Auteurs

Professionnels scientifiques, Unité d’évaluation en cancérologie, Direction de l'évaluation et de la pertinence des modes d'intervention en santé

M. Gino Boily, Ph. D.

M^me Valérie Hindié, Ph. D.

M^me Julie Lanthier, Ph. D.

M^me Camille Lehuédé, Ph. D.

Avec la collaboration de :

D^re Nicole Bouchard, pneumologue, CHUS - Hôpital Fleurimont

D^r Alexis Bujold, radio-oncologue, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, CIUSSS de l'Est-de-l'île-de-Montréal

D^r Christian Couture, anatomopathologiste, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ) - Université Laval

D^re Nathalie Daaboul, hémato-oncologue, Hôpital Charles-Le Moyne

D^re Anne Dagnault, radio-oncologue, CHU de Québec - Université Laval

D^re Nicole Ezer, pneumologue, CUSM 

D^re Catherine Labbé, pneumologue, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ) - Université Laval

D^re Anne-Sophie Laliberté, chirurgie thoracique, professeure de clinique, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ)

D^r Simon Martel, pneumologue, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ)

D^r George Rakovich, chirurgie générale et thoracique, Hôpital Maisonneuve-Rosemont

D^r François Vincent, radio-oncologue, Centre hospitalier affilié universitaire régional, CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec

Direction scientifique

M^me Catherine Truchon, Ph. D., MSc. Adm., directrice, Direction de l'évaluation et de la pertinence des modes d'intervention en santé, INESSS

Coordination scientifique

M. Jim Boulanger, Ph. D., coordonnateur scientifique de l’Unité d’évaluation en cancérologie, Direction de l'évaluation et de la pertinence des modes d'intervention en santé, INESSS

Pour citer ce document : Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) . Algorithme : Cancer du poumon.

Rédigé par Gino Boily, Valérie Hindié, Julie Lanthier, Camille Lehuédé et Jim Boulanger, Qc: INESSS; 2023.

L’INESSS remercie les membres du personnel qui ont contribué à l’élaboration du présent document.

Programmation Web  : Créations Touché Inc.
Révision linguistique : Révision Littera Plus
Soutien documentaire : Flavie Jouandon
 

Aucun conflit à déclarer

L’INESSS assume l’entière responsabilité de la forme et du contenu du présent document. Les conclusions et les recommandations qu’il contient ne reflètent pas forcément les opinions des lecteurs externes ou celles des autres personnes consultées aux fins de son élaboration.

Il est estimé qu’au cours de l’année 2022, 233 900 Canadiens recevront un diagnostic de cancer et que 85 100 en mourront [1]. Les cancers du poumon, du sein, de la prostate et le cancer colorectal représentent 46 % de tous les nouveaux cas de cancer diagnostiqués. Le cancer du poumon représente 13 % de tous les nouveaux cas de cancer.

Données épidémiologiques canadiennes ou québécoises
Selon les prévisions de la société canadienne du cancer pour 2022, 9 000 nouveaux cas de cancer du poumon auront été diagnostiqués au Québec (30 000 au Canada) et 6 200 décès auront été enregistrés (20 700 au Canada) [1]. Le cancer du poumon est la principale cause de décès par cancer: il entraîne plus de décès chez les Canadiens que les trois autres principaux types de cancers combinés. Le Québec compte parmi les provinces où le taux d’incidence et le taux de mortalité normalisé selon l’âge sont les plus élevés au Canada.

Description succincte de la maladie 

Le cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) représente environ 88 % des cancers du poumon et le cancer du poumon à petites cellules (CPPC), environ 12 % [2]. Les CPNPC se subdivisent en trois sous-types histologiques : l’adénocarcinome (48 % de tous les cancers du poumon), le carcinome épidermoïde (20 % des cas) et le carcinome à grandes cellules (1 % des cas). Environ 20 % des cancers du poumon sont des CPNPC de type non spécifié [2]. Au Canada, près de la moitié des patients atteints d’un CPNPC sont diagnostiqués au stade métastatique (stade IV [métastatique] : 49 %, stade III : 20 %, stade II : 8 %, stade I : 21 %; données excluant le Québec) [2]. Le taux de survie globale nette à 5 ans, tous stades confondus, est de 19 % (données excluant le Québec) [2]. Pour les patients atteints d’une maladie métastatique, le taux de survie globale nette à 3 ans est d'environ 5 % [2].

Les symptômes les plus fréquents associés au cancer du poumon sont la toux, une douleur thoracique qui s’intensifie à la respiration et à la toux, l’essoufflement, l'hémoptysie, la fatigue, les infections broncho-pulmonaires récurrentes, un enrouement ou une voix changeante, la perte de poids et la perte d’appétit [3, 4].

Les différents algorithmes proposés sont destinés à faciliter la prise de décisions concernant les soins en cancer, par les médecins, les infirmières et les pharmaciens. Dans un premier temps développés sous la forme d'un document PDF, les algorithmes sont maintenant présentés dans un format Web. Ce dernier favorise une mise à jour qui tient compte des récents développements pour la prise en charge du cancer. L'enrichissement des algorithmes se fait désormais selon un processus continu fondé sur l'examen critique des meilleures données probantes disponibles et sur l'élaboration de recommandations avec la participation des experts du Québec dans le domaine du cancer.

Le contenu est divisé en trois sections. D’abord, des algorithmes décisionnels sont présentés (section 1). Ceux-ci regroupent différents liens cliquables (écriture en bleu) qui permettent d’avoir accès aux recommandations rapportées par thématique (section 2). Enfin, la troisième et dernière section présente une synthèse des principales données probantes disponibles et des éléments de discussion qui soutiennent les algorithmes et les recommandations formulées (section 3). Cette section permettra au lecteur d’évaluer la qualité et l’impact clinique des données probantes qui appuient certaines des recommandations.

Des liens cliquables placés à la fin des recommandations (section 2) avec la mention « détails » permettent de faire le pont vers la synthèse des données (section 3). L’absence de cette mention signifie qu’une synthèse des données appuyant la recommandation n’a pas été préparée. Ainsi, à partir d’une thématique dans un algorithme, il est possible de naviguer rapidement entre chacune des sections.

Les recommandations proposées sont modulées par les meilleures données probantes disponibles et elles ne prennent pas en considération les aspects se rapportant aux retombées sur le système de santé (économiques et organisationnels).

Les modifications apportées au contenu  lors des mises à jour seront identifiées par une étiquette visuelle « Mises à jour » et seront regroupées à la section Mises à jour au début de l’algorithme afin de les repérer facilement.

Un résumé des différentes étapes de réalisation de l’algorithme est présenté ici.

L’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a amorcé un projet visant à explorer le potentiel des données clinico-administratives comme levier d’amélioration des soins en cancérologie.
Ce projet comporte trois volets, soit : la création et la caractérisation d’une cohorte de personnes atteintes d’un cancer du poumon à l’échelle du Québec, la description des trajectoires de soins, en contexte réel, des personnes atteintes de cette maladie, et l’évaluation de certaines thérapies innovantes dans le contexte québécois. Un résumé des principaux constats des travaux réalisés dans le premier volet sont présents ci-dessous.

Création de la cohorte

Puisque le Registre québécois du cancer (RQC) n’était pas disponible, une cohorte de personnes atteintes d’un cancer du poumon a été créée à l’aide de banques de données clinico-administratives (BDCA). Un ensemble de candidats à la cohorte a d'abord été constitué à partir des banques des hospitalisations (MED-ECHO – Maintenance et exploitation des données pour l’étude de la clientèle hospitalière), des décès (RED-D – Registre des événements démographiques – Fichier des décès) et de la facturation des médecins (SMOD – Services rémunérés à l’acte). Ces candidats ont ensuite été soumis à un algorithme de sélection comportant deux étapes d’exclusion et cinq étapes d’inclusion. La cohorte finale résultant de cet algorithme compte au total 133 468 cas incidents de cancer du poumon et couvre la période 2001-2002 à 2016-2017.
La création d’une cohorte de cas de cancer à partir de banques de données clinico-administratives comporte certaines limites, notamment que ces cas doivent être inférés plutôt que directement repérés dans un registre des cas de cancer. Diverses stratégies de validation ont toutefois été utilisées pour pallier ces limites méthodologiques et appuyer la validité de la cohorte. 

Principaux constats

Il importe de souligner que la caractérisation de la cohorte cancer du poumon constitue le premier volet d’un portrait québécois sur le cancer du poumon en lien avec les pratiques cliniques, qu’elle n’a pas été réalisée dans un objectif de surveillance populationnelle et qu'elle ne remplace pas les données du Registre québécois du cancer.
Les analyses réalisées dans ce premier volet ont permis de décrire les principales caractéristiques des patients de cette cohorte et de produire des statistiques sur l’incidence du cancer du poumon, le taux de mortalité ainsi que la survie globale des personnes atteintes.

• Près de 10 000 nouveaux cas de cancer du poumon sont diagnostiqués annuellement au Québec (9 752 nouveaux cas en 2016).
• Parmi les personnes qui reçoivent un diagnostic de cancer du poumon, approximativement 6 500 décès causés par cette maladie et 8 000 décès toute cause surviennent annuellement.
• Le Québec figure parmi les provinces et territoires canadiens qui présentent le taux d’incidence normalisé selon l’âge (TINA) et le taux de mortalité normalisé selon l’âge (TMNA) par cancer du poumon les plus élevés.
• Au fil du temps, de moins en moins de personnes atteintes d’un cancer du poumon décèdent de ce cancer, mais d’autres causes de décès semblent limiter la baisse globale de la mortalité chez ces personnes (le TMNA par cancer du poumon a diminué, mais TMNA toute cause est demeuré stable entre 2006-2007 et 2014-2016).
• La survie globale médiane des personnes atteintes d’un cancer du poumon a augmenté approximativement de 50 % entre 2002-2004 et 2014-2016.

¹Le nombre total comprend 13 patients pour qui l’information sur le sexe était manquante.
²Parmi ceux qui ont reçu un diagnostic de cancer du poumon.
³Méthode de Kaplan Meier.

Les constats ci-dessus sont tirés d'un État des pratiques publié en octobre 2021 (Création et caractérisation d'une cohorte québecoise de patients atteints d'un cancer du poumon à l'aide de données clinico-administratives). Ce document comprend également des statistiques pour les régions sociosanitaires du Québec.

Nouvelles listes des médicaments d’exception de la RAMQ (en date du 16 août 2023).

Résumé des nouveautés (mise à jour: 12 septembre 2023)

(mise à jour: 11 août 2023)

¹Par exemple, les cancers de la peau non-mélanomes, les cancers de la prostate de bas risque, les cancers in situ du col de l’utérus, etc.

(mise à jour: 20 juin 2023)

Nodules multiples : Le radiologue doit rapporter le ou les nodules qui nécessitent un suivi, du plus suspect au moins suspect (maximum : 5 à 10 nodules, selon le jugement clinique). Si d’autres nodules sont présents, indiquer la présence de n autres nodules de diamètre inférieur à x mm. La prise en charge doit être faite en fonction du nodule le plus suspect.

Masse : lésion solide > 30 mm (détails).

(mise à jour: 20 juin 2023)

¹De nouvelles données indiquent que les critères de taille et de composition appliquées au nodule péri-scissural dans la version Lung-RADS v1.1 peuvent être appliqués de façon sécuritaire à tous les nodules sous-pleuraux (péri-scissural, costal pleural, péri-médiastinal et péri-diaphramatique).

(mise à jour: 20 juin 2023)

¹Les nodules de catégorie 4A doivent être soumis à une évaluation clinique. Les cas qui présentent des facteurs de risque (spicule, localisation dans un lobe supérieur, risque individuel) nécessitent une prise en charge rapide pour investigation (détails). Le modèle de prédiction du risque de malignité PanCan (modèle de Brock) peut être utilisé lors de l’évaluation clinique comme outil d’aide à la décision pour orienter la prise en charge suivant le dépistage initial avec un seuil de risque de 10 % (calculateur1;calculateur2). Il est à noter que l’utilisation de PanCan est spécifique au dépistage initial et n’est pas validée pour prédire le risque associé aux nodules détectés lors des dépistages subséquents (détails).

²La TEP peut être utilisée si le diamètre ≥ 8 mm.

³L’analyse de certaines caractéristiques peut aider à différencier les lésions dont l’apparence est en faveur de sécrétions bronchiques (p. ex : densité de moins de 21,7 HU, forme complexe, présence de bulle d’air, intégrité de la paroi thoracobronchique, préservation des structures cartilagineuses adjacentes, configuration longue et fine, localisation dans la portion dépendante, etc) de celles qui présentent une forte suspicion de cancer (densité de 21,7 HU et plus, présence de gras ou de calcification, forme ronde ou lobulaire, invasion de la paroi thoracobronchique, déformation des cartilages adjacents, etc).

⁴Le technicien en radiologie doit demander au participant de tousser vigoureusement juste avant la TDM.

⁵Le dépistage annuel est effectué 12 mois après le dernier examen de TDM à faible dose.

(mise à jour: 20 juin 2023)

¹Un nodule solide qui présente une croissance durant plusieurs évaluations de dépistage, mais qui ne rencontre pas le seuil de croissance de > 1,5 mm pour tout intervalle de 12 mois, est suspect et devrait être classé Lung-RADS 4B et orienté vers une investigation. Les nodules à croissance lente peuvent ne pas avoir d'activité métabolique accrue lors de la TEP/TDM; par conséquent, une biopsie, si possible, ou une évaluation chirurgicale peut être la recommandation de prise en charge la plus appropriée.

(mise à jour: 20 juin 2023)

(mise à jour: 20 juin 2023)

¹Si un nodule diminue de taille mais une composante solide apparaît, la prise en charge devra être basée sur l'apparition de la composante solide.

²Une diminution du diamètre n’indique pas nécessairement un statut transitoire et doit faire l’objet d’un suivi à 12 mois.

³Les nodules de catégorie 4A stables à la TDM à faible dose de suivi doivent être soumis à une évaluation clinique. Les cas qui présentent des facteurs de risque (spicule, localisation dans un lobe supérieur, risque individuel) nécessitent une prise en charge rapide pour investigation (détails). Le modèle de prédiction du risque de malignité PanCan (modèle de Brock) peut être utilisé lors de l’évaluation clinique comme outil d’aide à la décision pour orienter la prise en charge suivant le dépistage initial avec un seuil de risque de 10 % (calculateur1;calculateur2). Il est à noter que l’utilisation de PanCan est spécifique au dépistage initial et n’est pas validée pour prédire le risque associé aux nodules détectés lors des dépistages subséquents (détails).

⁴Un nodule mixte qui présente une croissance durant plusieurs évaluations de dépistage, mais qui ne rencontre pas le seuil de croissance de > 1,5 mm pour tout intervalle de 12 mois, est suspect et devrait être classé Lung-RADS 4B et orienté vers une investigation. Les nodules à croissance lente peuvent ne pas avoir d'activité métabolique accrue lors de la TEP/TDM; par conséquent, une biopsie, si possible, ou une évaluation chirurgicale peut être la recommandation de prise en charge la plus appropriée.

(mise à jour: 20 juin 2023)

(mise à jour: 20 juin 2023)

¹Les nodules de catégorie 3 qui n'ont pas évolué à la TDM à faible dose subséquente doivent être classés Lung-RADS 2 (suivi à 12 mois);

²Les nodules en verre dépoli pur qui ont une croissance rapide (doublement en ≤ 1 année) sont classés 4X et nécessitent une prise en charge rapide pour investigation.

³Le dépistage annuel est effectué 12 mois après le dernier examen de TDM à faible dose.

(mise à jour: 20 juin 2023)

¹1Les kystes avec des nodules adjacents sont classés et pris en charge selon la caractéristique la plus préoccupante.

²Les nodules cavitaires, dont la composante de tissu mou est plus grande que la composante cavitaire/kystique, sont classés et pris en charge selon les critères de nodules à tissu mou.

³Les kystes uniloculaires à paroi mince ne sont pas classés ou pris en charge par Lung-RADS.

(mise à jour: 20 juin 2023)

¹Une diminution du diamètre n’indique pas nécessairement un statut transitoire et doit faire l’objet d’un suivi à 12 mois.

(mise à jour: 20 juin 2023)

¹Les nodules des voies respiratoires sous-segmentaires ou tout nodule des voies respiratoires avec des caractéristiques favorisant un processus bénin, comme la présence d’air et l’absence de composante de tissu mou sont classifiés Lung-RADS 2.

²Les anomalies endotrachéales ou endobronchiques segmentaires ou plus proximales sont classifiées Lung-RADS 4A.

³L’analyse de certaines caractéristiques peut aider à différencier les lésions dont l’apparence est en faveur de sécrétions bronchiques (p. ex : densité de moins de 21,7 HU, forme complexe, présence de bulle d’air, intégrité de la paroi thoracobronchique, préservation des structures cartilagineuses adjacentes, configuration longue et fine, localisation dans la portion dépendante, etc) de celles qui présentent une forte suspicion de cancer (densité de 21,7 HU et plus, présence de gras ou de calcification, forme ronde ou lobulaire, invasion de la paroi thoracobronchique, déformation des cartilages adjacents, etc).

⁴Le technicien en radiologie doit demander au participant de tousser vigoureusement juste avant la TDM.

(mise à jour: 20 juin 2023)

¹Les anomalies sous-segmentaires et/ou endobronchiques à tubules multiples favorisent un processus inflammatoire; si aucun nodule obstructif n’est identifié, ces lésions peuvent être classifiées Lung-RADS 0 (probablement infectieux ou inflammatoire) ou 2 (bénin).

²Les nodules des voies respiratoires sous-segmentaires ou tout nodule des voies respiratoires avec des caractéristiques favorisant un processus bénin, comme la présence d’air et l’absence de composante de tissu mou sont classifiés Lung-RADS 2.

³Les anomalies endotrachéales ou endobronchiques segmentaires ou plus proximales sont classifiées Lung-RADS 4A.

⁴L’analyse de certaines caractéristiques peut aider à différencier les lésions dont l’apparence est en faveur de sécrétions bronchiques (p. ex : densité de moins de 21,7 HU, forme complexe, présence de bulle d’air, intégrité de la paroi thoracobronchique, préservation des structures cartilagineuses adjacentes, configuration longue et fine, localisation dans la portion dépendante, etc) de celles qui présentent une forte suspicion de cancer (densité de 21,7 HU et plus, présence de gras ou de calcification, forme ronde ou lobulaire, invasion de la paroi thoracobronchique, déformation des cartilages adjacents, etc).

⁵Le technicien en radiologie doit demander au participant de tousser vigoureusement juste avant la TDM.

⁶La présence d’air dans les anomalies des voies respiratoires segmentaires ou plus proximales favorisent souvent des sécrétions; si aucun nodule avec composante de tissu mou identifié, ces anomalies peuvent être classifiées Lung-RADS 2.

(mise à jour: 20 juin 2023)

¹Ces découvertes peuvent inclure une consolidation lobaire ou segmentaire, de nouveaux nodules multiples (plus de 6), de gros nodules solides (≥ 8 mm) qui apparaissent dans un court intervalle et les nouveaux nodules dans certains contextes cliniques particuliers (p. ex. patients immunosupprimés).

(mise à jour: 20 juin 2023)

¹Une diminution du diamètre n’indique pas nécessairement un statut transitoire et doit faire l’objet d’un suivi à 12 mois.

(mise à jour: 19 juin 2023)

TDM: Tomodensitométrie; TEP: Tomographie par émission de positrons; VDP: verre dépoli pur.

Adapté de: American College of Radiology. Lung-RADS Version 2022.

Disponible à: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/RADS/Lung-RADS/Lung-RADS-2022.pdf%20%D7%83

(mise à jour: 3 février 2023)

¹ En présence de nodules multiples, le nodule le plus suspect est celui évalué.

² Un agent de contraste doit être utilisé à moins de contre-indication.

³ La TEP n’est pas indiquée pour l’investigation d’un nodule solide de taille < 8 mm, d’un nodule mixte dont la composante solide est < 8 mm ou d’un nodule en VDP. Si la suspicion est forte à la TDM, la TEP est utile pour le bilan d’extension.

⁴ En présence d’une maladie métastatique franche, si l’accès aux métastases est difficile, la biopsie du médiastin par EBUS, ou autre examen qui permet d’avoir un diagnostic, est une bonne option.

⁵ L’imagerie cérébrale est à faire pour tous sauf pour les stades I asymptomatiques.

Notes

-Les résultats de pathologies, incluant l’analyse des biomarqueurs, doivent être disponibles le plus rapidement possible en prévision de la prise en charge subséquente.

-Un bilan de base (fonction respiratoire), incluant l’évaluation du risque cardiovasculaire pour les patients qui auront une chirurgie, doit être effectué.

(mise à jour: 3 février 2023)

¹ En présence de nodules multiples, le nodule le plus suspect est celui évalué.

² En présence d’une maladie métastatique franche, la TEP-TDM est omise.

³ En présence d’une maladie métastatique franche, si l’accès aux métastases est difficile, la biopsie du médiastin par EBUS, ou autre examen qui permet d’avoir un diagnostic, est une bonne option.

⁴ L’imagerie cérébrale est à faire pour tous sauf pour les stades I asymptomatiques.

Notes

-Les résultats de pathologie, incluant l’analyse des biomarqueurs, doivent être disponibles le plus rapidement possible en prévision de la prise en charge subséquente.

-Un bilan de base (fonction respiratoire), incluant l’évaluation du risque cardiovasculaire pour les patients qui auront une chirurgie, doit être effectué. .

¹Pour les tumeurs > 3 cm (principalement des adénocarcinomes), une stadification invasive devrait être considérée.
²Le choix est basé sur l’expertise disponible localement.
³Les techniques endoscopiques sont minimalement invasives et devraient être privilégiées si l’expertise avec la biopsie à l‘aiguille par EBUS/EUS est disponible.
⁴Du fait de sa meilleure valeur prédictive négative, si la TEP est positive ou si la TDM a détecté une augmentation de la taille d’un ganglion, la médiastinoscopie assistée par vidéo avec dissection du ganglion ou biopsie est indiquée quand le résultat de la stadification endoscopique est négatif. La dissection ganglionnaire est plus précise que la biopsie.

Adapté de De Leyn et coll. 2014.

¹ Réfère à l'incapacité du patient à tolérer la chirurgie.

(mise à jour: 20 juillet 2022)

(mise à jour: 31 mai 2023)

(mise à jour: 31 mai 2023)

(mise à jour: 31 mai 2023)

(mise à jour: 19 juillet 2022)

(mise à jour: 31 mai 2023)

¹ La radiochirurgie stéréotaxique est le traitement à privilégier (cavité chirurgicale < 5 cm; taille de la lésion < 3 cm).
² La radiothérapie pancrânienne (+/- radiochirurgie en surimpression) est peu recommandée en raison de sa toxicité cognitive. Elle peut, néammoins, être considérée pour des situations exceptionnelles.
³ La radiochirurgie peut être envisagée pour le traitement d'un nombre supérieur à 4 métastases cérébrales (jusqu'à 10), dépendamment du volume total des métastases (< 15 mL), de l'évolution des métastases et du pronostic du patient.
⁴ La radiothérapie pancrânienne n'est utilisée que pour certains patients sélectionnés.
⁵ En présence de métastases asymptomatiques ou stables et d'une mutation de l'EGFR ou d'un réarrangement de l'ALK, un traitement systémique pourrait être envisagé d'emblée selon le contexte.
⁶ Une thérapie ciblée de nouvelle génération est recommandée (p.ex : alectinib, brigatinib, osimertinib).

(mise à jour: 7 juillet 2023)

¹ Autres: carcinomes à grandes cellules et NOS (Not Otherwise Specified)
² Seul le biomarqueur PD-L1 est requis. L’analyse des autres biomarqueurs n’est pas recommandée en routine, mais est suggérée chez les jeunes patients et les non fumeurs.

(mise à jour: 14 août 2023)

¹ L'osimertinib est le traitement à privilégier.
² Un doublet à base de sels de platine est à privilégier (4-6 cycles maximum).
³ Sauf si contre-indication.
⁴ Expression de PD-L1 ≥ 1 % des cellules tumorales.
⁵ La durée maximale de traitement est de 24 mois. Un retraitement au pembrolizumab est autorisé chez les personnes ayant présenté une réponse complète ou partielle, ou une stabilisation de la maladie au moment de l’arrêt du traitement et dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement.
⁶ Plusieurs intentions de chimiothérapie possibles.

(mise à jour: 20 juillet 2023)

¹ L’alectinib, le brigatinib et le lorlatinib sont les traitements à privilégier.
² Un doublet à base de sels de platine est à privilégier (4-6 cycles maximum).
³ Plusieurs intentions de chimiothérapie possibles.

(mise à jour: 25 août 2023)

¹ Indiqué en monothérapie, pour le traitement de 1re intention du CPNPC au stade métastatique, chez les personnes dont la tumeur ne présente pas de mutation de l’EGFR ou un réarrangement du gène ALK et dont le pourcentage de cellules tumorales exprimant PD‑L1 est ≥ 50 %, dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1 et dont les métastases au système nerveux central, si présentes, sont traitées et stables.

² Indiqué en association avec le pemetrexed et une chimiothérapie à base d’un sel de platine, pour le traitement de 1re intention du CPNPC non épidermoïde au stade métastatique, chez les personnes dont la tumeur ne présente pas de mutation activatrice de la TK de l’EGFR ni de réarrangement du gène ALK et dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1. Aussi indiqué en association avec le carboplatine et le paclitaxel, pour le traitement de 1re intention du CPNPC épidermoïde au stade métastatique, chez les personnes dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1.

³ Indiqué en association avec l’ipilimumab et une chimiothérapie à base d'un sel de platine, pour le traitement de 1^re intention du CPNPC au stade métastatique ne présentant aucune aberration génomique tumorale touchant EGFR ou ALK, chez des personnes dont le statut de performance selon l'ECOG est de 0 ou 1 et, le pourcentage de cellules tumorales exprimant le PD-L1 est inférieur à 1 %, ou dont le CPNPC est de type épidermoïde.

⁴ Un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine devrait être proposée pour le traitement de deuxième intention des patients qui ont progressé à la suite d’un traitement ciblant ROS1 en première intention. Une immunothérapie peut aussi être proposée, bien que les données disponibles sur l'efficacité ou les effets délétères de l'immunothérapie comme traitement subséquent du CPNPC métastatique présentant un réarrangement de ROS1 sont d'un niveau de preuve faible.

⁵ Dépendamment du traitement reçu antérieurement, une monochimiothérapie, un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine ou une immunothérapie peuvent être proposés. À noter que les données disponibles sur l'efficacité ou les effets délétères de l'immunothérapie comme traitement subséquent du CPNPC métastatique présentant un réarrangement de ROS1 sont d'un niveau de preuve faible.

(mise à jour: 16 août 2023)

¹ Indiqué en monothérapie, pour le traitement de 1re intention du CPNPC au stade métastatique, chez les personnes dont la tumeur ne présente pas de mutation de l’EGFR ou un réarrangement du gène ALK et dont le pourcentage de cellules tumorales exprimant PD‑L1 est ≥ 50 %, dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1 et dont les métastases au système nerveux central, si présentes, sont traitées et stables.

² Indiqué en association avec le pemetrexed et une chimiothérapie à base d’un sel de platine, pour le traitement de 1re intention du CPNPC non épidermoïde au stade métastatique, chez les personnes dont la tumeur ne présente pas de mutation activatrice de la TK de l’EGFR ni de réarrangement du gène ALK et dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1. Aussi indiqué en association avec le carboplatine et le paclitaxel, pour le traitement de 1^re intention du CPNPC épidermoïde au stade métastatique, chez les personnes dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1.

³ Indiqué en association avec l’ipilimumab et une chimiothérapie à base d'un sel de platine, pour le traitement de 1re intention du CPNPC au stade métastatique ne présentant aucune aberration génomique tumorale touchant EGFR ou ALK, chez des personnes dont le statut de performance selon l'ECOG est de 0 ou 1 et, le pourcentage de cellules tumorales exprimant le PD-L1 est inférieur à 1 %, ou dont le CPNPC est de type épidermoïde.

⁴ Une immunothérapie peut être proposée, bien que les données disponibles sur l'efficacité ou les effets délétères comme traitement subséquent du CPNPC métastatique présentant un réarrangement de MET soient d'un niveau de preuve faible.

⁵ Pour les personnes qui ont reçu le pembrolizumab en monothérapie en première intention.

⁶ Dépendamment du traitement reçu antérieurement, une monochimiothérapie, un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine ou une immunothérapie peuvent être proposés. À noter que les données disponibles sur l'efficacité ou les effets délétères de l'immunothérapie comme traitement subséquent du CPNPC métastatique présentant un réarrangement de MET sont d'un niveau de preuve faible.

⁷ Pour les personnes qui n’ont jamais reçu le tépotinib ou le capmatinib.

(mise à jour: 7 juillet 2023)

¹ Indiqué en monothérapie, pour le traitement de première intention du CPNPC au stade métastatique, chez les personnes dont la tumeur ne présente pas de mutation de l’EGFR ou un réarrangement du gène ALK et dont le pourcentage de cellules tumorales exprimant PD‑L1 est ≥ 50 %, dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1 et dont les métastases au système nerveux central, si présentes, sont traitées et stables.

² Indiqué en association avec le pemetrexed et une chimiothérapie à base d’un sel de platine, pour le traitement de première intention du CPNPC non épidermoïde au stade métastatique, chez les personnes dont la tumeur ne présente pas de mutation activatrice de la TK de l’EGFR ni de réarrangement du gène ALK et dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1. Aussi indiqué en association avec le carboplatine et le paclitaxel, pour le traitement de 1re intention du CPNPC épidermoïde au stade métastatique, chez les personnes dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1.

³ Indiqué en association avec l’ipilimumab et une chimiothérapie à base d'un sel de platine, pour le traitement de première intention du CPNPC au stade métastatique ne présentant aucune aberration génomique tumorale touchant EGFR ou ALK, chez des personnes dont le statut de performance selon l'ECOG est de 0 ou 1 et, le pourcentage de cellules tumorales exprimant le PD-L1 est inférieur à 1 %, ou dont le CPNPC est de type épidermoïde.

⁴ Une immunothérapie peut être proposée, bien que les données disponibles sur l'efficacité ou les effets délétères comme traitement subséquent du CPNPC métastatique présentant un réarrangement de RET soient d'un niveau de preuve faible.

⁵ Pour les personnes qui ont reçu le pembrolizumab en monothérapie en première intention.

⁶ Pour les personnes qui n’ont jamais reçu le selpercatinib ou le pralsétinib.

⁷ Pour les personnes qui ont reçu le selpercatinib ou le pralsétinib en deuxième intention.

⁸ Pour les personnes qui n’ont jamais reçu d’immunothérapie. À noter que les données disponibles sur l'efficacité ou les effets délétères de l'immunothérapie comme traitement subséquent du CPNPC métastatique présentant un réarrangement de RET sont d'un niveau de preuve faible.

(mise à jour: 7 décembre 2022)

¹ Le pembrolizumab est donné pour un maximum de 24 mois. Un retraitement au pembrolizumab est autorisé chez les personnes ayant présenté une réponse complète ou partielle, ou une stabilisation de la maladie au moment de l’arrêt du traitement et dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement.
² Sauf si contre-indication.
³ Un doublet à base de sels de platine est à privilégier (4-6 cycles maximum).
⁴ Plusieurs intentions de chimiothérapie possibles.
⁵ En présence de maladie stable ou de réponse tumorale après 4 cycles de chimiothérapie, le sel de platine est arrêté, le pembrolizumab et le pemetrexed sont continués.
⁶ Une immunothérapie est le traitement à privilégier.

(mise à jour: 7 décembre 2022)

¹ Le pembrolizumab est donné pour un maximum de 24 mois. Un retraitement au pembrolizumab est autorisé chez les personnes ayant présenté une réponse complète ou partielle, ou une stabilisation de la maladie au moment de l’arrêt du traitement et dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement.
² Sauf si contre-indication.
³ Un doublet à base de sels de platine est à privilégier (4-6 cycles maximum).
⁴ Plusieurs intentions de chimiothérapie possibles.
⁵ Une immunothérapie est le traitement à privilégier.

(mise à jour: 7 décembre 2022)

¹ Le pembrolizumab est donné pour un maximum de 24 mois. Un retraitement au pembrolizumab est autorisé chez les personnes ayant présenté une réponse complète ou partielle, ou une stabilisation de la maladie au moment de l’arrêt du traitement et dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement.
² Sauf si contre-indication.
³ En présence de maladie stable ou de réponse tumorale après 4 cycles de chimiothérapie, le sel de platine est arrêté, le pembrolizumab et le pemetrexed sont continués.
⁴ Plusieurs intentions de chimiothérapie possibles.
⁵ Un doublet à base de sels de platine est à privilégier (4-6 cycles maximum).
⁶ Une immunothérapie est le traitement à privilégier.
⁷ Expression de PD-L1 ≥ 1 % des cellules tumorales.

(mise à jour: 7 décembre 2022)

¹ Le pembrolizumab est donné pour un maximum de 24 mois. Un retraitement au pembrolizumab est autorisé chez les personnes ayant présenté une réponse complète ou partielle, ou une stabilisation de la maladie au moment de l’arrêt du traitement et dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement.
² Sauf si contre-indication.
³ Plusieurs intentions de chimiothérapie possibles.
⁴ Un doublet à base de sels de platine est à privilégier (4-6 cycles maximum).
⁵ Une immunothérapie est le traitement à privilégier.
⁶ Expression de PD-L1 ≥ 1 % des cellules tumorales.

 Statuts de remboursement provenant des listes des médicaments d’exception de la RAMQ (en date du 16 août 2023).

Selon les listes des médicaments d'exception de la RAMQ (en date du 16 août 2023)

(mise à jour: 19 juillet 2022)

(mise à jour: 19 juillet 2022)

Statuts de remboursement provenant des listes des médicaments d’exception de la RAMQ (en date du 16 août 2023)

 Liste des médicaments d'exception pour le CPPC, leurs indications et leur statut d'évaluation et de remboursement au Québec selon les listes des médicaments d'exception de la RAMQ (en date du 16 août 2023)

Mise à jour en cours

Bénéfices et risques du dépistage par la TDM à faible dose (détails)

• Un avis a été publié par l’INESSS en avril 2019 sur la pertinence du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose (avis INESSS). La principale recommandation de cet avis est que le dépistage du cancer du poumon par TDM à faible dose est recommandé dans le cadre d’une évaluation rigoureuse en contexte réel de soins. Une telle évaluation permettra d’estimer la performance de ce dépistage, d’en apprécier l’impact sur le système de santé et ultimement de statuer sur la pertinence d’implanter ou non un programme québécois de dépistage du cancer du poumon.
• Tous les participants admissibles au dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose devraient être informés des bénéfices et des risques, ainsi que des conséquences d’un résultat positif ou négatif du dépistage. Le choix d’intégrer un programme de dépistage par la TDM à faible dose doit reposer sur une décision commune éclairée entre le clinicien et le participant.
• Les participants devront également être informés du contexte dans lequel le dépistage leur est offert (programme d'évaluation).

Le tableau suivant résume les principaux bénéfices et les risques cliniques du dépistage du cancer du poumon.

• Il est fortement recommandé d’orienter les personnes (participant ou non au programme de dépistage) vers un programme de cessation tabagique à tout moment de leur prise en charge.

Sélection de la population cible (détails)

• Le dépistage annuel du cancer du poumon par la TDM à faible dose est recommandé pour les personnes : 
  • âgées de 55 à 74 ans (inclusivement);
  • qui sont des fumeurs actifs ou d’anciens fumeurs (durée de tabagisme ≥ 20 ans; cessation tabagique ≤ 15 ans); 
  • ayant un risque de développer un cancer du poumon supérieur ou égal à 2 % sur six ans selon le modèle de prédiction du risque PLCO_m2012norace ;
    
  • qui ne présentent aucun des facteurs suivants : 
    • symptômes suspects de néoplasie pulmonaire¹
    • tomodensitométrie thoracique effectuée dans les 12 derniers mois;
    • antécédents personnels de cancers du poumon;
    • autre(s) cancer(s) prévalent(s) dans les 5 dernières années (sauf les cancers sans impact sur le pronostic qui ne figurent pas parmi les critères d’exclusion au dépistage [p. ex les cancers de la peau non-mélanomes, les cancers de la prostate de bas risque, les cancers in situ du col de l’utérus, etc.]); 
    • incapacité à prendre une décision éclairée; 
    • contre-indications aux examens d'investigation d'un cancer du poumon (p. ex injection d'iode, bronchoscopie, biopsie); 
    • comorbidités graves limitant la survie; 
    • incapacité à tolérer un traitement curatif (résection chirurgicale, radiothérapie curative); 
    • refus de recevoir un traitement, dans l’éventualité d’un résultat positif, notamment une chirurgie thoracique.

¹Ces patients devront être référés pour une prise en charge clinique usuelle de leur symptômes.

Durée et intervalles du dépistage (détails)

• Bien que des études cliniques aient montré un bénéfice du dépistage par la TDM à faible dose dans un temps défini avec un nombre limité de cycles, il est souhaitable de poursuivre le dépistage aussi longtemps que les participants satisfont aux critères d’admissibilité, advenant son intégration au Québec. La durée optimale du dépistage doit être estimée au cas par cas pour chaque participant en fonction du risque cumulatif associé aux radiations de la TDM à faible dose et devrait être réévaluée selon les données disponibles.
• Afin d'évaluer la pertinence du dépistage du cancer du poumon par la TDM à faible dose, un programme d'évaluation d'une durée de 2 ans est présentement proposé (2 cycles).
• L’intervalle recommandé entre deux cycles de dépistage est de 1 an (maximum 18 mois).

Prise en charge d'un nodule pulmonaire détecté en contexte de dépistage par la TDM à faible dose (détails)

(mise à jour: 19 juin 2023)

• Chaque évaluation devrait être classée 0-4 basée sur le nodule le plus suspect.
• Le moment de l'imagerie de suivi est défini à partir de la date de la présente évaluation.
• La prise en charge des lésions de catégorie 4A est réalisée selon une approche par étape basée sur la stabilité ou la diminution de la taille.
• Un dépistage négatif est classé Lung-RADS 1 ou 2; un dépistage positif est classé Lung-RADS 3 ou 4. Un dépistage négatif n’indique pas que le patient n’a pas un cancer du poumon.
• Lorsqu’un nodule atteint la taille qui définit une autre catégorie Lung-RADS, il doit être reclassé selon sa taille et pris en charge en conséquence même s’il ne répond pas à la définition de la croissance (> 1,5 mm).
• Le diamètre moyen du nodule doit être calculé à partir de la mesure du diamètre maximal et du diamètre perpendiculaire au dixième de millimètre (si possible) et doit être rapporté arrondi au dixième de millimètre.
• La croissance est définie comme étant une augmentation du diamètre moyen du nodule de > 1,5 mm dans un intervalle de 12 mois.
• En cas de nodules multiples, le radiologue doit rapporter le ou les nodules qui nécessitent un suivi, du plus suspect au moins suspect (maximum : 5 à 10 nodules, selon le jugement clinique). Si d’autres nodules sont présents, indiquer la présence de n autres nodules de diamètre inférieur à x mm. La prise en charge doit être faite en fonction du nodule le plus suspect (détails).
• Les nodules de catégorie Lung-RADS 3 qui n’ont pas évolué à la TDM à faible dose subséquente doivent être classés Lung-RADS 2 (suivi à 12 mois, à partir de la date de la présente évaluation et non à partir de l’évaluation initiale ou du dépistage annuel). 
• • Les nodules de catégorie Lung-RADS 4A qui n’ont pas évolué ou qui ont diminué à la TDM à faible dose à 3 mois devraient être reclassés Lung RADS 3 (suivi à 6 mois, à partir de la date de la présente évaluation et non à partir de l’évaluation initiale ou du dépistage annuel). Au suivi de 6 mois, si la lésion demeure stable ou diminue, celle-ci doit être reclassée Lung-RADS 2 tel que mentionné ci-haut (suivi à 12 mois à partir de la date de la présente évaluation).
• Pour les nodules de catégorie Lung-RADS 3 ou 4A résolus lors du suivi ou de catégorie Lung-RADS 4B identifiés comme bénins après le bilan diagnostique, une prise en charge par étape n’est pas nécessaire.
• Concernant les nodules en verre dépoli pur à croissance lente :
  • Un nodule en verre dépoli pur qui présente une croissance durant plusieurs évaluations de dépistage, mais qui ne rencontre pas le seuil de croissance de > 1,5 mm pour tout intervalle de 12 mois, devrait être classé Lung-RADS 2 jusqu'à ce que le nodule rencontre des critères d'une autre catégorie, comme développer une composante solide (qui serait ensuite considérée selon les critères pour les nodules mixtes).
• Concernant les nodules solides ou mixtes à croissance lente :
  • Un nodule solide ou mixte qui présente une croissance durant plusieurs évaluations de dépistage, mais qui ne rencontre pas le seuil de croissance de > 1,5 mm pour tout intervalle de 12 mois, est suspect et devrait être classé Lung-RADS 4B et orienté vers une investigation. Les nodules à croissance lente peuvent ne pas avoir d'activité métabolique accrue lors de la TEP/TDM ; par conséquent, une biopsie, si possible, ou une évaluation chirurgicale peut être la recommandation de prise en charge la plus appropriée.
• Concernant les découvertes suspectes d’origine infectieuse ou inflammatoire :
  • Les découvertes pulmonaires suggérant un processus infectieux ou inflammatoire indéterminé peuvent être classées Lung-RADS 0 avec un suivi avec la TDM faible dose à 1-3 mois. Ces découvertes peuvent inclure une consolidation lobaire ou segmentaire, de nouveaux nodules multiples (plus de 6), de gros nodules solides (≥ 8 mm) qui apparaissent dans un court intervalle et les nouveaux nodules dans certains contextes cliniques particuliers (p. ex. patients immunosupprimés). Au suivi de 1-3 mois, une nouvelle classification Lung-RADS et une recommandation de prise en charge devraient être appliquées en fonction du nodule le plus suspect.
  • Les nouveaux nodules solides ou mixtes avec des caractéristiques d'imagerie plus préoccupantes pour la malignité qu’un processus infectieux ou inflammatoire répondant aux critères de taille Lung-RADS 4B peuvent être classés comme tel avec une évaluation diagnostique et/ou clinique appropriée.
  • Certains résultats indiquant un processus infectieux ou inflammatoire peuvent ne pas justifier un suivi à court terme (p. ex. des nodules d'arbres en bourgeons ou de nouveaux nodules en verre dépoli pur < 3 cm). Ces nodules peuvent être évalués en utilisant des critères de taille existants avec une classification Lung-RADS et une prise en charge basée sur la découverte la plus suspecte.
• Concernant la prise en charge des nodules des voies respiratoires :
  • Les anomalies endotrachéales ou endobronchiques segmentaires ou plus proximales sont classées Lung-RADS 4A.
  • Les anomalies endobronchiques sous-segmentaires et/ou tubulaires multiples sont en faveur d’un processus infectieux ; si aucun nodule obstructif sous-jacente n’est identifié, ces lésions peuvent être classées Lung-RADS 0 (probablement infectieuses ou inflammatoires) ou 2 (bénignes).
  • La présence d'air dans les anomalies segmentaires ou plus proximales des voies respiratoires est en faveur de sécrétions ; si la présence de tissu mou sous-jacent n’est pas identifiée, ces résultats peuvent être classés comme Lung-RADS 2.
  • Les nodules segmentaires ou plus proximaux des voies respiratoires qui persistent au suivi à 3 mois sont reclassés Lung-RADS 4B avec recommandation de prise en charge pour une évaluation clinique plus approfondie (généralement une bronchoscopie).
• Concernant la prise en charge des kystes pulmonaires atypiques :
  • Les kystes à paroi mince (< 2 mm) sont considérés bénins et ne sont pas classés ou pris en charge par Lung-RADS.
  • Les kystes à paroi épaisse uniloculés avec une épaisseur de paroi uniforme, un épaississement de paroi asymétrique ou un épaississement de paroi nodulaire ≥ 2 mm (dont la composante kystique est la caractéristique dominante) sont pris en charge comme des kystes pulmonaires atypiques.
  • Les kystes multiloculés à paroi mince ou épaisse avec cloisons internes sont pris en charge comme des kystes pulmonaires atypiques.
  • Le nodule cavitaire dont l'épaississement de la paroi est la caractéristique dominante est pris en charge comme un nodule solide (diamètre moyen total).
  • Kyste avec un nodule associé : tout kyste avec un nodule adjacent interne (endophytique) ou externe (exophytique) (solide, mixte ou en verre dépoli pur) est pris en charge selon les critères Lung-RADS selon la caractéristique la plus préoccupante.
  • Croissance : > 1,5 mm d'augmentation de la taille des nodules (diamètre moyen), de l'épaisseur de la paroi et/ou de la taille de la composante kystique (diamètre moyen) survenant dans un intervalle de 12 mois.
  • Les kystes contenant du liquide peuvent représenter un processus infectieux et ne sont pas classés dans Lung-RADS, à moins que d'autres caractéristiques préoccupantes ne soient identifiées.
  • La présence de plusieurs kystes peut indiquer un diagnostic alternatif tel que l’histiocytose à cellules de Langerhans ou la lymphangioléiomyomatose (LAM) et ne sont pas classés dans Lung-RADS, à moins que d'autres caractéristiques préoccupantes ne soient identifiées.
• Concernant l’évaluation et la prise en charge des nodules de catégorie Lung-RADS 4B :  
  • La probabilité de malignité doit prendre en considération l'évaluation du patient et le risque de malignité associé aux caractéristiques radiologiques du nodule. 
  • Le modèle de prédiction du risque de malignité PanCan peut être utilisé lors de l’évaluation clinique comme outil d’aide à la décision pour orienter la prise en charge suivant le dépistage initial avec un seuil de risque de 10 % (calculateur1;calculateur2). Il est à noter que l’utilisation de PanCan n’est pas validée pour prédire le risque associé aux nodules détectés lors des dépistages subséquents (détails).
• Concernant l’évaluation et la prise en charge des nodules de catégorie Lung-RADS 4X :
  • Les nodules de catégorie 3 ou 4 avec des découvertes additionnelles lors de l’imagerie qui augmentent la suspicion d’un cancer du poumon (p. ex. : présence de spicules, lymphadénopathie, maladie métastatique franche, nodule en verre dépoli pur dont la taille a doublé dans un intervalle de 1 an) nécessitent une prise en charge rapide pour investigation.
  • 4X est une catégorie distincte de Lung-RADS et ne devrait pas être utilisée comme modificateur.
• Les nouveaux nodules de grande taille (de tout type ≥ 20 mm) qui apparaissent lors d’un dépistage annuel devraient faire l’objet d’un suivi (TDM à faible dose) dans un délai de 1 à 3 mois, selon la probabilité de cancer estimée, pour exclure une possible cause infectieuse ou inflammatoire.
• La TEP peut être utilisée pour l’investigation d’un nodule solide de diamètre ≥ 8 mm ou d’un nodule mixte dont la composante solide a un diamètre ≥ 8 mm. 
• Nodules sous-pleuraux : Les nodules adjacents à une scissure présentant les caractéristiques de ganglions lymphatiques intrapulmonaires (nodules solides avec des contours réguliers, de forme ovale, lentiforme ou triangulaire, et un diamètre moyen < 10 mm) devraient être classés Lung-RADS 2 (suivi à 12 mois) (détails). 
• Le modificateur S peut être ajouté aux catégories Lung-RADS 0-4 pour indiquer toute découverte fortuite cliniquement significative ou potentiellement cliniquement significative (par exemple : nodules thyroïdiens, nodules des glandes surrénales, lésions hépatiques ou rénales, épanchements pleuraux, calcifications coronariennes).

Investigation d’une atteinte suspectée ou confirmée de cancer du poumon (détails)

• Une TDM thoracique et abdominale supérieure doit être effectuée pour l’investigation chez tout patient soupçonné d’être atteint d’un cancer du poumon.
• L’utilisation d’un agent de contraste intraveineux lors de la TDM est un standard de pratique, sauf s’il y a contre-indication (p. ex. une réaction antérieure aux produits iodés impossible à prévenir par une prémédication de corticostéroïdes, une insuffisance rénale).

Utilisation de la TEP-TDM pour la stadification d’une atteinte suspectée ou confirmée de cancer du poumon (détails)

• La TEP-TDM est indiquée pour la stadification d’une atteinte suspectée ou confirmée de cancer du poumon. Cependant, elle n’est pas indiquée pour l’investigation d’un nodule solide de taille < 8 mm, d’un nodule mixte dont la composante solide est < 8 mm ou d’un nodule en verre dépoli pur (VDP).
• Lorsqu’une lésion est détectée à la TEP-TDM, une confirmation histologique doit être obtenue, à moins qu’au regard du portrait clinique cette nouvelle information ne soit pas susceptible de changer la conduite clinique.
• Dans le cas où il n’est pas possible de faire la biopsie d’une lésion détectée à la TEP-TDM, l’investigation doit être poursuivie avec une autre modalité radiologique afin de renforcer ou d’infirmer la présomption de malignité.
• La TEP-TDM n’est pas indiquée lorsqu’une maladie de stade IV est déjà confirmée.

Recherche de métastases abdominales (détails)

• Lorsqu’un cancer du poumon est soupçonné, la TDM initiale doit inclure la région thoracique et la partie supérieure de l’abdomen afin de permettre la visualisation des glandes surrénales et du foie.
• La TEP-TDM permet de détecter les métastases surrénales et hépatiques avec plus d’exactitude que la TDM. Elle n’est toutefois pas nécessaire si la TDM est sans équivoque quant au statut métastatique du patient (p. ex. en présence de multiples lésions extrathoraciques).
• Suivant l’identification d’une lésion suspecte au niveau des surrénales par une TDM ou une TEP, une confirmation histologique de la malignité de la lésion devrait être obtenue en utilisant la meilleure modalité possible (ex. : EUS-FNA, biopsie transcutanée). 

Recherche de métastases osseuses (détails)

• La TEP-TDM est la méthode de choix pour exclure la présence de métastases osseuses chez les patients dont le statut n’est pas métastatique et pour lesquels un traitement curatif est envisagé. Lorsque la TEP-TDM n’est pas disponible, il est recommandé de diriger le patient vers un centre où elle l'est pour que le bilan de base soit effectué.
• Si les résultats de la TEP ne sont pas concluants, une biopsie de l’os ou une IRM sont indiquées afin d’évaluer les lésions découvertes.
• Une scintigraphie osseuse peut être envisagée dans certaines circonstances, par exemple pour la recherche de métastases osseuses chez les patients dont le statut est métastatique et qui présentent des symptômes d’atteinte osseuse.
• Si une TEP-TDM est prévue au bilan, une scintigraphie osseuse ne devrait pas être pratiquée.

Recherche de métastases cérébrales (détails) 

• Une investigation systématique des métastases cérébrales doit être faite lorsque le patient présente des signes ou des symptômes neurologiques, même s’ils sont légers. 
• Lorsqu'elle est disponible, l’IRM devrait être préférée à la TDM pour l’investigation des métastases cérébrales en raison de sa meilleure sensibilité. L'IRM est supérieure à la TDM, particulièrement pour l’examen de la fosse postérieure et du tronc cérébral.  
• Chez les patients atteints d’un CPNPC qui ne présentent pas de signe ou de symptôme neurologique, une investigation systématique des métastases cérébrales est recommandée en présence d’une maladie de stade II ou III. 
• (Section investigation des métastases cérébrales en présence d'une maladie de stade IV asymptomatique en cours)
• La recherche des métastases cérébrales est indiquée pour tous les cas de cancer du poumon à petites cellules.

Confirmation d’une atteinte maligne par biopsie (détails)

• En présence de lésions laissant suspecter un cancer du poumon, le diagnostic doit, si c’est possible, être confirmé histologiquement. 
• La biopsie préopératoire peut toutefois être omise dans certaines circonstances particulières (considérer, par exemple, le degré de suspicion clinique de cancer, le stade de la maladie, l’étendue de la résection, la présence de comorbidités).
• Pour les atteintes de stade avancé, il est important de prélever une quantité de matériel biologique suffisante pour confirmer le diagnostic de cancer du poumon, préciser le sous-type histologique et faire l’analyse moléculaire ou la recherche d’un biomarqueur indiqué.
• En présence de lésions laissant suspecter un cancer du poumon, le choix de la lésion à biopsier doit préférablement permettre de déterminer à la fois le diagnostic et le stade.
• Le choix de la méthode diagnostique doit tenir compte des facteurs suivants : la localisation de la lésion, la taille de la lésion, le nombre de lésions, le risque de complications et l’expérience du médecin.
• Le médecin doit tenter de réduire le recours à des tests qui seraient inutilement invasifs.

Stadification médiastinale

- Recherche de ganglions médiastinaux malins par TDM et TEP-TDM (détails)

• Lorsqu’une augmentation de la taille d’un ganglion médiastinal est observée à la TDM (≥ 1 cm, TEP +/-) ou qu’une atteinte médiastinale positive à la TEP est découverte, il est recommandé de confirmer ou d’infirmer l’atteinte par biopsie.
• Lorsque le résultat de la TDM et/ou de la TEP est négatif, une stadification des ganglions du médiastin est recommandée si la tumeur est centrale (premier tiers de l’hémithorax), ou en présence d’une atteinte N1 ou encore si la tumeur est ≥ 3 cm.

- Recherche de ganglions médiastinaux malins par EBUS/EUS-FNA (détails)

•  Lorsqu’une atteinte médiastinale positive d’après la TDM ou la TEP est découverte, il est recommandé d’utiliser l’échographie endobronchique (EBUS) et/ou l’échographie endoscopique transœsophagienne avec biopsie à l’aiguille fine (EUS-FNA) comme première méthode pour effectuer un échantillonnage des ganglions suspects. Lorsque l’EBUS/EUS n’est pas accessible, il est recommandé de diriger le patient vers un centre qui effectue ces procédures. 
• Un examen complet des ganglions médiastinaux comprend l'évaluation d'un minimum de 3 stations, en échantillonnant au moins 1 ganglion par station avec 3 biopsies par ganglion. Tous les ganglions ≥ 5 mm devraient être biopsiés. L'ordre suivant des ganglions N3, N2, N1 à échantillonner est important pour éviter les faux positifs.
• Lorsque les résultats de TDM et de TEP sont normaux dans le médiastin, un examen des ganglions médiastinaux accessibles et un échantillonnage des ganglions suspects à l’EBUS/EUS sont indiqués dans le cas d’une atteinte N1 (à la TEP ou à la TDM), d’une tumeur centrale (premier tiers de l’hémithorax), d’une tumeur de plus de 3 cm, d’une tumeur nécessitant une pneumonectomie ou dans le cas où un patient présente un risque chirurgical élevé en raison de comorbidités.
• L’exactitude de l’utilisation d’une technique dépend de l’expérience de l’opérateur; les centres où l’EBUS/EUS est pratiquée devraient évaluer l’exactitude de leurs résultats afin de prendre des décisions éclairées lorsque des résultats négatifs sont obtenus.

- Investigation des ganglions médiastinaux par stadification chirurgicale (détails) 

• Lorsque les résultats d’EBUS/EUS-FNA sont négatifs et que la suspicion d’une atteinte N2 demeure élevée, une stadification chirurgicale est indiquée. La décision de faire une stadification chirurgicale devrait être basée principalement sur la probabilité prétest élevée d’atteinte néoplasique, le degré d’expertise du clinicien qui a effectué l’EBUS/EUS-FNA (y compris son taux de résultats faux négatifs) et en considérant la qualité du prélèvement (présence de lymphocytes).

(mise à jour: 17 août 2023)

Rapport de pathologie synoptique (voir discussion)

• Il est recommandé d’utiliser le rapport synoptique de pathologie du cancer du poumon comme proposé par le College of American Pathologists (CAP).
• Le pT et le pN pour les résections chirurgicales doivent être rapportés selon la 8^e édition de la classification de l’International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC).
• La 5^e édition de la classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) de 2021 doit être utilisée pour la classification histologique des tumeurs pulmonaires.
• La dissection de chacune des stations ganglionnaires doit être rapportée. Minimalement, six stations doivent être échantillonnées, dont trois stations médiastinales et trois provenant des stations N1.
• Il est recommandé d’identifier les blocs pouvant servir à une analyse des biomarqueurs dans les rapports de pathologie, que ce soit pour des biopsies, des cytologies ou des résections chirurgicales.

Préparation des échantillons (voir discussion)

• Le temps pour acheminer le spécimen pour l’analyse des biomarqueurs (PD-L1, EGFR, ALK, ROS1, RET, MET, BRAF, NTRK, KRAS et HER2/ERBB2)¹ doit être au maximum 3 jours ouvrables pour les analyses par un laboratoire de référence à l’extérieur du centre de prélèvement et de 24 heures pour un laboratoire d’analyse présent au centre de prélèvement.
• Une procédure opérationnelle normalisée (PON) pour le processus allant de l’acheminement de l’échantillon au laboratoire d’analyse moléculaire à la réception des résultats est fortement recommandée.
• Le pathologiste de l’établissement demandeur est responsable de la sélection des sections du spécimen utilisé pour l’analyse des biomarqueurs, idéalement au moment du diagnostic, sans attendre qu’une analyse de biomarqueurs soit encore demandée.
• Les échantillons provenant de liquides, de cytoponctions (par exemple d’EBUS) doivent être utilisés pour en faire des blocs cellulaires pour d’éventuelles analyses des biomarqueurs.

¹ Certains médicaments ciblant PD-L1, EGFR, ALK, ROS1, MET et RET sont inscrits aux listes des médicaments. Des médicaments ciblant BRAF, KRAS et NTRK sont approuvés par Santé Canada, mais non inscrits aux listes, et donc non remboursés par le régime général d’assurance médicaments ou les établissements de santé. Aucun médicament ciblant HER2/ERBB2 n’a fait l’objet d’une homologation par Santé Canada pour traiter le cancer du poumon.

Analyse des échantillons (voir discussion)

Demandes d’analyse des biomarqueurs

• Les requêtes de pathologie devraient indiquer si une analyse des biomarqueurs est requise.
• La demande d’analyse de tous les biomarqueurs doit être présentée par le médecin qui juge que cette information aura un impact sur le plan de traitement du patient.
• L’analyse de tous les biomarqueurs est requise pour les tumeurs à différenciation glandulaire ou si cette différenciation ne peut être exclue – adénocarcinome, carcinome adénosquameux, carcinome pulmonaire non à petites cellules [CPNPC], CPNPC sans autre indication [SAI]. Pour le carcinome épidermoïde, seul le biomarqueur PD-L1 est requis.
• Il peut être justifié de demander une analyse des biomarqueurs dans le cas des patients atteints d’un carcinome épidermoïde ou d’un carcinome à petites cellules avec une présentation clinique inhabituelle (p. ex. non-fumeur, jeune âge, etc.).
• L’analyse de tous les biomarqueurs devrait être demandée simultanément.
• L’analyse des biomarqueurs devrait être demandée au moment du diagnostic pour les patients atteints d’une maladie avancée (par exemple de stade IV).
• L’analyse des biomarqueurs doit être faite en cas de récidive ou de progression de la tumeur chez les patients dont les analyses n’ont pas été faites lors du ou des traitements antérieurs.
• L’analyse des biomarqueurs doit être faite au cours des 10 jours ouvrables ou moins à partir de la réception de la demande d’analyse. Idéalement, les résultats de l’analyse de tous les biomarqueurs (y compris ceux obtenus par SNG [séquençage de nouvelle génération]) devraient être rapportés de façon claire, concise et consolidés dans un seul compte-rendu.

Analyse des biomarqueurs (voir discussion)

a) Médicaments associés approuvés par Santé Canada et inscrits aux listes des médicaments au Québec : EGFR, ALK, ROS1, RET, MET et PD-L1

b) Médicaments associés approuvés par Santé Canada, mais non inscrits aux listes des médicaments : BRAF, NTRK et KRAS

c) Associés à aucun médicament approuvé par Santé Canada : HER2/ERBB2

Tests standards pour la détection des altérations des biomarqueurs tumoraux dans les cas de cancer du poumon

FISH : fluorescence in situ hybridization; IHC : immunohistochimie; PCR : polymerase chain reaction; SNG : séquençage de nouvelle génération. 

a) Médicaments associés inscrits aux listes des médicaments au Québec (voir discussion)

EGFR

• Idéalement, toutes les mutations activatrices de l’EGFR devraient être recherchées lors de l’analyse initiale, et la mutation de résistance T790M lors de la progression en cours de traitement avec un inhibiteur de l’EGFR autre que l’osimertinib.
• Le test standard pour la détection des mutations de l’EGFR est le PCR (pour une seule mutation) ou le SNG (test groupé pour plusieurs mutations).
• La participation à un programme de contrôle externe de la qualité est obligatoire.

Détection de la mutation T790M de l’exon 20 du gène EGFR dans le cancer du poumon résistant aux inhibiteurs de l’EGFR sur ADN tumoral circulant (biopsie liquide) (voir discussion):

• L’INESSS a recommandé d’introduire la détection de la mutation EGFR-T790M sur ADN tumoral circulant au Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale.

ALK

• Le test standard pour la détection du réarrangement d’ALK est l’immunohistochimie (IHC) sans besoin de confirmer par FISH (sauf pour les résultats de faible intensité 1+ ou 2+), ou le SNG.
• La participation à un programme de contrôle externe de la qualité est obligatoire.

ROS1

• Le test standard pour la détection de réarrangement de ROS1 est le dépistage par IHC avec confirmation par FISH ou SNG.
• La participation à un programme de contrôle externe de la qualité est obligatoire.

RET

• Le test standard pour la détection des réarrangements de RET est le SNG, si disponible.
• La participation à un programme de contrôle externe de la qualité est obligatoire.

MET

• Le test standard pour la détection des réarrangements de MET est le SNG, si disponible..
• La participation à un programme de contrôle externe de la qualité est obligatoire.

PD-L1

• Le test standard pour la détection de l’expression de PD-L1 est l’IHC. L’expression de PD-L1 est déterminée en utilisant le score TPS (Tumor Proportion Score). L’échantillon est positif pour PD-L1 si le score TPS est ≥ 1 % et considéré comme ayant une expression élevée si ≥ 50 %.
• La participation à un programme de contrôle externe de la qualité est obligatoire.

b) Médicaments associés approuvés par Santé Canada, non inscrits aux listes des médicaments (voir discussion)

BRAF

• Les mutations BRAF V600, particulièrement V600E, devraient être recherchées lors de l’analyse initiale.
• Le test standard pour la détection des mutations de BRAF est le PCR ou SNG.
• La participation à un programme de contrôle externe de la qualité est obligatoire.

NTRK et KRAS

• Le test standard pour la détection des altérations de NTRK et KRAS est le SNG, si disponible.
• La participation à un programme de contrôle externe de la qualité est obligatoire.

c) Aucun médicament approuvé par Santé Canada (voir discussion)

HER2/ERBB2

• Le test standard pour la détection des mutations de HER2/ERBB2 est le SNG, si disponible.
• La participation à un programme de contrôle externe de la qualité est obligatoire.

Différenciation des adénocarcinomes et des carcinomes épidermoïdes (voir discussion)

Marqueurs immunohistochimiques pour le diagnostic des adénocarcinomes et des carcinomes épidermoïdes

CK5/6 : cytokératine 5/6; CK7 : cytokératine 7; CK20 : cytokératine 20; TTF-1 : thyroid transcription factor-1.

• Les deux marqueurs immunohistochimiques standards à utiliser pour la différenciation de la majorité des CPNPC sont TTF-1 pour l’adénocarcinome pulmonaire et p40 pour le carcinome épidermoïde
• La napsine A a une utilité diagnostique marginale comme immunomarqueur de l’adénocarcinome pulmonaire, sauf lorsqu’elle est utilisée conjointement avec la thyroglobuline pour distinguer un adénocarcinome pulmonaire TTF-1(+) napsine A(+) thyroglobuline(-) d’un carcinome thyroïdien TTF-1(+) napsine A(-) thyroglobuline(+).
• Pour le carcinome épidermoïde, p63 ne devrait pas être utilisé seul, mais il peut être utilisé avec CK5/6 quand p40 n’est pas disponible ou s’il donne des résultats équivoques.
• La combinaison de CK7 avec CK20 peut être utile pour la deuxième ronde de l’évaluation des marqueurs immunohistochimiques en présence d’un résultat d’adénocarcinome TTF-1(-) obtenu à la 1re ronde. Dans une telle situation, un adénocarcinome provenant d’un cancer pulmonaire primaire TTF-1(-) s’avère habituellement CK7(+) CK20(-). Ainsi, l’origine pulmonaire devrait être indiquée comme probable et faire l’objet d’un commentaire selon lequel, cliniquement, un cancer primaire du sein, œsophagien, gastrique ou pancréaticobiliaire doit être exclu. Dans le cas d’un résultat CK7(-), CK20(+), un cancer pulmonaire primaire est quand même possible, surtout en présence d’une différenciation entérique et s’il n’y a pas de cancer colorectal.
• Le recours à l’IHC doit être réduit au minimum pour conserver un maximum de matériel en vue d’analyses moléculaires subséquentes, comme recommandé par l’OMS.

Mise à jour en cours

Immunothérapie néoadjuvante

Mise à jour en cours

Mise à jour en cours

Mise à jour en cours

En développement

(mise à jour: 4 mai 2022)

Radiothérapie postopératoire pour le traitement du CPNPC (voir discussion)

• La radiothérapie postopératoire n’est pas recommandée pour les patients présentant une atteinte ganglionnaire N0-1 chez qui une résection complète a été réalisée.
• Pour les patients avec un CPNPC de stade IIIA-N2 complètement réséqué, la radiothérapie postopératoire n'est pas recommandée comme le traitement standard, mais pourrait être considérée dans certains cas à haut risque de récidive (par exemple, stations N2 multiples, extensions extracapsulaires) après évaluation par un comité multidiscplinaire d'experts.
• La radiothérapie postopératoire (seule ou en combinaison, séquentielle ou concomitante avec la chimiothérapie):
  • peut être envisagée pour les patients avec une résection incomplète R1;
  • doit être envisagée pour les patients avec une résection incomplète R2.

Mise à jour en cours

Traitement d’une métastase cérébrale unique (détails)

• La résection neurochirurgicale et la radiochirurgie stéréotaxique représentent deux options de traitement alternatives en présence d’une métastase cérébrale unique.
• Le choix du traitement à privilégier est multifactoriel et devrait être discuté au cas par cas selon la taille et la localisation de la métastase, ainsi que le pronostic et la préférence du patient. Une évaluation par un neurochirurgien et un radio-oncologue devrait être effectuée afin de déterminer le choix optimal pour le patient.

Radiochirurgie stéréotaxique pour le traitement d’un nombre limité de métastases cérébrales (détails)

• Pour le traitement d’une à quatre métastases cérébrales (diamètre inférieur ou égal à 3 cm), la radiochirurgie stéréotaxique est recommandée et représente l’option à privilégier.
• La radiothérapie pancrânienne représente une option de dernier recours selon les caractéristiques de la maladie et le pronostic du patient. Dans ce contexte, la radiochirurgie stéréotaxique pourrait être utilisée en surimpression à la suite d’une radiothérapie pancrânienne chez les patients atteints d’une à trois métastases cérébrales.

Radiothérapie post-résection neurochirurgicale (détails)

• L’utilisation de la radiochirurgie stéréotaxique du lit chirurgical suivant la résection d’une métastase cérébrale est recommandée (cavité chirurgicale ≤ 5 cm). 
• La radiothérapie pancrânienne adjuvante est peu recommandée en raison de sa toxicité cognitive. Elle peut, néanmoins, être considérée selon les caractéristiques de la maladie, la préférence du patient et la taille de la cavité chirurgicale (> 5 cm). 

Radiothérapie pancrânienne post-radiochirurgie (détails)

• Malgré un meilleur contrôle local intracérébral de la maladie, la radiothérapie pancrânienne adjuvante est associée à une détérioration des fonctions cognitives et de la qualité de vie. Elle n’est pas recommandée à la suite d’une radiochirurgie, en raison de sa toxicité cognitive, à moins de cas d’exception. Il est à noter que l’utilisation de la radiothérapie pancrânienne avec préservation de l’hippocampe en combinaison avec la mémantine n’a pas été étudiée en contexte adjuvant suivant une radiochirurgie ou une résection neurochirurgicale. 
• Après l’administration de la radiochirurgie, l’observation avec un suivi rapproché par IRM (2-3 mois) est recommandée.

(détails)

• Bien que peu de données supportent l’utilisation de la radiochirurgie stéréotaxique pour le traitement d’un nombre supérieur à 4 métastases cérébrales, ce traitement peut être envisagé jusqu’à 10 métastases si le volume tumoral total est inférieur à 15 cm³ et si le diamètre de chaque métastase est inférieur à 3 cm. La décision d’utiliser la radiochirurgie pour traiter les patients avec un nombre supérieur à 4 métastases cérébrales est multifactorielle et dépend également des caractéristiques et de la progression des métastases ainsi que du pronostic général du patient. 
• La radiothérapie pancrânienne peut être envisagée pour le traitement de certains patients avec des métastases cérébrales symptomatiques et multiples, pour qui la chirurgie ou la radiochirurgie stéréotaxique est contre-indiquée. Toutefois, le bénéfice associé reste très limité, comparativement aux meilleurs soins de soutien et à la dexaméthasone, en particulier pour les patients de plus de 60 ans et ceux avec un mauvais statut de performance (Karnofsky < 70). Ainsi, il n’est pas recommandé d’administrer de la radiothérapie pancrânienne pour ces patients, compte tenu du pronostic défavorable de leur maladie.
• L’administration des meilleurs soins de soutien combinés à un traitement stéroïdien représente également une option de traitement valide.

(détails)

• Dans un contexte de métastases cérébrales asymptomatiques ou stables, traitées ou non, associées au CPNPC, l’utilisation d’une thérapie ciblée de nouvelle génération (next-generation) est recommandée.
  • En présence d’un réarrangement de l’ALK, l’administration de l’alectinib (taux de réponse cérébrale de 36 % à 94 %) est recommandée comme traitement de première ou de deuxième intention (post-crizotinib). Le brigatinib est également recommandé comme traitement de première intention (taux de réponse cérébrale de 66 % à 78 %). Il n'est pas inscrit aux listes des médicaments disponibles au Québec. L’utilisation du céritinib post-crizotinib représente une alternative thérapeutique.
  • En présence d’une mutation de l’EGFR, l’administration de l’osimertinib (taux de réponse cérébrale de 40 % à 91 %) est recommandée comme traitement de première ou de deuxième intention (post-ITK de première ou de deuxième génération, en présence d’une mutation T790M).
• Peu de données sont disponibles concernant l’utilisation des inhibiteurs de tyrosine kinase (ciblant l’ALK ou l’EGFR) en présence de métastases cérébrales symptomatiques non traitées ou en progression. Ainsi, un traitement local initial devrait être privilégié dans ce contexte, s’il n’est pas contre-indiqué, en particulier en présence d’oligométastases (résection neurochirurgicale, radiochirurgie).
• Peu de données sont disponibles concernant l’efficacité de l’immunothérapie pour le traitement des métastases cérébrales asymptomatiques ou symptomatiques. Il est donc recommandé de ne pas retarder l’administration d’un traitement local, s’il n’est pas contre-indiqué.

• L’administration de la dexamethasone est recommandée en présence de symptômes neurologiques liés aux métastases cérébrales.

2.9.1 Immunothérapie et thérapie ciblée: Introduction aux mécanismes d'action

2.9.2 CPNPC, EGFR et ALK de type sauvage

2.9.3 CPNPC, EGFR muté

2.9.4 CPNPC, ALK réarrangé 

2.9.5 CPNPC, ROS1 réarrangé 

2.9.6 CPNPC, MET réarrangé (saut de l'exon 14)

2.9.7 CPNPC, RET réarrangé 

2.9.8 CPNPC, autres biomarqueurs moléculaires

(détails)

Traitement de première intention (détails)

• Pour les tumeurs épidermoïdes ou non épidermoïdes qui ne présentent pas de mutation de l’EGFR ni de réarrangement de l’ALK :
  • dont l’expression de PD-L1 ≥ 50 % :
    • Il est recommandé d’utiliser le pembrolizumab en monothérapie. L’utilisation du pembrolizumab ne doit pas dépasser 24 mois (35 cycles). 
    • Un retraitement avec le pembrolizumab est autorisé chez les personnes ayant présenté une réponse complète ou partielle ou une stabilisation de la maladie au moment de l’arrêt du traitement à 24 mois et dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement.
    • Pour les tumeurs non épidermoïdes, le pembrolizumab en association avec une chimiothérapie composée d’un sel de platine et de pemetrexed représente une option supplémentaire de traitement. 
    • Pour les tumeurs épidermoïdes, le pembrolizumab en association avec une chimiothérapie composée de carboplatine et de paclitaxel représente une option supplémentaire de traitement.
    • En présence d’une contre-indication à recevoir une immunothérapie, l’utilisation d’un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine est recommandée.

• dont l’expression de PD-L1 < 50 % :
  • Pour le traitement des tumeurs non épidermoïdes, le pembrolizumab en association avec une chimiothérapie composée d’un sel de platine et de pemetrexed est recommandé.
  • Pour le traitement des tumeurs épidermoïdes, le pembrolizumab en association avec une chimiothérapie composée de carboplatine et de paclitaxel est recommandé.
  • En présence d’une contre-indication à recevoir une immunothérapie, l’utilisation d’un doublet de chimiothérapie est recommandée.
  • Pour le traitement des carcinomes non épidermoïdes, le pemetrexed est recommandé en combinaison avec le cisplatine. Certains experts prescrivent aussi du carboplatine avec le pemetrexed. L’utilisation du pemetrexed est restreinte au sous-type histologique non épidermoïde. D’autres combinaisons de chimiothérapie sont possibles, bien que moins utilisées (ex. : carboplatine/paclitaxel, cisplatine ou carboplatine/gemcitabine, cisplatine ou carboplatine/vinorelbine).
  • Pour les tumeurs épidermoïdes, il est recommandé d’utiliser un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine. La gemcitabine est recommandée en combinaison avec un sel de platine (cisplatine ou carboplatine). D’autres options de chimiothérapie sont possibles, bien que moins utilisées (ex. : carboplatine/paclitaxel, cisplatine ou carboplatine/vinorelbine).
  • Le nombre de cycles de chimiothérapie de première intention est de quatre à six cycles selon la réponse et la tolérance du patient. Il est souhaitable de cesser la chimiothérapie chez un patient qui présente une maladie stable après quatre cycles. Il est raisonnable de poursuivre jusqu’à six cycles chez un patient présentant une réponse et qui tolère bien le traitement.

Traitement d’entretien (détails)

Définition : le traitement d'entretien est défini comme étant l'administration d'un agent anti-néoplasique après le nombre de cycles usuels de chimiothérapie, dans le but de contrôler la maladie ou de prévenir les récidives. Étant administré jusqu'à la progression de la maladie ou pour un maximum de 24 mois, le pembrolizumab, dont l'administration se fait en continu même après l'arrêt des cycles usuels de chimiothérapie, n'est pas considéré comme un traitement d'entretien.

• Un traitement d’entretien devrait être considéré à la suite de l’obtention d’une réponse complète ou partielle ou d’une stabilisation de la maladie lors d’un traitement systémique comprenant une chimiothérapie pour des patients présentant un statut de performance selon l’ECOG de 0 ou 1. 
• Le traitement d’entretien devrait débuter dans les 21 à 42 jours suivant le jour 1 du dernier cycle de chimiothérapie.
• Pour les CPNPC non épidermoïdes :
  • Pour les patients qui ont reçu quatre cycles de traitement avec un doublet de chimiothérapie (sels de platine/pemetrexed) et du pembrolizumab comme traitement de première intention, il est recommandé de continuer le pemetrexed comme traitement d'entretien, en association avec le pembrolizumab.
  • L’utilisation du pemetrexed comme traitement d’entretien est une option disponible pour les patients ayant reçu quatre cycles de traitement avec un doublet de chimiothérapie comme traitement de première intention. Il peut être administré en continuité (continuation maintenance) ou plus rarement en en alternance (switch maintenance) selon la chimiothérapie antérieure.

• Pour les CPNPC épidermoïdes, aucun traitement d’entretien n’est actuellement recommandé.

Traitement de deuxième intention et plus post-pembrolizumab (PD-L1 ≥ 50 %) (détails)

• En absence de données concernant les traitements subséquents post-pembrolizumab, la chimiothérapie et les traitements subséquents post-chimiothérapie sont utilisés.
• Un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine est utilisé pour le traitement des patients dont le cancer a progressé après l’administration du pembrolizumab (ECOG 0-2).
• Une monochimiothérapie est recommandée comme traitement de troisième intention lorsque la maladie progresse suite à l’administration d’un doublet de chimiothérapie (ECOG 0-2). 
  • Le docétaxel est recommandé. 
  • Le pemetrexed¹ peut être administré chez les personnes non admissibles au docétaxel, qui n’ont pas reçu de pemetrexed antérieurement.
  • D’autres options thérapeutiques disponibles sont la gemcitabine et la vinorelbine.

¹ Pour le traitement du CPNPC d’histologie non épidermoïde uniquement.

Traitement de deuxième intention et plus post-pembrolizumab et chimiothérapie (détails)

• Si une association de pembrolizumab et de chimiothérapie a été reçue comme traitement de première intention, une chimiothérapie en monothérapie est recommandée comme traitement de deuxième intention. Les options disponibles sont le docétaxel et le pemetrexed¹ s’ils n’ont pas été administrés antérieurement. D’autres options disponibles sont la gemcitabine et la vinorelbine.

¹ Pour le traitement du CPNPC d’histologie non épidermoïde uniquement.

Traitement de deuxième intention et plus post-doublet de chimiothérapie (détails)

• Si elle n’a pas été administrée antérieurement et en absence de contre-indications, une immunothérapie en monothérapie est recommandée pour les patients atteints d’un CPNPC de stade localement avancé ou métastatique d’histologie épidermoïde ou non épidermoïde, dont le cancer a progressé après l’administration d’un traitement antérieur systémique constitué d’un doublet de chimiothérapie (option thérapeutique à prioriser). Le nivolumab, le pembrolizumab (si PD-L1 ≥ 1 % des cellules tumorales) et l’atézolizumab sont les options disponibles.
  • Le nivolumab et l’atézolizumab sont administrés jusqu’à la progression de la maladie, une toxicité inacceptable ou une détérioration du statut de performance (ECOG 0-1). 
  • Le pembrolizumab est administré lorsque l’expression tumorale de PD-L1 ≥ 1 %, jusqu’à la progression de la maladie, une toxicité inacceptable ou une détérioration du statut de performance (ECOG 0-1) pour une durée maximale de 24 mois (35 cycles). Un retraitement avec le pembrolizumab est autorisé chez les personnes ayant présenté une réponse complète ou partielle ou une stabilisation de la maladie au moment de l’arrêt du traitement à 24 mois et dont le cancer a progressé après l’arrêt de ce traitement.
• Si les patients présentent une contre-indication à recevoir de l’immunothérapie, il est également recommandé d’utiliser une monochimiothérapie.
  • Le docétaxel est recommandé.
  • Le pemetrexed¹ peut être administré chez les personnes présentant un CPNPC d’histologie non épidermoïde, non admissibles au docétaxel, qui n’ont pas reçu de pemetrexed en traitement de première intention ou en traitement d’entretien. 
  • D’autres options thérapeutiques disponibles sont la gemcitabine et la vinorelbine.
• Le docétaxel ou du pemetrexed¹ sont des options de traitement de troisième intention (ECOG 0-2) s’ils n’ont pas été reçus antérieurement, en fonction de l’histologie de la tumeur et du profil de toxicité. D’autres options thérapeutiques disponibles sont la gemcitabine ou la vinorelbine. 

¹ Pour le traitement du CPNPC d’histologie non épidermoïde uniquement.

(mise à jour: 14 août 2023)

Traitement de première intention (détails)

• L’utilisation d’un inhibiteur de tyrosine kinase (ITK) de l’EGFR est recommandée comme traitement de première intention pour les patients présentant une mutation activatrice du gène de l’EGFR (délétion dans l’exon 19 ou L858R dans l’exon 21) jusqu’à la progression de la maladie, une toxicité inacceptable ou la détérioration du statut de performance (ECOG).
  • L’osimertinib est recommandé comme traitement de première intention (option thérapeutique à privilégier).
  • Les options de traitements supplémentaires sont le géfitinib (ECOG 0-2) et l’afatinib (ECOG 0-1). Le géfitinib présente un profil d’innocuité plus favorable. 
  • Si l’expression tumorale de PD-L1 est ≥ 50 %, il est tout de même recommandé d’utiliser un ITK de l’EGFR et non une immunothérapie (pembrolizumab) en première intention de traitement.
• Pour les patients présentant une mutation par insertion de l’exon 20 de l’EGFR, une chimiothérapie à base de sels de platine est généralement recommandée comme traitement de première intention.

Traitement de deuxième intention et plus post-osimertinib (détails)

• En absence de données concernant les traitements subséquents post-osimertinib, la chimiothérapie et les traitements subséquents post-chimiothérapie sont utilisés.
• Un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine est utilisé pour le traitement des patients dont le cancer a progressé après l’administration de l’osimertinib (ECOG 0-2).
• Une monochimiothérapie peut être prescrite comme traitement de troisième intention lorsque la maladie progresse à la suite de l’administration d’un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine, selon la tolérance et l’état de performance du patient (ECOG 0-2). Les options disponibles sont le docétaxel, le pemetrexed, la gemcitabine et la vinorelbine.
• Une immunothérapie peut également être prescrite après un doublet de chimiothérapie. Bien que l'immunothérapie présente un profil d'innocuité favorable par rapport à la chimiothérapie, son efficacité ne semble pas supérieure au docétaxel comme traitement de troisième intention des patients avec un CPNPC présentant une mutation de l'EGFR. Cependant, les résultats reposent sur des analyses de sous-groupes incluant peu de patients. Les options disponibles sont le nivolumab, le pembrolizumab (PD-L1 ≥ 1 %) ou l’atézolizumab.

Traitement de deuxième intention et plus post-géfitinib ou post-afatinib (détails)

• L’osimertinib est recommandé comme traitement de deuxième intention du CPNPC qui présente la mutation T790M de l’EGFR pour les patients dont la tumeur a progressé après l’administration d’un ITK de l’EGFR de première (géfitinib) ou de deuxième génération (afatinib). De plus, l’osimertinib présente une activité sur les métastases cérébrales plus importante que la chimiothérapie.
• En absence de la mutation T790M de l’EGFR, un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine est utilisé.
• Une monochimiothérapie peut être prescrite comme traitement de troisième intention lorsque la maladie progresse à la suite de l’administration d’un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine, selon la tolérance et l’état de performance du patient (ECOG 0-2). Les options disponibles sont le docétaxel, le pemetrexed, la gemcitabine et la vinorelbine.
• Une immunothérapie peut également être prescrite après un doublet de chimiothérapie. Bien que l'immunothérapie présente un profil d'innocuité favorable par rapport à la chimiothérapie, son efficacité ne semble pas supérieure au docétaxel comme traitement de troisième ou quatrième intention des patients avec un CPNPC présentant une mutation de l'EGFR. Cependant, les résultats reposent sur des analyses de sous-groupes incluant peu de patients. Les options disponibles sont le nivolumab, le pembrolizumab (PD-L1 ≥ 1 %) ou l’atézolizumab.

Traitement de deuxième intention et plus post-chimiothérapie pour les patients avec une mutation par insertion dans l’exon 20 de l’EGFR (détails)

(mise à jour: 14 août 2023)

• Une monochimiothérapie (docétaxel de préférence) est généralement offerte aux patients avec une mutation par insertion dans l’exon 20 de l’EGFR comme traitement de deuxième intention.
• L’immunothérapie est généralement réservée à une intention ultérieure, car son efficacité est réduite en présence de mutations communes de l’EGFR et elle demeure incertaine en présence d’une mutation par insertion dans l’exon 20.

(mise à jour: 14 août 2023)

Traitement de première intention (détails)

• L’utilisation d’un inhibiteur de tyrosine kinase (ITK) de l’ALK est recommandée comme traitement de première intention jusqu’à la progression de la maladie, l’apparition d’une toxicité inacceptable ou la détérioration du statut de performance (ECOG).
• L'alectinib, le brigatinib et le lorlatinib sont recommandés comme traitements de première intention (options thérapeutiques à privilégier).
• Le crizotinib représente une option de traitement alternative dans certaines circonstances pour des patients sélectionnés.
• Si l’expression tumorale de PD-L1 est ≥ 50 %, il est tout de même recommandé d’utiliser un ITK de l’ALK et non une immunothérapie (pembrolizumab) en première intention de traitement.

Traitement de deuxième intention et plus post-alectinib, post-brigatinib ou post-lorlatinib (détails)

• Un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine est utilisé pour le traitement des patients dont le cancer a progressé après l’administration de l’alectinib, du brigatinib ou du lorlatinib (ECOG 0-2).
• Une monochimiothérapie peut être prescrite comme traitement de troisième intention lorsque la maladie progresse à la suite de l’administration d’un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine, selon la tolérance et l’état de performance du patient (ECOG 0-2). Les options disponibles sont le docétaxel, le pemetrexed, la gemcitabine et la vinorelbine.
• Peu de données sont disponibles concernant l’efficacité de l’immunothérapie pour le traitement du CPNPC métastatique présentant un réarrangement de l’ALK qui progresse suite à l’administration d’un doublet de chimiothérapie. Les résultats rapportés proviennent d'études rétrospectives incluant peu de patients et ne montrent pas d'effet sur les taux de réponse tumorale.

Traitement de deuxième intention et plus post-crizotinib (détails)

• L’alectinib et le céritinib sont recommandés pour le traitement de deuxième intention du CPNPC métastatique ALK-positif dont la tumeur a progressé lors de l’administration du crizotinib (ECOG 0-2). 
• Un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine est utilisé comme traitement de troisième intention pour les patients dont le cancer a progressé après l’administration d’un ITK de deuxième génération (ECOG 0-2).
• Une monochimiothérapie peut être prescrite pour la suite dans le cas d'une progression après l'administration d'un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine selon la tolérance et l’état de performance du patient (ECOG 0-2). Les options disponibles sont le docétaxel, le pemetrexed, la gemcitabine et la vinorelbine.
• Peu de données sont disponibles concernant l’efficacité de l’immunothérapie pour le traitement du CPNPC métastatique présentant un réarrangement de l’ALK qui progresse suite à l’administration d’un doublet de chimiothérapie. Les résultats rapportés proviennent d'études rétrospectives incluant peu de patients et ne montrent pas d'effet sur les taux de réponse tumorale.

(mise à jour: 25 août 2023)

Traitement de première intention  (détails)

• Le crizotinib et l'entrectinib sont recommandés pour le traitement du CPNPC de stade localement avancé ou métastatique présentant un réarrangement de ROS1.
• L’entrectinib présente une activité contre les métastases cérébrales.

Découverte de la mutation après le début d’un traitement systémique

• Pour les personnes dont les réarrangements de ROS1 sont découverts durant l’administration d’un traitement systémique de première intention, celui-ci peut être complété ou substitué par le crizotinib ou l'entrectinib.

Traitement de deuxième intention et plus post-crizotinib ou post-entrectinib

• Un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine devrait être proposée pour le traitement de deuxième intention des patients qui ont progressé à la suite d’un traitement ciblant ROS1 en première intention. Une immunothérapie peut aussi être proposée, bien que les données disponibles sur l'efficacité ou les effets délétères de l'immunothérapie comme traitement subséquent du CPNPC métastatique présentant un réarrangement de ROS1 sont d'un niveau de preuve faible.
• Dépendamment du traitement reçu antérieurement, une monochimiothérapie, un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine ou une immunothérapie peut être offert comme traitement de troisième intention et plus selon la tolérance et le statut de performance du patient (ECOG 0-2). À noter que le niveau de preuve des données disponibles sur l’efficacité et les effets délétères de l’immunothérapie est faible pour le traitement subséquent du CPNPC métastatique présentant un réarrangement de ROS1.
• Pour les patients qui ont progressé à la suite d’un traitement avec le crizotinib ou l’entretinib en deuxième intention, une monochimiothérapie devrait être proposée pour le traitement de troisième intention pour les patients ayant reçu un doublet de chimiothérapie en première intention. Une immunothérapie peut aussi être proposée, bien que le niveau de preuve des données disponibles sur l’efficacité et les effets délétères soient faibles pour le traitement subséquent du CPNPC métastatique présentant un réarrangement de ROS1.

(mise à jour: 15 août 2023)

Traitement de première intention  (détails)

• Le tépotinib est recommandé pour le traitement du CPNPC de stade localement avancé ou métastatique présentant des mutations conduisant au saut de l’exon 14 codant pour MET (METex14). Le tépotinib est inscrit aux listes des médicaments disponibles au Québec.

Découverte de la mutation après le début d’un traitement systémique

• Pour les personnes dont la mutation METex14 est découverte durant l’administration d’un traitement systémique de première intention, celui-ci peut être complété ou substitué par le tepotinib.

Traitement de deuxième intention et plus post-tepotinib

• Un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine devrait être proposée pour le traitement de deuxième intention après un traitement avec le tépotinib en première intention. Une immunothérapie associée à un doublet de chimiothérapie peut être proposée, bien que les données disponibles sur l'efficacité et les effets délétères comme traitement subséquent du CPNPC métastatique présentant une mutation METex14 soient d'un niveau de preuve faible.
• Dépendamment du traitement reçu antérieurement, une monochimiothérapie (docétaxel [de préférence], pemetrexed, gemcitabine ou vinorelbine), un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine ou une immunothérapie peut être offert comme traitement de troisième intention et plus selon la tolérance et le statut de performance du patient (ECOG 0-2). À noter que le niveau de preuve des données disponibles sur l’efficacité et les effets délétères de l’immunothérapie sont faibles pour le traitement subséquent du CPNPC métastatique présentant une mutation METex14.
• Pour les personnes qui ont progressé à la suite d’un traitement avec le tépotinib en deuxième intention, une monochimiothérapie, un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine ou une immunothérapie peut être offert comme traitement de troisième intention et plus, dépendamment du traitement reçu antérieurement et selon la tolérance et le statut de performance du patient (ECOG 0-2).

(mise à jour: 10 juillet 2023)

Traitement de première intention (détails)

• Le selpercatinib et le pralsétinib sont recommandés pour le traitement du CPNPC de stade localement avancé ou métastatique présentant un réarrangement de RET. Le selpercatinib est inscrit aux listes des médicaments disponibles au Québec. La valeur thérapeutique du pralsétinib a été reconnue par l’INESSS, mais il n’est pas inscrit aux listes des médicaments disponibles au Québec.

Découverte de la mutation après le début d’un traitement systémique

• Pour les personnes dont le réarrangement de RET est découvert durant l’administration d’un traitement systémique de première intention (pembrolizumab seul [PD-L1 ≥ 50 %] ou associé à un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine [PD-L1 ≤ 50 %], ou le nivolumab + ipilimumab associé à une chimiothérapie à base de sels de platine), celui-ci peut être complété ou substitué par le selpercatinib ou le pralsétinib.

Traitement de deuxième intention et plus post-selpercatinib ou pralsétinib