différences géographiques (par exemple : infections fongiques en zones endémiques) [6].

Nodules solides

Les nodules solides sont caractérisés à l’imagerie par une densité homogène, équivalente aux tissus mous, qui masque les structures bronchiques et vasculaires sous-jacentes [8]. Ils peuvent être calcifiés ou non. La forme des calcifications peut aider à distinguer les nodules bénins des nodules malins [1] (détails). Deux types de nodules solides non calcifiés ont été décrits en lien avec leur localisation spécifique : 

1) les nodules adjacents à une scissure ou ganglions lymphatiques intrapulmonaires (1 à 20 % des nodules détectés) sont des nodules solides de moins de 10 mm de diamètre, aux contours lisses et bien délimités [5, 9, 10]. Ils apparaissent sous forme polygonale, le plus souvent triangulaire (44 %), ou ovale (42 %) sur les images transversales, et plats ou lentiformes sur des reconstructions sagittales ou coronales, avec une fine connexion septale (73 %) qui rejoint la plèvre [9, 11]. De Hoop et coll. ont introduit une sous-classification qui distingue les nodules adjacents à une scissure i) typiques, qui sont attachés à une scissure, homogènes, avec des contours lisses et une forme ovale, triangulaire ou lentiforme, ou ii) atypiques, qui ne sont pas attachés à la scissure, ou sont connectés à une scissure mais présentent une forme plus complexe, convexe d’un côté et ronde de l’autre [10]. 

2) les nodules endobronchiques (moins de 1 % des nodules détectés) ont une forme ovale, ronde ou lobulaire et sont localisés dans la lumière des bronches [12]. La TDM à faible dose ne suffit souvent pas à les différencier des sécrétions bronchiques. 

Les nodules solides peuvent être 1) transitoires (origine infectieuse ou inflammatoire) ou 2) persistants. Dans le deuxième cas, il peut s’agir d’une lésion bénigne (par exemple : hamartome, ganglion lymphatique intrapulmonaire, kyste, cicatrice) ou d’une lésion maligne (par exemple : cancer du poumon non à petites cellules, cancer du poumon à petites cellules, tumeur carcinoïde, lymphome, métastase) [13]. Les nodules qui persistent peuvent rester stables, diminuer ou augmenter en taille. 

Les nodules endobronchiques sont majoritairement transitoires, dus à des sécrétions bronchiques associées à des pathologies inflammatoires ou infectieuses, bien qu’ils puissent très rarement représenter un cancer endobronchique [12]. 

Nodules subsolides

Les nodules subsolides se distinguent des nodules solides par une densité tissulaire plus faible et inégale qui ne masque pas à l’imagerie les structures vasculaires et bronchiques sous-jacentes (en transparence) [7, 8]. Ils peuvent apparaître sous la forme de lésions focales ou diffuses. Ils se divisent en deux sous-types :

1) les nodules non solides ou en verre dépoli pur (VDP) (1,5 à 16 % des nodules détectés lors du dépistage initial) [5, 6];

2) les nodules mixtes, qui possèdent une composante solide et une composante en verre dépoli (1 à 4 % des nodules détectés) [5, 6]. À l’imagerie, la composante en verre dépoli est plus dense que le parenchyme pulmonaire, mais moins dense que les vaisseaux sanguins [13].

Bien que deux sous-types de nodules subsolides soient généralement décrits, un troisième type intermédiaire a été défini dans deux études [14, 15]. Selon Kakinuma et coll., ces nodules appelés « en verre dépoli hétérogène » présentent une combinaison d’une composante en verre dépoli et d’une composante solide qui est détectée seulement en fenêtre pulmonaire alors que les nodules mixtes ont une composante solide qui est détectée à la fois en fenêtre pulmonaire et en fenêtre médiastinale [15]. Sawada et coll. ont utilisé le rapport entre le diamètre de la composante solide et le diamètre total du nodule pour classer ces nodules en différents sous-types [14].

Les nodules subsolides peuvent être 1) transitoires (origine infectieuse ou inflammatoire) ou 2) persistants. Dans le deuxième cas, il peut s’agir d’une lésion bénigne (foyer de fibrose) ou maligne. En général, les nodules subsolides malins sont des adénocarcinomes où la présence d’une composante solide peut indiquer un foyer invasif ou, beaucoup plus rarement, des métastases [13, 16]. Les nodules qui persistent peuvent rester stables ou évoluer selon plusieurs modes, y compris la croissance, la densification du VDP ou l’apparition ou la croissance d’une composante solide [13].

Les guides de pratique qui proposent des approches pour la gestion des nodules pulmonaires prennent en compte différents facteurs de risque cliniques radiologiques et individuels afin d’évaluer la probabilité de malignité des nodules. Le type de nodule est le premier critère à prendre en considération, puis le diamètre et la croissance. D’autres facteurs radiologiques ont été associés au risque de malignité (ex. : contour spiculé, localisation) et sont également pris en compte dans les protocoles de prise en charge des nodules tels que Lung-RADS. Bien que ces caractéristiques puissent aider à différencier les nodules bénins des malins, aucun de ces facteurs ne permet à lui seul de conclure à la malignité ou d’exclure un risque.

Risque de malignité général

Dans l’ECR NELSON (n = 7 155), au moins un nodule pulmonaire a été détecté chez près de la moitié des participants (47,4 %) au dépistage initial [17]. Cependant, la majorité des nodules détectés étaient bénins [5, 6]. Même dans un contexte de dépistage où les participants ont un risque élevé de développer un cancer, moins de 2 % des nodules détectés au dépistage initial se sont avérés malins [5, 6].

Le risque de développer un cancer pour un participant ayant un ou plusieurs nodules a varié entre 3,7 et 5,5 % [5, 6]. Deux autres études ont rapporté que 3 % et 27,3 % des participants ont eu un résultat positif au dépistage initial dont 33,7 % et 3,8 % respectivement ont eu un diagnostic de cancer dans la première année [18, 19]. Ces résultats soulèvent l’importance d’établir des critères de positivité du test et la nécessité d’utiliser des protocoles d’évaluation qui permettront de différencier les nodules bénins des nodules malins afin de minimiser les risques associés aux examens ou traitements inutiles [19, 20].

Les guides de pratique qui proposent des approches pour la gestion des nodules pulmonaires prennent en compte différents facteurs de risque cliniques radiologiques et individuels afin d’évaluer la probabilité de malignité des nodules [3, 4, 11, 21]. Le type de nodule, défini par la densité de la lésion à l’imagerie, est le premier critère à prendre en considération pour évaluer le risque de malignité [13]. D’autres facteurs radiologiques ont été associés au risque de malignité et sont pris en compte dans les protocoles de prise en charge des nodules tels que Lung-RADS (détails) ainsi que dans les outils de prédiction du risque de malignité (détails). Les principales caractéristiques qui peuvent aider à différencier les nodules bénins des malins à l’imagerie sont résumées dans le tableau ci-dessous. Il est important de souligner qu’aucun de ces facteurs ne permet à lui seul de conclure à la malignité ou d’exclure un risque.

Caractéristiques radiologiques associées au risque de malignité

Caractéristiques radiologiques

Bénin

Malin

Communes à tous les types de nodules

  • Petite taille
  • Statut transitoire
 
  • Localisation ailleurs que dans un lobe supérieur
  • Contours lisses et bien délimités






 
  • Nombre de nodules ≥ 5
  • Grande taille
  • Persistant
  • Localisation périphérique 
  • Lobe supérieur (d’autant plus droit que gauche)
  • Contour spiculé (corona radiata), lobulaire ou irrégulier 
  • Bronchogramme aérique, pseudocavitation (bubble lucency), lésion kystique avec paroi inégale (cystic airspace) 
  • Rétraction pleurale
  • Modification de l’environnement (invasion stromale, pleurale ou vasculaire)
  • Nombre de nodules < 5

Spécifiques aux nodules solides, sauf les nodules adjacents à une scissure

  • Calcifications : nodule entièrement calcifié ou comportant des calcifications centrales, en « popcorn », diffuses ou en cercles concentriques
  • Tissu graisseux
  • Stable pendant 2 ans (à l’exception des adénocarcinomes lentement évolutifs)
  • Nouveaux nodules apparus depuis le dépistage précédent
  • Croissance très rapide (TDD < 20-30 jours) ou lente (TDD > 400 jours) 
  • Calcifications en pointillés, excentrées ou non uniformes





 
  • Croissance rapide (20 jours < TDD < 400 jours)

Spécifiques aux nodules adjacents à une scissure

  • Attachement à la plèvre
  • Forme ronde, ovale ou polygonale (triangulaire)
  • Déplacement de la scissure adjacente

Spécifiques aux nodules subsolides

  • Verre dépoli pur
  • Croissance rapide (cause inflammatoire ou infectieuse, TDD < un an)
  • Présence et taille d’une composante solide
  • Apparition d’une composante solide (d’autant plus en fenêtre médiastinale)
  • Aspect du verre dépoli, densification
  • Forme ronde
  • Convergence vasculaire

TDD : temps de doublement.

Les facteurs de risque cliniques individuels (âge, sexe, statut tabagique, comorbidités, antécédents personnels et familiaux, emphysème, fibrose pulmonaire et exposition professionnelle à des agents carcinogènes) sont des facteurs importants dans l’évaluation de la malignité des nodules et sont abordés dans une autre section (détails) [8]. Des modèles de prédiction du risque tenant compte de ces facteurs ont été développés et sont recommandés comme outils d’aide à la décision par différents guides de pratique [3, 5, 21, 22] (détails).

Type de nodule

La probabilité de malignité diffère en fonction du type de nodule. Les taux de malignité en fonction du type de nodule détecté au dépistage initial provenant de différentes études sont présentés dans le tableau ci-dessous [5, 6, 7]. Même si les taux de malignité sont variables d’une étude à l’autre, les nodules solides ont eu une probabilité de malignité inférieure aux nodules subsolides (de 0,6 à 1,7 % contre 1,3 à 22,2 %). Les nodules mixtes ont présenté la probabilité de malignité la plus élevée (6,6 à 22,2 %). Malgré un risque de malignité plus élevé, les nodules subsolides sont souvent associés à une maladie plus indolente et à un meilleur pronostic que les nodules solides [23, 24, 25].

Taux de malignité en fonction du type de nodules détectés au dépistage initial (PanCan, BCCA et NELSON)

Cohorte

Nombre de nodules détectés

Nodules malins (%)

Nodules solides malins

(%)

Nodules subsolides malins

(%)

Nodules adjacents à une scissure malins

(%)

Mixtes

VDP

PanCan [5], n = 2 537

7 008

102/7 008 (1,4)

61/5 511 (1,1)

20/303 (6,6)

21/1 105 (1,9)

0/70

BCCA [5], n = nd 

5 021

42/5 021 (0,8)

26/4 008 (0,6)

10/45 (22,2)

6/467 (1,3)

0/501

NELSON [6], n = 7 155

7 229

139/7 229 (1,9)

123/7 038 (1,7)

7/79 (8,9)

9/112 (8,0)

nd

BCCA : British Columbia Cancer Agency; nd : non disponible; VDP : verre dépoli pur.

Les nodules solides représentent entre 60 et 88 % des cas de cancer [5]. Les nodules représentant un cancer sont des nodules mixtes dans 5 à 24 % des cas et des nodules non solides dans 6 % à 21 % des cas. La distribution des cancers en fonction du type de nodule détecté provenant de différentes études est présentée dans le tableau ci-dessous.

Distribution des nodules malins en fonction du type de nodules (PanCan, BCCA et NELSON)

Cohorte

Nombre de nodules

Nodules malins (%)

Nodules solides malins

(%)

Nodules subsolides malins

(%)

Nodules adjacents à une scissure malins

(%)

Mixtes

VDP

PanCan [5], n = 2 537

7 008

102/7 008 (1,4)

61/102 (59,8)

20/102 (19,6)

21/102 (20,6)

0/102

BCCA [5], n = nd 

5 021

42/5 021 (0,8)

26/42 (61,9)

10/42 (23,8)

6/42 (14,3)

0/42

NELSON [6], n = 7 155

7 229

139/7 229 (1,9)

123/139 (88,5)

7/139 (5,0)

9/139 (6,5)

nd

BCCA : British Columbia Cancer Agency; nd : non disponible; VDP : verre dépoli pur.

Taille 

La taille du nodule a été fortement associée à la probabilité de malignité et figure dans les guides de pratique comme le second facteur de risque le plus important pour évaluer le risque de malignité après le type de nodule [11, 21, 26]. Le diamètre le plus long a été le plus fréquemment utilisé pour caractériser la taille dans les études de dépistage jusqu’à récemment où la moyenne des deux diamètres (maximal et perpendiculaire) a été recommandée [5, 18, 21, 22]. Pour les nodules mixtes, le diamètre total du nodule et celui de la composante solide doivent être mesurés pour déterminer le risque [3]. 

En général, un nodule de petite taille a un risque de malignité très faible. En effet, 80 % des nodules bénins, tous types confondus, ont un diamètre inférieur à 20 mm [1]. Cependant, un petit diamètre n’exclut pas le risque de malignité puisque 15 % des nodules malins ont un diamètre inférieur à 10 mm et 42 %, inférieur à 20 mm. En se basant sur des données provenant des études de dépistage NLST et I-ELCAP, certains guides de pratique ont proposé un seuil de 6 mm en dessous duquel le risque de malignité des nodules solides et mixtes a été estimé inférieur à 1 % et l’examen, considéré comme négatif [21, 27, 28]. Pour les nodules en verre dépoli pur, le seuil proposé par Lung-RADS (V1.1) est de 30 mm [21]. 

Le risque de malignité en fonction de la taille des nodules est abordé dans des sections spécifiques à chaque type de nodule (détails).

Croissance et vitesse de croissance

La croissance d’un nodule entre deux dépistages suggère un risque de malignité alors qu’un nodule stable est considéré comme étant probablement bénin [8]. Cependant, l’augmentation de la taille n’est pas le seul critère à prendre en compte. En effet, la vitesse de croissance entre deux examens d’imagerie, mesurée avec le temps de doublement du diamètre ou du volume, a été associée au risque de malignité [17]. Dans l’ECR NELSON, la probabilité de cancer n’a pas augmenté significativement pour les participants dont le temps de doublement des nodules, tous types confondus, a été de 600 jours ou plus (0,8 % [IC95 % : 0,4 à 1,7]; p = 0,06). Environ 1 % des participants avec des nodules dont le temps de doublement a été supérieur ou égal à 1 000 jours ont développé un cancer du poumon. La probabilité de cancer a significativement augmenté pour les nodules dont le temps de doublement a été de 400 à 600 jours (4,0 % [IC95 % : 1,8 à 8,3]; p < 0,0001) et de 400 jours ou moins (9,9 % [IC95 % : 6,9 à 14,1]; p = 0,0001). Plus rarement, certains nodules bénins, comme les nodules adjacents à une scissure (ganglions lymphatiques intrapulmonaires), peuvent avoir une croissance aussi rapide que des nodules malins (détails) [10]. 

Le temps de doublement médian a été de 98 jours (moyenne de 136 jours) dans une étude de dépistage portant sur 111 cas de cancer, mais a varié d’un type de nodule à l’autre [29]. Les nodules solides ont tous eu un temps de doublement inférieur à 400 jours, dont 55,6 % inférieur à 100 jours. La distribution des cancers diagnostiqués en fonction du temps de doublement et du type de nodule est présentée dans le tableau ci-dessous.

Distribution des cancers diagnostiqués en fonction du temps de doublement et du type de nodule (I-ELCAP)

 

Temps de doublement du volume en jours

Nombre de nodules solides

Nombre de nodules subsolides

Total (%)

< 100

55

1

56 (50)

100-199

30

4

34 (31)

200-299

11

3

14 (13)

300-399

3

1

4 (4)

≥ 400

0

3

3 (3)

Total (%)

99

12

111 (100)

Selon une étude portant sur 127 nodules subsolides, les nodules mixtes et en verre dépoli pur ont eu un temps de doublement médian plus lent, de 457-488 et 769-831 jours, respectivement [23]. Pour les nodules mixtes, l’apparition et la croissance d’une composante solide ont été associées à un risque de malignité élevé (détails) [13].

Statut transitoire ou persistant

Plusieurs études ont rapporté qu’une proportion non négligeable de nodules détectés au dépistage initial ont été transitoires et ont disparu dans un délai de trois mois en général [13, 30]. La persistance des nodules est, en revanche, associée à un risque de malignité, en particulier pour les nodules subsolides [13]. Le statut transitoire ou persistant des nodules et le risque de malignité associé sont abordés dans les sections spécifiques au type de nodule (détails).

Forme

Un nodule typique a une forme sphérique ou ovale. Pour les nodules solides, une forme complexe a été plus fréquemment observée pour les nodules malins (47 %, 7/15) que bénins (11 %, 13/122, p = 0,002) alors qu’une forme sphérique n’a pas été associée à une probabilité de malignité plus élevée (7/15 malins contre 39/22 bénins, p = 0,262) [31]. Au contraire, une forme sphérique pour un nodule en verre dépoli pur a été observée pour 65 % (11/17) des nodules malins et 17 % (2/12) des nodules bénins (p = 0,02). Concernant les nodules mixtes, une forme sphérique a été observée pour 37 % (10/27) des nodules malins et 7 % (2/29) des nodules bénins (p = 0,009). Les nodules solides de forme triangulaire ou polygonale attachés à une scissure représentent le plus souvent des ganglions lymphatiques intrapulmonaires et ont un risque de malignité très faible (détails) [9].

Contours

La morphologie des contours, ou bordures, des nodules a été associée au risque de malignité [26]. Les contours peuvent être lisses, lobulaires, irréguliers ou spiculés. Bien que la majorité des nodules avec des contours lisses et bien délimités aient été bénins, 21 % des nodules malins avaient des contours bien définis [1]. Un contour lobulaire suggère une croissance inégale qui a été associée à un risque de malignité [1]. Cependant, 25 % des nodules bénins ont présenté un contour lobulaire. 

La présence d’un nodule spiculé a été déterminée comme un facteur de risque de malignité avec un rapport des cotes de 2,2 à 2,5 [5, 26]. Un contour irrégulier ou spiculé, avec le déplacement d’une scissure adjacente ou une distorsion des vaisseaux sanguins adjacents (corona radiata), augmente la probabilité de malignité [1]. La présence de spicule pour les nodules subsolides a été rapportée comme un facteur prédictif d’un caractère invasif [32].

Caractéristiques radiologiques complexes

Des zones de faible densité, dues à la présence d’air, au sein d’un nodule, peuvent être un signe de malignité [1]. Un bronchogramme aérique (forme linéaire) ainsi qu’une pseudocavitation (forme bubble-like) sont plus fréquents pour les nodules malins que bénins [33]. 

Une lésion kystique avec paroi inégale (Cystic airspace) a été associée à un risque élevé de malignité. Dans une étude, 2 % (13/595) des cancers détectés au dépistage initial et 12 % (13/111) de ceux détectés lors de dépistages subséquents ont présenté cette morphologie spécifique [34]. Pour ces 26 cas de cancer, les lésions étaient soit accolées à la bulle, soit situées dans la paroi. Dans une autre étude portant sur des résultats de dépistage faux négatifs, 22,7 % (5/22) ont présenté une bulle ayant une paroi épaissie [35].

Certaines caractéristiques externes aux nodules peuvent augmenter le risque de malignité. Une rétraction pleurale est plus fréquente dans les cas de nodules malins que bénins [33]. Il s’agit d’un facteur prédictif d’un caractère invasif pour les nodules en verre dépoli pur [32]. Enfin, la modification de l’environnement telle qu’une invasion stromale, pleurale ou vasculaire va intervenir dans la stadification d’une tumeur pour évaluer le caractère invasif de la lésion [16].

Localisation

La localisation du nodule est un facteur prédictif de malignité [26]. Plusieurs études ont rapporté que la plupart des cancers étaient localisés dans un lobe pulmonaire supérieur [5, 26]. Dans une étude de dépistage, 65,6 % des cancers ont été localisés dans le poumon droit et 45,0 % dans le lobe supérieur droit [36]. Les cancers étaient plus fréquemment situés en périphérie des lobes (62,2 % des nodules, p = 0,001) plutôt qu’au centre. En particulier, 82,2 % des adénocarcinomes ont été détectés en périphérie et attachés à la plèvre par rapport à 17,8 % au centre des poumons (p = 0,001) [36].

Nouveaux nodules

Les nouveaux nodules qui apparaissent lors d’examens de dépistage subséquents au dépistage initial sont traités séparément, car le risque de cancer associé est différent de celui des nodules pulmonaires détectés lors du dépistage initial (détails). 

D’autres facteurs prédictifs du risque de malignité propres à chaque type de nodule (ex. : les calcifications pour les nodules solides ou l’apparition d’une composante solide pour les nodules en verre dépoli) sont décrits dans des sections spécifiques à ces types de nodules (détails).

Les nodules solides sont les nodules les plus fréquemment identifiés (de 80 à 97 % des nodules détectés), mais seulement environ 2 % d’entre eux sont malins. Plusieurs facteurs prédictifs du risque de malignité sont à prendre en considération lors de l’évaluation d’un nodule solide. Compte tenu du risque de malignité élevé des nodules solides de 8 mm et plus, ceux-ci doivent être soumis rapidement à une évaluation clinique afin de ne pas retarder l’investigation.

a) Caractéristiques radiologiques

Taille
Calcifications
Tissu graisseux
Statut transitoire ou persistant
Croissance, stabilité ou diminution

Taille  

Le diamètre est le critère principal pour prédire le risque de malignité d’un nodule solide non calcifié [26]. Dans une étude rétrospective de l’ECR NLST, Robbins et coll. ont réanalysé un sous-groupe de nodules solides détectés au dépistage initial et évalué le taux de malignité en fonction du diamètre moyen [37]. Les auteurs ont rapporté que le risque de malignité a été inférieur ou égal à 1 % pour les nodules d’un diamètre inférieur à 8 mm et a augmenté en fonction du diamètre pour atteindre 46,6 % pour les nodules de 20 mm ou plus. Ces résultats sont présentés dans le tableau ci-dessous.

Probabilité de malignité en fonction du diamètre moyen des nodules solides détectés au dépistage initial dans l’ECR NLST  

Diamètre moyen (mm)

Nombre de nodules

Probabilité de malignité (IC95 %)

4-5

2 242

0,4 (0,2-0,7)

6-7

1 442

1,0 (0,6-1,7)

8-14

924

7,1 (5,6-9,0)

15-19

133

26,3 (19,1-34,7)

≥ 20

146

46,6 (38,3-55,0)

IC : intervalle de confiance.

Les résultats en caractères gras sont statistiquement significatifs.

Calcifications

La présence de différentes formes de calcifications est un élément à prendre en considération pour évaluer le risque de malignité [1]. Les nodules qui présentent les calcifications spécifiques suivantes sont, en général, bénins : nodules entièrement calcifiés ou comportant des calcifications centrales, en « popcorn », diffuses ou en cercles concentriques [1]. Cependant, 38 à 63 % des nodules bénins ne sont pas calcifiés [1]. Les calcifications en pointillé, excentrées ou non uniformes ne permettent pas d’exclure un risque de malignité [1, 13].

Tissu graisseux

La présence de tissu graisseux au sein d’un nodule (densité plus faible) est fortement associée à un caractère bénin (hamartome pulmonaire) [1].

Statut transitoire ou persistant 

Bien que peu d’études aient porté sur la progression des nodules solides, Zhao et coll. ont étudié rétrospectivement l’évolution de 964 nodules solides non calcifiés, de taille intermédiaire (volume de 50-500 mm3 équivalent à un diamètre de 5-10 mm), détectés au dépistage initial, afin de quantifier la disparition de ces derniers [30]. Les auteurs ont rapporté que 10 % (97/964) des nodules solides ont disparu, dont 77 % (75/97) n’étaient déjà plus visibles lors d’un examen de suivi à 3 mois. Trois pour cent (27/867) des nodules persistants ont eu un diagnostic de cancer du poumon.

Croissance, stabilité ou diminution

Les nodules solides malins ont en général un temps de doublement inférieur à 400 jours, dont 55 % (55/99) doublent en moins de 100 jours [29]. Cependant, un temps de doublement très court (< 20-30 jours) a été en général associé à des causes inflammatoires ou infectieuses [38]. Alors que la croissance d’un nodule suggère un risque de malignité, un nodule stable a une forte probabilité d’être bénin [8]. Des études ont rapporté des cas de nodules solides dont le temps de doublement était plus long que 400 jours et qui pourraient représenter des adénocarcinomes à évolution lente (tableau ci-dessous). Les guides de prise en charge des nodules pulmonaires recommandent de faire le suivi des nodules stables pendant une durée maximale de deux ans, selon le risque individuel et les autres facteurs morphologiques [4, 11]. S’il existe une suspicion d’adénocarcinome à évolution lente, il est indiqué de continuer le suivi au-delà de deux ans [4].

Distribution des nodules en fonction du temps de doublement

Étude, n

Distribution des nodules selon le temps de doublement du volume (jour)

TDD moyen (jour)

< 100

100-399

≥ 400

≥ 700

Henschke et coll. 2012

I-ELCAP, n = 99 [29]

56 % (55/99)

44 % (44/99)

0/99

0/99

nd

Mikita et coll. 2012

n = 34 [39]

62 % (21/34)

38 % (13/34)

23 % (8/34)

324,5

Hasegawa et coll. 2000

n = 23 (moyenne 15,6 mm) [40]

39 % (9/23)

56 % (13/23)

4 % (1/23), 631 jours

0/23

149 ± 125

Sone et coll. 2007

n = 18 [41]

44 % (8/18)

50 % (9/18)

6 % (1/18), 610 jours

0/18

155,5

Lindell et coll. 2007

n = 25 [42]

48 % (12/25)

28 % (7/25)

24 % (6/25)

503 ± 1 188, médiane 110

Borghesi et coll. 2019

n = 22 (< 300 mm= 8,3 mm) [43]

86 % (19/22)

14 % (3/22), 407, 447, 458 jours

0/22

nd

Nd : non disponible; TDD : temps de doublement.

Une diminution transitoire de la taille a été observée pour 20 % des lésions malignes au cours du suivi et n’indique donc pas systématiquement un statut transitoire [4].

b) Nodules adjacents à une scissure

Les nodules adjacents à une scissure ont été associés à une forte probabilité d’être bénins. Dans deux cohortes, aucun des 70 et 501 nodules adjacents à une scissure détectés au dépistage initial n’a été malin [5]. Dans l’ECR NELSON, 20 % (794/4 026) des nodules détectés au dépistage initial ont été classés dans la catégorie des nodules adjacents à une scissure typiques et 3 % (125/4 026) dans la catégorie des nodules adjacents atypiques [10]. Entre le dépistage initial et le suivant, une croissance a été notée chez 16 % d’entre eux (123/794 typiques et 20/125 atypiques). Parmi ces derniers, 8 % (66/794) des nodules adjacents typiques et 6 % (7/125) des atypiques ont eu un temps de doublement inférieur à 400 jours. Malgré une croissance rapide (temps de doublement comparable à celui de nodules solides malins), aucun des 919 nodules adjacents à une scissure ne s’est avéré malin (suivi de 5,5 ans). Par conséquent, une croissance rapide n’indique pas nécessairement une malignité pour ces nodules. Cependant, selon la Fleischner Society, le déplacement de la scissure adjacente est un élément à prendre en compte afin d’évaluer une possibilité de malignité [11].

c) Nodules endobronchiques

Les lésions des voies respiratoires correspondent le plus souvent à des lésions bénignes mais peuvent également correspondre à des lésions malignes telles que des métastases de cancers primaires extrapulmonaires ou très rarement des cancers endobronchiques primaires [12, 44]. 

Dans une étude de dépistage incluant 53 036 participants, 313 (0,6 %) d’entre eux ont présenté des nodules dans les voies respiratoires (trachée et bronches) [12]. Parmi les 186 (59,4 %) nodules examinés par TDM à faible dose et/ou bronchoscopie, 96 % (179/186) étaient transitoires et correspondaient à des sécrétions. Aucun nodule malin n’a été identifié parmi les 7 nodules persistants. Les diagnostics ont été associés à des pathologies inflammatoires ou infectieuses [12]. 

Du fait de la variabilité de l’apparence des sécrétions, il est difficile de les différencier des tumeurs endobronchiques à partir d’une TDM à faible dose. Dans l’ECR NELSON, parmi 34 cancers d’intervalle rapportés, 5 cancers n’ont pas été détectés lors du dépistage à cause de leur localisation dans la lumière des bronches [35]. 

Certaines caractéristiques radiologiques permettant de différencier les sécrétions des lésions cancéreuses ont été décrites dans une étude [45]. Les caractéristiques qui ont eu une valeur prédictive positive élevée en faveur des sécrétions ont été : une forme complexe, une densité de moins de 21,7 HU et la présence de bulles d’air. Au contraire, une forme ronde ou lobulaire, une densité de 21,7 HU ou plus et la présence de gras ou de calcifications ont été des caractéristiques hautement prédictives de cancer. D’autres caractéristiques tels l’intégrité de la paroi thoracobronchique, la préservation des structures cartilagineuses adjacentes, une configuration longue et fine, et une localisation dans la portion dépendante suggèrent des sécrétions alors que l’invasion de la paroi thoracobronchique et la déformation des cartilages adjacents suggèrent plutôt une tumeur [38, 45].

Le risque de malignité associé aux nodules subsolides a été supérieur à celui des nodules solides, en particulier pour les nodules mixtes. La présence d’une composante solide a été identifiée comme un facteur prédictif de malignité et d’un possible caractère invasif. Malgré un risque de malignité plus élevé, les nodules subsolides sont souvent associés à une maladie plus indolente et à un meilleur pronostic que les nodules solides. La progression plus lente des nodules subsolides a été prise en considération dans les guides de pratique afin de privilégier une stratégie de surveillance active des nodules non suspects jusqu’à ce qu’une progression significative selon les seuils établis soit observée. 

Plusieurs facteurs prédictifs ont été évalués afin de différencier les nodules malins des nodules bénins et sont pris en considération dans les guides de pratique tels que Lung-RADS, notamment la densité, l’apparition ou la croissance d’une composante solide, la taille initiale ainsi que d’autres caractéristiques radiologiques.

Données générales

Les nodules subsolides ont été associés à une probabilité de malignité plus élevée que les nodules solides dans quelques études cliniques (de 1,3 à 22,2 % contre 0,6 à 1,7 %) [5, 6]. Les nodules mixtes ont présenté la probabilité de malignité la plus élevée (de 6,6 à 22,2 %) [5].

Densité de la lésion (verre dépoli pur, hétérogène ou mixte)

Le type de nodule, défini par la densité de la lésion à l’imagerie, est le premier critère à prendre en considération pour évaluer le risque de malignité des nodules subsolides [13]. Notamment, la présence d’une composante solide a été associée à un risque de malignité élevé [46]. La valeur prédictive positive pour cette caractéristique a été de 86,4 % (76/88) pour les nodules mixtes. 

Sawada et coll. ont analysé le risque de malignité associé en fonction des différents sous-types de nodules subsolides [14]. Parmi les nodules réséqués, 4 % (3/74) des patients avec un nodule en VDP au dépistage initial ont développé un cancer invasif alors que 70 % (14/20) des patients avec un nodule mixte ont développé un cancer invasif pendant le suivi (p < 0,001). Kakinuma et coll. ont rapporté que seulement les nodules mixtes ont eu un diagnostic de cancer invasif, représentant 1 % des nodules étudiés (12/1229) [15]. Dans une autre étude portant sur 260 nodules réséqués ≤ 30 mm, 12 % (8/67) des nodules en VDP ont été des adénocarcinomes invasifs tandis que 80 % (154/193) des nodules mixtes ont été des adénocarcinomes invasifs (p < 0,001) [47]. Dans une étude portant sur 313 nodules de diamètre compris entre 5 et 10 mm, les auteurs ont rapporté que les nodules mixtes ont été plus souvent des adénocarcinomes invasifs (40 %, 35/87) que les nodules en VDP (14 %, 31/226, p < 0,001) [48].

La composante solide est considérée comme un déterminant majeur du pronostic [49, 50]. Selon l’IASLC, la stadification clinique des adénocarcinomes qui présentent une composante en verre dépoli repose essentiellement sur la composante solide [16, 50]. Les systèmes de classification, tels que Lung-RADS, prennent en considération la présence, l’apparition ou la croissance d’une composante solide comme des caractéristiques importantes d’un possible caractère invasif [11, 21].

Progression

Les nodules subsolides peuvent évoluer selon plusieurs modes, soit disparaître, diminuer de taille, rester stables ou progresser. La progression a été décrite soit par la croissance du diamètre total des nodules, soit par l’apparition ou la croissance d’une composante solide [14, 15]. Ces phénomènes peuvent être successifs ou simultanés. Le développement d’une nouvelle composante solide a précédé la croissance des nodules dans 30 % des cas (8/27) et la croissance a précédé l’apparition d’une composante solide dans deux cas. Les deux changements ont été observés simultanément dans 60 % des cas (17/27) [51].

La croissance d’un nodule malin n‘est pas toujours constante. En effet, une diminution transitoire de la taille a été observée pour 20 % des lésions malignes au cours du suivi [4]. Pour les adénocarcinomes, cette diminution temporaire a été reliée au développement d’une composante fibreuse et au collapsus subséquent [13]. Pour les nodules subsolides, cette diminution de taille a été associée à une augmentation de la densité du nodule, qui suggère la croissance ou l’apparition d’une composante solide, et constitue un facteur prédictif important de malignité [38].

En général, la croissance des nodules subsolides est lente et le temps de doublement ≥ 400 jours. Selon une étude portant sur 127 nodules subsolides, les nodules mixtes et en VDP ont eu un temps de doublement médian de 457-488 et 769-831 jours, respectivement [23]. Une croissance très rapide, définie par un temps de doublement inférieur à un an, suggère plutôt une pathologie bénigne liée à un processus infectieux ou inflammatoire [4].

Selon deux études, les trois sous-types de nodules subsolides représentent des étapes successives dans l’évolution d’un nodule en VDP vers un nodule mixte et sont associés à un risque de cancer invasif croissant [14, 15]. La transition du nodule en VDP vers le mixte est décrite plus en détail dans la section sur les nodules en VDP (détails).

Quelques études ont mentionné la densification du verre dépoli comme indicateur d’une progression [15, 29]. Bien qu’absente des guides de pratique, la densification du verre dépoli a été proposée comme un facteur prédictif du développement d’une composante invasive [13, 38].

Bien que la densité et la progression du nodule soient les premiers facteurs prédictifs de malignité, plusieurs caractéristiques radiologiques sont utilisées dans les modèles de prédiction du risque et les guides de pratique afin d’évaluer le risque des nodules subsolides, tels que le statut transitoire ou persistant, le diamètre initial des nodules, la forme et le contour [11, 21].

Statut transitoire 

Les nodules subsolides sont parfois présents de manière transitoire et peuvent disparaître ou diminuer de taille entre deux dépistages. Deux études rétrospectives ont réanalysé un sous-groupe de nodules subsolides détectés au dépistage initial de l’ECR NLST (voir le tableau ci-dessous). L’objectif était de documenter l’évolution de ces derniers, notamment pour déterminer la proportion de ces nodules dont le statut a été transitoire. Entre 24 et 32 % des nodules subsolides ont disparu au premier examen de suivi (Chung et coll. : Lung-RADS 2 : 32 %, 523/1 654; Lung-RADS 4B : 24 %, 27/111; Hammer et coll. : 27 %, 136/434) [52, 53].

Proportion de nodules subsolides transitoires et persistants détectés au dépistage initial dans l’ECR NLST

Étude

Nombre de nodules total et description

Nodules malins (%)

Nodules bénins (%)

Transitoires 

(%)

Persistants (%)

Bénins parmi persistants (%)

Étude rétrospective NSLT

Chung et coll. 2017 [52]

1 783 nodules subsolides de cat LR-2

1 515 nodules en VDP < 20 mm

139 mixtes < 6 mm

44 (2,5)

42

2

1 739* (97,6)

1473

137

523 (31,6)**

489

34

1 131 (68,4)**

1 087 (96,1)

984

103

117 nodules subsolides de cat LR-4 (tous mixtes dont la composante solide > 8 mm)

28 (23,9)

89 (76,1)

27 (24,3)**

84 (75,7)**

56 (66,7)

Étude rétrospective NSLT

Hammer et coll. 2019 [53]

434 nodules subsolides

Premier suivi : 

32 (7,3)

Deuxième suivi : 41 (6)***

 

Premier suivi : 136 (27)***

Deuxième suivi : 145 (28)***

298 (73)***

289 (82)***

266 (89,3)

 

248 (85,8)

Abréviations : cat LR-2 : catégorie Lung-RADS 2; cat LR-4 : catégorie Lung-RADS 4B; VDP : verre dépoli pur.

*Il existe une discordance dans l’étude concernant le nombre de nodules bénins (1 739 ou 1 740). 

**La persistance n’a pas pu être évaluée pour 129 nodules de catégories 2 et 6 de catégorie 4B qui n’ont pas eu d’imagerie de suivi. Le nombre de nodules évalués a été de 1 654 et 111 respectivement. 

***Pourcentages pondérés rapportés par les auteurs.

Persistance 

Entre 24 et 32 % des nodules subsolides détectés au dépistage initial sont transitoires [52, 53]. Malgré une proportion importante de nodules bénins parmi ceux qui persistent (entre 66 et 96 %), les nodules subsolides persistants présentent un risque de malignité plus élevé que les nodules totaux détectés au dépistage initial [13]. Entre 4 et 33 % des nodules subsolides persistants ont été malins (Chung et coll. : Lung-RADS 2 : 3,9 %, 44/1 131; Lung-RADS 4B : 33,3 %, 28/84; Hammer et coll.: 14 %, 41/289) [52, 53]. Les nodules malins représentent différentes formes d’adénocarcinomes qui peuvent être pré-invasives, minimalement invasives ou invasives [16]. Dans l’ECR NELSON, 16,2 % (19/117) des nodules subsolides persistants ont été des adénocarcinomes invasifs [54].

Caractère indolent et période de latence avant progression 

Malgré une proportion significative de nodules subsolides qui développent un cancer invasif, la majorité des nodules ne progressent pas et, pour ceux qui progressent, la progression est lente et se produit après une période de stabilité [50]. Deux études ont eu pour objectif d’évaluer la durée qui a précédé la progression. Dans l’étude de Sawada, une progression a été observée chez 17 % (39/226) des patients ayant un nodule subsolide pendant une durée médiane de 24 mois (3 à 108 mois), représentant 28 % (17/60) des nodules mixtes et 13 % (22/166) des VDP [14]. Parmi ceux qui ont progressé, la progression a été détectée dans les trois premières années de suivi pour tous les nodules mixtes et 86 % (19/22) des nodules en VDP. Cependant, la progression a été lente, en accord avec des temps de doublement médians de 457-488 et 769-813 jours rapportés dans une étude précédente [23]. 

Lee et coll. ont étudié 208 nodules subsolides (160 participants) stables pendant les 5 premières années de suivi [51]. Treize pour cent (27/208) de ces nodules ont progressé après 5 ans de stabilité, dont une proportion plus élevée de nodules mixtes que de nodules en VDP (17,4 % [8/46] contre 11,7 % [19/162]). Les auteurs ont conclu que, même après une longue période de stabilité, les nodules subsolides peuvent progresser. Dans ce contexte, la surveillance des nodules subsolides à long terme est recommandée.

Taille initiale

Bien que la densité du nodule soit le premier facteur prédictif, le diamètre total et le diamètre de la composante solide, s’il y a lieu, doivent également être pris en considération lors de l’évaluation d’un nodule subsolide [50]. Le risque de malignité associé au diamètre pour les nodules en VDP et mixtes est décrit dans des sections spécifiques (détails).

Contours

Des contours lobulaires et spiculés ont été plus fréquemment observés pour des lésions subsolides malignes que bénignes [13]. Parmi 82 nodules subsolides, une différence significative a été observée entre les nodules malins et bénins concernant la fréquence d’un contour lobulaire (83,6 contre 14,3, p < 0,001) [55]. Dans une autre étude, un contour lobulaire a été significativement plus fréquent pour les nodules malins que bénins (52,4 % contre 10,0 %, p < 0,001) [46]. La valeur prédictive positive a été de 93,5 % (43/46). Cependant, 59 % (39/66) des nodules non lobulaires ont été malins [46]. Un contour lobulaire a également été significativement associé aux lésions invasives (45,9 %, 45/98) par rapport aux lésions pré ou minimalement invasives (15,1 %, 21/139, p < 0,001) [56]. Dans une autre étude, 77 % (115/149) des nodules qui avaient un contour lobulaire ont été des adénocarcinomes invasifs et 23 % (34/149) d’entre eux ont été minimalement invasifs (p < 0,001) [47]. 

Parmi 82 nodules subsolides, une différence significative a été observée entre les nodules malins et bénins concernant la fréquence d’un contour spiculé (34,4 contre 4,8, p = 0,008) [55]. Dans une autre étude, un contour spiculé a été rapporté comme un facteur prédictif de malignité [46]. L’incidence d’un contour spiculé a été significativement différente entre les nodules malins et bénins (61,0 % contre 33,3 %, p = 0,009). La valeur prédictive positive d’un contour spiculé a été de 83,3 % (50/60) et la valeur prédictive négative a été de 61,5 % (32/52). Une étude supplémentaire a montré que, parmi les 25 nodules présentant des spicules, tous ont été des adénocarcinomes invasifs (p < 0,001) [47]. La présence de spicules pour les nodules mixtes a été rapportée comme un facteur prédictif d’un caractère invasif (détails) [32].

Caractéristiques radiologiques complexes

La présence de pseudocavitation, ou de forme bubble-like, et de bronchogramme aérique, en forme de branche, a été associée à un risque plus élevé de malignité [33, 55]. L’incidence d’une cavité aérique, quelle que soit sa forme, a été significativement différente entre les nodules malins et bénins (53,7 % contre 13,3 %, p < 0,001) et la valeur prédictive positive associée à cette caractéristique a été de 91,7 % (44/48) [46]. La présence de pseudocavitation a été un peu plus fréquente pour les lésions subsolides invasives que pré-invasives [32]. Un bronchogramme aérique a également été associé significativement aux lésions invasives (77,6 %, 76/98) par rapport aux lésions pré ou minimalement invasives (33,8 %, 47/139, p < 0,001) [56]. Une lésion kystique avec paroi inégale (Cystic airspace) a été associée à un risque élevé de malignité [34].

Une convergence vasculaire a été décrite comme des vaisseaux qui convergent vers le nodule sans contact direct avec celui-ci. Cette caractéristique a été principalement observée pour les nodules subsolides localisés en périphérie [33]. Cette caractéristique a été plus fréquente pour les nodules subsolides malins que bénins (36,1 % contre 4,8 %, p = 0,006) [55]. Une autre étude a rapporté que l’incidence d’une convergence vasculaire a été significativement supérieure pour les nodules malins par rapport aux nodules bénins (84,1 % contre 40,0 %, p < 0,001) [46]. Les auteurs ont rapporté un taux de malignité de 85,2 % (69/81) pour les nodules subsolides présentant une convergence vasculaire. Cependant, cette caractéristique a également été observée pour 40 % (12/30) des nodules bénins.

Les nodules en verre dépoli pur (VDP), ou nodules non solides, ont un risque de malignité plus élevé que les nodules solides, bien qu’ils soient souvent associés à une maladie plus indolente. Les nodules en VDP malins peuvent correspondre à différentes formes d’adénocarcinomes plus ou moins invasives. 

En plus de l’évaluation du risque de malignité, il est important de différencier les formes pré-invasives des formes invasives pour pouvoir poser le bon pronostic. Les caractéristiques radiologiques, telles que la densification, l’apparition d’une composante solide, la taille et la croissance, peuvent aider à caractériser ces nodules et sont prises en considération dans les guides de pratique tels que Lung-RADS.

Données générales

Dans la cohorte PanCan, 1,9 % des nodules en VDP étaient malins et 1,3 % l’étaient dans la cohorte BCCA [5]. Dans l’ECR NELSON, une probabilité de malignité de 8 % (9/112) a été rapportée pour les nodules en VDP par les auteurs [6].

Statut transitoire 

Les nodules en VDP sont parfois présents de manière transitoire. Yankelevitz et coll. ont étudié 2 392 nodules en VDP afin d’évaluer la fréquence de disparition dans la cohorte I-ELCAP [57]. Les auteurs ont rapporté que 26 % des nodules en VDP détectés au dépistage initial ont disparu ou régressé lors du dépistage suivant. La fréquence de disparition des nodules n’a pas varié significativement en fonction du diamètre du nodule (voir le tableau ci-dessous). Dans une étude rétrospective de l’ECR NLST, 32,3 % (489/1515) des nodules en VDP d’un diamètre < 20 mm ont été transitoires [52].

Fréquence du statut transitoire ou persistant en fonction du diamètre moyen des nodules en VDP détectés au dépistage initial dans l’étude I-ELCAP

Nombre de nodules en VDP sélectionnés

Diamètre moyen en mm

Nombre de nodules transitoires ou qui ont diminué (%)

Nombre de nodules persistants (stables ou augmentés) (%)

Total

2 392 nodules détectés au dépistage initial [57]

< 6

341 (24,3)

1 063 (75,7)

1 404

6-9

177 (28,7)

439 (71,3)

616

10-14

70 (29,9)

164 (70,1)

234

15-30

39 (29,8)

92 (70,2)

131

≥ 31

1 (14,3)

6 (85,7)

7

 

Total

628 (26)

1 764 (74)

3 292

Progression des nodules persistants 

Seulement une fraction des nodules en VDP persistants détectés au dépistage initial progresse, souvent après une période de stabilité de plusieurs années. La progression est caractérisée par une croissance, par la densification du verre dépoli ou par l’apparition d’une composante solide. Ces différentes formes de progression ont été associées à un risque élevé de malignité et à un caractère invasif [14, 23]. La fréquence de progression des nodules en VDP et la durée avant progression provenant de quelques études sont présentées dans le tableau ci-dessous.

Fréquence de progression et durée avant progression des nodules en VDP

Nombre de nodules en VDP

Croissance

Apparition d’une composante solide

 

Fréquence (%)

Durée médiane avant progression

Fréquence (%)

Durée médiane avant progression

166 nodules

[14]

22 (13,2)

< 1 an : 49,9 % (9/22) 

entre 1 et 3 ans : 45,5 % (10/22) 

> 3 ans : 13,6 % (3/22) 

nd

nd

162 nodules stables depuis 5 ans

[51]

19 (11,7)

103 mois (60-141)

33 (20)

18,1 mois (après 5 ans de stabilité)

(0-108,1 mois)

122 nodules persistants

[23]

12 (9,8)

59 mois

2 (1,6)

59 mois

1 046 nodules

[15]

nd

nd

Hétérogène 13 (1,2)

Mixte 56 (5,4)

nd

3,4 ans (EI 2,0-5,2)

1 764 nodules persistants, 73 cas de cancers

[57]

nd

nd

Initial : 19/73 (26,0)

Tous : 22/84 (26,2)

25 mois (EI 13-40)

24 mois (EI 13-29)

206 nodules présents au 1er suivi

188 nodules présents au 2e suivi

[53]

nd

nd

21 (8)

< 12 mois

24 (10)

< 24 mois

EI : étendue interquartile; nd : non disponible.

L’apparition d’une composante solide représente la transition du nodule en VDP vers le nodule mixte, considérée comme un facteur prédictif de malignité et associée à un caractère invasif. Le développement d’une nouvelle composante solide a été significativement associé à la croissance des nodules (p = 0,009) [23]. Bien que les deux changements aient été observés simultanément, dans certains cas, le développement d’une nouvelle composante solide a précédé la croissance des nodules [51]. Dans une étude hors dépistage, 11,7 % (19/162) des nodules en VDP ont montré une croissance au cours des 136 mois de suivi de l’étude [51]. Vingt pour cent (33/162) des nodules ont développé une composante solide après un temps médian de 18,1 mois suivant 5 ans de stabilité. La croissance a été détectée après une durée médiane de 23,6 mois (entre 10,2 et 72,8) suivant le développement d’une composante solide [51]. 

Deux études ont décrit une étape intermédiaire dans la transition entre le verre dépoli pur et l’apparition d’une composante solide [14, 15]. Les auteurs ont rapporté une densification du verre dépoli ou une composante solide visible uniquement en fenêtre pulmonaire et non en fenêtre médiastinale. Peu de données existent à ce jour, mais les deux études ont montré que le risque de cancer invasif était d’autant plus élevé que la densité du verre dépoli avait augmenté [14, 15].

Taille initiale

Deux études rétrospectives ont évalué le taux de malignité des nodules en VDP de l’ECR NLST en fonction de leur taille [37, 53]. Les résultats sont résumés dans le tableau ci-dessous.

Probabilité de malignité en fonction du diamètre moyen des nodules en VDP détectés au dépistage initial dans les études NLST et I-ELCAP

 

Nombre de nodules en VDP sélectionnés

Diamètre moyen en mm

Nombre de nodules (%)

Probabilité de malignité (IC95 %)

304 nodules détectés au dépistage initial [53]

< 10

129 (42)*

1,3 (0,3-5,1)

10-19

153 (50)*

5,7 (3,0-11,0)

20-29

22 (7)*

9,0 (3,0-28,0)

1 455 nodules détectés au dépistage initial ou subséquent [37]

4-5

518 (36)

0,4 (0,0-1,4)

6-7

369 (25)

1,1 (0,3-2,8)

8-14

464 (32)

3,0 (1,7-5,0)

15-19

58 (4)

5,2 (1,1-14,4)

≥ 20

46 (3)

10,9 (3,6-23,6)

2 392 nodules détectés au dépistage initial [57]

< 6

1 404 (59)

0,6

6-9

616 (26)

3,2

10-14

234 (10)

11,5

15-30

131 (5)

11,5

≥ 31

7 (< 1)

28,6

IC : intervalle de confiance.
*Les pourcentages pondérés rapportés par les auteurs sont calculés en fonction de la fréquence de chaque sous-groupe de nodules dans l’ECR NLST.

Hammer et coll. ont étudié 304 nodules en VDP d’un diamètre < 30 mm détectés au dépistage initial [53]. Parmi ces nodules, ceux dont le diamètre était inférieur à 10 mm ont présenté un risque de malignité de 1,3 % (2/129), contre 5,7 % (11/153) pour les nodules dont le diamètre était entre 10 et 19 mm et 9,0 % pour les nodules d’une taille comprise entre 20 et 29 mm. Dans une autre étude portant sur 1 455 nodules en VDP de l’ECR NLST détectés aux dépistages initial et ultérieur, les auteurs ont rapporté une probabilité de malignité inférieure à 1,1 % pour les nodules de moins de 8 mm qui a augmenté en fonction de la taille pour atteindre 10,9 % pour les nodules d’une taille supérieure ou égale à 20 mm [37]. Cependant, il est important de noter que ces deux analyses rétrospectives ont sélectionné les nodules à partir de la même étude de dépistage. Il est donc possible que la plus petite des deux études ait analysé un sous-groupe de nodules étudié dans la plus grande.

L’étude dans la cohorte I-ELCAP a également rapporté une augmentation du nombre de cancers diagnostiqués en fonction de la taille initiale des nodules [57].

Persistance en fonction de la taille

L’étude I-ELCAP a rapporté le nombre de cancers pour les nodules persistants en fonction de leur taille initiale [57]. Les résultats sont présentés dans le tableau ci-dessous.

Probabilité de malignité en fonction du diamètre moyen des nodules en VDP persistants dans l’étude I-ELCAP

Nombre de nodules en VDP 

Diamètre moyen (mm)

Distribution (%)

Nombre de cancers

(formes invasives + AIS) (%)*

Nombre de nodules malins (%)**

1 764 nodules persistants détectés au dépistage initial [57]

< 6

1 063 (60,3)

9 (0,8)

11 (1,0)

6-9

439 (24,9)

20 (4,6)

23 (5,2)

10-14

164 (9,3)

27 (16,5)

27 (16,5)

15-30

92 (5,2)

15 (16,3)

15 (16,3)

≥ 31

6 (0,3)

2 (33,3)

2 (33,3)

Total

1 764

73 (4,1)

78 (4,4)

AIS : adénocarcinomes in situ.
*Les auteurs ont rapporté les diagnostics de cancers en incluant les adénocarcinomes invasifs et AIS, à l’exclusion des formes pré-invasives de type AAH (hyperplasie adénomateuse atypique). 
**Les nodules malins incluent toutes les formes d’adénocarcinomes, y compris les formes pré-invasives.

Forme

Li et coll. ont rapporté que 17 % (2/12) des nodules bénins ont eu une forme ronde contre 65 % (11/17) des nodules malins (p = 0,02) [31]. Dans une autre étude portant sur 46 nodules en VDP malins, 75 % (21/28) des nodules correspondant à une forme pré-invasive ou minimalement invasive avaient une forme ronde contre 33 % (6/18) des lésions invasives [58]. Cinquante pour cent des lésions invasives (9/18) avaient une forme irrégulière. Dans cette étude, la proportion de nodules en VDP invasifs a été de 39 % (18/46), ce qui a été plus élevé que la fréquence rapportée dans d’autres études. Il est à noter que cette étude a porté seulement sur des nodules en VDP de diamètre ≥ 10 mm, ce qui a pu introduire un biais de sélection en faveur de lésions invasives.

Contours

Des contours lobulaires et spiculés ont été plus fréquemment observés pour des lésions subsolides malignes que bénignes (détails) [13]. Deux études portant sur un nombre restreint de nodules en VDP malins ont évalué la corrélation entre la morphologie des contours et le caractère invasif. Les lésions pré-invasives ont été moins fréquemment lobulaires que les lésions invasives (42/45 contre 12/19, p = 0,005) [32]. Les lésions pré- ou minimalement invasives ont été moins fréquemment lobulaires que les lésions invasives (19/28 contre 15/18) [58]. L’incidence de contours spiculés pour les nodules en VDP a été très faible dans les études considérées, de sorte qu’aucune différence significative n’a été rapportée.

Caractéristiques radiologiques complexes

Une rétraction pleurale est plus fréquente pour les nodules malins que les nodules bénins [33]. Concernant les nodules en VDP, il s’agit d’un facteur prédictif du caractère invasif [32].

La présence de pseudocavitation ou de bronchogramme aérique a été plus fréquente pour les nodules malins que bénins (détails) [33, 55]. La présence d’un bronchogramme aérique a été plus fréquente pour les lésions invasives que les lésions pré- ou minimalement invasives (1/28 contre 7/18) [58].

Une convergence vasculaire a été reconnue comme étant un facteur de risque de malignité pour les nodules subsolides (détails) [46].

Les nodules mixtes ont un risque de malignité élevé, associé à la présence de la composante solide. Malgré un risque de malignité plus élevé pour ces nodules en comparaison avec les nodules solides, ils sont souvent associés à une maladie plus indolente. Les nodules mixtes malins correspondent à différentes formes d’adénocarcinomes plus ou moins invasives.

En plus de l’évaluation du risque de malignité, il est important de différencier les formes indolentes des formes invasives pour pouvoir poser le bon pronostic. Les caractéristiques radiologiques, telles que la taille totale, la taille de la composante solide et la progression, peuvent aider à caractériser ces nodules et sont prises en considération dans les guides de pratique tels que Lung-RADS.

Données générales

Les nodules mixtes peuvent correspondre à des lésions bénignes, de cause inflammatoire ou infectieuse, ou malignes. Ils ont été associés à un risque de malignité de 6,6 à 22,2 % selon les études [5, 6].

Taille totale

Une corrélation entre la probabilité de malignité et le diamètre total du nodule a été rapportée (tableau ci-dessous) [59]. Dans l’étude I-ELCAP, parmi 2 892 participants présentant au moins un nodule mixte au dépistage initial, 79 cas de cancers ont été diagnostiqués [59]. Le taux de malignité a été de 0,1 % pour les nodules de moins de 6 mm. La proportion de nodules malins a augmenté en fonction de la taille pour atteindre 31 % pour les nodules avec un diamètre compris entre 15 et 30 mm. À la suite de ces résultats, un diamètre total de 6 mm a été utilisé dans les guides de pratique, tels que Lung-RADS, comme seuil pour considérer le résultat du dépistage comme étant positif et recommander un suivi [21].

Il est important de mentionner que la proportion de nodules mixtes qui ont développé un cancer dans cette étude a été de 2,7 %, ce qui est plus faible que les taux de malignité rapportés dans d’autres études. Les auteurs ont rapporté que 102 cas ont été soumis à une analyse en pathologie parmi les 2 892 participants, rendant impossible le calcul de la fréquence réelle du cancer. De plus, les données rapportées incluent seulement le nodule le plus grand alors que tous les nodules sont généralement inclus dans les autres études.

Probabilité de malignité en fonction du diamètre total du nodule mixte le plus grand (I-ELCAP)

Nombre total de nodules mixtes

Diamètre total en mm

Nombre par catégorie (%)

Nombre de nodules malins (%)

2 892 nodules détectés au dépistage initial [59]

< 6

2 001 (69,2)

2 (0,1)

6-9

517 (17,9)

14 (2,7)

10-14

222 (7,7)

20 (9,0)

15-30

137 (4,7)

42 (30,6)

≥ 31

15 (0,5)

1 (6,6)

Taille de la composante solide

La composante solide est considérée comme un déterminant majeur du pronostic et les guides recommandent que la prise en charge des nodules mixtes soit basée essentiellement sur cette composante [16, 49, 50, 60]. Quelques études ont rapporté une corrélation entre le diamètre de la composante solide et le risque de malignité. La taille de la composante solide a été significativement plus grande pour les nodules malins (9,7 ± 4,7 mm) que pour les nodules bénins (6,9 ± 2,9 mm, p = 0,012) dans l’étude de Hu et coll. [46]. Dans la cohorte I-ELCAP, 92 % (73/79) des cancers détectés au dépistage initial avaient une composante solide comprise entre 3 et 14 mm [59]. La distribution des nodules cancéreux en fonction du diamètre de la composante solide est présentée dans le tableau ci-dessous. Une analyse de NLST, portant sur 125 nodules mixtes détectés au dépistage initial, a eu pour objectif d’évaluer le risque de malignité en fonction du diamètre de la composante solide (tableau ci-dessous) [53]. Les auteurs ont rapporté une probabilité de malignité de 23 % pour les nodules dont la composante solide était comprise entre 6 et 7 mm et de 18 % pour les nodules dont la composante solide a été plus grande ou égale à 8 mm. Bien que la probabilité de malignité ait été la plus élevée au-dessus de 6 mm, elle s’est avérée élevée quel que soit le diamètre de la composante solide. Ainsi, Lung-RADS considère comme critère de positivité du dépistage un diamètre total ≥ 6 mm indépendamment du diamètre de la composante solide puisque la présence de la composante solide suffit à indiquer un risque élevé de malignité [21].

Distribution et probabilité de malignité en fonction du diamètre de la composante solide des nodules mixtes (I-ELCAP et NLST)

Nombre total de nodules mixtes

Diamètre de la composante solide en mm

Nombre par catégorie (%)

Probabilité de malignité (IC95 %)

79 cas de cancers liés à des nodules mixtes détectés au dépistage initial [59]

< 3

2 (2,5)

nd

3-5

28 (35,4)

6-9

25 (31,6)

10-14

20 (25,3)

15-30

4 (5,1)

≥ 31

0

125 nodules détectés au dépistage initial [53]

< 6

62 (49,6)

15 (nd)

6-7

26 (20,8)

23 (11-42)

≥ 8

37 (29,6)

18 (9-33)

IC : intervalle de confiance; nd : non disponible.

Statut transitoire en fonction de la taille

Une proportion de nodules mixtes sont bénins et vont disparaître dans un délai de 3 mois [13]. Dans la cohorte I-ELCAP, le nodule mixte le plus grand a disparu ou diminué dans 19,6 % (567/2 892) des cas (tableau ci-dessous) [59]. Dans l’ECR NLST, 24,5 % (34/139) des nodules mixtes de diamètre total < 6 mm et 24,3 % (27/111) des nodules dont la composante solide était > 8 mm ont été transitoires [52]. Les deux études ont rapporté des proportions similaires de nodules transitoires et suggèrent que la taille des nodules ne permet pas de déterminer si les nodules sont transitoires ou persistants. Un suivi à court terme à 3 mois ou 6 mois a été recommandé par l’ACR et la Fleischner Society pour établir le statut transitoire ou persistant des nodules [11, 21].

Fréquence des nodules transitoires en fonction du diamètre du nodule le plus grand (I-ELCAP)

Nombre total de nodules mixtes

Diamètre total en mm

Nombre par catégorie (%)

Nombre de nodules transitoires ou qui ont diminué (%)

2 892 nodules détectés au dépistage initial [59]

< 6

2 001 (69,2)

331 (16,5)

6-9

517 (17,9)

125 (24,2)

10-14

222 (7,7)

68 (30,6)

15-30

137 (4,7)

33 (24,1)

≥ 31

15 (0,5)

10 (66,7)

Total

2 892

567 (19,6)

Progression des nodules persistants

Les nodules qui persistent après une TDM de suivi ont un risque élevé d’être malins [13]. Les nodules persistants peuvent soit rester stables, parfois pendant plusieurs années, soit progresser, auquel cas la progression se traduit par une augmentation de la taille totale ou de la composante solide [14, 51]. Ces changements, associés à une augmentation du risque de malignité, ont été pris en considération dans les guides de pratique tels que Lung-RADS (détails) [21].

Sawada et coll. ont rapporté que 28 % (17/60) des nodules mixtes ont progressé et tous ces nodules ont progressé au cours des trois premières années de suivi [14]. Lee et coll. ont évalué 54 nodules mixtes persistants (composante solide ≤ 5 mm) qui ont progressé entre deux examens [61]. Parmi ceux-ci, 30 ont eu une augmentation du diamètre total, 10, une augmentation de la composante solide et 14, les deux changements.

Selon les experts consultés, les nodules mixtes, qui présentent une composante solide comprise entre 6 et 8 mm (Lung-RADS 4A) et qui persistent à la TDM de suivi, doivent être soumis à une évaluation clinique qui déterminera la suite de la prise en charge en fonction du degré de suspicion. Une suspicion forte justifie une prise en charge rapide pour investigation. Si la suspicion est faible, un suivi lors du dépistage suivant est préconisé.

Autres caractéristiques radiologiques

La forme ronde pour un nodule mixte a été associée à un risque de malignité dans deux études. La proportion de nodules de forme ronde a été plus élevée parmi les nodules malins (37 %, 10/27) que bénins (7 %, 2/29) (p = 0,009) [31]. Cette même observation a été rapportée dans l’étude de Fan et coll. (nodules mixtes malins : 76 %, 41/54 contre bénins : 29 %, 4/14) [55].

Un contour lobulaire a été plus fréquemment observé pour les nodules mixtes malins (89 %, 48/54) que bénins (14 %, 2/14) [55]. De même, les nodules malins ont eu plus fréquemment un contour spiculé que les bénins (39 %, 21/54 contre 7 %, 1/14).

Plusieurs caractéristiques ont été associées à un risque de malignité élevé pour les nodules subsolides dans leur ensemble. La présence de pseudocavitation ou de bronchogramme aérique a été plus fréquente pour les nodules malins que pour les nodules bénins (détails) [33, 55]. La convergence vasculaire a été un facteur de risque de malignité pour les nodules subsolides ainsi qu’une lésion kystique avec paroi inégale (Cystic airspace) (détails) [34, 46].

Pathologie

Les nodules mixtes malins correspondent à différentes formes d’adénocarcinomes soit pré-invasives (hyperplasie adénomateuse atypique ou adénocarcinomes in situ), minimalement invasive ou invasive [16]. Parmi les nodules réséqués, Sawada et coll. ont rapporté que 70 % (14/20) des nodules mixtes au dépistage initial ont développé un cancer invasif au cours du suivi [14]. Les 6 autres nodules mixtes ont été soit des adénocarcinomes in situ ou des adénocarcinomes minimalement invasifs. Kakinuma et coll. ont rapporté que seuls les nodules mixtes ont eu un diagnostic d’adénocarcinome invasif, représentant 25 % de tous les nodules réséqués (12/49) et 7 % de tous les nodules mixtes (12/174) [15]. Les autres nodules mixtes réséqués ont été des adénocarcinomes pré-invasifs (in situ ou hyperplasie adénomateuse atypique) (22 %, 11/49) et des adénocarcinomes minimalement invasifs (53 %, 26/49). Dans l’étude I-ELCAP, parmi 78 cas qui ont été excisés, 92 % (72/78) ont été des adénocarcinomes invasifs et 8 % (6) des adénocarcinomes in situ [59]. Dans une autre étude portant sur 149 nodules mixtes réséqués < 20 mm, 61 % ont été des adénocarcinomes invasifs et 39 % des adénocarcinomes in situ ou minimalement invasifs (p < 0,001) [56]. La proportion variable de nodules mixtes qui ont été des adénocarcinomes invasifs pourrait s’expliquer par des différences liées aux critères utilisés pour la résection. L’analyse pathologique n’ayant pas porté sur la totalité des nodules mixtes détectés, un biais de sélection a pu être introduit.

Caractéristiques radiologiques associées à un cancer invasif

En plus du risque de malignité, l’évaluation du degré d’invasion est importante pour le pronostic. Plusieurs études ont porté sur les caractéristiques radiologiques qui permettaient de distinguer les adénocarcinomes invasifs des pré-invasifs. Selon l’IASLC, la stadification clinique des nodules subsolides repose essentiellement sur la composante solide [16, 50]. Bien que la composante solide ne soit pas systématiquement invasive, le degré d’invasion a été directement corrélé avec la taille de la composante solide [13]. Selon la Fleischner Society, bien que les nodules mixtes aient une probabilité de malignité élevée, ceux qui ont une composante solide < 6 mm ont représenté le plus souvent des formes pré-invasives ou minimalement invasives plutôt qu’invasives [11]. Au contraire, une composante solide ≥ 6 mm a été corrélée avec une probabilité substantielle d’invasion locale.

Plusieurs études ont rapporté une corrélation entre le diamètre moyen de la composante solide et le degré d’invasion (tableau ci-dessous) [15, 32, 56]. L’une de ces études a également rapporté des différences significatives entre les adénocarcinomes invasifs et pré-invasifs concernant le diamètre total des nodules, la proportion de la composante solide par rapport au diamètre total, la fréquence des contours spiculés et lobulaires et la présence de rétraction pleurale (tableau ci-dessous) [32]. Une densité plus élevée de la composante solide (≥ -192 unités Hounsfield) a été en faveur d’un adénocarcinome invasif plutôt que pré-invasif [56]. Les auteurs ont rapporté une sensibilité de 77 % et une spécificité de 62 % pour cette valeur.

Caractéristiques radiologiques associées à un cancer invasif

Caractéristique

n, étude

Adénocarcinomes invasifs

Adénocarcinomes minimalement invasifs

Adénocarcinomes pré-invasifs

Valeur p 

Diamètre moyen de la composante solide (mm)

48

[15]

5,5 ± 2,7 (4,8, 3,7-7,2)*, n = 12

3,3 ± 2,0 (3,0, 1,9–4,7)*, n = 26 

2,5 ± 1,3 (2,8, 1,2–3,7)*, n = 10 in situ

pré-invasifs contre invasifs : p = 0,0045

minimalement invasifs contre invasifs : p = 0,0087

pré-invasifs contre minimalement invasifs : p = 0,48

149

[56]

10,3 ± 4,1, n = 91

6,1 ± 3,2, n = 58

p < 0,001

208

[32]

10,2 ± 5,8, n = 160

nd

3,5 ± 2,6, n = 48

p < 0,001

Diamètre total moyen (mm)

208

[32]

18,1 ± 5,4

nd

12,6 ± 5,0

p < 0,001

Proportion de la composante solide

56,7 ± 26,6 %

29,6 ± 18,1 %

p < 0,001

Fréquence de contour spiculé

34 %

2 %

p < 0,001

Fréquence de contour lobulaire

63 %

44 %

p = 0,017

Fréquence de rétraction pleurale

67 %

42 %

p = 0,002

nd : non disponible.

Les résultats en caractères gras sont statistiquement significatifs. 

*Les parenthèses contiennent la médiane et l’écart interquartile.

Pronostic/survie

Bien que la proportion de nodules mixtes qui ont été des cancers invasifs ait été variable, toutes les études considérées ont rapporté que plus de 99 % des cancers diagnostiqués étaient des adénocarcinomes de stade I [14, 15, 59] (détails).

Selon plusieurs études qui ont suivi les cas de cancers après résection, les récidives ont été rares et la mortalité associée à ce type de cancers a été globalement faible [14, 15, 25, 59]. Une revue exhaustive de littérature a eu pour objectif d’évaluer la survie des cancers liés aux nodules mixtes [60]. Les nodules ont été classés en fonction du pourcentage de la composante solide par rapport à la taille totale. Les auteurs ont conclu que ce type de cancer a eu un très bon pronostic, en particulier quand la composante solide a été inférieure à 80 % du nodule total. Parmi 20 études qui ont porté sur des nodules mixtes avec une composante solide < 80 %, les valeurs médianes de survie sans maladie et de survie globale (durée du suivi de 3 à 10 ans) ont été de 100 % et 97,5 % respectivement. Parmi 27 études qui ont porté sur des nodules mixtes avec une composante solide ≥ 80 %, les valeurs médianes de survie sans maladie et de survie globale (durée du suivi de 3 à 10 ans) ont été de 82,6 % et 85,5 % respectivement.

Compte tenu de la variabilité du nombre de nodules détectés d’une étude à l’autre, une corrélation entre le nombre de nodules et le risque de malignité n’a pu être établie avec certitude. Cependant, dans les différentes études, un nombre élevé de nodules a plutôt été en faveur de nodules bénins, liés à une cause infectieuse ou inflammatoire, mais la possibilité de plusieurs tumeurs ou de métastases ne doit pas être écartée. Tous les nodules qui nécessitent un suivi doivent être rapportés, du plus suspect au moins suspect. La prise en charge doit être faite en fonction du nodule le plus suspect.

a) Nombre de nodules

Plusieurs études ont cherché à déterminer si le nombre de nodules détectés au dépistage initial était lié au risque de malignité. Le nombre moyen de nodules a été statistiquement plus faible chez les sujets qui ont présenté un cancer que chez les sujets ne présentant que des nodules bénins (PanCan : moyenne de 4,8 contre 6,2 nodules; BCCA : moyenne de 4,7 contre 10,3; p < 0,001 pour les deux études) [5]. Au contraire, dans l’ECR NELSON, le nombre médian de nodules détectés au dépistage initial a été de 2 pour les participants avec un cancer du poumon contre 1 pour les participants ne présentant que des nodules bénins (p = ns) [6]. Le risque de cancer par participant a augmenté en présence de 1 à 4 nodules, puis a diminué à partir de 5 nodules (p = ns) [6]. Cependant, la probabilité de malignité pour chaque nodule ne change pas significativement en fonction du nombre de nodules détectés. Comme le nombre de nodules ne permet pas de prédire la malignité, chaque nodule devrait être évalué individuellement, indépendamment de la présence des autres nodules.

Dans le cas des nodules multiples rapportés dans la cohorte PanCan, le plus grand nodule n’a pas été le nodule malin pour 20 % des patients qui ont eu un diagnostic de cancer [5]. Dans l’ECR NELSON, le plus grand nodule a eu un diagnostic de cancer dans 97 % des cas [6]. En se basant sur ces résultats, les guides de pratique recommandent de prendre en compte tous les facteurs de risque radiologiques dans l’évaluation du risque de malignité des nodules multiples afin de déterminer lesquels nécessitent un suivi et quel est le nodule le plus suspect [21].

La présence de nodules solides multiples peut indiquer la présence de métastases d’un cancer primaire extrapulmonaire [11]. Dans le cas de nodules subsolides multiples, des causes infectieuses ou inflammatoires sont fréquentes. Cependant, la possibilité d’adénocarcinomes multiples devrait aussi être envisagée [8].

b) Corrélation entre la présence de nodules multiples subsolides et le statut transitoire

Dans une étude portant sur le statut transitoire ou persistant de nodules mixtes, les auteurs ont rapporté que les nodules mixtes multiples étaient plus souvent transitoires (91 %, 54/59) que les nodules mixtes uniques (51 %, 34/67, p < 0,05) [62]. Cependant l’étude I-ELCAP n’a pas rapporté de corrélation significative entre la présence de nodules multiples et le statut transitoire. Dans l’étude portant sur les nodules mixtes, les auteurs ont rapporté une fréquence de disparition ou de diminution de 23,5 % (126/537) pour les participants ayant des nodules multiples et 18,7 % (441/2 355) pour ceux présentant un nodule unique au dépistage initial [59].

En ce qui concerne les nodules en VDP détectés au dépistage initial, ceux-ci ont disparu ou diminué dans 23 % (122/532) des cas présentant plusieurs nodules et 27 % (506/1 860) de ceux présentant des nodules uniques [57].

Le risque de cancer associé à l’apparition de nouveaux nodules solides est plus élevé que celui associé aux nodules solides détectés au dépistage initial. L’algorithme Lung-RADS recommande une prise en charge différente pour les nouveaux nodules solides, incluant une prise en charge active (suivi ou investigation) plus rapprochée pour les nodules de petite taille. Au contraire, le risque de malignité des nouveaux nodules subsolides n’a pas été plus élevé pour les nouveaux nodules que ceux détectés au dépistage initial. Les résultats rapportés ne justifient pas une prise en charge différente pour ce type de nodules. Peu de données ont été rapportées sur les nodules adjacents à une scissure. Cependant, les résultats ne suggèrent pas un risque de malignité plus élevé qu’au dépistage initial.

A. Général

Selon le type de nodule, le risque de cancer pour un nouveau nodule a été plus ou moins élevé en comparaison avec le risque pour un nodule détecté au dépistage initial. Dans l’ECR NELSON, 964 nouveaux nodules de tous types chez 705 participants ont été détectés à l’un des trois cycles de dépistage suivant le dépistage initial [63]. Neuf pour cent (65/705) des participants ont développé un cancer lié à l’un de ces nouveaux nodules. En comparaison, 4 % (134/3 392) des participants ont eu un diagnostic de cancer lié à l’un des nodules détectés lors du dépistage initial (analyse statistique non disponible) [6].

Les caractéristiques radiologiques associées au risque de malignité pour les nouveaux nodules, rapportées dans les différentes études, sont résumées dans le tableau ci-dessous.

Risque de malignité des nouveaux nodules détectés lors d’un dépistage subséquent au dépistage initial

Étude

Indicateur

Sous-groupe

Risque de malignité des nouveaux nodules par rapport au dépistage initial

NELSON [64

NLST [65]

Type de nodule

Nouveau nodule solide

NELSON [66]

Nouveau nodule adjacent

NELSON [67]

I-ELCAP [57, 59]

Nouveau nodule subsolide

NLST [65]

Taille

Nouveau nodule solide < 8 mm

Nouveau nodule solide ≥ 20 mm

↓*

NELSON [67]

I-ELCAP [57, 59]

Nouveau nodule subsolide

NELSON [68]

Statut transitoire/persistant

Nodule solide persistant

NELSON [63]

Nodules multiples

Nombre de nouveaux nodules > 1

* Pour les nouveaux nodules ≥ 20 mm, le risque est moindre qu’au dépistage initial, cependant le risque reste plus élevé que pour un nodule de plus petite taille.

Le risque de cancer associé à l’apparition de nouveaux nodules solides est plus élevé que celui associé aux nodules solides détectés au dépistage initial. Bien que la proportion de nouveaux nodules transitoires soit plus élevée qu’au dépistage initial, les nodules persistants ont un risque plus élevé d’être malins. Les nouveaux nodules de petite taille (entre 4 et 8 mm) présentent un risque plus élevé que ceux détectés au dépistage initial. L’algorithme Lung-RADS recommande une prise en charge différente pour les nouveaux nodules solides, incluant une prise en charge active (suivi ou investigation) plus rapprochée pour les nodules entre 4 et 8 mm. Un faible nombre de nodules solides au dépistage initial est un facteur prédictif de cancer.

Incidence

De nouveaux nodules solides ont été rapportés chez  5 % (344/7 295) et 7 % (491/6 922) des participants aux second et troisième dépistages, respectivement, dans l’ECR NELSON [64]. En considérant les deux cycles, 11 % (787/7 295) des participants ont eu au moins un nouveau nodule solide après le dépistage initial. Dans l’ECR NLST, 2,6 % (644/832 et 628/822) des participants ont eu au moins un nouveau nodule solide à chaque cycle de dépistage suivant le dépistage initial [65]. Au total, 4,8 % (1 206/25 002) des participants ont eu un ou plusieurs nouveaux nodules solides.

Risque de malignité 

La détection de nouveaux nodules lors d’un dépistage subséquent a été associée à un risque de malignité plus élevé que pour ceux détectés au dépistage initial. Le développement de ces nodules dans un court intervalle (période entre deux dépistages) suggère une croissance rapide contrairement aux nodules détectés au dépistage initial, peut-être présents depuis un certain temps [64]. Dans l’ECR NELSON, les nouveaux nodules solides (deuxième ou troisième cycle de dépistage) ont été cancéreux chez 6 % (49/787) des participants. Parmi 1 222 nouveaux nodules, 4,1 % (50/1 222) d’entre eux ont été malins. En comparaison, 1,7 % des nodules solides détectés au dépistage initial étaient malins [6]. 

Dans l’ECR NLST, le risque de malignité associé aux nouveaux nodules solides a également été plus élevé que celui associé aux nodules détectés lors du dépistage initial (5,7 %; 94/1 654 contre 2,7 %; 238/8 811; p non disponible) [65].

Risque en fonction de la taille

Deux études ont évalué la probabilité de cancer en fonction de la taille des nouveaux nodules solides. Le tableau ci-dessous présente la probabilité de malignité en fonction du volume (diamètre équivalent) ou du diamètre [64, 65]. Dans l’ECR NELSON, la probabilité de malignité a été faible pour les nodules de volume < 25 mm3, puis a augmenté en fonction du volume des nodules [64]. Les auteurs ont rapporté que les résultats pourraient être différents si le diamètre était utilisé. La probabilité de malignité a également augmenté en fonction du diamètre des nodules dans l’ECR NLST [65]. 

Bien que les méthodes de mesure aient été différentes entre les deux études, le risque de cancer a augmenté fortement en fonction de la taille des nouveaux nodules. Les auteurs ont rapporté que des résultats comparables ont été obtenus en calculant le diamètre équivalent au volume selon l’approximation d’une sphère [65].

Probabilité de malignité des nouveaux nodules solides détectés au second et au troisième dépistages annuels en fonction de la taille (NELSON, NLST)

Étude, nombre de nodules Volume en mm3
(diamètre équivalent en mm)
Probabilité de cancer (IC95 %)    

NELSON [64]
50 cancers parmi 1 131 nouveaux nodules solides*

< 25 (3,6)
25-49 (3,6-4,6)
50-99 (4,6-5,8)
100-199 (5,8-7,3)
200-299 (7,3-8,3)
300-399 (8,3-9,1)
400-499 (9,1-9,8)
≥ 500 (9,8)

0,5 (0,0-2,0)
2,7 (1,2-5,6)
3,2 (1,3-7,1)
3,1 (0,9-7,8)
12 (5,2-24,2)
6,3 (0,7-21,2)
10,7 (2,9-28,0)
25,4 (16,6-36,6)

   
Total 4,2 (3,2 à 6,6)    
  Diamètre en mm

Probabilité de cancer (IC95 %)
Second et troisième dépistages

Probabilité de cancer (IC95 %)
Dépistage initial
Valeur p**

NLST [65]
94 cancers parmi 1 654 nouveaux nodules solides

 

 

< 4
4-5
6-7
8-9
10-14
15-19
≥ 20

1,1
2,3
5,4
6,4
13,8
19,4
24,0

0,1
0,4
1,3
5,8
12,2
24,4
41,0

0,01
< 0,001
< 0,001
0,78
0,60
0,41
0,03

Total

5,7

2,7

< 0,001

IC : intervalle de confiance.

Les résultats en caractères gras sont statistiquement significatifs. 

* 91 nodules n’ont pas été inclus dans ces calculs.

** Comparaison du risque de cancer entre les nodules détectés au dépistage initial et ceux détectés aux deux cycles suivants.

En comparaison avec le dépistage initial, la probabilité de malignité des nouveaux nodules de taille comprise entre 4 et 6 mm, ainsi qu’entre 6 et 8 mm, a été significativement plus élevée [65]. Au contraire, les nodules ≥ 20 mm ont eu une probabilité de malignité significativement plus élevée au dépistage initial. Selon les auteurs, l’apparition de nouveaux nodules de grande taille dans un intervalle court serait due à une croissance rapide, probablement liée à un processus infectieux ou inflammatoire plutôt que cancéreux.

La probabilité de cancer en fonction de la taille a varié selon l’intervalle entre les dépistages dans l’ECR NELSON (détails) [64]. Le second dépistage a eu lieu un an après le dépistage initial et le troisième, deux ans après le second. Le volume a été reconnu comme facteur prédictif de cancer, variant significativement avec l’intervalle de temps entre les cycles de dépistage (AUC pour le second dépistage : 0,686 contre AUC pour le troisième : 0,837).

En considérant la taille comme facteur prédictif, les auteurs ont proposé un seuil de 27 mm3 (3,7 mm de diamètre) comme valeur pour différencier les nouveaux nodules ayant un risque faible de malignité de ceux ayant un risque intermédiaire, et un seuil de 206 mm3 (8,2 mm de diamètre) pour distinguer ceux qui présentent un risque élevé [64].

Nombre de nodules solides au dépistage initial

Bien que la taille soit le facteur de risque le plus important, un nombre faible de nodules solides au dépistage initial augmente significativement le risque qu’un nouveau nodule solide soit cancéreux [64]. 

Parmi les sujets présentant de nouveaux nodules au second et au troisième dépistage dans l’ECR NLST, 33,7 % (217/644) et 34,6 % (217/628), respectivement, avaient des nodules préexistants [65]. Dans l’ECR NELSON, parmi les sujets présentant au moins un nouveau nodule au second ou troisième dépistage, 54 % (428/787) des participants avaient au moins un nodule au dépistage initial [64]. Parmi les cas de cancers dans l’ECR NELSON, 59 % (29/49)1 des participants n’avaient pas de nodule au dépistage initial, 22 % (11) en avaient un, 8 % (4) en avaient deux et 11 % (9) en avaient trois ou plus [64]. Un nombre faible de nodules solides au dépistage initial (médiane : 0, écart interquartile : 0 à 1) a été statistiquement associé à un risque de cancer pour un nouveau nodule solide (p = 0,038).

1 Information manquante pour l’un des participants.

Statut transitoire ou persistant

Deux analyses de l’ECR NELSON ont évalué la proportion de nouveaux nodules solides transitoires et le risque de malignité associé à ceux qui persistent. L’une des études porte sur le dépistage initial et la seconde, sur les dépistages subséquents.

Un total de 55 % (562/1 020) des nouveaux nodules solides ont disparu à l’examen suivant [68]. Considérant les nouveaux nodules de 50-500 mm3 (5-10 mm de diamètre), 56 % (203/361) ont été transitoires. En comparaison, 10 % (97/964) des nodules détectés au dépistage initial de taille 50-500 mm3 étaient transitoires [30].

Parmi les 454 nouveaux nodules persistants, 5,5 % (25) ont été des cancers, correspondant à 7 % des participants ayant au moins un nouveau nodule persistant [68]. Parmi les nouveaux nodules de taille 50-500 mm3, 10 % (16/158) des nodules persistants ont été malins. En comparaison, 3 % (27/867) des nodules persistants (de taille 50-500 mm3) détectés lors du dépistage initial étaient cancéreux [30].

Les auteurs ont évalué la performance du seuil prédéfini de taille ≥ 200 mm3 (équivalent à un diamètre de 7,3 mm) pour classifier les nouveaux nodules persistants par rapport au risque d’être cancéreux : sensibilité de 100 % [IC95 % : 84 à 100], spécificité de 84 % [IC95 % : 80 à 87], VPP de 27 % [IC95 % : 19 à 37], VPN de 100 % [IC95 % : 99 à 100] [68]. La meilleure discrimination pour le cancer a été obtenue en utilisant la combinaison de la taille avec le temps de doublement du volume de ≤ 590 jours (AUC pour la combinaison : 0,939 contre AUC taille seulement : 0,875).

Pathologie/pronostic/survie

La proportion de cancers de stade I a été similaire entre les nouveaux nodules et les nodules détectés au dépistage initial (NLST : 57 % contre 61 %; NELSON : 68 % contre 64 %) [64, 65]. 

Pinsky et coll. ont rapporté que la survie des cancers associés à un nodule détecté au dépistage initial a été meilleure que pour les cancers associés à un nouveau nodule (taux de survie à 5 ans : 66,6 % contre 51,1 %; p = 0,001) [65]. Selon les auteurs, cela pourrait s’expliquer par des différences dans l’histologie de ces cancers. Les cancers liés aux nouveaux nodules ont été moins fréquemment des adénocarcinomes (25,6 % contre 61,0 %, p < 0,001) et plus fréquemment des cancers à petites cellules (17,4 % contre 3,9 %, p < 0,001) que ceux liés aux nodules détectés au dépistage initial [65].

C. Nouveaux nodules adjacents à une scissure

Parmi 1 484 nouveaux nodules, de tous types, détectés au deuxième, troisième ou dernier cycle de dépistage dans l’ECR NELSON, 97 d’entre eux (6,5 %) étaient des nodules adjacents à une scissure [66]. Dix nodules ont été malins, mais aucun d’entre eux n’a été classé comme un nodule adjacent typique ou atypique. Selon les auteurs, ces résultats suggèrent qu’un nouveau nodule adjacent à une scissure a un risque très faible d’être malin, similairement à ceux détectés au dépistage initial.

L’incidence des nouveaux nodules subsolides a été faible et la proportion de ces nodules dont le statut est transitoire a été plus élevée qu’au dépistage initial. Le risque de malignité de ce type de nodule n’a pas été plus élevé que pour ceux détectés au dépistage initial. Une prise en charge plus rapide des nouveaux nodules subsolides ne semble pas justifiée. 

Compte tenu du faible nombre d’études ayant rapporté des résultats et de la faible incidence des nouveaux nodules subsolides, les résultats portant sur les nodules mixtes et les nodules en VDP sont rapportés ensemble dans cette section.

Incidence

Dans l’ECR NELSON, 60 nouveaux (trois cycles de dépistage subséquents) nodules subsolides (mixtes : 43, 72 %; VDP : 17, 28 %) ont été détectés chez 0,7 % (51/7 295) des participants ayant eu au moins un dépistage après le dépistage initial [67]. Parmi les participants présentant au moins un nouveau nodule au cours des trois cycles de dépistage suivant le dépistage initial, 7 % (51/705) d’entre eux ont eu des nodules subsolides. 

Dans l’étude I-ELCAP, 0,7 % des dépistages annuels (485/64 677) ont détecté au moins un nouveau nodule en VDP et 0,8 % (541/64 677), au moins un nouveau nodule mixte [57].

Risque de malignité

Parmi 60 nouveaux nodules subsolides détectés au cours des trois cycles de dépistage suivant le dépistage initial dans l’ECR NELSON, 5 % (3/60) des nodules ont été malins [67]. Six pour cent (3/51) des participants présentant un nouveau nodule subsolide ont eu un diagnostic de cancer. 

Dans l’étude I-ELCAP, parmi 485 nouveaux nodules en VDP et 541 nouveaux nodules mixtes, 11 et 8 nodules, respectivement, ont été malins, correspondant à des proportions de 2,3 % et 1,5 % [57, 59]. 

Selon ces deux études, le risque de malignité associé aux nouveaux nodules subsolides n’a pas été plus élevé que pour ceux détectés au dépistage initial (de 1,3 à 22,2 %) [5, 6].

Risque en fonction de la taille

Dans l’ECR NELSON, le diamètre moyen des trois nodules malins a été de 8,2 mm et 10,2 mm (nodules en VDP) et de 11,7 mm (nodule mixte) [67].

Dans l’étude I-ELCAP, moins de 1 % (2/214 et 1/306) des nodules ont été malins parmi les nouveaux nodules en VDP (44 %) et les nouveaux nodules mixtes (57 %) dont le diamètre était < 6 mm [57, 59]. Le nombre de nodules malins en fonction de la taille est présenté dans le tableau ci-dessous. Compte tenu du nombre faible de cas de cancers, une corrélation statistiquement significative n’a pas pu être établie.

Distribution et probabilité de malignité des nouveaux nodules en VDP et mixtes détectés aux dépistages annuels en fonction de la taille (I-ELCAP)

Étude, nombre de nodules

Diamètre (mm)

Distribution (%)

Nombre de cancers 

(formes invasives + AIS) (%)*

Nombre de nodules malins (%)**

 

I-ELCAP [57]

485 nouveaux nodules en VDP

< 6

6-9

10-14

15-30

≥ 31

Total

214 (44)

155 (32)

82 (17)

31 (6)

3 (< 1)

485

2 (< 1)

4 (2,5)

5 (6,1)

0

0

11 (2,3)

2 (< 1)

5 (3,2)

6 (7,3)

0

0

13 (2,7)

I-ELCAP [59]

541 nouveaux nodules mixtes

< 6

6-9

10-14

15-30

≥ 31

Total